Curso de OpenEHR - Modelo de Referencia

Introduo
a modelagem de
conceitos clnicos usando
arqu6pos openEHR
Tema 3
Modelo de Referencia openEHR
Contenido
1.
2.
3.
4.
Modelo de referencia openEHR

HCE y extractos de HCE
Carpetas y composiciones
Anotaciones clnicas
GENERIC_ENTRY y ADMIN_ENTRY
OBSERVATION
EVALUATION
INSTRUCTION
ACTION
5. Grupos y elementos de datos

6. Tipos de datos
7. Modelo demogrco
2
Tema 3. Modelo de referencia openEHR
1. Modelo de Referencia de openEHR

El Modelo de Referencia (MR) de openEHR
propone un conjunto reducido de clases que
son capaces de representar una HCE
completa.
Incluyen desde la estructura de una HCE
completa hasta los Wpos de datos que pueden
ser registrados, pasado por la representacin
de las diferentes anotaciones clnicas.
3

ESTUDIO ANTOMO-PATOLGICO
Paciente: Prez, Juan
Fecha de peticin: 24/05/2006
Descripcin macroscpica
Dos fragmentos de 0.1 cm
Un fragmento de 0.3 cm
Diagnstico
Enteritis crnica inespecificada no atrfica
Gastritis con leve inflamacin crnica sin actividad
COMPOSICIN
ENTRADA
ELEMENTO

EHR
Carpeta
Composicin
Seccin
Entrada
Item structure
Elemento
Observacin
Evaluacin
Instruccin
Accin
Elemento nico
Lista
Tabla
rbol
Tipos de datos

Contexto de la informacin clnica
No slo es importante registrar la informacin
clnica, sino tambin su informacin de
contexto.
Informacin referida al contexto en el que se
gener y captur la informacin clnica.
Fechas, parWcipantes, localizacin, disposiWvos
uWlizados, etc.

Contexto de la informacin clnica
130 mm[Hg], 80mm[Hg]
Sistema sanguneo:
Presin sangunea
Sistlica
Diastlica
En 1 min. 2 min.
Medido por Dra. Prez
en la consulta 345
el 13/06/05 a las 12:53
por el mtodo estndar
Contacto del paciente
Juan Peris 13/06/05
12:45 13:05 en el
hospital General.
Idioma: Espaol
Valores
Contexto semntico
Contexto temporal
Contexto de generacin
de informacin
Contexto
organizativo
Contexto de sesin clnica

Contribucin:
Autor: Dr. Lluch
Introducido por: Sr. Vila
el 13/06/05 a las 15:52
Tiempo local: es, GMT+2
Contexto de interaccin del usuario
Contexto histrico
Contexto de proveedor
HCE de Juan Peris
Hospital General
2. HCE y extractos de HCE

Clase EHR
Representa una historia clnica electrnica
asociada a un paciente.
A travs de esta clase podemos representar la
idenWcacin del paciente, las polWcas de
acceso y el conjunto de carpetas y
documentos contenidos en la HCE

Clase EHR
IdenWcacin de
paciente
EHR ID
PolWcas de acceso
EHR
Directorio
Composiciones
FOLDER
FOLDER
FOLDER
FOLDER
FOLDER
COMPOSITION
COMPOSITION
COMPOSITION
COMPOSITION
COMPOSITION
Referencias
9

Clase EXTRACT
Adicionalmente, se puede generar un extracto
de la HCE, es decir, una vista parcial de la
informacin registrada.
Un extracto puede contener informacin de uno o
de mlWple pacientes.
EHR
EHR
EHR
EHR
10
EHR
EXTRACT
3. Carpetas y composiciones
Clase FOLDER
Se uWliza para organizar los contenidos de la HCE.
Se trata de una organizacin lgica, que permite
mlWples representaciones de la misma informacin.
Por ejemplo, los mismos documentos clnicos pueden
incluirse a la vez en carpetas que los organicen
cronolgicamente, por episodio y por problema de
salud.
Adems, una carpeta puede contener otras carpetas.
11
Clase FOLDER
FOLDER
Episodio
COMPOSITION
Ingreso 22/11/2014
COMPOSITION
Ciruga 23/11/2014
COMPOSITION
Revisin 24/11/2014
COMPOSITION
Revisin 25/11/2014
COMPOSITION
Alta 26/11/2014
COMPOSITION
Revisin 15/12/2014
FOLDER
Informes de alta
12
Clase COMPOSITION
Representa el conjunto de informacin que se
registra, transmite y/o audita.
En este senWdo, una composicin es similar a un
documento clnico que puede ser rmado.
Tambin incluye la informacin de contexto
asociada a un acto clnico.
13
Clase COMPOSITION
Propiedades de COMPOSITION:
Name: nombre de la composicin.
Composer: idenWcacin del autor de la
composicin.
Language: lenguaje principal en el que se ha
redactado la composicin
Content: secciones y anotaciones clnicas
registradas.
14
Clase COMPOSITION
Informacin de contexto asociada
Fecha de inicio y n de la sesin clnica
Localizacin donde Wene lugar la sesin clnica
ParWcipantes en la sesin clnica
Informacin de auditoria asociada

Informacin del sistema proveedor de la
informacin
Responsable de la grabacin de la informacin
IdenWcacin del paciente (opcional)
15
Clase SECTION
Dentro de una composicin, representa una
cabecera u organizador interno de una
composicin.
Las secciones ayudan a organizar el contenido de
los documentos clnicos, hacindolos ms legibles.
El uso de secciones es optaWvo
16
Clase SECTION
COMPOSITION
Informe de alta
SECTION
Antecedentes
SECTION
Procedimientos
SECTION
DiagnsWcos
SECTION
Tratamiento
SECTION
Frmacos
SECTION
Recomendaciones
17
4. Anotaciones clnicas
Dentro de una composicin (con o sin
entradas), las anotaciones clnicas o clinical
statement representan toda la informacin
que se registra en la HCE asociada a un nico
hecho clnico.
Estas anotaciones se representan con la clase
ENTRY.
Un anotacin clnica puede abarcar un nico dato
o una estructura compleja de datos
18
ENTRY
ADMIN_ENTRY
OBSERVATION
19
CARE_ENTRY
EVALUATION
INSTRUCTION
GENERIC_ENTRY
ACTION
GENERIC_ENTRY y ADMIN_ENTRY
GENERIC_ENTRY se uWliza para representar
datos que no son acordes al modelo openEHR.
No aporta informacin de contexto adicional salvo
la de auditoria.
ADMIN_ENTRY se uWliza para representar

informacin administraWva.
Permite adjuntar informacin de auditoria, la
idenWcacin del paciente, informacin sobre
parWcipantes y los datos clnicos.
20
Informacin clnica
Qu clases necesitamos para representar
cualquier informacin clnica?
Podemos denir cules son los pasos de un
proceso de atencin clnica?
Segn el modelo de openEHR, cualquier proceso
de atencin clnica se reduce a cuatro pasos.
21
Informacin clnica
Evidencia cienjca
1. Observacin
4. Accin
2. Evaluacin
Conocimiento personal
22
3. Instruccin
Clase OBSERVATION
Representa el conjunto de informacin
capturada por el profesional sanitario a parWr
de una observacin, medida, cuesWonario o
prueba
Las observaciones se emplean para registrar datos
objeWvos (medibles de alguna manera),
fenmenos observables o relatados por el
paciente (por ejemplo, dolor).
En teora, los datos capturados deberan ser
replicables si se sigue un mismo protocolo.
23
Clase OBSERVATION
Ejemplos:
Resultado de laboratorio
Medicacin
Presin sangunea
OBSERVATION
ECG
Prueba de embarazo
ndice de masa corporal
24
Clase OBSERVATION
Una caractersWca de un los valores
observados es que la captura de datos puede
realizarse en un momento dado de Wempo o a
lo largo de un intervalo temporal.
La clase observacin permite denir que Wpo de
evento se corresponde con los valores
observados, que se agrupan en un HISTORIAL de
eventos.
25
Clase OBSERVATION
Evento nico o discreto (POINT_EVENT)
OBSERVATION
Presin sangunea
t
HISTORY
Origen
26
1 min
2 min
5 min
POINT_EVENT
POINT_EVENT
POINT_EVENT
Datos clnicos
Datos clnicos
Datos clnicos
Clase OBSERVATION
Evento conWnuo (INTERVAL_EVENT)
Valor medio
OBSERVATION
Ritmo cardaco
HISTORY
Origen
1 min
2 min
3 min
INTERVAL_EVENT INTERVAL_EVENT INTERVAL_EVENT

Oset: +3
Oset: +2
Oset: +1
FuncWon: mean FuncWon: mean FuncWon: mean
Datos clnicos
27
Datos clnicos
Datos clnicos
Clase OBSERVATION
En un evento conWnuo en el Wempo se registra
un nico dato resumen de la evaluacin,
segn una funcin de mximo, mnimo,
media, moda, delta o agregacin.
Finalmente, una misma observacin puede
contener eventos discretos y conWnuos de
manera simultnea.
28
Clase OBSERVATION
29
Clase EVALUATION
Se uWliza para realizar anotaciones que
evalan otras informaciones, tales como
interpretaciones, hiptesis, diagnsWcos,
valoracin de riesgos, objeWvos y planes.
Representan el razonamiento clnico.
Registra datos clnicos y el protocolo uWlizado.
30
Clase EVALUATION
Ejemplos:
Problema/DiagnsWco
Alerta
DiagnsWco diferencial
EVALUATION
Triaje
Historia familiar
Reaccin adversa
31
Clase EVALUATION
32
OBSERVATION vs. EVALUATION
En ocasiones puede exisWr confusin entre el
uso de las observaciones y las evaluaciones.
Por ejemplo, el registro de un fenmeno nsico
puede conllevar al diagnsWco de un problema.
En ese caso, en realidad estamos registrando dos
anotaciones clnicas diferentes.
La clave para disWnguirlas es saber si la
informacin registrada procede del exterior o no.
33
OBSERVATION vs. EVALUATION
Ejemplos:
Fenmeno
Mdico: Escucho una
regurgitacin mitral
Fenmeno
Paciente: Me han
diagnosWcado diabetes
34
Tipo de entrada
Nombre
OBSERVATION
Auscultacin
EVALUATION
Problema/DiagnsWco
Tipo de entrada
Nombre
OBSERVATION
Historia previa
EVALUATION
Problema/DiagnsWco
Clase INSTRUCTION
Se emplea para especicar acciones en el
futuro, incluyendo ujos de trabajo
completos.
Debe proporcionar las sucientes indicaciones
para que un actor (humano o mquina) pueda
ejecutarla.
ConWene las acciones que deben ejecutarse
(ACTIVITIES), el protocolo a seguir y las fechas de
ejecucin.
35
Clase INSTRUCTION
Ejemplos:
Orden de
medicacin
Plan de cuidados
INSTRUCTION
Instrucciones de
transfusin
PeWcin de consenWmiento
36
Clase INSTRUCTION
Una instruccin puede denirse con tres
niveles de detalle:
Mnima: Slo se describe la instruccin con un
texto narraWvo
Bsica: Incluye el texto narraWvo junto a un
conjunto de acWvidades denidas
Completa: Incluye texto narraWvo, acWvidades y
denicin del workow.
37
Clase INSTRUCTION
38
Clase ACTION
Se uWliza para registrar una accin clnica que
ha sido realizada, bien sea de forma
independiente o siguiendo unas instrucciones
previas.
Incluyen los datos sobre la accin que se ha
ejecutado, la fecha y hora de ejecucin y la
informacin sobre la transicin realizada en el
workow.
39
Clase ACTION
Ejemplos:
Toma de
medicacin
Revisin
ACTION
ConsenWmiento informado
40
Transfusin
Clase ACTION
41
Clase ACTION
42
INSTRUCTION vs. ACTION
Las instrucciones y las acciones estn muy
relacionadas.
Una instruccin indica los pasos que hay que dar.
Una accin sucede cuando una instruccin se
ejecuta.
Pero en ocasiones, pueden generarse acciones sin
que existan instrucciones previas.
43

Los datos que nalmente se registran en una
anotacin clnica pueden adoptar cualquier
forma.
OpenEHR no impone ninguna estructura de datos
ja, sino que se debe denir la ms adecuada para
cada caso.
Para ello contamos con agrupadores de datos
(ITEM_STRUCTURE) y contenedores de datos
simples (ELEMENT).
44

Clase ELEMENT
Es el contenedor directo de los datos de la
HCE.
Cada instancia de esta clase contendr un nico
valor. Por ejemplo, una cadena de texto, un
nmero entero o un elemento mulWmedia.
Presin sangunea sistlica, pulso, nombre de un
medicamento, peso corporal
45

Clase ELEMENT
Un elemento puede contener un valor nulo,
indicando el moWvo por el cual el dato no
existe o no puede ser recuperado.
46

Clases ITEM_STRUCTURE
Los elementos pueden agruparse en
estructuras ms complejas a travs de las
clases ITEM_STRUCTURE
Nos permiten representar datos simples, listados,
tablas de valores, estructuras en rbol, series de
valores, etc.
Para cada Wpo de estructura existe una clase
especca que la representa.
47

CLUSTER
Es la clase agrupadora ms genrica, no aporta
ningn signicado a la estructura de datos.
Puede contener elementos u otros clusters.
items
CLUSTER
items
ELEMENT
48

ITEM_SINGLE
Dene un nico dato a ser registrado.
49

ITEM_LIST
Dene una lista de elementos de datos
50

ITEM_TABLE
Dene un rbol de datos
Se compone de las, representadas a su vez por
un CLUSTER cuyos elementos son las columnas de
la tabla.
51

52

ITEM_TREE
Dene un rbol anidado de datos.
Puede contener tantos niveles de anidamiento
como se quiera.
En cada nivel pueden aparecer elementos de
datos o clusters que denan nuevos niveles.
53

54
6. Tipos de datos
Cada dato que se registra en la HCE se
representa a travs de un Elemento, que Wene
asociado un Wpo de datos apropiado.
OpenEHR dene un conjunto de ms de 20
Wpos de datos para representar cada Wpo de
informacin.
Mostraremos nicamente los ms relevantes.
55
6. Tipos de datos
ELEMENTO
DV_BOOLEAN: Representa valores lgicos

DV_TEXT: Representa textos que pueden tener un cdigo asociado
DV_CODED_TEXT: Representa cdigos de una terminologa
DV_COUNT: Representa canWdades enteras
DV_QUANTITY: Representa canWdades reales con unidades
DV_ORDINAL: Representa valores comparables
DV_PROPORTION: Representa proporciones y raWos
DV_DATE: Representa fechas
DV_TIME: Representa horas
DV_DATE_TIME: Representa Fechas y horas
DV_DURATION: Representa duraciones
DV_MULTIMEDIA: Representa datos mulWmedia
DV_URI: Representa enlaces y referencias externas
DV_IDENTIFIER: Representa idenWcadores
56
6. Tipos de datos
DV_BOOLEAN
UWlizado para registrar un dato lgico (S/No,
Verdadero/Falso)
E.g. Fumador? Si/No
57
6. Tipos de datos
DV_TEXT
Representa un texto natural de cualquier longitud.
Opcionalmente, el texto puede estar codicado a
travs de un cdigo terminolgico.
58
6. Tipos de datos
DV_CODED_TEXT
Representa un cdigo de una terminologa junto a
su rbrica, es decir, junto al texto descripWvo del
cdigo extrado desde la terminologa.
59
6. Tipos de datos
DV_COUNT
Representa un nmero entero
E.g. Nmero de cigarrillos que se fuma al da
60
6. Tipos de datos
DV_QUANTITY
Representa la medida de una canWdad nsica, es
decir, un valor real junto a sus unidades de
medida.
Si uWlizamos la unidad 1, este Wpo puede
representar un valor numrico real cualquiera.
E.g. Altura: 1.85 metros
61
6. Tipos de datos
DV_ORDINAL
Representa datos clnicos que se registran
uWlizando valores simblicos, pero que pueden
ser comparados.
La comparacin se realiza asignando un peso o
valor numrico a cada smbolo.
E.g. {+, ++, +++}, {bajo, moderado, alto}
62
6. Tipos de datos
DV_PROPORTION
Representa proporciones o raWos entre dos
nmeros reales (numerador y denominador)
E.g. 1:128, 5/16
63
6. Tipos de datos
DV_DATE, DV_TIME, DV_DATE_TIME
Representan fechas, horas o fechas y horas
respecWvamente.
Siguen el formato estndar ISO 8601
YYYY-MM-DDThh:mm:ss (2015-04-17T09:00:00)
64
6. Tipos de datos
DV_DURATION
Representa una duracin segn el ISO 8601
PnnYnnMnnDTnnHnnM (P1Y0M27DT11H9M)
65
6. Tipos de datos
DV_MULTIMEDIA
Representa datos mulWmedia o binarios
E.g. una imagen, un documento
DV_URI
Representa enlaces externos
DV_IDENTIFIER
Representa idenWcadores de enWdades
66
COMPOSITION
SECTION
OBSERVATION
INSTRUCTION
ITEM_LIST
ELEMENT
DATA_TYPE
67
7. Modelo demogrco
OpenEHR dispone de un modelo de referencia
especco para representar informacin
demogrca.
Puede referirse a los pacientes, parWcipantes u
otros agentes involucrados en los procesos de
asistencia sanitaria.
Como el resto del modelo de referencia, es un
modelo muy genrico que ser especializado a
travs de los arqueWpos.
68
7. Modelo demogrco
69
Grupo de informWca Biomdica (IBIME)

InsWtuto de Tecnologas de la informacin y comunicaciones (ITACA)
Universitat Politcnica de Valncia
h{p://www.ibime.upv.es h{p://www.itaca.upv.es h{p://www.upv.es
VeraTech for Health

h{p://www.veratech.es
70

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Introduo

Modelo de referencia openEHR

5. Grupos y elementos de datos

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

1. Modelo de Referencia de openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

1. Modelo de Referencia de openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

1. Modelo de Referencia de openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

1. Modelo de Referencia de openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

1. Modelo de Referencia de openEHR

Contexto de sesin clnica

Contexto de interaccin del usuario

HCE de Juan Peris

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

2. HCE y extractos de HCE

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

2. HCE y extractos de HCE

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

2. HCE y extractos de HCE

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Informacin de auditoria asociada

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

ADMIN_ENTRY se uWliza para representar

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

INTERVAL_EVENT INTERVAL_EVENT INTERVAL_EVENT

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

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Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

5. Grupos y elementos de datos

Tema 3. Modelo de referencia openEHR

5. Grupos y elementos de datos

Tema 3. Modelo de referencia openEHR