C 113706082

/ F/
seccin
Tratamientos psiquitricos
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
Teraputicas biolgicas
Teraputicas psicolgicas
Dispositivos asistenciales y rehabilitacin
|
F. Lpez Muoz, C. lamo Gonzlez y E. Cuenca Fernndez
|
Tratamientos
psiquitricos.
Introduccin
J. Vallejo Ruiloba
Hace 60 aos el apartado de tratamientos psiquitricos hubiera sido ciertamente exiguo. La terapia electroconvulsiva
(TEC), la psicociruga, la cura de Sakel, el psicoanlisis, modestos
toques de conductismo y una gama incierta de productos naturales, como el ludano, la valeriana, la belladona, el t, el caf, el
hachs, la cocana, los bromuros, los baos tibios y los hipnticos
(fenobarbital, cloral, veronal), se administraron junto a purgantes, preparados arsenicales y fosforados, estricnina, nuez de cola y
yodo. La mayor parte de estos tratamientos ha desaparecido del
arsenal teraputico de la psiquiatra, y unos pocos, convenientemente modificados, gozan de excelente salud, como la TEC, la
psicociruga y la terapia cognitivo-conductual. El psicoanlisis,
por su parte, lucha para lograr su supervivencia.
Lo cierto es que el panorama teraputico se ha ampliado considerablemente en estas seis ltimas dcadas. Desde la perspectiva
biolgica el punto de arranque se sita en 1950, cuando Laborit
sintetiza la clorpromazina, y 1952, momento en que Delay y Deniker publican los excelentes resultados que se obtienen en la esquizofrenia con este frmaco. Asimismo, en la misma poca,
Kuhn, en 1957, seala los datos positivos de la imipramina en
depresiones endgenas y ese mismo ao Kline y cols. inciden en
los buenos resultados de la iproniazida. Con anterioridad, en
1949, Cade reconoca el litio como potente antimanaco. As
pues, esquizofrenia, psicosis en general, depresiones y trastornos

bipolares son susceptibles de ser tratados por primera vez en la
historia de la humanidad con psicofrmacos. Posteriormente y
hasta la actualidad estos tratamientos se perfeccionan y surgen
nuevos frmacos, como los antipsicticos de accin retardada,
otros eutimizantes aparte del litio (carbamazepina, gabapentina,
lamotrigina, topiramato), modernos ansiolticos e hipnticos, y
antidepresivos con escasos efectos secundarios. Asimismo, se perfecciona la metodologa de los ensayos clnicos y se valora el efecto placebo, cuya incidencia segn las patologas tiene notable inters, por cuanto permite valorar la etiopatogenia biolgica o
psicosocial del trastorno.
Desde el mbito psicosocial los avances tambin han sido
considerables en las ltimas dcadas. El psicoanlisis, que aflor a
finales del siglo XIX, se expandi a lo largo del siglo XX, y en los
ltimos tiempos se ha hecho ms asequible con el desarrollo de
terapias dinmicas breves. Por su parte, el conductismo, que se
inici en la primera mitad del siglo XX dirigido a patologas muy
concretas (fobias, rituales obsesivos, etc.), ampla sus posibilidades y en las ltimas dcadas incorpora lo cognitivo, de forma que
se habla actualmente de terapia cognitivo-conductual.
Por todas estas razones, hoy es posible ofrecer toda una extensa gama de tratamientos, que se concretan en quince captulos de teraputicas biolgicas, ocho de teraputicas psicolgicas y
seis de dispositivos asistenciales y rehabilitacin; en total 29 captulos. Este despliegue de tratamientos refleja la verdadera posicin de la psiquiatra actual, que no es puramente biolgica, sino
que ofrece un amplio abanico de teraputicas de distinto orden,
lo que indica el carcter biopsicosocial de nuestra disciplina.
Disponer de todas estas posibilidades teraputicas no significa que todos los trastornos deban tratarse desde la triple perspectiva biopsicosocial, sino que existen tales dispositivos, aunque algunas patologas requieran slo de la aproximacin biolgica y
otras de la orientacin psicosocial. Dado el carcter mltiple del
tratamiento se puede exigir al profesional el conocimiento suficiente para orientar cada caso desde una perspectiva u otra, ya
que cada abordaje es diferente. Asimismo, la psiquiatra ampla su
vocacin de tratamiento individual para ofrecer dispositivos asistenciales amplios que tienen carcter comunitario, especialmente en las enfermedades ms graves, como la esquizofrenia.
En definitiva, los 29 captulos dedicados al tratamiento expresan
la excelente forma de la psiquiatra actual en el orden teraputico.
| 1708 | Tratado de Psiquiatra
/captulo113/
Antidepresivos
algoritmos de decisin tanto desde un punto de vista prctico

como conceptual.
Disfunciones
de la neurotransmisin
en la enfermedad depresiva
Introduccin
Hasta la dcada de 1960, nicamente la terapia electroconvulsiva (TEC) posea una eficacia contrastada en el tratamiento de
la depresin. A partir de entonces se introdujeron en el mercado
los primeros frmacos antidepresivos: la imipramina como representante de los tricclicos y la iproniazida como primer inhibidor
de la monoaminooxidasa (IMAO). Este hecho releg a la TEC
como tratamiento de segunda eleccin.
Los medicamentos disponibles hasta 1980 crecieron poco
en nmero y novedades, pero a mediados de la pasada dcada
fueron introducidos los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) que, sin aumentar la eficacia, poseen un
mejor perfil de efectos indeseables, lo cual implica una drstica
mejora en el cumplimiento teraputico y por lo tanto en la calidad de vida del paciente y en su reintegracin familiar, social y laboral.
De hecho, ante la proliferacin de nomenclaturas que hacen
referencia a la selectividad por la recaptacin de serotonina
(ISRS), noradrenalina (ISRN) o ambos (ISRSN), parece ms coherente emplear el trmino ISR, es decir, inhibidores selectivos de la recaptacin, ya que la proporcin en que lo hacen sobre
ambos transmisores es ms bien variable y su adscripcin a uno
de estos grupos obedece en ocasiones a estrategias de venta en las
que se transmite una impresin de ser inslito que no se corresponde con la realidad. Como obras de referencia sobre las caractersticas de los distintos ISR se recomienda consultar las de
Feighner y Boyer (1) y Montgomery y den Boer (2).
El presente captulo consta de una primera parte en la que se
recogen los conceptos bsicos, desde el punto de vista farmacolgico, para el empleo de medicamentos antidepresivos; una segunda parte, que trata sobre el empleo de estos frmacos en la
poblacin de edad avanzada, dado el progresivo incremento en
la expectativa de vida y la cada vez ms importante presencia de
personas mayores ingresadas en unidades de pacientes agudos;
y finalmente una tercera parte acerca del empleo de antidepresivos en el tratamiento de las enfermedades depresivas, incluyendo
La implicacin de dos neurotransmisores clsicos en la etiopatogenia de las enfermedades depresivas, la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) y la noradrenalina (NA), es bien conocida desde hace 30 aos, y los datos obtenidos posteriormente no
han hecho sino abundar en este sentido (3-6).
En concreto, la hiptesis de la hipofuncin 5-HT en la depresin es la ms estable a lo largo de la historia de la psiquiatra
moderna y, sin duda, la mejor contrastada.
En la actualidad, la disminucin de la actividad sinptica de la
5-HT es considerada como una alteracin funcional estable, es
decir, de rasgo, mientras que el decremento de la transmisin NA
aparece slo con el inicio de la patologa y, por lo tanto, es una
alteracin de estado. El tratamiento farmacolgico de la depresin implica siempre el aumento de la actividad o trfico cerebral de ambos neurotransmisores o bsicamente de 5-HT. De hecho, incidir en el incremento de la actividad 5-HT supone en muchos casos la mejora y normalizacin de la actividad NA. En una
proporcin discutible de casos, pero no inferior al 30 %, la restauracin de ambos sistemas ser imprescindible; con frecuencia, se
tratar de pacientes con caractersticas melanclicas y claras disfunciones cognitivas o sntomas de inhibicin.
Antidepresivos: mecanismo
de accin, efectos adversos
e indicaciones
funcionamiento de la sinapsis
Para comprender con la adecuada precisin el mecanismo

de accin de los antidepresivos, resulta imprescindible realizar
una visin superficial del funcionamiento sinptico (7).
Los neurotransmisores son sintetizados mayoritariamente en
el soma neuronal a partir de aminocidos precursores: la serotonina (5-HT) a partir del triptfano, la adrenalina a partir de la
va fenilalanina tirosina, y la acetilcolina tiene como precursores
la lisina y la colina. Aunque el proceso de sntesis es el mismo
que fuera del sistema nervioso central y cualquier cambio suele
ser comn a ambas vas, la neurona fabrica la mayor parte de
los neurotransmisores que utiliza.
/sF/ Tratamientos psiquitricos | Teraputicas biolgicas | 1771 |
E. lvarez
D. Puigdemont
Posteriormente, el neurotransmisor se desplaza hacia las terminaciones axonales y se almacena en forma de vesculas presinpticas. Cuando llega una nueva despolarizacin, el neurotransmisor es vertido al espacio sinptico por exocitosis. Una vez en la
sinapsis, el neurotransmisor se acopla a la mayora de estructuras
por las que tiene afinidad:
posibles mecanismos antidepresivos. Si en las enfermedades

depresivas existe una hipofuncin serotoninrgica y/o noradrenrgica, el objetivo de un frmaco antidepresivo ser aumentar la disponibilidad del neurotransmisor a nivel sinptico.
Cules son las acciones a travs de las cuales puede lograrse
este objetivo?
Receptores postsinpticos: diana principal de los neurotransmisores. Al unirse a este receptor, se producen las seales adecuadas para poner en marcha los cambios intracelulares en la siguiente neurona que implicarn su despolarizacin y la continuacin en la transmisin sinptica. Cada subtipo de receptor tiene efectos ms o menos especficos a nivel
funcional. Cada receptor tiene afinidad por un solo neurotransmisor, pero un neurotransmisor posee afinidad para
distintos receptores que constituyen los subtipos de una misma familia.
Receptores presinpticos: se encuentran en el soma neuronal de la misma clula que ha liberado el neurotransmisor. Se
localizan no slo en la terminacin axonal sino en todo el
cuerpo neuronal. Su misin es actuar como inhibidor en
el mecanismo de contrarregulacin que controla la liberacin
de neurotransmisor. Cuando es saturado por ste, indica a la
neurona que hay suficiente neurotransmisor en la sinapsis
e inhibe su liberacin.
Transportadores (8): son molculas proteicas cuya misin es
la recaptacin del neurotransmisor a la propia neurona que lo
ha liberado. Se inicia casi a la vez que la liberacin del neurotransmisor y se trata de un mecanismo de limpieza de la sinapsis y no solo de ahorro como se haba postulado. Es un
mecanismo mucho ms rpido que la metabolizacin de las
aminas a travs de las enzimas correspondientes. Su importancia reside en que es el mecanismo que regula prioritariamente el tiempo de exposicin del neurotransmisor al
receptor postsinptico. Impide que el mecanismo de transmisin implique una despolarizacin prolongada, que a su vez
impedira la deteccin de un nuevo estmulo, es decir, de una
nueva despolarizacin. Los transportadores para serotonina y
noradrenalina son conocidos por sus siglas anglosajonas:
SERT (serotonin transporter) y NAT (noradrenalin transporter).
Por otra parte, los neurotransmisores son metabolizados por
la monoaminooxidasa (MAO) (tipo A a nivel intracelular
sobre indolaminas y catecolaminas; la MAO B slo desamina catecolaminas) y la COMT o la IOMT (catecol-O-metiltransferasa o indolmetiltransferasa). Es un mecanismo de
desgradacin que da lugar a los metabolitos centrales de ambos neurotransmisores.
El aporte de precursores, por ejemplo, el aporte de triptfano como precursor de la 5-HT. En teora, sera una buena opcin y de hecho estn disponibles preparaciones galnicas de hidroxitriptfano. Sin embargo, existen muchos
problemas en cuanto a absorcin, transporte y paso a travs
de la barrera hematoenceflica que impiden que sea una opcin.
El empleo de anlogos del neurotransmisor, es decir agonistas directos con la misma actividad intrnseca que las
aminas bigenas. Actualmente no estn disponibles frmacos utilizables en teraputica con estas caractersticas.
Impedir la metabolizacin de las aminas neurotransmisoras. Este grupo de frmacos es conocido como IMAO. Actan impidiendo la metabolizacin del neurotransmisor.
Es un mecanismo muy eficaz, pero de cierto riesgo, ya que
el incremento excesivo de la disponibilidad de 5-HT o NA
puede implicar efectos adversos graves. Son frmacos en
uso, pero que deben reservarse para especialistas con experiencia. En este mismo captulo se efecta un breve repaso sobre el tema.
Bloquear el receptor presinptico, es decir, frenar al frenador de la liberacin de neurotransmisor. Este mecanismo
lo poseen algunos antidepresivos, pero constituye el dispositivo principal para dos frmacos: mianserina y mirtazapina, cuyo mecanismo de accin ms importante es el
bloqueo o antagonizacin del 2-adrenoceptor resultando
un aumento en la neurotransmisin noradrenrgica. Por
otra parte, aunque no existen por el momento frmacos
con este mecanismo de accin para el sistema serotoninrgico, es bien conocida la posibilidad de aumentar el efecto
de los antidepresivos que actan a travs de esta va de neurotransmisin y acortar significativamente el perodo de latencia antidepresiva con el empleo de antagonistas de los
receptores presinpticos 5-HT1A como el pindolol (9).
Bloqueo o antagonizacin de los transportadores. Bloquear
el SERT y/o el NAT implica reducir notablemente la recaptacin y aumentar bruscamente la disponibilidad de neurotransmisor en los receptores postsinpticos correspondientes. Aunque ste es el mecanismo que posee la mayora
de antidepresivos empleados en clnica, el carcter brusco y
masivo que implica el aumento de neurotransmisor extracelular estimula los autorreceptores y en primera instancia
reduce drsticamente la liberacin de neurotransmisor.
Posteriormente, con la subsiguiente regulacin a la baja de
los autorreceptores (down-regulation), la disponibilidad
de neurotransmisor aumenta realmente y es posible la respuesta antidepresiva.
posibles mecanismos de accin

antidepresivos
Una vez descritos los eventos que se producen durante la

neurotransmisin, no resultar difcil deducir cules son los
|
E. lvarez y D. Puigdemont
|

/c113/ Antidepresivos
La actividad sinptica de todos los antidepresivos es la misma:

antagonizar (bloquear) todas las estructuras proteicas de la sinapsis: transportadores y receptores. La antagonizacin de los receptores postsinpticos no se ha podido relacionar con la accin antidepresiva y su bloqueo producir nicamente efectos no deseados. Un frmaco selectivo es el que acta con mucha ms potencia antagonizando el o los transportadores que los receptores
postsinpticos.
Un antidepresivo ser ms selectivo cuanta mayor sea la diferencia entre el bloqueo de transportadores y de receptores. En la
tabla 113-1 se muestra la afinidad de los antidepresivos selectivos
y no selectivos sobre los distintos receptores postsinpticos. Vale
la pena observar la enorme diferencia entre los antidepresivos
ms selectivos para los transportadores, el escitalopram o la venlafaxina, comparada con cualquier tricclico. El guarismo es la
inversa de la constante de afinidad, es decir, la concentracin necesaria de antidepresivo para desplazar un ligando especfico del
receptor: a menor concentracin requerida, mayor potencia antagonizando el receptor.
El orden en que estn colocados depende de su selectividad.
Por ello, en primer lugar aparecen los tricclicos menos selectivos
y aquellos que su empleo implica mayor riesgo (amitriptilina) y al
final los ISR ms selectivos y con menor actividad antagonista
receptorial postsinptica (escitalopram y venlafaxina).
/tabla113-1/
Constantes de afinidad de los antidepresivos
disponibles
Frmaco
Amitriptilina
Imipramina
Maprotilina
Clomipramina
Desipramina
Nortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Venlafaxina
Afinidad H1
Afinidad 1
Afinidad m1
91
9
50
3,2
0,91
10
0,0045
0,0041
0,016
0,00092
0
0
0
3,7
1,1
1,1
2,6
0,77
1,7
0,029
0,27
0,017
0,013
0,004
0
0
5,5
1,1
0,18
2,7
0,5
0,67
0,93
0,16
0,05
0,0042
0,0029
0,0014
?
Las constantes de afinidad tal como estn expresadas en esta tabla significan que
cuanto mayor sea esta constante mayor ser la actividad antagonista del frmaco. As,
la amitriptilina es la que posee mayor actividad antihistamnica, antiadrenrgica y antimuscarnica (anticolinrgica) y, por lo tanto, ms efectos indeseables.
H1, receptor de histamina 1; 1, receptor noradrenrgico 1; m1, receptor colinrgico
muscarnico 1.
Como comentbamos en el anterior apartado, los transportadores son estructuras proteicas situadas en la membrana neuronal presinptica cuya estructura es bien conocida, y han sido clonados e identificados como idnticos a estructuras existentes en
otras ubicaciones como las plaquetas.
Dada su relevancia como estructura diana de la mayora de
antidepresivos se hipotetiza sobre una probable implicacin de la
actividad del transportador en la etiopatogenia de la depresin.
De hecho, hay suficientes evidencias para constatar que los pacientes con mayor concentracin de 5-HT intraplaquetar responden peor a ISRS, lo que sera coherente con un transporte o
recaptacin excesiva (10). Los estudios genticos sobre la expresin del gen que codifica esta protena respondern a esta posibilidad.
efectos adversos
El perfil de efectos secundarios de un medicamento antidepresivo depende de sus actividades a nivel sinptico.
El citado bloqueo del transportador de 5-HT o SERT puede producir nuseas, diarreas, sudoracin e inhibicin discreta del impulso sexual. Su supresin brusca produce el
denominado sndrome de discontinuacin caracterizado
por intranquilidad, nerviosismo, nuseas, reaccin anserina y sensacin febril. Excepto la fluoxetina, por su prolongada semivida, la supresin de todos los frmacos selectivos pueden inducirlo. Sin embargo, la paroxetina, por su
potencia agonista 5-HT, y la venlafaxina, por su corta semivida, son los frmacos de este grupo con mayor riesgo de
presentarlo. A pesar de todo ello, un 80 % de los pacientes
en tratamiento con ISRS no sufren efectos adversos despus de las primeras 6 semanas. Muy raramente pueden inducir un estado de inquietud conocido como sndrome
de irritacin serotoninrgica. Se trata de un efecto adverso raro que puede presentarse al mezclar los ISRS con drogas de diseo, cocana u otras sustancias serotoninrgicas
potentes. La aparicin de inquietud (de tipo acatsico) con
sudoracin, fiebre o distonias, junto con efectos secundarios ms caractersticos de estos medicamentos, debe hacer sospechar al clnico la aparicin de este sndrome y remitir al paciente a un hospital general, ya que exige tratamiento sintomtico y monitorizacin.
Los frmacos selectivos con actividad antagonista sobre el
NAT, como la reboxetina (selectivo para este transportador) y ms dbilmente la venlafaxina (alrededor del 20 %
de su actividad global), pueden inducir efectos secundarios
por exceso de actividad adrenrgica a nivel perifrico y central. Los ms comunes son ansiedad, sequedad de boca y
trastornos del ritmo intestinal. Por el contrario, se ha postulado su accin especialmente beneficiosa sobre la funcin cognitiva (11). La accin sobre el sistema cardiovascular es irrelevante a dosis teraputicas.
concepto de selectividad
|
|
Los tricclicos, frmacos no selectivos, producen adems

otros efectos adversos fruto de su actividad antagonista receptorial postsinptica en otros sistemas de neurotransmisin: aumento de apetito y peso (histamina), sntomas
atropnicos como sequedad de boca, retencin de orina,
estreimiento, disfunciones cognitivas (acetilcolina), sntomas extrapiramidales (dopamina) y ortostatismo (adrenalina). Es importante recordar que, adicionalmente a estos
efectos no deseados y al igual que los frmacos selectivos,
pueden inducir los efectos indeseables secundarios al bloqueo del SERT y el NAT descritos en anteriores apartados.
Los antagonistas de los autorreceptores, concretamente de
los 2-adrenoceptores, mianserina y mirtazapina, presentan efectos indeseables de tipo adrenrgico y, sobre todo la
mianserina, efectos postsinpticos secundarios al bloqueo
histaminrgico.
En la tabla 113-2 se muestran las posibles acciones a nivel sinptico y sus consecuencias clnicas en forma de efectos no deseados. En una ltima columna puede observarse de qu grupos
teraputicos son caractersticas, aunque es bien fcil deducir que
cuanto ms selectivo sea un frmaco, sus efectos adversos ms se
vern restringidos a esta accin selectiva. El conocimiento de actividad sinptica de un antidepresivo es esencial para tener una
informacin objetiva sobre su eficiencia basada en pruebas cientficas y alejada de opiniones personales o acciones de venta.
En la tabla 113-3 se muestran los frmacos comercializados
como selectivos y la proporcin en que bloquean los transportadores de 5-HT y NA. El lector podr observar que esta proporcin sigue un continuum y que tipificar a los frmacos selectivos
en distintas categoras es un poco artificioso y puede inducir a la
confusin. En ambos extremos han sido colocados los dos frmacos ms selectivos sobre el NAT y el SERT: reboxetina y escitalopram, respectivamente.
farmacocintica de los antidepresivos
Actualmente, los antidepresivos de primera eleccin son

sin duda los ISR o en su defecto antagonistas presinpticos tipo
mirtazapina. Por ello, el apartado de farmacocintica est dedicado preferentemente a este grupo de frmacos. Es esencial conocer las caractersticas ms importantes de cada uno de ellos
que pueden afectar su manejo clnico diario o inducir interacciones con otros medicamentos. A efectos didcticos, dividiremos su estudio en las propiedades propiamente cinticas y posteriormente, de forma especial, las referentes a la metabolizacin de estos frmacos.
/tabla113-2/
Accin farmacodinmica de los antidepresivos y consecuencia clnica que producen en forma de efectos
secundarios
Bloqueo de receptores postsinpticos

Colinrgicos (m1)
Histaminrgicos (H1)
Adrenrgicos (1, )
Dopaminrgicos (D2)
Bloqueo de los transportadores
DAT
NAT
SERT
Consecuencia: efectos secundarios
Frmacos que los presentan
Visin borrosa, sequedad de boca, estreimiento,

taquicardia, disfuncin cognitiva
Sedacin, potenciacin de otros frmacos sedantes,
aumento de apetito y peso
Alargamiento del intervalo QT, interaccin
antihipertensivos, vrtigo, ortostatismo
importante
Sntomas extrapiramidales, aumento de
prolactina, disfuncin sexual, anhedona
Todos los antidepresivos tricclicos especialmente

amitriptilina. De los ISR slo paroxetina
Todos los antidepresivos tricclicos. Antagonistas 2
Activacin psicomotora, sntomas psicticos

(potencialmente)
Sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa,
aumenta el efecto aminrgico en hipertensos,
interaccin con el efecto antihipertensivo
Nuseas, diarreas, aumento de prolactina,
sndrome de irritacin serotoninrgica (muy raro
si no se combina con otras sustancias con la
misma accin)
Bupropin, amineptina
De los ISR dbilmente SERT
Todos los antidepresivos tricclicos
Selectivos: reboxetina; en menor grado venlafaxina

moderadamente y a dosis altas
Todos los antidepresivos tricclicos no

desmetilados: amitriptilina, imipramina y
clomipramina
Todos los ISRS
ISR, inhibidor selectivo de la recaptacin; DAT, transportador de dopamina (dopamine transporter); NAT, transportador de noradrenalina (noradrenaline transporter); SERT, transportador de serotonina (serotonine transporter).
Estructura sinptica bloqueada

/tabla113-3/
Inhibicin de la recaptacin de aminas in vitro

(sinaptosomas de rata) de los antidepresivos
selectivos disponibles (12, 13)
Frmaco
Reboxetina
Venlafaxina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
5-HT
CI50 (nM)
NA
DA
Selectividad
5-HT/NA
1.070
210
6,8
3,8
0,29
0,19
1,8
1,1
8
640
370
620
81
160
6.100
6.500
>10.000
2.800
5.000
42.000
5.100
48
40.000
35.000
0,007
1
54
160
280
840
3.400
5.900
Los frmacos estn ordenados por el grado de selectividad. Cuanto mayor es el cociente NA/5-HT, mayor selectividad serotoninrgica. CI50, concentracin necesaria para
inhibir la captacin en un 50 %; cuanto menor sea este dgito, ms potente ser bloqueando el correspondiente transportador. La reboxetina es el antidepresivo noradrenrgico ms selectivo y el citalopram el antidepresivo serotoninrgico ms selectivo.
En la tabla 113-4 pueden observarse las caractersticas farmacocinticas de los antidepresivos selectivos. Es importante llamar la atencin sobre aquellos aspectos relevantes
en el manejo de cada uno de ellos. En primer lugar, cabe
destacar la semivida o vida media muy prolongada de la
fluoxetina. Esto es importante, porque despus de su supresin pueden persistir efectos 5-HT durante casi 5 semanas. Sin embargo, por la misma razn no puede producir
sndrome de discontinuacin al descender los niveles plasmticos lentamente durante casi 9 das, vida media del
principal metabolito activo de la fluoxetina (norfluoxetina). Por otra parte, la vida media reducida de la venlafaxina requerir al menos 2 administraciones diarias y aleccionamiento especial al paciente para que no olvide o suprima
bruscamente la medicacin. Parcialmente, este problema

se ha corregido con la presentacin de liberacin retardada.
En cuanto a la absorcin, es muy buena en todos ellos, a
excepcin de la sertralina, en la que se ve dificultada en presencia de alimentos, por lo que es recomendable su administracin antes de las comidas (ello no supone ningn
problema de tolerancia). Por otra parte, la sertralina es el
ISR que aparece en menor concentracin en la leche materna y puede considerarse razonablemente seguro en la
lactancia del neonato.
El transporte mediante la unin a las protenas plasmticas supone una alta ocupacin de las mismas con varios de
estos frmacos, como la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina (cercana al 99 %), mientras que es especialmente
escasa con la venlafaxina y la reboxetina. Es posible que la
mxima ocupacin de las protenas transportadoras pueda
desplazar a otros frmacos de las mismas, aumentando su
fraccin libre y, por lo tanto, su actividad. Sin embargo, la
interaccin con otros medicamentos que supongan un incremento de su efecto es debido mayoritariamente a causas
metablicas hepticas descritas un poco ms adelante.
La eliminacin renal y la existencia de metabolitos activos
son aspectos que tambin debemos tener en cuenta. La eliminacin es parcialmente heptica en la paroxetina y la sertralina y exclusivamente renal en el resto. Tienen metabolitos activos: la fluoxetina, la venlafaxina y el citalopram, y
muy poco activo la sertralina.
La cintica (relacin dosis-nivel plasmtico) no es lineal
para la fluoxetina y la paroxetina. Ello significa que, al incrementar la dosis de frmaco, los niveles plasmticos no
aumentarn proporcionalmente, sino que pueden hacerlo incluso de forma exponencial. Esta particularidad exige
mayor control sobre la dosificacin y especialmente en
cuanto a la aparicin o agravamiento de los efectos adversos relacionados con pequeos cambios de dosificacin.
La causa de la cintica no lineal est relacionada con la inhibicin dependiente de la dosis que ejercen estos frma-
/tabla113-4/
Frmaco
Absorcin
Unin
a protenas (%)
Semivida
Eliminacin
Dosis NP
Metabolitos
activos
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Citalopram
Escitalopram
Reboxetina
Buena
Muy buena
Buena
Lenta, mala con alimentos
Buena
Buena
Buena
Buena
77
95
95
99
27
80
50-80
Variable baja
17-20 h
2 das; 9 das el metabolito
20 h
25 h el metabolito
4,9 h; 10 h el metabolito
35 h
30 h
13 h
Renal
Renal
Renal y heptica
Renal y heptica
Renal
Renal y heptica
Renal y heptica
Renal
Lineal
No lineal
No lineal
Lineal
?
Lineal
Lineal
Lineal
No
Muy activo
No
Poco activo
Poco activo
Poco activo
Poco activo
No
Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores selectivos de la recaptacin de aminas
|
|
cos sobre su propia metabolizacin, la cual se comenta en

el siguiente apartado. La cintica tampoco es lineal para la
venlafaxina, pero por razones relacionadas con su corta semivida.
Por otra parte, tal y como anticipbamos anteriormente, el
aspecto de la farmacocintica ms relevante en relacin a posibles
interacciones y al manejo del propio frmaco es el relacionado
con su metabolizacin heptica. Los frmacos antidepresivos, al
igual que la mayora de psicofrmacos, son liposolubles y requieren ser transformados en hidrosolubles y ser eliminados por va
renal. Esta metabolizacin se produce en el citocromo heptico
P450, las enzimas del cual tienen diversas isoformas que pueden
ser inhibidas o facilitadas por los ISR.
Estas isoenzimas son denominadas por un primer dgito que

indica la familia dentro del citocromo P450, una letra que indica
el subtipo y un segundo nmero que nos dice el producto gnico
especfico que representa a esta enzima en el citocromo heptico.
Se conocen ms de 30 isoenzimas distintas y es probable que se
descubran ms en los prximos aos. Por otra parte, existen polimorfismos genticos relacionados con factores como el grupo
tnico. La isoforma de mayor inters en psicofarmacologa es la
2D6, de la cual carecen un 5 % de sujetos de raza blanca. Ello
implica una deficiente metabolizacin de frmacos como paroxetina o fluoxetina, y unos efectos adversos exagerados.
En la tabla 113-5 se exponen los citados frmacos, la accin sobre las distintas isoenzimas oxidativas y si su intensidad puede implicar cambios en la metabolizacin de otros medicamentos (12,
/tabla113-5/
Grado de afectacin
Alta, posibles interacciones
Moderada o baja, interaccin

poco probable
Mnima, irrelevante
clnicamente
1A2
2C9/19
2D6
3A4
Fluvoxamina
Fluvoxamina
Paroxetina
Fluoxetina
Antidepresivos tricclicos terciarios

Fluoxetina
Paroxetina
Venlafaxina
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Sertralina
Nefazodona
Sertralina
Fluoxetina
Antidepresivos tricclicos
secundarios
Fluvoxamina
Nefazodona
Fluoxetina
Sertralina
Venlafaxina
Bupropin
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Paroxetina
Venlafaxina
Bupropin
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Bupropin
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Omeprazol
Fenitona
Warfarina
AINE
Propranolol
Barbitricos
Diazepam
Propranolol
Inhibidores selectivos
de la recaptacin
Antipsicticos
Opiceos
Ciclosporina
Eritromicina
Estrgenos
Benzodiazepinas
Carbamazepina
Lidocana
Cisaprida
Paracetamol
Sustratos o frmacos sobre los que pueden interaccionar

Teofilina
Cafena
Paracetamol
Clozapina
Imipramina
Inductores, estimulan la metabolizacin a travs de estas isoenzimas

Tabaco
Alimentos a la brasa
Barbitricos
Carbamazepina
Fenitona
Rifampicina
Barbitricos
Rifampicina
Otros inhibidores
Cimetidina
Fenitona
Ketaconazol
Cimetidina
Antipsicticos
Quinidina
Cimetidina
Eritromicina
Ketaconazol
Estradiol
Progestgenos
Principales isoenzimas que intervienen en la metabolizacin de psicofrmacos y otros sustratos sobre los que
actan. Afectacin de su actividad oxidativa por parte de los ISR y otros medicamentos (12, 13)

otros grupos farmacolgicos: inhibidores

de la monoaminooxidasa (IMAO)
Ya se ha comentado en el apartado de mecanismos de accin

que uno de los posibles mecanismos lo constituye la inhibicin de
la metabolizacin. A continuacin efectuamos algunos comentarios acerca del grupo de antidepresivos que acta inhibiendo la
desaminacin oxidativa de las aminas bigenas: los IMAO.
Los IMAO forman una familia de frmacos cuyos efectos secundarios, hasta hace poco, limitaban su uso (15). Cayeron en
desgracia hace aos porque algunos pacientes experimentaban
hepatotoxicidad y crisis hipertensivas despus de ingerir sustancias de consumo habitual, como el queso, el chocolate y los pltanos. Tal y como comentbamos, la enzima MAO, presente en el
cuerpo, inactiva la tiramina (precursor de las catecolaminas) que
contienen estos productos. La inhibicin de dicha reaccin por
parte del frmaco da lugar a niveles elevados de tiramina en
la sangre, fenmeno que puede desencadenar la liberacin de
noradrenalina por parte del sistema simptico y causar una vasoconstriccin que comporta un aumento de la presin arterial. Por
ello, cuando se efecta un tratamiento con IMAO, el paciente
debe llevar a cabo una dieta pobre en tiramina, lo que supone evitar los alimentos mencionados y limitar otros como los avinagrados, la caza o los aguacates. Sin embargo, es probable que sea suficiente con evitar el queso, el chocolate y los pltanos, pero no
existe informacin segura al respecto.
De hecho, los muchos interrogantes que presenta este grupo
de antidepresivos son el reflejo del poco inters que despiertan
en los clnicos y en la industria farmacutica. Con todo, tienen
unas indicaciones precisas, aunque es recomendable que sean utilizados nicamente por especialistas con experiencia o con intencin de poseerla.
Los IMAO tienen una indicacin preferente en determinadas subcategoras de los trastornos afectivos. As, han demostrado
una especial eficacia en casos de depresin atpica, depresin bipolar (subtipo ciclacin rpida) y depresiones que no hayan res-
pondido satisfactoriamente a otros frmacos antidepresivos en

monoterapia o convenientemente potenciados.
En estas indicaciones hay estudios que demuestran una mayor eficacia de los IMAO frente al resto de frmacos antidepresivos. Por otra parte, parecen existir unos rasgos clnicos que caracterizan al paciente susceptible de responder satisfactoriamente a
los IMAO, como los sntomas fbicos, ansiosos o histricos, molestias somticas, cansancio y sueo excesivos y aumento del apetito. Algunos de los pacientes con los sntomas ms comunes de la
depresin pueden asimismo beneficiarse de la terapia con IMAO,
pero resulta difcil predecir quines son los ms adecuados; en
consecuencia, cuando el paciente presenta los sntomas tpicos de
depresin, muchos mdicos reservan los IMAO como frmaco de
segunda o de tercera eleccin.
Por otro lado, las posibilidades de interaccin con frmacos
que acten sobre la funcin neurotransmisora son muy elevadas
por motivos obvios.
Todo paciente que toma IMAO debe recibir instrucciones
precisas sobre las interacciones farmacolgicas de dichos frmacos y sobre la dieta a seguir, limitando en lo posible los alimentos
ricos en tiramina, por lo que estos medicamentos no deben prescribirse en pacientes incapaces de cumplir estas condiciones.
Antes de iniciar todo tratamiento con IMAO se debe dejar al
enfermo libre de cualquier medicacin que pueda interactuar con
estos medicamentos (antidepresivos tricclicos, buspirona, opiceos, etc.) de 10 a 14 das. Para algunos frmacos, como la fluoxetina, se recomienda que este perodo sea de 5 semanas, dada la ya
comentada vida media prolongada de este antidepresivo.
De igual forma, al suspender un tratamiento con IMAO, se
deben esperar 2 semanas para pautar un antidepresivo tricclico u
otro frmaco que pueda interactuar con los IMAO, y se recomienda tambin continuar la dieta IMAO durante este perodo,
ya que es el tiempo necesario para que se recupere la funcin enzimtica.
Actualmente estn en estudio nuevos IMAO con un efecto
ms selectivo que los de sus predecesores (algunos ya comercializados). Se han identificado 2 tipos de enzimas MAO, A y B, y fruto de ello es el desarrollo de frmacos que bloquean selectivamente cada una de estas enzimas. Adems, los llamados inhibidores
reversibles de la MAO se asocian a un menor riesgo de padecer
efectos secundarios que los IMAO clsicos, aunque su eficacia
con las mismas indicaciones no est suficientemente contrastada
en la prctica clnica.
Empleo de antidepresivos
en la edad avanzada
depresin en la edad avanzada
La inversin de la pirmide poblacional es un hecho. Hace

20 aos, el ingreso en una unidad para pacientes psiquitricos
13). Por ejemplo, la paroxetina es un potente inhibidor de la

isoenzima 2D6, lo que supone mayor riesgo de interaccin, puesto
que a travs de esta enzima se oxidan un buen numero de frmacos. Ello implica que, al aumentar la dosis de paroxetina, el riesgo
de inhibir la oxidacin heptica es significativo y la cantidad de la
propia paroxetina o de un tricclico o de un anticoagulante que
pueda tomar el paciente ser metabolizada en menor medida y sus
niveles plasmticos aumentarn, incrementndose a su vez el riesgo de que se produzcan o agraven los efectos adversos.
La aparicin de intranquilidad, distonias, sudoracin etc. en
un paciente compensado hasta el momento con paroxetina implica la posibilidad de una inhibicin exagerada de su propia
metabolizacin y un incremento de sus niveles plasmticos. En
caso de interacciones dudosas, se recomienda consultar la completa gua sobre el sistema del citocromo P450 de Cozza y Armstrong (14).
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eleccin de un antidepresivo en el anciano
Del mismo modo que en la introduccin se comentaba la necesidad de tener en cuenta las caractersticas de la senilidad en el
diagnstico de la depresin, su importancia es todava mayor al
escoger el frmaco adecuado. En la tabla 113-6 se exponen los criterios generales para ello.
/tabla113-6/
Variables que pueden influir al escoger
el antidepresivo adecuado en un paciente
de edad avanzada
Variable
Implicacin clnica
Subtipo de depresin
Depresin unipolar, bipolar (uso de

eutimizantes), psictica (combinacin
con antipsicticos o TEC
El riesgo elevado de suicidio, la
depresin psictica, el estupor
melanclico o la negativa a comer o a
beber pueden suponer situaciones de
emergencia vital. Indicacin de TEC
como primera opcin
Elegir un frmaco que mejore sobre todo
los sntomas ms graves y no los
empeore con ningn efecto
indeseable. Pueden aprovecharse
algunos efectos adversos como
teraputicos
Urgencia
Perfil de sntomas
Factores farmacolgicos
Farmacocinticos
Farmacodinmicos
Semivida, transporte plasmtico,

metabolizacin
Actividad antagonista postsinptica
(p. ej., antimuscarnica), bloqueo de
los transportadores (SERT y NAT)
TEC, terapia electroconvulsiva; SERT, transportador de serotonina; NAT, transportador

de noradrenalina.
En efecto, si un paciente anciano sufre un trastorno bipolar, esto

implicar el uso coadyuvante o posterior de eutimizantes, como litio, carbamazepina, cido valproico o lamotrigina. En situaciones de
compromiso vital, como en estados estuporosos o ante la negativa
a comer o hidratarse adecuadamente, la TEC ser la opcin ms indicada, reducindose sensiblemente el margen de espera para la respuesta farmacolgica. Adems, siempre tomaremos en cuenta el
perfil sintomatolgico del cuadro con tal de que las caractersticas
del antidepresivo y la expresin clnica de la depresin del paciente
sean lo ms compatibles posible (18). Sin embargo, los factores
prioritarios respecto a la eleccin del medicamento son los farmacolgicos y, por tanto, nos centraremos en ellos a continuacin.
Cuando escogemos un antidepresivo, es vital que sus efectos
indeseables no se sumen a los efectos naturales de la vejez o a los
sntomas de enfermedades que aparecen en esta etapa de la vida.
Del mismo modo, el clnico debe conocer las caractersticas farmacocinticas del antidepresivo, para evitar al mximo posibles
interacciones en la metabolizacin de otros medicamentos, o en
su absorcin, transporte o eliminacin.
Es evidente que el uso de antidepresivos con actividad anticolinrgica, como los clsicos antidepresivos tricclicos puede empeorar la de por s ya alterada memoria del anciano. La situacin
puede ser dramtica si adems sufre algn proceso que suponga
agudos de un sujeto de ms de 70 aos era inslito. Actualmente,

una proporcin significativa de los ingresos en unidades de dichas
caractersticas supera este lmite. Se trata de pacientes ancianos
que presentan una recurrencia de su trastorno depresivo o incluso un primer episodio. No se trata de enfermos crnicos, sino
agudos, pero ancianos. Es un fenmeno sin precedentes que
creemos que merece un tratamiento especial. La capacidad de reserva del organismo, las enfermedades y tratamientos concomitantes
y los cambios fisiolgicos en la forma en que el cuerpo de una
persona mayor trata los medicamentos (cambios farmacocinticos) exigen reconsideraciones a nivel global.
A cualquier edad, la expresividad sintomatolgica de una enfermedad representa un balance entre la severidad de los sntomas
y los mecanismos compensatorios que impiden su expresin. Por
ejemplo, el inicio de un hipertiroidismo en una persona joven
dar lugar a sntomas caractersticos de esta enfermedad, pero su
capacidad de reserva funcional compensar el esfuerzo al que es
sometido su aparato circulatorio impidiendo su expresin sintomatolgica. En un anciano, dicha capacidad de reserva se encuentra muy reducida, debido al proceso de prdida fisiolgica
que supone el envejecimiento. En consecuencia, el inicio del citado hipertiroidismo puede desencadenar un primer episodio de
insuficiencia cardaca (16).
Del mismo modo, cuando una persona de edad avanzada sufre un episodio depresivo mayor, su sintomatologa sufre variaciones importantes, as como los efectos adversos de un hipottico tratamiento antidepresivo. Un anciano, como parte normal de
su proceso de envejecimiento, experimenta una mayor tendencia
a cansarse con el esfuerzo fsico, a quejarse de dificultades cognitivas, a sufrir molestias fsicas leves como distensin abdominal
despus de comer, y otras relacionadas con procesos frecuentes a
esta edad, como por ejemplo cierto grado de artrosis. Un episodio
depresivo se caracteriza por una baja resistencia al dolor y al estrs, alteraciones en los ciclos circadianos y sntomas como prdida de rendimiento, fatigabilidad y dificultad para sentir sensaciones placenteras.
A parte de los contenidos ideativos de la depresin, es obvio
que el anciano tiene mermadas sus reservas para compensar la
clnica depresiva, al menos en parte, como lo hara un adulto
ms joven. La expresin sintomatolgica resultante ser ms grave y cualitativamente distinta. Se caracterizar por una escasa resistencia a las molestias fsicas y a la fatiga, una profunda alteracin de la arquitectura del sueo y otros ciclos circadianos y una
suma, en lugar de una compensacin, de su senilidad con los sntomas depresivos (17).

un deterioro cognitivo como una enfermedad de Alzheimer o

cualquier otra enfermedad neurodegenerativa.
factores farmacodinmicos
La mayora de frmacos antidepresivos posee como actividad

farmacodinmica caracterstica el bloqueo o antagonizacin de diversas estructuras sinpticas: receptores pre y ms frecuentemente
postsinpticos y las protenas transportadoras de aminas, de 5-HT
(SERT) y noradrenalina (NAT), cuya funcin es la de producir la
recaptacin, mecanismo de limpieza rpida de la sinapsis (8). La
antagonizacin de estas ltimas supone la inhibicin de la recaptacin de aminas y el incremento de su concentracin sinptica. Por
lo tanto, implica, al menos a medio plazo, el aumento de la actividad aminrgica relacionada supuestamente con los cambios postsinpticos que implican su actividad antidepresiva. La antagonizacin de los receptores en la sinapsis no supone, en general, ningn
efecto teraputico, sino la induccin de efectos indeseables.
Cabe hacer nicamente dos excepciones:
1. El bloqueo de los autorreceptores 2, que implica una inhibicin de la retroalimentacin (feedback) negativa de
la sinapsis y un incremento de la actividad de NA y de

5-HT (esta ltima a travs de los heterorreceptores). La
mianserina y la ms recientemente introducida mirtazapina poseen este mecanismo de accin. Esta ltima es
particularmente potente sobre los heterorreceptores en
las sinapsis 5-HT.
2. La antagonizacin de los receptores serotoninrgicos
5-HT2 postsinpticos supone evitar la inhibicin del impulso sexual pero no se relaciona con la regulacin del
estado de nimo. La nefazodona posee esta actividad
farmacodinmica adems de bloquear muy dbilmente
el SERT.
Como puede observarse en la tablas 113-1 y 113-2, los frmacos modernos denominados selectivos, como los ISRS, apenas poseen actividad antagonista postsinptica y en cambio son
muy potentes bloqueando el SERT (como todos los ISRS) y/o el
NAT (como la venlafaxina y la reboxetina). La consecuencia es
el incremento de la actividad sinptica con una muy dbil o inexistente antagonizacin postsinptica y, por lo tanto, con un mnimo de efectos adversos. En la tabla 113-7 se muestran la mayora
de los frmacos introducidos en el mercado espaol, su dosis diaria, actividad farmacodinmica y selectividad.
/tabla113-7/
Mecanismo de accin
Frmaco
Selectivoa
Dosis (mg/da)
Bloqueo del SERT y NAT
Imipramina
Clomipramina
Venlafaxina
Milnazipram
Nortriptilina
Maprotilina
Lofepramina
Reboxetina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Escitalopram
Citalopram
Bupropin
Nefazodona
Mianserina
Mirtazapina
Fenelzina
Tranilcipromina
Moclobemida
No
No
S
S
No
No
No
S
S
S
S
S
Si
S
No
S
No
S
No
No
S
150-300
100-250
150-375
100-150
50-200
75-150
140-280
8-12
100-300
20-40
20-40
50-200
10-30
20-60
No registrado como antidepresivo
200-600
30-120
30-60
30-90b
20-50
300-600
Bloqueo del NAT
Bloqueo del SERT
Bloqueo del DAT

Bloqueo de los receptores 5-HT2 postsinpticos
Bloqueo de adrenoceptores 2
(tambin heterorreceptores en neuronas 5-HT)
Inhibicin de la MAO
Inhibicin reversible de la MAO-A
a
Selectivo, frmaco con escasa actividad farmacodinmica sin relacin con la eficacia.
No superar 1,2 mg/kg de peso/da.
SERT, transportador de serotonina; NAT, transportador de noradrenalina; DAT, transportador de dopamina; MAO, monoaminooxidasa; 5-HT, serotonina.
b
Principales frmacos antidepresivos disponibles en el mercado espaol, clasificados segn su mecanismo de accin
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factores farmacocinticos
La mayor parte de factores farmacocinticos puede presentar

variaciones con respecto a la edad, tanto directa como indirectamente, y algunos de stos pueden ser clnicamente relevantes.
La disminucin de la acidez gstrica, por ejemplo, puede disminuir la absorcin de frmacos. Asimismo, el volumen de distribucin, vara ampliamente segn el incremento en la proporcin de grasa en el organismo, circunstancia muy frecuente en
las personas mayores. Igualmente, los flujos renal y heptico, relacionados con la degradacin y eliminacin de frmacos, con
frecuencia est disminuido en ancianos. Estos factores influyen en
los niveles plasmticos de los antidepresivos, y aumentan nicamente el riesgo de efectos adversos (24).
Otros aspectos farmacocinticos de inters son la semivida y
la unin a protenas plasmticas. En general, es recomendable
que la vida media sea razonable, situndose por debajo de las 40
horas. Una semivida exageradamente larga no constituye una
contraindicacin; sin embargo, en caso de producirse una in-
teraccin medicamentosa o una sumacin de efectos adversos y

de la propia patologa que sufre el paciente, la retirada del frmaco no podr efectuarse con la suficiente celeridad. La unin a protenas plasmticas es recomendable que se site por debajo del
90 %, por el posible riesgo de desplazamiento de las mismas de
otros medicamentos con un margen teraputico estrecho.
Con todo, el factor farmacocintico ms importante que debemos tener en cuenta es la metabolizacin de los antidepresivos
por el citocromo heptico, tal y como comentamos en el apartado
de farmacocintica.
Es importante conocer si el antidepresivo que vamos a indicar
a un paciente anciano posee una actividad inhibitoria importante sobre alguna de estas isoenzimas. En caso de ser as, la metabolizacin de otros frmacos puede verse disminuida, los niveles
en plasma aumentados y los efectos txicos incrementados a un
nivel peligroso. Tales efectos son especialmente relevantes en pacientes sometidos a tratamiento coadyuvante con anticoagulantes, digital, antiarrtmicos etc., circunstancia nada improbable en
pacientes de edad avanzada.
Tal como se ha comentado en el apartado de farmacocintica
de los antidepresivos, la isoenzima CYP2D6 es fuertemente inhibida por la paroxetina y la fluoxetina. Ello producir una disminucin en la metabolizacin de -bloqueantes y, por consiguiente, un incremento y prolongacin de su efecto.
En la tabla 113-5 se muestran los principales antidepresivos de
primera eleccin para el tratamiento de la depresin y las principales isoenzimas que pueden ser inhibidas por ellos. En negrita figuran
las que son inhibidas con cierta potencia y en la ltima fila la consecuencia clnica, si sta es relevante y los frmacos que pueden variar
sus niveles en plasma a travs de dicha inhibicin (12, 13, 18, 25).
Otro factor ya comentado que puede disminuir la accin del
citocromo P450 es la disminucin del flujo heptico y renal propio de la edad, lo cual le da mayor relevancia a este factor de interaccin medicamentosa. Sin embargo la actividad per se del citocromo P450 no disminuye con la edad (24), y todas las posibles
interacciones comentadas se producen a travs de los dos factores
mencionados: inhibicin de las isoenzimas por frmacos o disminucin del flujo sanguneo en hgado y rin.
factores pronsticos
Finalmente, existen algunos posibles marcadores clnicos y

biolgicos que permiten una cierta aproximacin a la respuesta
de un paciente en concreto a un determinado tipo de frmaco.
Estos factores predictivos pueden constituir un aspecto ms de
inters en el tratamiento antidepresivo de personas mayores. Ello
nos permitir prever, al escoger el frmaco, las posibilidades de
que necesitemos sustancias de potenciacin o combinacin para
conseguir la respuesta teraputica.
Por ejemplo, los pacientes que muestran mayor gravedad en
los sntomas ansiosos responden ms tarde y peor. Sin embargo,
los sujetos que requieren hospitalizacin por su mayor gravedad y
presentan antecedentes de suicidio frustrado tienen mayores posi-
Los antidepresivos tricclicos, por contra, poseen una actividad antagonista postsinptica importante. Efectos, como el deterioro cognitivo poco evidente en una persona joven, pueden
producir resultados devastadores en el anciano (19). stos van
desde el agravamiento de los trastornos de la memoria reciente al
sndrome confusional y al delirium. No resulta inslito el diagnstico de demencia en un paciente que toma tricclicos, y posteriormente los supuestos sntomas de deterioro desaparecen al
suprimirse la administracin de los frmacos. De hecho, el 14 %
de pacientes ancianos que toman tricclicos sufre trastornos cognitivos graves, tipo delirium, con dosis medias de 125 mg/da de
imipramina o equivalente (20).
Es importante tener en cuenta que los modernos ISRS han demostrado una eficacia similar a los tricclicos en el tratamiento de
la depresin en personas de edad avanzada. Por ejemplo, en un estudio controlado en que se compar la eficacia de la sertralina (50150 mg/da) frente a la nortriptilina (25-100 mg/da), se evidenci una significativa mayor eficacia a favor de la sertralina (21).
Por otra parte, el citalopram result tan eficaz (20-40 mg/da)
como la amitriptilina (100 mg/da) y con un perfil de tolerancia
significativamente mejor, lo cual lo hace especialmente til en
asistencia primaria (22).
En la tabla 113-2 se muestran los efectos secundarios como
consecuencia del bloqueo de receptores y transportadores sinpticos. En negrita se destacan los que pueden presentarse especficamente en el anciano o que revisten especial gravedad en ste. En
la tabla 113-1 pueden observarse las afinidades de los frmacos
antidepresivos por los distintos receptores postsinpticos con mayor relevancia en la produccin de efectos indeseables (23). Esta
tabla completa la informacin para que el clnico, teniendo en
cuenta las bases comentadas, pueda escoger un frmaco con el
perfil farmacodinmico adecuado en la situacin particular de
cada paciente anciano que sufre una depresin.
bilidades de buena respuesta. Este estudio se efectu sobre 101 pacientes con un rango de edad entre 60 y 92 aos (26). Por otra parte, los pacientes ancianos con una depresin psictica, es decir,
con sntomas delirantes, presentan diferencias importantes desde
el punto de vista clnico, neurorradiolgico, cognitivo y una peor
respuesta teraputica a antidepresivos en monoterapia que los pacientes depresivos sin sntomas psicticos (27). En general, se especula que la depresin psictica es etiolgicamente diferente de la
depresin corriente (ms conocida por la deficiente traduccin del
ingls: depresin mayor). Estos pacientes requieren la adicin desde el principio de un antipsictico o el empleo de TEC como primera opcin si la gravedad del caso lo requiere.
El inicio ms tardo de la depresin, es decir, aquellos pacientes que manifiestan su primer episodio depresivo en la edad avanzada, presenta un peor pronstico y un mayor riesgo de cronificacin. Si el inicio de la enfermedad se produjo en el rango habitual de la edad adulta, los episodios tratados en la vejez tienen las
mismas posibilidades de mejorar que en personas jvenes. Alexopoulos y cols. (28) alertan sobre el hecho de que la mayora de clnicos disminuyen la intensidad del tratamiento, es decir, reducen dosis o suprimen potenciadores en los pacientes ancianos alrededor de la dcima semana de tratamiento, y especulan si esto se
debe a la aparicin de ms efectos indeseables o a una subvaloracin de la depresin en la persona mayor. Esta reflexin sobre el
pesimismo teraputico es especialmente relevante y podra relacionarse con la idea extendida de que las personas ancianas responder peor. Sin embargo, es posible que la supresin del tratamiento en estos pacientes despus de un primer episodio implique
un mayor riesgo de recurrencia a los 2 aos de seguimiento que en
pacientes que inician su enfermedad en la edad adulta (29), aunque la reintroduccin del tratamiento pueda ser igualmente eficaz.
Los sntomas extrapiramidales, signos y sntomas frontales y
las lesiones neurorradiolgicas que caracterizan el deterioro subcortical constituyen un factor de mal pronstico en este grupo de
pacientes depresivos de inicio en la edad avanzada (30).
Del mismo modo que se ha estudiado en adultos jvenes, la respuesta breve precoz tambin ha sido evaluada como pronstico de
buena evolucin en ancianos. Los pacientes que manifestaban una
mejora en las 3 primeras semanas de tratamiento mostraron una
significativa mayor proporcin de recuperaciones al final del tratamiento. La mejora en la tercera semana predeca las tres cuartas
partes de respuestas clnicas y las dos terceras de pacientes que presentaron una remisin completa al final del tratamiento agudo (31).
Uso clnico de los antidepresivos:

algoritmos para el tratamiento
de la depresin
El empleo de antidepresivos en clnica se centra principalmente, aunque no de forma exclusiva, en el tratamiento de las en-
fermedades depresivas. El abordaje teraputico de la depresin

supone ante todo informacin. El paciente y su entorno deben saber lo que supone sufrir una enfermedad depresiva y la relativizacin de situaciones ambientales y biogrficas que pueden empeorar, pero difcilmente provocar, una depresin. La distincin
de la tristeza, estado de nimo reactivo y normal, debe desmarcarse de la exuberancia psicopatolgica de la depresin.
Asimismo, se debe suministrar al paciente suficiente informacin sobre la efectividad del tratamiento farmacolgico que va a
recibir y de los efectos adversos que puede implicar. Es bsico
comunicarle que, efectuando correctamente las prescripciones
mdicas, la recuperacin es la regla, no la excepcin. Tanto el paciente como su entorno deben saber que el tratamiento monoterpico implica unas posibilidades de mejora que se acercan al
70 %, aunque puede demorarse entre 2 y 6 semanas, y que, en
caso de no presentarse una respuesta teraputica, existen varios
estadios de potenciacin.
El objetivo del tratamiento antidepresivo es la mejora completa de los sntomas evitando a lo largo de la vida un deterioro en
la autonoma personal del paciente. Sin embargo, a pesar de este
relativo buen pronstico, una proporcin entre un 30 y un 40 %
de pacientes no mejora de forma satisfactoria con tratamiento
monoterpico, y son considerados como pacientes con depresin
resistente al tratamiento.
Se considera afecto de depresin resistente al tratamiento a
cualquier paciente que no ha mostrado una mejora suficiente
despus de ser tratado con un frmaco con actividad antidepresiva contrastada, a dosis suficientes y durante el tiempo adecuado.
En 1970, la Organizacin Mundial de Psiquiatra consideraba
suficiente una dosis de 150 mg/da de imipramina, o lo equivalente con otro frmaco, durante al menos 4 semanas. Con la informacin de la que disponemos actualmente, podemos considerar un intento adecuado de tratamiento la utilizacin de una dosis equivalente a 200 mg/da de imipramina, durante al menos 6
semanas con dicha dosis mxima, independientemente del perodo empleado en la instauracin de la misma. Su equivalente con
ISRS, frmacos de primera eleccin, sera de 40 mg/da de citalopram, fluoxetina o paroxetina, 150 mg/da de sertralina,
200 mg/da de fluvoxamina, 300 mg/da de venlafaxina o
20 mg/da de escitalopram.
Es vital la herramienta que el mdico debe utilizar para considerar que se ha producido una respuesta al tratamiento. Sin
duda, el mtodo mas fiable es el consenso entre paciente, familia
y terapeuta de que se ha conseguido una mejora. Desde un punto de vista cuantitativo, se suele utilizar la disminucin del 50 %
en la puntuacin de una escala de severidad de sntomas depresivos como la Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS). El
concepto de remisin completa suele situarse en puntuaciones de
la HDRS por debajo de 9 puntos.
En la tabla 113-8 pueden observarse las distintas posibilidades
en el manejo de la depresin resistente al tratamiento (32). La secuencia del tratamiento antidepresivo, dosis, mantenimiento y
opciones en caso de resistencia, se trata a continuacin en forma
de algoritmos.
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Estrategias para la potenciacin de los frmacos

antidepresivos
Estrategia
de potenciacin
Optimizacin
Adicin
Combinacin
Sustitucin
Posibilidades y conceptos
Reconsideracin diagnstica (trastorno de personalidad, distimia, depresin debida a causa no
psiquitrica etc.)
Monitorizacin (p. ej., niveles en plasma imipramina + desmetilimipramina > 220 ng/ml)
Forzar tratamiento inicial (forzar el IAT inicial)
Dosis mxima recomendada
Mayor duracin del tratamiento inicial: llegar
a 8-10 semanas sin plantear cambios
Sin variar el tratamiento antidepresivo actual, aadir sustancias sin actividad antidepresiva propia,
que pueden aumentar o potenciar la del frmaco antidepresivo: litio, aminocidos precursores de aminas (triptfano), hormonas (triyodotironina), pindolol (bloqueo presinptico)
Combinacin de 2 frmacos con actividad antidepresiva reconocida, con diferencias en el mecanismo de accin que los hace complementarios: ADT (noradrenrgicos)+ISRS (primera opcin), ADT+IMAO (tratamiento de riesgo, slo en
atencin especializada con experiencia en la
tcnica. Evitar asociacin con ADT serotoninrgicos)
Cambio de grupo antidepresivo, a menudo al terminar las opciones anteriores con un frmaco
principal inicial. El ms frecuente es cambiar de
ADT o ISRS a IMAO
IAT, intento adecuado de tratamiento; ADT, antidepresivo tricclico; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; ISRN, inhibidor selectivo de la recaptacin de
noradrenalina; IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa.
Los algoritmos son rboles de opciones que ayudan al mdico

a tomar la decisin ms correcta ante un problema clnico concreto. Estn basados en evidencias cientficas publicadas en la literatura mdica. El grado de evidencia o prueba cientfica en la
que est basada cada decisin depende de lo alejada que se encuentre la situacin clnica de la ms basal o estndar, es decir,
cuanto ms se va alejando la situacin del tratamiento de un primer episodio depresivo o una recurrencia con antecedentes de
buena respuesta, menor ser el grado de prueba cientfica en que
se basa el algoritmo.
En la figura 113-1, por ejemplo, la primera situacin es el
primer intento adecuado de tratamiento. Para cada frmaco
disponible existen al menos una docena de estudios controlados de asignacin aleatoria y valorados por intencin de tratar.
En cambio, una de las situaciones finales del algoritmo, como
la combinacin de IMAO y antidepresivos noradrenrgicos,
slo est basada en estudios controlados con poblaciones pequeas, series abiertas de pacientes resistentes tratados con esta
primer algoritmo
El primer algoritmo se muestra en la figura 113-1. Se trata

del rbol de decisin principal y se inicia con el primer intento
adecuado de tratamiento, es decir, con un frmaco que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la depresin a dosis teraputicas y en un paciente correctamente diagnosticado. La flecha
horizontal seala la conducta a seguir en caso de mejora suficiente (remisin clnica). La flecha dirigida hacia abajo indica la
conducta a seguir en caso de ausencia o insuficiente respuesta teraputica. En cada paso, el procedimiento es el mismo. La utilidad es evidente en cuanto a que quedan cubiertas todas las posibilidades a seguir.
segundo algoritmo
El segundo algoritmo mostrado en la figura 113-2 describe el

tratamiento desde el punto de vista del mecanismo de accin de
los frmacos empleados. Su utilidad es fomentar el sentido comn en las combinaciones de medicamentos basado en el conocimiento de cmo actan. Los principios tambin son sencillos:
La potenciacin de la misma va neurotransmisora del frmaco bajo el que est en tratamiento el paciente se efectuar siempre con otro medicamento de distinto mecanismo de accin. Por ejemplo, la potenciacin serotoninrgica de un ISRS, cuya accin farmacodinmica principal es
bloquear el SERT, se puede efectuar con litio, cuya accin
/tabla113-8/
tcnica y alguna reunin de expertos. Es importante sealar

este aspecto para que el mdico que emplea un rbol de decisin conozca el grado de fiabilidad que tiene cada paso: a mayor dificultad de tratamiento, menor seguridad en la efectividad de la tcnica.
Las razones para esta progresiva menor fiabilidad en la evidencia cientfica estn en la gran profusin de ensayos clnicos
efectuados o promocionados por la industria con el objetivo de
registrar un frmaco con una determinada indicacin. La prctica totalidad de estos estudios se efecta en pacientes agudos y
constan de 8 semanas de duracin. Muy raramente interesa a las
compaas farmacuticas estudiar la poblacin de pacientes que
no responde a un primer intento adecuado de tratamiento. La
iniciativa de los investigadores promoviendo estudios y buscando
financiacin para ello es la nica posibilidad de responder correctamente a situaciones clnicas distintas del tratamiento con monoterapia de una nueva recurrencia o un primer episodio.
En los arboles de decisin se exponen las lneas de razonamiento completas. Los algoritmos completos son de especial utilidad para aquellos mdicos de atencin primaria con dificultades
para la derivacin de pacientes a especialistas en psiquiatra, tanto por razones geogrficas como de cualificacin tcnica de los
mismos.

Intento adecuado de tratamiento (IAT): indicar dosis teraputicas

de un antidepresivo no IMAO segn la tabla 113-7, durante al
menos 6 semanas
Respuesta
Mantener durante 9-12 meses si es un primer episodio o lo

indicado si se trata de una recurrencia, 2-3 aos en un
segundo episodio, de forma indefinida si es un tercer episodio
No respuesta
Alargar el perodo de espera del primer IAT a 8 semanas,
aumentando la dosis segn la tolerancia del paciente. Si es posible
monitorizar niveles en plasma, puede optimizarse este paso al
mximo. Alcanzar niveles equivalentes a 200 ng/ml de imipramina
y desmetilimipramina
Respuesta

No variar la dosis en tratamientos de continuacin. Valorarlo
en tratamientos profilcticos
No respuesta
Dos opciones recomendables:
1. Si se instaur un frmaco convencional (p. ej., imipramina),
potenciar con litio (400-800 mg/da, litemias <0,6 mmol/l)
2. Si se ha indicado un ISRS, puede usarse la misma estrategia de
adicin con litio o emplear una combinacin con un frmaco
adrenrgico (p. ej., maprotilina 25-75 mg/da, nortriptilina
50-100 mg/da o reboxetina 4-8 mg/dia)
Respuesta

segundo episodio, de forma indefinida si es un tercer
episodio
No variar la dosis de ambos frmacos en tratamientos de
continuacin. Valorarlo en tratamientos profilcticos
No respuesta
Si fracasa el primer intento de potenciacin o combinacin, puede
intentarse una segunda potenciacin si las circunstancias de
manejabilidad del paciente lo permiten (riesgo suicida, estado
orgnico, etc.):
1. Suprimir el litio y aadir T3, previa comprobacin de la funcin
tiroidea (determinacin de TSH), dosificacin muy lenta hasta
un mximo de 50 g/da
2. Si se ha empleado la combinacin mencionada, puede ahora
potenciarse con litio siguiendo la misma pauta y sin variar los 2
antidepresivos
Respuesta

segundo episodio, de forma indefinida si es un tercer
episodio
No respuesta
No respuesta teraputica: estrategia de cambio a IMAO despus
de lavado de 1 semana (5 para fluoxetina). Fenelzina: dosis de
30-60 mg/da (mximo 1,2 mg/kg de peso/da) observando dieta
pobre en aminocidos precursores de aminas (bsicamente
prohibicin drstica de ingerir pltanos, chocolate, habas y quesos)
Respuesta

No variar la dosis en tratamientos de continuacin. Valorarlo
en tratamientos profilcticos
No respuesta
Potenciacin con antidepresivos tricclicos o tetracclicos de
accin adrenrgica: nortriptilina 25-75 mg/da, maprotilina 25-50
mg/da. Monitorizar cuidadosamente la presin arterial (a diario
durante la instauracin del tratamiento). Puede intentarse potenciacin
con litio 400-800 mg/da, litemias no superiores a 0,6 mmol/l
Respuesta

TEC: debe recurrirse a esta tcnica en cualquier momento de la

evolucin del paciente que por su grado de deterioro fsico, riesgo de
suicidio, antecedentes de refractariedad o peticin propia lo requiera
/figura113-1/
Algoritmo teraputico para el tratamiento farmacolgico de un episodio depresivo y uno depresivo resistente
Los tiempos de espera de respuesta teraputica en las potenciaciones sern al menos de 2 semanas y no superiores a 4 semanas. En la adicin de litio la espera debe ser de 4 semanas siempre que el estado del paciente lo permita. El tratamiento indefinido despus de un tercer episodio est basado en el riesgo de recurrencia que supera el 90 % y el riesgo de autlisis, que es el mismo en cada episodio. Despus de un primer episodio se recomienda, por tradicin y duracin terica, mantener la medicacin durante 6 meses. Sin embargo, aconsejamos llegar al menos a 9 meses, ya que la prolongacin del tratamiento de continuacin asegura cubrir la duracin completa del episodio. TEC, terapia electroconvulsiva.
No respuesta
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|
Tratamiento antidepresivo con ISRS o ADT

Al menos 6 semanas a dosis plenas
sin respuesta teraputica u 8 semanas
sin remisin
Potenciacin serotoninrgica
Adicin de litio (600-800 mg/da)
Adicin de triptfano (1 g/da)
Potenciacin presinptica con antagonistas 5-HT1A,
pindolol 2,5-5 mg/8 h
Potenciacin noradrenrgica
Adicin de T3 (25-50 g/da) o T4 (dosis altas)
Combinacin con antidpresivo noradrenrgico como nortriptilina
(25-100 mg/da), maprotilina (25-75 mg/da) o reboxetina
(2-6 mg/da)
Potenciacin presinptica con mianserina (30 mg/da) o
mirtazapina (15-30 mg/da)
Combinacin de IMAO y noradrenrgicos
Sustitucin por IMAO

Fenelzina 30-60 mg/da
/figura113-2/
Algoritmo teraputico del episodio depresivo resistente segn el mecanismo de accin de la estrategia
farmacolgica empleada
serotoninrgica se produce a travs del aumento de la sntesis de este neurotransmisor. No tendra ningn sentido
combinar un ISRS con un tricclico bsicamente serotoninrgico como la clomipramina. Esta combinacin, bastante extendida, no slo no aporta nada al simple incremento de la dosis sino que aumenta el riesgo de aparicin
de un sndrome de irritacin serotoninrgica.
La potenciacin de la otra va neurotransmisora implicada
en la etiopatogenia de la depresin puede efectuarse con un
medicamento que acte a travs del mismo mecanismo de
accin, ya que su efecto ser complementario y no sumatorio. La potenciacin adrenrgica de un ISRS puede efectuarse con nortriptilina, maprotilina o reboxetina, cuyo
mecanismo de accin es el bloqueo del NAT.
Conclusiones
Los frmacos antidepresivos tricclicos clsicos e ISRS tienen

como mecanismo de accin comn el bloqueo del SERT y/o del
NAT. El bloqueo de estas estructuras proteicas evita el transporte
activo a travs de la membrana celular impidiendo la recaptacin
de aminas e incrementando la disponibilidad sinptica de ambos
neurotransmisores. Otro mecanismo de accin de inters es el
bloqueo de los autorreceptores noradrenrgicos, el cual implica

un aumento en la liberacin de neurotransmisor. Este es el mecanismo a travs del cual actan la mianserina y la mirtazapina.
Los frmacos ISR poseen una significativa mayor potencia a
nivel sinptico bloqueando los transportadores (SERT y NAT),
que los receptores postsinpticos. Los ISR de serotonina ms selectivos son citalopram, escitalopram, venlafaxina (parcialmente
antagonista del NAT) y fluoxetina. Ello les confiere una potencia
antidepresiva parecida a los frmacos no selectivos, pero un perfil de efectos adversos ms favorable al carecer de actividad antagonista postsinptica. Slo existe un ISR de noradrenalina: la reboxetina. Sin embargo, los tricclicos que actan sobre el NAT
son los metabolitos de la imipramina y la amitriptilina (desipramina y nortriptilina respectivamente), y su actividad postsinptica es moderada, mejorando su aceptabilidad respecto a los frmacos padre.
Los aspectos farmacocinticos o farmacodinmicos ms destacables de los ISR son:
Mala absorcin de la sertralina en presencia de alimentos.
Prolongada semivida de la fluoxetina, de hasta 9 das (el
metabolito activo).
Semivida muy corta de la venlafaxina (menos de 5 horas el
frmaco principal).
Ocupacin de protenas plasmticas muy elevada de paroxetina, fluoxetina y sertralina.
ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ADT, antidepresivos tricclicos; IMAO, inhibidores de la MAO; 5-HT1A, receptores serotoninrgicos 1A; T3, triyodotironina; T4, tetrayodotironina (tiroxina).

Los antidepresivos ISR constituyen la primera eleccin de tratamiento. El frmaco ms adecuado se escoger en funcin del
perfil del paciente y el de los distintos ISR. Es recomendable restringir el empleo de distintos antidepresivos al mnimo, con objeto de que la experiencia aumente el conocimiento sobre los mismos. Otros grupos, como los IMAO, poseen inters en el tratamiento de la depresin refractaria y en determinados subtipos de
pacientes afectivos. En la tabla 113-7 se muestran todos los frmacos antidepresivos comercializados en Espaa, los sistemas de
neurotransmisin sobre los que actan, su selectividad y el rango
de dosis teraputicas que deben emplearse.
Al escoger un frmaco antidepresivo en pacientes ancianos,
debemos tomar en consideracin diversos factores que hacen de
esta eleccin un proceso claramente diferenciado del que se sigue
en el adulto joven.
La capacidad de reserva general del organismo est seriamente disminuida, por lo que la expresividad clnica ser ms
precoz y de mayor intensidad. Ante situaciones de riesgo vital,
como negacin a comer o estupor melanclico, es importante
no prolongar el proceso, y la indicacin de TEC se debe efectuar
con mayor celeridad.
Los sntomas de la depresin se suman habitualmente a los de
la propia vejez, lo cual da mayor relevancia al alivio del proceso
por el sufrimiento que implica en el paciente.
Los efectos adversos de los frmacos escogidos se sumarn
tambin a las caractersticas de la edad avanzada. As, la accin
antimuscarnica de los antidepresivos empeorarn drsticamente la actividad cognitiva, ya de por s mermada. Por ello, los tricclicos nunca son frmacos de primera eleccin en el anciano.
Dentro de este grupo, los metabolitos desmetilados de la amitriptilina e imipramina poseen una menor actividad anticolinrgica
que los frmacos padres, por lo que si es imprescindible el empleo de antidepresivos tricclicos ser prioritario el empleo de
nortriptilina y desipramina.
Por su perfil de efectos indeseables, los frmacos selectivos
(sobre 5-HT, NA o ambos) son sin ninguna duda los frmacos de
primera eleccin en el tratamiento de la depresin en el anciano.
Quizs merezca especial atencin la paroxetina, cuyo efecto antimuscarnico, considerablemente mayor que los dems ISRS, y su
farmacocintica no lineal no la hacen especialmente recomendable (18). Sin duda, los ms aconsejables sern los frmacos modernos y selectivos con menor grado de inhibicin sobre las
isoenzimas del citocromo P450, lo cual reducir adems las posibles interacciones con otros frmacos que con frecuencia son necesarios a esta edad.
El clnico deducir fcilmente que los antidepresivos ms recomendables sern: escitalopram, venlafaxina, sertralina y reboxetina.
Los IMAO requieren lgicamente mayor atencin, cuidado y

rigurosidad en los procedimientos teraputicos. Sus posibilidades
de interaccin con otros frmacos con actividad neuroqumica
son obvias, por lo que constituirn nicamente un grupo teraputico de tercera eleccin.
En general, las posibilidades de mejora son las mismas que en
el adulto joven, con la excepcin quizs de los pacientes que inician su primer episodio depresivo en la tercera edad. Sin embargo, globalmente se admite un peor pronstico debido a factores como las limitaciones en el uso de algunos antidepresivos y
sus dosis, la frecuente aparicin de procesos intercurrentes y la
necesidad de instaurar otros frmacos con claras interacciones
con los antidepresivos o que de por s puedan empeorar o producir clnica depresiva. Tampoco es despreciable el papel que
puede tener la comentada disminucin del entusiasmo teraputico. As pues, los conocimientos sobre las evidencias comentadas
en este captulo obligan al clnico a que esta diferencia sea la mnima posible y, por supuesto, a no dejar de tratar jams hasta
donde sea posible la enfermedad depresiva en el anciano.
Los algoritmos teraputicos, como continuacin de los diagnsticos, constituyen un documento de utilidad para el clnico.
Evitan el empleo intuitivo de los frmacos y ayudan a tomar decisiones basadas lo ms cercanamente posible a las evidencias o
pruebas cientficas. Los rboles de decisin permiten el tratamiento de pacientes afectos de depresin con una experiencia
previa mnima. La lectura de literatura cientfica sobre el tema
ayudar a matizar e identificar cada situacin clnica con mayor
seguridad.
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Actividad anticolinrgica de la paroxetina significativamente ms elevada que el resto de ISR.

Actividad inhibidora de las isoenzimas hepticas (citocromo P450) de paroxetina, fluoxetina (2D6) y fluvoxamina
(3A4).
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/ F/

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pues, esquizofrenia, psicosis en general, depresiones y trastornos

| 1708 | Tratado de Psiquiatra

algoritmos de decisin tanto desde un punto de vista prctico

Para comprender con la adecuada precisin el mecanismo

/sF/ Tratamientos psiquitricos | Teraputicas biolgicas | 1771 |

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posibles mecanismos antidepresivos. Si en las enfermedades

posibles mecanismos de accin

Una vez descritos los eventos que se producen durante la

| 1772 | Tratado de Psiquiatra

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La actividad sinptica de todos los antidepresivos es la misma:

/sF/ Tratamientos psiquitricos | Teraputicas biolgicas | 1773 |

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Los tricclicos, frmacos no selectivos, producen adems

farmacocintica de los antidepresivos

Actualmente, los antidepresivos de primera eleccin son

Bloqueo de receptores postsinpticos

Consecuencia: efectos secundarios

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Activacin psicomotora, sntomas psicticos

Todos los antidepresivos tricclicos

Todos los antidepresivos tricclicos

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| 1774 | Tratado de Psiquiatra

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Estructura sinptica bloqueada

Inhibicin de la recaptacin de aminas in vitro

bruscamente la medicacin. Parcialmente, este problema

/sF/ Tratamientos psiquitricos | Teraputicas biolgicas | 1775 |

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores selectivos de la recaptacin de aminas

cos sobre su propia metabolizacin, la cual se comenta en

Estas isoenzimas son denominadas por un primer dgito que

Moderada o baja, interaccin

Antidepresivos tricclicos terciarios

Sustratos o frmacos sobre los que pueden interaccionar

Inductores, estimulan la metabolizacin a travs de estas isoenzimas

| 1776 | Tratado de Psiquiatra

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

otros grupos farmacolgicos: inhibidores

Ya se ha comentado en el apartado de mecanismos de accin

pondido satisfactoriamente a otros frmacos antidepresivos en

depresin en la edad avanzada

La inversin de la pirmide poblacional es un hecho. Hace

/sF/ Tratamientos psiquitricos | Teraputicas biolgicas | 1777 |

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

13). Por ejemplo, la paroxetina es un potente inhibidor de la

eleccin de un antidepresivo en el anciano

| 1778 | Tratado de Psiquiatra

Depresin unipolar, bipolar (uso de

Semivida, transporte plasmtico,

TEC, terapia electroconvulsiva; SERT, transportador de serotonina; NAT, transportador

En efecto, si un paciente anciano sufre un trastorno bipolar, esto

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

agudos de un sujeto de ms de 70 aos era inslito. Actualmente,

un deterioro cognitivo como una enfermedad de Alzheimer o

La mayora de frmacos antidepresivos posee como actividad