Caso clnico - fisiologia renal

Doente de 70 anos de idade, sexo masculino, com antecedentes de HTA de longa data
medicada e parcialmente controlada
Vive sozinho desde a morte da esposa, mas visitado pelo filho trs vezes por semana.
Trazido ao SU em Agosto de 2006 por alterao do estado de conscincia (foi
encontrado praticamente inconsciente pelo filho).
Dois dias antes, no momento da visita anterior, o filho achou que o pai estava mais
confuso e at um pouco agressivo, mas pensou que talvez se devesse a senilidade uma
vez que a me j tinha apresentado uma evoluo semelhante.
Quando questionado em relao a outro tipo de sintomatologia prvia, o filho apenas
recorda uma queixa de dor lombar persistente que impedia o pai de dormir nos ltimos
meses. O mdico de famlia j tinha sido consultado em relao a essa dor, tendo o
doente sido medicado com ibuprofeno oral (AINEs).
No SU apresentava-se:
pouco reactivo, no colaborante, dispneico;
com mucosas francamente desidratadas;
TA=130/70mmHg, FC=100bpm; FR=20cpm; Tauric=37,5C
Na AP no se detectaram alteraes e na AC apresentava apenas um sopro
sistlico mitral grau II/VI. No tinha edemas.
feito um Rx de trax, que normal
Estudo analtico
Sangue venoso

Sangue venoso

Hemoglobina

9g/dL

Glicose

100mg/dL

(70-110)

Ureia

250mg/dL

(10-50)

Creatinina

4,6mg/dL

(0,6-1,0)

pH

7,20

Sdio

165mEq/L

(135-147)

PO2

110mmHg

(90-100)

Potssio

6,2mEq/L

(3,5-5,0)

PCO2

23mmHg

(35-45)

Cloro

116mEq/L

(98-108)

HCO3-

10mmol/L

(20-28)

(12-16)

Clcio

14mg/dL

(8,4-10,2)

Fsforo

3,2mg/dL

(2,7-4,5)

Sangue arterial
(7,35-7,45)

Q1
A) Est presente um distrbio cido-base? Qual?
B) Calcule o gap aninico. Est aumentado, normal ou diminudo? Qual o
significado desse resultado? Se atendermos ao contexto clnico e aos resultados
analticos, qual a causa mais provvel?
Q2
Qual o tipo de patologia respiratria presente?

Q3
A) Que tipo de alterao da concentrao srica de sdio est presente? Como se
encontra a volmia?
B) A avaliao da volmia do doente tem interesse para o diagnstico diferencial da
hipernatrmia?
Q4
A) Como valoriza a concentrao srica de clcio?
B) Poder esta alterao estar implicada no desenvolvimento de hipernatrmia?
Como?
C) Para alm do aumento da excreo renal de gua, que outro mecanismo
contribuiu para o desenvolvimento de hipernatrmia?
Q5
A) Ser de atribuir a alterao do comportamento senilidade?
B) Seno, qual a causa mais provvel neste contexto clnico?
Q7
Que medidas de tratamento se devem iniciar de imediato?
Evoluo
O mdico que observa o doente inicia bicarbonato de sdio endovenoso, fluidoterapia
endovenosa e algalia o doente para monitorizao da diurese.
Depois de adoptar estas medidas sai para providenciar a transferncia para OBS.
Entretanto o doente recupera parcialmente a conscincia e fica muito agitado. O
enfermeiro responsvel chama um mdico, que conhece mal a situao mas que, perante
a agitao, opta por medicar com um sedativo que tambm tem efeito depressor no
centro respiratrio.
A medida surte o efeito desejado e o doente fica tranquilo e aparentemente adormecido.
Quando regressa, o mdico responsvel o doente j terminou o bicarbonato endovenoso
e feita nova gasimetria:
Sangue arterial
pH

7,14

PO2

78mmHg

(90-100)

PCO2

41mmHg

(35-45)

HCO3-

14mmol/L

(20-28)

(7,35-7,45)

Q8
A) Que distrbio cido-base est agora presente?
B) Porque piorou o doente?
C) Esteve o doente realmente adormecido?

Evoluo

Aps instituio de diurtico de ansa o doente recupera diurese e melhora parcialmente

da insuficincia renal.
feita uma electroforese de protenas plasmticas, um aspirado de medula ssea e um
Rx da coluna lombar revela uma leso ltica da 4vrtebra.
Com base nos resultados obtidos feito o diagnstico de mieloma mltiplo. O doente
inicia quimioterapia e radioterapia no local da leso ssea.
Apesar do cuidado na correco da hipernatrmia, a concentrao srica de sdio baixa
muito rapidamente (ao fim de 12 horas de 148mEq/L).
suspensa, por isso, a fluidoterapia. Aps algumas horas o doente inicia quadro de
vmitos intensos e de difcil tratamento.
avaliado pelo mdico residente aps algumas horas, que nota que o doente mantm
alterao do estado de conscincia, desidratao e tendncia para a hipotenso
repetida a gasimetria:
Sangue arterial
pH

7,48

PO2

94mmHg

(90-100)

PCO2

42mmHg

(35-45)

HCO3-

31mmol/L

(20-28)

(7,35-7,45)

Q10
A) Qual o diagnstico cido-base actual?
B) Que papel desempenha a desidratao neste tipo de desiquilibrio cido-base?
C) Qual o tratamento adequado?
Q11
Aps administrao de calcitonina subcutnea e bifosfonatos, a calcemia normaliza.
Qual o mecanismo de aco deste agentes?