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INFORME FINAL
Sufrimiento Fetal Agudo asociado al uso de misoprostol u oxitocina en la
induccin del trabajo de parto en embarazos de termino
Presentado por
DRA. ANA PATRICIA BARRIENTOS DAZ
Asesor
DR. GUILLERMO ANTONIO ORTZ AVENDAO
.
NDICE
INTRODUCCIN
RESUMEN
OBJETIVOS
HIPOTESIS
METODOLOGA
MARCO TERICO
10
PRESENTACIN DE RESULTADOS
26
32
CONCLUSIONES
33
RECOMENDACIONES
34
BIBLIOGRAFA
35
ANEXOS
37
INTRODUCCIN
El embarazo es el perodo ms crtico en la vida de una mujer. En esta etapa
se pueden presentar problemas de trascendencia, ya sea por parte de la madre
o del feto, que demanden la necesidad de realizar el parto, para lograr por
todos los medios, extraer el feto con xito y proteger a la madre o ambos.
Es en estos casos donde la induccin del parto desempea un papel
importante, ya que las circunstancias obligan al obstetra a actuar y no es
posible esperar el curso fisiolgico del mismo. La decisin de la induccin
debera surgir en medio de la discusin colectiva perinatolgica, la cual de ser
ilgica e inaceptable pondra en riesgo al feto, a la madre y al juicio profesional
del mdico.
Desde el punto de vista conceptual, la induccin del parto consiste en
desencadenar sus fenmenos fisiolgicos despus de las 20 semanas de
gestacin, para reproducir lo ms fielmente posible el parto normal y
espontneo. Muchos son los mtodos que a lo largo del tiempo se han
utilizado para inducir el parto, entre estos la colocacin de sondas, laminarias,
enemas, despegamiento de las membranas ovulares, su rotura artificial,
acupuntura y el ms extendido, mundialmente conocido como mtodo
farmacolgico, fundamentado en el efecto oxitcico de diferentes
medicamentos como el nonapptido oxitocina, ampliamente utilizado y
generalizado, al que hoy se suman las prostaglandinas, grupo de cidos grasos
presentes en todos los tejidos humanos, considerados como reguladores
metablicos extracelulares y factores de inhibicin y estimulacin de varias
hormonas, que poseen un amplio espectro de accin farmacolgica, entre las
que se destacan: como inductor del parto, del aborto, inhibicin de la lactancia
y anticoncepcin, entre otras.
En los ltimos aos se han descubierto prostaglandinas sintticas con efecto
muy potente sobre la fibra colgena del cuello y la dinmica uterina que
favorecen la maduracin del crvix, la expulsin del producto y la disminucin
del nmero de maniobras obsttricas.
Estudios actuales plantean que el efecto de estas prostaglandinas sobre la
actividad uterina es similar al que se obtiene con la oxitocina y que puede ser
considerado como un mtodo alternativo, seguro y conveniente para la
induccin del parto.
RESUMEN
Esta investigacin fue realizada con el fin de evaluar en qu medida los partos
inducidos con oxitocina o misoprostol finalizan en cesrea por Sufrimiento Fetal
Agudo, sobre todo en aquellos que se inducen con misoprostol.
En esta investigacin
sufrimiento
fetal
agudo,
no
fue
estadsticamente
significativo. A
OBJETIVO GENERAL
Determinar, si existe alguna asociacin entre el uso de misoprostol o de
oxitocina en la induccin del trabajo de parto y fetos de termino que
presentaron sufrimiento fetal agudo.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar el nmero de recin nacidos con diagnstico de sufrimiento fetal
agudo a quienes se les indujo el parto con misoprostol u oxitocina.
Determinar si la duracin del trabajo de parto originado por misoprostol u
oxitocina tiene asociacin con el diagnostico de sufrimiento fetal agudo.
Enumerar las indicaciones de la induccin del trabajo de parto.
Determinar si existen diferencias estadsticamente significativas entre los
resultados de la utilizacin de ambos medicamentos.
HIPTESIS
HIPOTESIS NULA
El uso de misoprostol no produce mayor incremento de sufrimiento fetal agudo
que la oxitocina en la induccin del trabajo de parto.
METODOLOGA
Tipo de Investigacin:
comparativa.
Muestra:
Se ha calculado mediante la frmula:
n = z2 x P x q x N / (N - 1)E 2 + Z2 x p x q
7
N = Universo
P = porcentaje de ocurrencia 60 % (0.6)
E = error 15% (0.15)
C = intervalo de confianza 95%
Z = valor para 95% 1.96
Q = I P = (1 0.6) 0.4
n = 39
Variables.
Variable Dependiente: fetos que presenten sufrimiento fetal agudo
durante la induccin del parto con misoprostol u oxitocina.
Variable Independiente: Induccin del parto con misoprostol u
oxitocina en embarazos de termino.
Operacionalizacin de variables:
OBJETIVO
Determinar, si existe
asociacin entre el
uso de misoprostol vs
oxitocina
en
la
induccin del trabajo
de parto y fetos de
termino
que
presentaron
sufrimiento
fetal
agudo.
Determinar si la
duracin del trabajo
de parto originado
por misoprostol u
oxitocina
tiene
asociacin con el
diagnostico
de
sufrimiento
fetal
VARIABLE
Induccin del trabajo de
parto con misoprostol vrs
oxitocina
INTERPRETACIN
-
- Asfixia neonatal
Duracin
del
trabajo de parto
originado por
misoprostol u
oxitocina.
Provocar trabajo
de parto de forma
artificial
medicamentosa o
no.
Uso de misoprostol u
oxitocina segn
esquema.
Estado patolgico
fetal que identifica
a la asfixia
- Diagnostico de
sufrimiento fetal
agudo clnico por
INDICADOR
Tiempo en horas
que dura el trabajo
de parto desde el
inicio de actividad
uterina
significativa.
MFE.
- Demostrados por
GSA
-Trabajo de parto en
fase activa.
agudo.
Diagnostico de
sufrimiento
fetal agudo.
Estado patolgico
fetal que identifica
a la asfixia.
-Diagnostico clnico o
a travs del MFE.
- Indicaciones para
finalizar el trabajo de
parto.
Enumerar
las
indicaciones de la
induccin del trabajo
de parto.
- Indicaciones de la
induccin del trabajo de
parto.
Determinar si existen
diferencias
estadsticamente
significativas
entre
los resultados de la
utilizacin de ambos
medicamentos.
-Diferencias
estadsticas
al
comparar
la
oxitocina
y
el
misoprostol en la
induccin del trabajo
de parto.
Identificar el nmero
de recin nacidos con
diagnstico
de
sufrimiento
fetal
agudo a quienes se
les indujo el parto
con misoprostol u
oxitocina.
Nmero
de
recin nacidos
con diagnstico
de sufrimiento
fetal.
Induccin del
parto
con
misoprostol u
oxitocina
Cuantificar
el
nmero de recin
nacidos a quienes
se
les
indic
cesrea
por
sufrimiento fetal
agudo.
Provocar trabajo
de parto de forma
artificial
medicamentosa o
no.
Cesreas
por
sufrimiento
fetal
agudo a quienes se les
indujo el trabajo de
parto con misoprostol
u oxitocina.
- Uso de misoprostol u
oxitocina
segn
esquema
Fuente de Informacin:
Instrumento de recoleccin de datos
Expedientes clnicos.
Seleccin de paciente
Tcnica de aleatorizacion: al existir indicacin de induccin del
parto, se escogern a las pacientes con un ndice de bishop
menor o igual que 6. El investigador sacar de una caja con
papeles cegados las dos opciones misoprostol y oxitocina, hasta
completar la muestra. Posteriormente se alimentar la hoja de
Criterios de inclusin:
- Mujeres con embarazos de trmino que ameriten induccin del parto.
Criterios de exclusin:
-
10
MARCO TERICO
En ocasiones, es necesario provocar el trabajo de parto por seguridad de la
madre o el feto.
La induccin del trabajo de parto tiene diversas indicaciones y se utilizan varios
frmacos, mtodos mecnicos y otros mtodos.
En trminos generales, los resultados demuestran que la induccin del trabajo
de parto es factible y los eventos adversos importantes son poco frecuentes.
Sin embargo hay evidencias de que los agentes de induccin aumentan las
intervenciones en el trabajo de parto, como el parto quirrgico.
Existen estudios contradictorios en cuanto al beneficio del uso de misoprostol
en la induccin del trabajo de parto.
Segn estudios (1) altas dosis de misoprostol vaginal
acortaron
significativamente el tiempo de la induccin del trabajo de parto comparada con
la oxitocina endovenosa, lo que demostrara que el misoprostol es ms eficaz
en la induccin del trabajo de parto que la oxitocina en cuellos no favorables.
Por el contrario (2) la induccin cervical con misoprostol no mejor las tasas de
parto vaginal y result en intervalos prolongados para activar el trabajo de parto
y el parto.
Sin embargo (3), cuando se compararon el misoprostol vaginal y la oxitocina,
ambos medicamentos tuvieron eficacia y seguridad similar en induccin del
trabajo de paro en mujeres nulpara. La incidencia de cesreas fue similar en
ambos grupos.
11
1.
2.
3.
High-dose vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin plus low-dose vaginal misoprostol for
midtrimester labor induction: A randomized trial, publication March 1, 2005; revised May 13, 2005; accepted
May 25, 2005 .
Randomized trial of preinduction cervical ripening: misoprostol vs oxytocin Linda Fonseca, MD; Hilaire C.
Wood, MD; Michael J. Lucas, MD; Susan M. Ramin, MD; Deepali Phatak, MD; Larry C. Gilstrap III, MD;
Edward R. Yeomans, MD, 2008,
A RANDOMIZED TRIAL OF INTRACERVICAL FOLEY CATHETFJI WITH CONCURRENT OXYTOCIN
COMPARED TO VAGINAL MISOPROSTOL FOR LABOR INDUCTION IN NULLIPAROUS WOMEN JAMES
CULVER t , ROBERT STRAUSS t , SETH BRODY 2, KAREN DORMAN t , SALLY TIMLIN 2, MICHAEL
MCMAHON1; University of North Carolina at Chapel Hill, Obstetrics/Gynecology, Chapel Hill, NC; 2WakeMed,
Obstetrics/Gynecology, Raleigh, NC.
Corioamnionitis
Hipertensin inducida por el Embarazo
Preeclampsia
Eclampsia
Ruptura Prematura de Membranas
Embarazo Postmaduro o Postermino
Condiciones Mdicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensin
crnica, enfermedad pulmonar o renal crnica)
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Situacin transversa o embarazo gemelar con primer feto transverso.
- Prolapso de cordn
- Placenta Previa Total
- Vasa Previa
- Ciruga previa del fondo uterino.
12
- Cesreas previas
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Embarazo Gemelar con fetos en ceflica
- Polihidramnios,
- Presentacin Podlica
- Hipertensin Severa
- Enfermedad Cardiaca de la madre.
conducta expectante, hubo menos mujeres sin parto por va vaginal dentro de
las 24 horas (8,4% versus 53,8%, cociente de riesgos [CR] 0,16; intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,10 a 0,25). Hubo un aumento significativo en el
nmero de mujeres que requirieron analgesia epidural (CR 1,10; IC del 95%:
1,04 a 1,17). Hubo menos mujeres disconformes con la induccin con oxitocina
en el nico ensayo que inform este resultado (5,9% versus 13,7%; CR 0,43;
IC del 95%: 0,33 a 0,56) (5).
4.
5.
A comparison of orally administered misoprostol to intravenous oxytocin for labor induction in women with
favorable cervical examinations, American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004, 190, 1689 - 96.
oxitocina endovenosa sola para la maduracin cervical y la induccin del traajo de parto Zarco arfirevic,
Anthony J Nelly.
16
Prueba positiva:
W
Intensa: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20 latidos
y duracin 3 minutos.
W
Moderada: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20
latidos y duracin 3 minutos.
Prueba negativa:
W
Ausencia de respuesta.
Otro mtodo utilizado para evaluar la vitalidad fetal es el test de tolerancia a
las contracciones uterinas (TTCU). Las contracciones uterinas provocan
disminucin temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de
los vasos uterinos que determinan stasis en el espacio intervelloso,
consecuentemente privacin de oxgeno. Algunos segundos despus de las
contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los niveles
anteriores, configurndose de esta forma, la hipoxia intermitente producida por
las metrosstoles. Si es adecuada la reserva fetal (funcin respiratoria
placentaria normal), la disminucin en la oxigenacin ser bien tolerada y la
FCF no sufrir alteraciones significativas.
18
19
MISOPROSTOL
El misoprostol es una hormona que se administra por va vaginal o rectal u oral
para madurar el cuello uterino y provocar el trabajo de parto. La revisin de
estudios clnicos revel que el misoprostol administrado por va vaginal es ms
efectivo que la prostaglandina y que la ocitocina se utiliza cada vez con menor
frecuencia. Sin embargo, el misoprostol tambin aumenta la hiperestimulacin
del tero. El nmero de mujeres incluidas en los estudios clnicos revisados es
demasiado pequeo como para determinar si existe un aumento del riesgo de
rotura uterina. Es necesario realizar ms investigaciones sobre la seguridad y
las dosis ms adecuadas del misoprostol.
El misoprostol (Cytotec, Searle) es un ster metlico de la prostaglandina E1,
metilado en el C-16 y se comercializa para la prevencin y el tratamiento de la
lcera pptica causada por los inhibidores de la sintetasa de prostaglandina. Es
de bajo costo, se almacena con facilidad a temperatura ambiente y posee
pocos efectos secundarios sistmicos. Se absorbe con rapidez por va oral y
vaginal. El pico medio informado del cido de misoprostol srico despus de la
administracin por va oral fue 227 pg/ml, y luego de su administracin por va
20
vaginal, 165 pg/ml; los tiempos para alcanzar los niveles mximos fueron 34
minutos y 80 minutos, respectivamente. Los niveles sricos de absorcin
vaginal son ms prolongados. Independientemente de los niveles sricos, el
misoprostol vaginal puede tener efectos mediados de forma local.
En varios estudios se demostr que el misoprostol puede ser un estimulante
miometrial efectivo del tero grvido, ya que se une de manera selectiva a los
receptores de los prostanoides EP-2/EP-3.
En una publicacin, describieron "taquisistolia uterina" con el uso de
misoprostol al trmino de la gestacin, que no pareca estar relacionada con la
dosis. Desde entonces, varios estudios con escaso nmero de casos han
confirmado una mayor incidencia de taquisistolia uterina (mayores a 5
contracciones cada 10 minutos, durante al menos 20 minutos),
hipersistolia/hipertona uterina (una contraccin de dos minutos o ms) o el
sndrome de hiperestimulacin uterina (taquisistolia o hipersistolia uterina con
cambios en la frecuencia cardaca fetal como desaceleraciones persistentes,
taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida). La conclusin de un meta
anlisis reciente fue que los datos publicados confirmaron la seguridad del
misoprostol intravaginal para la maduracin cervical y la induccin del trabajo
de parto. Los datos revelaron una mayor incidencia de taquisistolia uterina
(odds ratio: 2,70; IC 95%: 1,80 a 4,04), pero no se registr ningn aumento
estadsticamente significativo de resultados fetales adversos. Wing y
colaboradores sugirieron que la hiperestimulacin uterina y la presencia de
meconio pueden ser menos frecuentes si se utiliza una dosis de 25
microgramos de misoprostol por va vaginal cada 6 horas.
Merrell y colaboradores informaron una serie de 62 inducciones del trabajo de
parto con misoprostol vaginal. Hubo dos muertes intrauterinas; uno de los
casos aparentemente se debi a una circular de cordn, el otro fue idioptico.
Incluyen un comentario sobre el rpido inicio de contracciones y describe un
caso en el que el intervalo desde la induccin hasta el parto fue de slo dos
horas. En un resumen posterior se describieron inducciones del trabajo de
parto con misoprostol vaginal en 345 mujeres con fetos vivos y en 86 con
muertes intrauterinas. Se inform una muerte materna idioptica; dos roturas
uterinas, una de las cuales sucedi en una embarazada que presentaba una
cesrea anterior; ocho cesreas por sufrimiento fetal y una por
hiperestimulacin uterina y 10 muertes perinatales.
La rotura uterina, a pesar de ser una complicacin poco frecuente de la
induccin Se han informado varios casos de rotura uterina luego de la
induccin del trabajo de parto utilizando misoprostol con o sin cesrea anterior.
El uso extenso de este frmaco se debe a:
Bajo Costo (100 veces menor a otras PG)
Ser termoestable
Ser efectivo para provocar contracciones uterinas
Inicio
de
accin
Duracin
mxima
Oral
8
min
2h
Sublingual
11m
3h
Vaginal
20m
4h
Rectal
100m
4h
VA ORAL
-
Via oral 50 g
Va sublingual 25 g
Adecuada en la RPM (para evitar la manipulacin vaginal)
22
COMPLICACIONES
- Taquisistolia: > 6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min.
- Hipertona: Una contraccin de 2 o mas min. de duracin.
- Sndrome de hiperestimulacin: Es la taquisistolia con alteracin en la
FCF
Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir:
Desprendimiento prematuro de placenta.
- Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en pacientes con cicatriz
uterina).
23
Sufrimiento fetal.
- Lquido amnitico meconial:
Se encontr aumentada la presencia de meconio en el lquido amnitico
Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto
gastrointestinal del feto.
PRECAUCIONES
Tomar las debidas precauciones para evitar o tratar un estmulo excesivo
de la contractilidad uterina. Se recomienda:
Desde
induccin:
el
inicio
de
la
OXITOCINA
24
25
GRFICO N2
GRAFICON3
N=4
0
En los embarazos de termino que fueron inducidos con misoprostol, el ndice de
Bishop para 19 pacientes fue menor de 4, solo una presento Bishop menor de 6 al
inicio de la induccin con misoprostol; en cambio para aquellas que fueron inducidas
con oxitocina 19 presentaron un Bishop de 6 o ms y solo 1 inici la induccin con
oxitocina con un Bishop menor de 5.
GRAFICO N 4
28
N=4
0
La indicacin para inducir el trabajo de parto fue similar en ambos casos, siendo la
principal causa para misoprostol y oxitocina los THE en sus diversas manifestaciones,
con un nmero para misoprostol de 11 pacientes (55%), y 7 (35%) con oxitocina. La
siguiente indicacin para oxitocina fue la RM en embarazos de termino con un total de
6 pacientes para oxitocina (30%) y 3 (15%) para misoprostol. 5 de las pacientes
inducidas con oxitocina (25%) eran embarazos mayores de 41 semanas y 4 (20%) se
indujeron con misoprostol. Otras indicaciones menos significativas fueron sndrome
convulsivo, OHS y RH (-).
GRFICO N 5
N=4
0
16 pacientes en cada grupo (80%) inician fase activa antes de las 10 horas de
induccin. De stas, 9 pacientes inducidas con misoprostol y 12 con oxitocina
iniciaron la fase activa en menos de 6 horas. (P=0.34) NO HAY DIFERENCIAS
ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN AMBOS GRUPOS.
GRFICO N 6
29
N=4
0
GRFICO N 7
N=4
0
GRAFICO N 8
30
Ninguno de los recin nacidos que se incluyeron en el estudio fue catalogado con asfixia
perinatal, ya que el Apgar al primer minuto tanto para misoprostol como oxitocina fue mayor de
8 en todos los casos, solo fue en 2 casos con misoprostol que el recin nacido present Apgar
de 7. Si se puede apreciar que el Apgar obtenido en la induccin con oxitocina (19 pacientes 9
- 10) es mayor que el obtenido para misoprostol (slo 10 obtuvieron 9 - 10).
GRAFICO N 9
GRFICO N 10
31
MISOPROSTOL
OXITOCINA
RR=0.5, Chi cuadrado =0.36
SFA
1
2
NO SFA
19
18
GRAFICO N 11
32
MISOPROSTOL
OXITOCINA
CBT
5
10
NO CBT
10
10
33
CONCLUSIONES
34
RECOMENDACIONES
35
BIBLIOGRAFA
TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECO
OBSTETRICIA TEMA: Autor: Dra. Maria Eugenia Amaya Hernndez Residente
de Gineco - obstetricia IV ao HEODRA.
Dowswell T, Kelly A, Livio S, Norman J, Alfirevic Z. Diferentes mtodos para la
induccin del trabajo de parto ambulatorio. Cochrane Database of Systematic
Reviews
2010
Issue
8.
Art.
No.:
CD007701.
DOI:
10.1002/14651858.CD007701.
Boulvain M, Kelly A, Irion O. Prostaglandinas intracervicales para la induccin
del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Zarko Alfirevic, Anthony J Kelly, Therese Dowswell. Oxitocina intravenosa sola
para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto (Revision
36
Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induccin del trabajo de parto para
mejorar los resultados en mujeres a trmino o despus del trmino (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford:
Update
Software
Ltd.
Disponible
en:
http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.)
ANEXOS
Oxitocina______
38
Si_______ NO______
NO___
No____
Indicacin de la cesrea:
Apgar del recin nacido:
Asfixia neonatal:
Si_______ NO______
TABLAS
TABLA N 1
G1
G2
G3 O MAS
Misoprostol
14
3
3
oxitocina
12
4
4
TABLA N 2
39
misoprostol
Oxitocina
37 40 sem
10
13
401/7 - 41sem
411/7- o ms
TABLA N 3
Bishop
1 -2
3- 4
5-6
7
Misoprostol
7
12
1
0
oxitocina
0
1
11
8
Tabla N4
Indicacion
RPM
THE
41 sem
Sd. Convulsivo
OHS
Rh (-) no sensibilizada
Misoprotol
3
11
4
1
1
0
Oxitocina
6
7
5
1
0
1
TABLA N 5
Inicio de la induccin hasta
el inicio de la fase activa
del parto
0 3 horas
4 6 horas
7 10 horas
Mayor de 11 horas
misoprostol
Oxitocina
1
8
7
4
3
9
4
4
Misoprostol
Oxitocina
TABLA N 6
Inicio de la fase activa
40
9
5
2
1
3
6
2
1
1
10
misoprostol
2
18
Oxitocina
3
17
TABLA N 7
Meconio
Si
No
TABLA N 8
DOSIS
1
2
3
MISOPROSTOL
17
2
1
TABLA N 9
41
TABLA N 10
No PVN en 24 horas
MISOPROSTOL
1
OXITOCINA
1
MISOPROSTOL
1
OXITOCINA
0
Misoprostol
1
Oxitocina
1
Misoprostol
3
Oxitocina
5
1
1
0
2
1
2
TABLA N 11
Ruptura uterina
TABLA N 12
Hemorragia
TABLA N 13
Indicacin de CBT
Falla en el desdenso y
dilatacin
SFA
EP
Alteracin en la
contractilidad
TABLA N 14
Sufrimiento fetal
agudo
Misoprostol
1
Oxitocina
2
TABLA N 15
CBT
MISOPROSTOL
5
OXITOCINA
10
42