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ORIGINAL
RELOJ
dos o se programan para recibir tratamiento paliativo. Los meningiomas son los tumores benignos intracraneales ms comunes y
deben ser diferenciados de neoplasias malignas, ya que son tumores potencialmente curables.
Basndonos en teoras revisadas, nosotros consideramos que
el trmino meningioma qustico podra limitarse a aquellas lesio-
nes con quistes intratumorales y meningiomas con quistes asociados sera ms adecuado para referirse a aquellas lesiones con
quistes satlites. Sin embargo, podran existir casos de difcil
definicin entre quiste intratumoral y peritumoral, requirindose
un profundo anlisis de las caractersticas radiolgicas, quirrgicas e histopatolgicas del tumor.
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E-08036 Barcelona.
Correspondencia: Dr. Manel Salamero Bar. Seccin de Psicologa Clnica. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona. Villarroel, 170.
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A. MARTNEZ-ARN, ET AL
up of 35 subjects older than 60 years, they were administered the Mini Cognitive Examination (MCE) and the CDT. Patients
with previous diagnosis of dementia, others with physical pathology without neurological affectation and, finally, subjects
without any kind of pathology were included in order to get a wide rank of punctuations. We carried out a reliability analysis
between two raters and the discriminant validity of the CDT compared to the Spanish adaptation of the Mini Mental Examination.
Results. We achieve a high reliability inter examiner rates. Quantitative criteria of both scales are more objective than qualitative
ones, therefore, these last should be more operativized. Conclusions. The results obtained in this work suggest that the clock drawing
allow a rapid evaluation of cognitive function as the presence of cognitive impairment [REV NEUROL 1998; 27: 55-9].
Key words. Clock. Cognitive loss. Command and copy conditions. Quantitative and qualitative criteria.
INTRODUCCIN
El test del dibujo del reloj (TDR) fue introducido a comienzos del
s. XX para la evaluacin de apraxias constructivas y agnosias
visuoespaciales. Inicialmente las alteraciones visuoespaciales se
haban atribuido a lesiones focales de los lbulos parietal y occipital, tal y como demostraron los estudios realizados por Poppelreuter [1] sobre soldados que haban recibido un tiro en la cabeza.
Se ha observado que pacientes con lesiones parietales derechas
suelen descuidar el cuadrante inferior izquierdo del reloj y si las
lesiones estn localizadas predominantemente en el temporal
derecho stos muestran ms dificultades con el cuadrante izquierdo superior. En cambio, los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo anterior muestran repercusiones en la realizacin del
hemiespacio derecho de la esfera [2]. El test del dibujo del reloj
forma parte de la batera del lbulo parietal [3,4].
Posteriormente, se reconoce la apraxia constructiva como una
alteracin frecuente en la demencia y, en consecuencia, el dibujo
del reloj se ha contemplado como una prueba sencilla y rpida de
administrar, con la sensibilidad necesaria para detectar una posible demencia. Efectivamente, tal y como se dise inicialmente,
el dibujo del reloj es una tarea compleja puesto que requiere dibujar un crculo, los doce dgitos correspondientes a las horas y las
dos agujas que representan un tiempo dado; por tanto, estn
implicadas varias funciones cognitivas adems del anlisis visuoperceptivo: ejecucin motriz, atencin, comprensin del lenguaje, conocimiento numrico... Esta complejidad del test es de
inters para detectar deterioro global como en el caso de la demencia tipo Alzheimer (DTA).
Aunque generalmente se han enfatizado ms los dficit o alteraciones mnsicas que las alteraciones visuoespaciales, stas
estn tambin afectadas en la DTA e, incluso, pueden constituir
el dficit primario para algunos pacientes en los primeros estadios
de la enfermedad.
Adems, evaluar alteraciones visuoespaciales puede ser una
alternativa cuando resulta menos accesible explorar funciones
mnsicas conforme progresa la enfermedad. En este sentido, Sunderland et al [5] sealan que la mayor parte de los test que exploran
demencia estn centrados en habilidades verbales, mientras que el
reloj permite una evaluacin complementaria de otros aspectos
del funcionamiento neuropsicolgico que pueden verse afectados
en pacientes con demencia.
As pues, aunque el TDR se pens inicialmente para evaluar
apraxias constructivas, sus aplicaciones se han ido extendiendo
posteriormente, observndose que ayuda a discriminar entre personas sin deterioro cognitivo y pacientes con diagnstico posible
o probable de DTA.
Con la finalidad de ampliar las posibilidades y aplicaciones
del test, la instruccin que se le da al paciente, siguiendo el procedimiento de Goodglass y Kaplan [4], es la siguiente: Dibuje la
esfera de un reloj, coloque todos los nmeros y site las agujas a
las once y diez. Esta instruccin configura la condicin orden
y requiere una abstraccin de la informacin semntica necesaria
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Escalacuantitativa:10-1
Puntuaciones 10-6: el crculo y las agujas
estn prcticamente intactas, algn error
en la colocacin de las agujas
Puntuaciones 5-1: esfera, nmeros y/o
posicin de las agujas alterados o
distorsionados prcticamente en su totalidad
Escalacuantitativa:0-10
Esferadelreloj:0-2
Colocacin de las agujas: 0-4
Colocacin de los nmeros: 0-4
TablaII.Fiabilidadentreevaluadores.
Mtodo
Condicin
Escala
Libon
Orden
Cuantitativa
Cualitativa
0,87
0,76
Copia
Cuantitativa
Cualitativa
0,90
0,73
Orden
Cuantitativa
Cualitativa
Total
0,93
0,74
0,96
Copia
Cuantitativa
Cualitativa
Total
0,92
0,53
0,91
Cahn
Procedimiento
Se explor el grado de deterioro cognitivo general de estos pacientes mediante el mini-examen cognoscitivo (MEC) (versin espaola del MiniMental Status Examination de Folstein et al [15]) validado por Lobo et al
[16]. Se estableci como punto de corte una puntuacin inferior a 23, ya que
es el punto de corte que brinda mejores ndices de sensibilidad y especificidad para mayores de 65 aos.
Asimismo, se les administr el TDR siguiendo los procedimientos descritos por Goodglass y Kaplan [3]: Dibuje la esfera de un reloj, coloque todos
los nmeros y site las agujas a las once y diez. A continuacin se les peda
que realizaran una copia a partir de un modelo.
Sistemas de puntuacin del TDR
La correccin de la prueba del reloj, aplicando los mtodos de evaluacin
de Libon y de Cahn, se llev a cabo por dos evaluadores de forma independiente.
RESULTADOS
Los coeficientes de fiabilidad (Tabla II) obtenidos para las escalas
cuantitativas son elevados y similares a los hallados en los estudios originales, aunque no sucede lo mismo con las escalas cualitativas, independientemente del mtodo utilizado, lo que nos
lleva a plantearnos la adecuacin de los criterios de evaluacin
cualitativos, que deberan operativizarse ms.
En relacin con la fiabilidad entre evaluadores existe un mayor acuerdo respecto a las escalas cuantitativas, puesto que ofrecen un mayor grado de precisin, los criterios parecen ser ms
objetivos y estn ms especificados, lo que facilita la correccin
e interpretacin por parte de los evaluadores. Por el contrario,
observamos que las escalas cualitativas son menos precisas y los
aspectos evaluados estn sujetos a interpretaciones subjetivas o
Escala
Orden
Cuantitativa
Cualitativa
0,90
0,65
Copia
Cuantitativa
Cualitativa
0,88
0,69
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A. MARTNEZ-ARN, ET AL
Criterioscualitativos
10
Nmero de errores
Puntuacin cuantitativa
Criterioscuantitativos
10
0
LIBON
ORDEN
LIBON
COPIA
CAHN
ORDEN
Deteriorado
No deteriorado
CAHN
COPIA
LIBON
ORDEN
LIBON
COPIA
CAHN
ORDEN
Deteriorado
CAHN
COPIA
No deteriorado
Figuras 1 y 2. Validez discriminante del test del dibujo del reloj en relacin con el MEC (mini-examen cognoscitivo). Comparacin del rendimiento en el TDR
de los sujetos clasificados como deteriorados (<23) o no deteriorados (23) a partir de la puntuacin obtenida en el MEC, diferenciando entre el
resultado en la escala cuantitativa y el nmero de errores en la escala cualitativa.
tructuracin de las ejecuciones cuando falta un modelo orientativo, es decir, cuando el dibujo no posee prcticamente similitud
con un reloj, por lo que resulta difcil puntuarlo en funcin de unos
criterios previamente establecidos tanto en un mtodo como en el
otro (Tabla III). Finalmente el estudio de validez discriminante de
la prueba en relacin con el MEC pone de manifiesto que el TDR
permite discriminar entre pacientes deteriorados y no deteriorados (Figs. 1 y 2). Nuevamente volvemos a observar, mediante una
comparacin de medias de sujetos deteriorados/no deteriorados
(t-test para muestras independientes), que todas las diferencias
son significativas (p< 0,01) excepto para la escala cualitativa del
mtodo de Cahn en la condicin de orden.
A partir de las grficas se evidencia una discreta mejora en el
rendimiento de la condicin de copia respecto a la de orden, es
decir, cuando el sujeto dispone de un modelo para la realizacin
del dibujo obtiene una mayor puntuacin cuantitativa (Fig. 1),
mientras que se mantiene o bien disminuye el nmero de errores
(Fig. 2) para las personas no deterioradas, y se mantiene o aumenta
en las deterioradas.
No obstante, lo ms interesante de ambas grficas son las
diferencias halladas al comparar las medias de puntuaciones tanto
cuantitativas como cualitativas obtenidas por ambos grupos (deteriorados y no deteriorados), lo que apunta hacia la utilidad de la
prueba como test de deteccin para la demencia.
DISCUSIN
A partir de los resultados anteriores, podemos inferir que los criterios cuantitativos de los dos mtodos de evaluacin (Libon y
Cahn) son ms objetivos que los cualitativos, por lo que consideramos necesaria una mayor operativizacin de stos. No obstante, parece ser que hallamos un mayor grado de acuerdo entre
examinadores cuando se utiliza la escala cualitativa de Libon en
lugar de la de Cahn a la hora de evaluar cualitativamente los
dibujos efectuados por los sujetos, lo que nos llevara a decantarnos por el mtodo de evaluacin de Libon para la correccin
del TDR.
Asimismo, en investigaciones previas ya se haban obtenido
coeficientes de fiabilidad interevaluadores elevados [5,11-14].
En el presente estudio, las correlaciones obtenidas comparando los criterios cualitativos de ambos mtodos (r= 0,65 y r= 0,69
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