Tcnicas con fuerzas ortopdicas fuertes: Disyuntor tipos y usos.

Gimenez Daniela
Fuerzas ortopdicas fuertes
Se trata de fuerzas que movilizan los huesos a travs de la suturas.
Las magnitudes medias de las fuerzas ortopdicas fuertes llegan a los
1.000 gr. Aunque se pueden incrementar hasta alcanzar los 2.000 gr.
Intensidades mayores no ofrecen mayores ventajas y serian
perjudiciales para las piezas dentales y los tejidos peridentales.
Las fuerzas que se aplican a las piezas dentarias, se transmiten al hueso
de soporte y de este a las suturas que los separa de los huesos vecinos.
De esta manera la fuerza aplicada sobre la pieza dentaria provoca sobre
el hueso en el lado de la presin una capa de hueso hialinizado. El hueso
hialino no es reabsorbible, y al aplicar una fuerza ortopdica fuerte
provoca una capa espesa a lo largo de la raz. Mientras el hueso se
mantenga hialino no hay reabsorcin y por supuesto tampoco
desplazamiento dentario. Aqu radica el secreto de aplicar una fuerza
fuerte, que al ser interrumpida, provoca una accin sobre las suturas.
Justamente en la magnitud de la fuerza radica la diferencia ente una
fuerza ortodoncica y una fuerza ortopdica.
Las fuerzas ortodnticas son fuerzas capaces de producir el movimiento
dentario. Idealmente son fuerzas suaves y
constantes. Producen
Reabsorcin Frontal o Directa: Suave movimiento dentario que se
produce alrededor de los 2 das del comienzo de aplicacin de la fuerza,
desplazndose la pieza dentaria con su ligamento periodontal indemne.
Las fuerzas ortopdicas son fuerzas que van a incidir sobre las basales
seas. Producen un efecto esqueletal, influenciando el crecimiento y
desarrollo seo. Las mismas se clasifican en funcionales u ortopdicas
fuertes:
Las fuerzas ortopdicas funcionales son fuerzas resultantes de las
modificaciones del funcionamiento muscular, determinadas por el uso de
aparatologa funcional, que van a actuar sobre la neoformacin sea.
Influyen sobre tejidos con capacidad osteognica, generando reacciones
de neoformacin sea a travs del periostio.

Las fuerzas ortopdicas fuertes son fuerzas intraorales, extraorales o

intra-extraorales intensas. Se utilizan para el control temprano del
crecimiento seo y para desplazar las basales seas maxilar y
mandibular estimulando o inhibiendo el crecimiento seo.
La accin de las fuerzas ortopdicas fuertes en el maxilar superior se
aplican para aumentar el tamao del mismo y dicho aumento se lleva a
cabo en las zonas de las suturas.
La posibilidad de activar una sutura se debe a que la misma forma
parte del grupo de las suturas membranosas o conjuntivas que pueden
reaccionar ante la accin de una fuerza.
Suturas del maxilar Superior: Bveda Palatina

La sutura media palatina, en relacin directa con el crecimiento

transversal del maxilar es la que se activa con el aparato de disyuncin
transversal. La sutura media Maxilo-Palatina que separa las apfisis
horizontales del maxilar superior de las apfisis maxilares de los huesos
palatinos, contribuye al crecimiento antero-posterior del maxilar superior
y se activa con la mscara de protraccin. Por ltimo la sutura
premaxilar que contribuye al crecimiento anterior y transversal de la
porcin anterior del maxilar es activada por la funcin lingual como por
fuerzas de la masticacin, teraputicamente puede activarse a travs de
la traccin anteroposterior.
Todas estas suturas pueden ser activadas y promovidas mientras tengan
capacidad de reaccin, esta capacidad disminuye con la edad hasta que
las mismas se calcifican por completo y pierden la capacidad de
activacin.
As Sutura Media Palatina puede activarse hasta los 20 aos, la Sutura
Maxilo-Palatina hasta los 11 aos en las mujeres y 12 aos en los

varones; y la sutura Premaxilar hasta los 7 aos de edad. Estas edades

fijaran los lmites de aplicacin de los diferentes medios teraputicos
con aparato de fuerzas ortopdicas fuertes.
Pero en la prctica estos lmites estn desdibujados. Se ha conseguido
separar la sutura media palatina por medio de disyuncin hasta los 30
aos. La sutura maxilo-palatina calcifica hacia la pubertad, siendo esta
una etapa que puede variar en cada paciente. Respecto a la sutura
premaxilar se han constatado respuestas clnicas de adelanto en edades
de 13 a 16 aos.
Disyuncin
Se denomina disyuncin al procedimiento teraputico
indicado en maloclusiones transversales el cual
pretende aumentar la distancia transversal entre las
piezas dentales con separacin rpida de la sutura
media palatina, con lo cual se incrementa el espacio
disponible para las piezas dentarias.
Las maloclusiones transversales son una anomala que
se presenta en boca desde temprana edad, son de
origen multifactorial, y se establecen de diversas maneras.
Moyer (1966) clasifica las maloclusiones transversales
en:
1-Mordida cruzada funcional: Se produce cuando existe
una interferencia oclusal que desplaza la mandbula
lateralmente en la ltima fase del cierre. Esta maloclusion se presenta
clnicamente como mordida cruzada posterior unilateral. Por lo general
se corrige eliminando la interferencia, en otros casos es necesaria la
utilizacion de aparatologia de expansion.
2-Mordida cruzada dentoalveolar: puede afectar a una pieza dentaria o a
un grupo dentario. En esta maloclusion existe una alteracion e la
direccion de los ejes dentarios inferiores y/o superiores, sin embargo el
hueso basal se encuentra sin ninguna alteracion. Se corrigen utilizando
expansores como el Quad helix o el expansor palatino.
3-Mordida cruzada posterior esqueltica: se producen debido a
alteraciones en las dimensiones transversales del maxilar superior o
inferior. Provocadas por una alteracin durante el crecimiento. La ms

frecuente es el dficit de crecimiento del maxilar superior. Tambin

puede ocurrir como consecuencia de una asimetra mandibular. El
tratamiento se lleva a cabo con una expansin rpida del maxilar
superior.
4-Mordida cruzada posterior en tijera: aquella en la cual las piezas
dentarias superiores exceden transversalmente a las inferiores. En esta
maloclusion la cara palatina de premolares o molares superiores ocluye
con la cara vestibular de premolares o molares inferiores. Por lo general
afecta a una sola pieza dentaria y puede deberse a una alteracin en la
erupcin. Cuando tolas las piezas dentarias se encuentran en mordida
en tijera se debe a que la mandbula se encuentra retrognata o a una
micrognacia del maxilar inferior. Para la correccin se utilizan
expansores con activacin inversa, es decir fuerzas de contraccin.
El momento oportuno para el tratamiento de la mordida cruzada
posterior debe ser tan pronto como sea diagnosticada dicha maloclusion,
estando supeditada a la madurez y posibilidad de cooperacin del
paciente.
El tratamiento ms indicado para la correccin de las mordidas cruzadas
de tipo esqueltica es a travs de la disyuncin del maxilar.
Variables que pueden influir en la correccin de mordidas
cruzadas posteriores
-Inclinacin bucolingual de las piezas dentarias: Si un molar superior en
mordida cruzada tiene una inclinacin palatal, esta posicin es
favorable, ya que la correccin mejora con la inclinacin vestibular de la
corona. Si el molar se encuentra con una inclinacin bucal es probable
que la causa sea una estrechez de todo el arco superior en relacin con
el inferior, en tales casos es conveniente ensanchar todo el arco superior
con una expansin rpida maxilar.

-Desplazamiento lateral durante el cierre mandibular: es necesario

evaluar en apertura si las lneas medias coinciden, siendo as se tratara
de una mordida cruzada posterior funcional. Cuyo tratamiento si las
mismas no coinciden en apertura mxima y el completo diagnostico
descarta el desplazamiento mandibular la mordida cruzada es de tipo
esqueltica.

-Estimacin de la expansin necesaria: si la expansin necesaria del arco

superior es de 2 a 4 mm aproximadamente y los molares superiores
estn palatinizados el
tratamiento puede llevarse a cabo con
expansores palatinos tipo tndem o Quad Helix; cuando la expansin
necesaria es de 4 a 6 mm se corrige de forma ptima con la utilizacin
de disyuntores palatinos. Si la expansin necesaria es superior a 12mm
ser necesario el uso de un tratamiento combinado de disyuncin con
ciruga ortognatica (expansin quirrgica).
-Edad del paciente: las mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales
en nios y adolescentes son tratadas de forma sencilla y ptima. Los
pacientes con mordidas cruzadas unilaterales presentan un
desplazamiento mandibular que puede predisponer a problemas
articulares. Estas mordidas pueden corregirse en denticin primaria,
mixta o permanente, pero en pacientes adolescentes la disyuncin ser
ms difcil por la osificacin de la sutura. En pacientes adultos con
mordidas cruzadas posteriores bilaterales (sin desplazamiento entre RC
y OC), en ocasiones se deja con dicha mordida en forma funcional, ya
que en adultos las mordidas cruzadas se corrigen por inclinacin
coronaria siendo inestables y tendientes a recidivar.
-Cambios verticales: Durante la correccin de este tipo de maloclusiones
la sobremordida anterior disminuye, se abre la mordida anterior,
mientras los molares superiores descruzan la mordida y llegan a una

oclusin cspide-cspide; siendo esta apertura de mordida transitoria,

ya que cuando la oclusin posterior se establece el entrecruzamiento
anterior se normaliza.
Disyuncin maxilar:
La expansin rpida del maxilar se realiza con el objetivo de aumentar
su dimensin transversal para corregir las mordidas cruzadas
esquelticas, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada. Se
utilizan para ello expansores que producen fuerzas transversales sobre
los sectores dentoalveolares.
Inicialmente las fuerzas transversales inclinan bucalmente los
segmentos laterales, si las fuerzas son lo suficientemente fuertes puede
ocurrir la separacin de la sutura maxilar, asi como las de todo el
complejo sutural del maxilar.
Se indica cuando la necesidad de expansin sobrepasa los 4 o 5mm y
cuando la estrechez es de tipo esqueletal.
Generan fuerzas de 2 a 5 kg por cuarto de vuelta, en contraste con la
expansin lenta que solo genera fuerzas entre 450 y 900gr, la cual es
insuficiente para separar la sutura.
Existen autores que recomiendan la expansin lenta de 0,5 a 1mm por
semana, ya que sostienen que se produce un ajuste sutural fisiolgico.
Hay estudios que indican que mientras ms lenta sea la expansin lo
que se producir es la expansin dentoalveolar, no una expansin basal.
Los que apoyan la expansin rpida del maxilar recomiendan 0,2 a
0,5mm por dia y resulta en un incremento intermolar hasta 8mm.
Teniendo como fundamento que aplicando fuerza rpida a los dientes
posteriores, no habr tiempo para que estos se inclinen generando que
la fuerza se transmita a la sutura.
Una expansin rpida del maxilar superior se logra en un lapso de 10 a
30 dias, pero dicha expansin debe contenerse durante unos 6 meses
para dar tiempo a que se forme hueso nuevo a nivel de la sutura.
Efectos de la disyuncion
-Efectos sobre el complejo naso maxilar: la presion que originan las
fuerza ortopedicas generadas por los aparatos de disyuncion produce
una separacion de la sutura media palatina. Desde el punto de vista
frontal la separacion ocurre de forma piramidal, ubicandose la base
hacia el sector anterior dentario y el fulcrum se encuentra en el punto
nasion. Lo anteriormente mencionado provoca un descenso y
adelantamiento del punto A de aproximadamente 1 a 2mm.

Wertz en un amplio estudio realizado en 1968 observo que en el plano

frontal tras la disyuncion del maxilar se abre con un patron piramidal
desde la sutura frontomaxilar de tal manera que se alteran las suturas
maxilonasa, maxilomalar, maxilo frontal y maxilo etmoidal mientras que
la sutura pterigopalatina y maxilopalatina permanecen unidas.

-Efectos sobre los procesos alveolares:como el hueso tiene resiliencia, la

inclinacion de los procesos alveolares ocurre de forma temprana durante
la disyuncion. La mayoria de las fuerzas aplicadas tiende a disiparse
dentro de 5 a 6 semanas, una vez terminada la estabilizacion cualquier
fuerza residual puede provocar un efecto rebote, lo que hace necesaria
la sobrecorreccion de la maloclusion.
Cuanto mas lenta sea la expansion mas efecto dentario tendremos y
menor expansion basal. Cuando se realiza una expansion basal, se
provoca una fuerza que produce una hialinizacion que ancla los dientes
sobre el hueso y se produce la apertura de la sutura. Las piezas
dentarias comienzan a desplazarse despues de 3 semanas, debido a la
reabsorcion osea indirecta. Por lo que es necesario aprovechar estas 3
semanas para activar el disyuntor, mientras las piezas dentarias ofrecen
una maxima resistencia debida a la hialinizacion del ligamento.

-Efectos dentarios: la disyuncion provoca la apertura de un diastema

incisivo. El cual se cierra despues de 2 a 4 semanas, debido a la traccion
de las fibras transeptales que conectan a los incisivos centrales y los
desplazan a la linea media. Al cabo de 4 meses, se logra la convergencia
de las raices .La separacion es dos veces mayor a nivel de los incisivos
que a nivel de los molares. Oclusalmente la expansion es mayor en el
sector anterosuperior a nivel de los incisivos (apertura en abanico), que
en el borde posterior de la sutura, a nivel de los molares, donde la
dimension transversal es mantenida por los procesos pterigoideos que,
por ser de origen endocondral, representan estructuras dificilmente
modificables con esta terapeutica.
Se puede observar una ligera extrusion y palatinizacion de los incisivos
centrales. Se cree q la palatinizacion se debe al estiramiento de la
musculatura peribucal.

TIPOS DE DISYUNTORES
Disyuntor Tipo Hyrax
Este disyuntor consta de un tornillo de expansin soldado a bandas
colocadas sobre los primeros molares temporales y primeros molares
permanentes, al que se le incorpora alambres de apoyo linguales y
bucales para ferulizar las arcadas y dar rigidez al aparato.
A veces no es posible colocar bandas en los primeros molares, para ello
bastara adaptar los brazos anteriores del disyuntor a modo de
plataforma sobre las caras palatinas de los caninos temporales,
pudiendo adherirse a estos mediante material compuesto.
Activacin: Gregoret y Garvich recomiendan una apertura diaria de 0,5
mm diarios, aunque existen variaciones individuales. Se puede llegar a
expandir entre 10 y 12 mm. Segn Mayoral la disyuncin palatina consta
de tres etapas: expansin activa, estabilizacin y contencin. Durante la
primera se da un cuarto de vuelta al tornillo cada15 minutos durante la
primera hora y despus se instruye al paciente para que siga haciendo
tres activaciones por da ( de vuelta). Segn Mc Namara la expansin
del tornillo debe realizarse una o dos veces por da hasta alcanzar la
expansin adecuada. Una vez hecha la expansin se fija el tornillo con
alambre o acrlico para evitar movimientos. Una vez finalizada la
expansin el aparato se deja en boca como mnimo3 meses mas para
permitir la reosificacin de la sutura.

Indicaciones:
1. Atresia del maxilar superior: se utiliza en pacientes en los que no ha
finalizado el desarrollo del sistema sutural del maxilar superior
corrigiendo mordidas cruzadas esqueletales posteriores
2. Aumento en la longitud del arco: Adkins (1990) estima que cada 1 mm
de expansin la longitud del arco aumenta 0.7
mm.
3. Correccin de la inclinacin axial de los dientes
posteriores.
4. Correccin espontnea de la maloclusin de
clase II.
5. Preparacin para la ciruga ortogntica o para
la ortopedia funcional.
6. Movilizacin del sistema sutural maxilar.
7. Reduccin de la resistencia nasa.
8. Ampliacin de la sonrisa.
9. Fisurados labio- alvolo- palatinos.

Cuatro bandas
Dos bandas

Con traccin anterior

de protrusin

Con arco

Disyuntor Tipo McNamara:

Este tipo de disyuntor est construido como una frula acrlica que
cubre las superficies oclusales vestibulares y linguales de los dientes
posteriores a los que se adhiere mediante cementado, incorporando un
tornillo tipo Hyrax en el armazn del alambre y acrlico de la frula.
Las ventajas de este tipo de disyuntor son:
1.

No necesita colocar banda alguna

2.

Se puede utilizar en denticin completa o mixta, indistintamente

3.
Por su capacidad de ferulizacin apenas produce cambio de la
angulacin molar, por lo que est indicado en los casos con patrn
crecimiento vertical.
Disyuntor tipo Haas:
Utiliza tambin un tornillo tipo Hyrax con el mismo armazn de acero, al
que incorpora una placa acrlica con apoyo palatino para dar mayor
rigidez y consistencia al aparato, permitiendo que las fuerzas de
disyuncin se dirijan a los dientes y a los procesos alveolares.
El gran inconveniente de este aparato es la necesidad de colocar cuatro
bandas y la complicacin ocasional de producir inflamacin del tejido
palatino.
Activacin del tornillo:
Se determina un rgimen para la activacin del tornillo de acuerdo con la edad
del paciente y el grado de resistencia que ofrezca la
sutura:
-La longitud total del tornillo, en milmetros, se deber
dividir por 0,25mm (1/4 de vuelta), para conocer de
antemano el nmero de cuartos de vuelta que se podr
activar el tornillo.
-Una vuelta completa del tornillo tiene 360, lo que corresponde a 1mm de
activacin.

-La distancia mxima que se puede activar el tornillo intraoralmente, es

de de vuelta, lo que corresponde a 90 o 0,25mm.
Un tornillo tipo Hyrax, de 10mm se podr activar con 40 cuartos de
vuelta, pero se debe tener en cuenta que se deber activar 34 o 36
cuartos para que no se desensamble.

En pacientes jvenes se recomienda una activacin diaria del tornillo de

2/4 de vuelta, distribuidos por la maana y por la tarde. En pacientes
adultos hay mayor resistencia de la sutura y la activacin deber ser de
de vuelta por da, los primeros dos das; despus 1/8.
Como consecuencia de la activacin se genera un diastema interincisivo,
el tratamiento deber suspenderse si no se genera el diastema para
prevenir la formacin de dehicencias y fenestraciones por exceso de
expansin.
Fijacin:
Una vez lograda la disyuncin deseada el tornillo debe fijarse para que
no sea modificado con la deglucin.
Contencin:
La contencin se realiza con la misma aparatologa. En caso de
expansin lenta debe prolongarse durante un mnimo de 3 meses, en
caso de expansin rpida la contencin debe extenderse de 3 a 6 meses