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Obstetricia

uterina previa, legrados instrumentados, tabaquismo, edad mayor

de 35 aos, multiparidad, cocana y embarazo mltiple.1,2,4
La incidencia del acretismo placentario oscila en 1/25 000
nacimientos. La frecuencia de acretismo placentario en mujeres
con diagnstico de placenta previa se incrementa a 24% en mujeres con una cesrea previa y hasta 67% en mujeres con tres o ms
cesreas previas.1,2

20. Placenta previa y acretismo

placentario
Salvador Nuo Cabral

Denicin
El trmino placenta previa hace referencia a cuando la implantacin de la misma se encuentra sobre el oricio cervical interno o
est prxima al mismo. Se puede clasicar como se muestra en el
cuadro siguiente:1,2
Tipo

Fisiopatologa
La siopatologa no es clara. El crecimiento placentario es preferentemente hacia el fondo uterino (trofotropismo), mientras que
la placenta que recubre el cuello uterino se encuentra menos vascularizada; la tendencia anterior se modica al presentar alteraciones en endometrio. Pareciera que la cicatriz uterina predispone
a la implantacin por debajo del segmento inferior, de esta forma,
al irse desarrollando las vellosidades coriales llegan a la regin
stmico-cervical.
La placenta acreta se debe a una falta total o parcial de la decidua basal. La capa de Nitabuch, que es la membrana que separa
la decidua basal de las vellosidades coriales, se encuentra ausente
o parcialmente desarrollada. Desde el punto de vista histolgico,
se ha demostrado que el trofoblasto invade el miometrio sin la
intervencin de la decidua, a consecuencia de una falla en la reconstitucin del endometrio/decidua basal despus de un traumatismo uterino (cesrea).1,2,5

Caractersticas

Completa

La placenta cubre totalmente el oricio

cervical interno

Parcial

La placenta cubre parcialmente el oricio

cervical interno. Esta situacin slo ocurre
cuando existe cierta dilatacin cervical

Marginal

La placenta llega al oricio cervical interno

pero no lo cubre

Insercin baja

La placenta se extiende en el segmento

uterino pero no se acerca al oricio cervical
interno

Las deniciones tambin se pueden establecer mediante el

uso del ultrasonido transvaginal:

Cuadro clnico

Placenta previa total (completa): placenta que cubre el

oricio cervical interno.
Placenta previa marginal (incompleta): el borde placentario se encuentra a 0.1- 2.0 cm del oricio cervical interno
pero no lo cubre.
Placenta de insercin baja: el borde placentario se localiza
entre 2.1 a 3.5 cm del oricio cervical interno.

La presentacin clnica clsica de la placenta previa es un sangrado transvaginal indoloro en el segundo trimestre del embarazo
y principios del tercer trimestre. Cerca de 33% no tiene sntomas
antes de una complicacin. Algunas pacientes presentan sangrado
transvaginal doloroso, quiz como consecuencia de actividad uterina o una separacin placentaria.2

El acretismo placentario hace referencia a la implantacin

anmala de la placenta al tero pero sin invadir el miometrio.
Placenta increnta indica que las vellosidades coriales invaden el
miometrio. Percretismo placentario alude a cuando la placenta
invade el miometrio, atraviesa la serosa y quiz se adhiera a rganos vecinos (especialmente la vejiga).

Diagnstico
El ultrasonido transvaginal es el mtodo diagnstico de eleccin.
El ultrasonido transabdominal suele ser utilizado para la localizacin placentaria, pero esta tcnica no es precisa para el diagnstico de placenta previa. La USG abdominal muestra falsos positivos y tasas negativas para placenta previa de 2 a 25%. Se ha
demostrado que la mayora de las placentas previas diagnosticadas antes del tercer trimestre de gestacin (20 SDG) se resuelven.
Las pacientes con sospecha de placenta previa a las 20 SDG debe
ser reevaluada al menos una vez entre las semanas 28 y 32.4 Las
pacientes con placenta de insercin baja a las 20 SDG no tendrn

Epidemiologa
La placenta previa complica aproximadamente 0.3-0.5% de los embarazos.3 Los factores de riesgo para placenta previa y acretismo
incluyen antecedentes de cesreas (el ms importante), ciruga
1

reas clnicas

placenta previa y no es necesaria la localizacin placentaria futura.2,3

Es necesario descartar acretismo placentario en todas las pacientes con cesrea y placenta previas. La presencia de lagunas
placentarias (imagen en queso suizo) en las 15-20 SDG es el mejor
signo sonogrco para placenta acreta con una sensibilidad de
79% y VPP de 92%, despus de las 20 SDG presenta una sensibilidad de 93%; otros signos ultrasonogrcos en escala de grises son
prdida de la zona hipoecoica retroplacentaria, adelgazamiento
del miometrio en la zona de implantacin de la placenta, protrusin de la placenta a travs de la vejiga (percreta).1,6
Un ujo sanguneo turbulento a travs de las lagunas placentarias visualizado mediante USG Doppler se utiliza como diagnstico de acretismo; sin embargo, estas imgenes no aumentan de
manera signicativa el diagnstico comparado con las imgenes
obtenidas con ultrasonido en escala de grises; por tanto, el Doppler
no debera ser la principal tcnica ultrasonogrca para el diagnstico de acretismo.2,6 Es importante saber que incluso con la combinacin de todos los signos ultrasonogrcos para acretismo placentario, no son 100% sensibles o especcos.2
La resonancia magntica no es ms sensible que el ultrasonido en el diagnstico de placenta acreta.6

placenta marginal, no existe suciente informacin para establecer un mtodo denitivo, pero tambin se recomienda cesrea. En
el caso de placenta de insercin baja, es factible realizar o iniciar
una inducto-conduccin del trabajo de parto con vigilancia estrecha.1-3
Es importante realizar un manejo multidisciplinario en pacientes con diagnstico de acretismo placentario (enfermera, ciruga, anestesiologa, neonatologa, banco de sangre). Se recomienda
la realizacin de cesrea-histerectoma sin intentar la traccin de la
placenta posterior al nacimiento.1,3,4 Hasta el momento no existe
informacin denitiva que promueva o contraindique el uso de
metotrexato para tratar la placenta acreta.1,4

Pronstico
La placenta previa y acreta pueden causar hemorragia obsttrica
masiva, dando como resultado complicaciones como coagulopata intravascular diseminada (CID), necesidad de histerectoma,
afectacin a urteres, vejiga u otros rganos vecinos, insuciencia
renal, incluso muerte. Es necesario contar con la unidad de cuidados intensivos disponible para atender a estas pacientes.

Tratamiento
A las pacientes que presenten un sangrado transvaginal en la segunda mitad del embarazo se les debe realizar una examinacin
ultrasonogrca antes de realizar una exploracin digital.
Se debe hospitalizar a las pacientes con placenta previa con
sangrado transvaginal activo o con actividad uterina. El cerclaje
cervical no es una intervencin efectiva en las mujeres con placenta previa. Es importante intentar tocolisis en caso de ser necesario. Utilizar esteroides para maduracin fetal en las mujeres
entre las 24-34 SDG y en quienes se sugiera interrupcin del embarazo en las siguientes 24-48 horas.1,3,4
No existe suciente evidencia para determinar la mejor edad
gestacional para la interrupcin del embarazo, tanto en placenta
previa como acreta, la mayora de los autores recomiendan entre las
36-38 SDG o que se corrobore la madurez fetal mediante amniocentesis, siempre y cuando la paciente se encuentre estable. El objetivo es prolongar el embarazo lo ms seguro como sea posible.
En los casos de placenta previa total y parcial, la interrupcin
del embarazo se debe realizar mediante cesrea; en cuanto a la

Referencias
1.
2.
3.

4.

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