ANAMNESIS LECTURA LABIO FACIAL

I.- Datos Personales:

Nombre:...........................................................
F.
Evaluacin:....................................
Fecha de Nacimiento:...................................
Edad:..................................................
Direccin:.........................................................
Telfono:............................................
Escolaridad:.....................................................
Ocupacin:.......................................
Correo
electrnico:............................................................................................................
...
II.- Datos de Anamnesis Remota:
Enfermedades
Principales:...................................................................................................
..............................................................................................................................
...................
Enfermedades
Crnicas:......................................................................................................
..............................................................................................................................
...................
III.- Historia de su problema Auditivo:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................
IV.- Uso de audfono:
Tipo:.......................................................................................................................
..................
Marca:....................................................................................................................
.................
Odo.......................................................................................................................
..................
Tiempo de
uso........................................................................................................................
Rendimiento con
Audfono:.................................................................................................

V. Vida Cotidiana y su audfono

Problemas de su
hogar.........................................................................................................
..............................................................................................................................
...................
Aceptacin de su
problema..............................................................................................
..............................................................................................................................
...................
Otros......................................................................................................................
..............................................................................................................................
....................................
...........................................
Evaluador