BIENESTAR FETAL

ANTEPARTO

ESTHER RUIZ SNCHEZ, MIR 1

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
ALBACETE, 16 DE DICIEMBRE DE 2011

Valoracin fetal seriada sistemtica para

detectar aquellos fetos en peligro de
muerte o dao irreversible y tomar las
medidas necesarias.

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto)

 Escasas evidencias de que la vigilancia

fetal anteparto disminuya el riesgo de
muerte fetal en gestaciones de bajo
riesgo.
Indicaciones relativas en gestaciones que
no se consideren de riesgo.
(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto)

A qu pacientes y cundo
comenzar?
Gestantes de bajo riesgo
Semana 40

Gestantes de alto riesgo

Semana 32 - 34
Desde semana 26 - 28
Adecuar segn:
Patologa materna
Patologa fetal
(Protocolo bienestar fetal anteparto)

 Mujeres que necesitan

cuidado adicional:
Enfermedades cardiacas
Enfermedades renales
Alt. Endocrinas (DM en
tratamiento con insulina)
Alt. Psiquitricas con tto
farmacolgico
Alt. Inmunolgicas y
hematolgicas
Epilepsia en tto con
anticonvulsivantes
Cncer
Asma grave
Txicos
VIH o VHB
IMC extremos
Edades extremas

NICE clinical guideline

Mujeres con antecedentes de:

Abortos de repeticin (3 o +)
Muerte fetal
Parto pretrmino
Preeclampsia
Isoinmunizacin
Qx uterina con entrada en
cavidad
Grandes multparas
P<5 / P>95
Hijo con anomalias congnitas
(estructurales o
cromosmicas)

Mtodos biofsicos

Test basal (no estresante)

Valoracin de la cantidad de LA
Fluxometra doppler
ndice de movimientos fetales diarios
Estimulacin vibroacstica
Test estresante (Prueba de Pose)
Perfil biofisico
Perfil biofsico modificado
Amnioscopia

Protocolo CHUA
Gestaciones de bajo riesgo
Sem 40:
MNE + LA

Sem 40+4:
MNE + Doppler

Ante gestacion nica, sin antecedentes

cesrea, con feto en presentacin ceflica y
curso gestacional normal se iniciar el
control de bienestar fetal a partir de la
semana 40

Sem 41:
MNE + LA
Proponer induccin
Si rechazo
MNE +LA / 48h
inducir en sem 42

 Gestaciones de alto riesgo

MNE semanal + Doppler

Test basal (no estresante)

Monitorizacin externa de la FCF y los
movimientos fetales en ausencia de DU
FC del feto no acidtico y neurolgicamente
ntegro reaccionar con aceleraciones
transitorias a los movimientos fetales

Test basal no estresante

Margen de seguridad de 1 semana (48h)

Adaptar
No contraindicaciones.
sensibilidad

especificidad (

FP)

Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

Test basal no estresante

Interpretacin:
P reactivo: > 2 aceleraciones > 15 lat/min y
> 15 seg en 20 min.
Antes de las 32 semanas 10 latidos/minuto.

P no reactivo: Ausencia de aceleraciones o

duracin o amplitud inadecuada.
P anormal o patolgico:

taquicardia o bradicardia mantenida

disminucin variabilidad
deceleraciones variables, prolongadas o tardas peridicas
ritmo sinusoidal
Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto
arritmia fetal

Test basal no estresante

A tener en cuenta:
Edad gestacional (maduracin SNC)
50% fetos sanos de 24-28 semanas pueden
presentar un patrn no reactivo
15% de los fetos de 28-32 semanas

Frmacos
Ayuno

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test basal no estresante

Cardiotocografia prenatal para la

evaluacin fetal
(Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane)

2010
Compara RCTG tradicional con RCTG
electrnico y con ninguna o resultados
ocultos.
RCTG tradicional

una persona interpreta el registro

RCTG electrnico
registro

es un ordenador quien interpreta el

 Resultados
Incluye 6 estudios con 2105 mujeres
Slo 2 aleatorizados y doble ciego
Seleccionaron gestantes de alto riesgo

 CTG electrnica vs tradicional

mortalidad perinatal con CTG electrnica
No diferencias significativas en muertes
potencialmente prevenibles

CTG tradicional vs nada

No hubo diferencias significativas en el
riesgo de la mortalidad perinatal

CTG electrnica vs nada no estudios

 Conclusiones
No hay pruebas claras de que la CTG
prenatal mejore el resultado perinatal
No buena evidencia que apoye el uso de la
CTG tradicional o electrnica para mejorar los
resultados fetales

 Validez de CTG como mtodo de evaluacin anteparto

para evaluacin de la salud fetal inmediata y no de
reserva fetal o placentaria que provea informacin para
el futuro.
Es muy poco probable entonces que la realizacin
intermitente de CTG, en embarazos de alto riesgo, se
efectuara en un feto que estuviera presentando signos
de estrs.
Si la CTG puede reducir la mortalidad perinatal, es
probable que suceda a expensas de la identificacin de
la hipoxia aguda anteparto.
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1996, XV, N 2

NICE 2008
Cardiotocografa
Revisin sistemtica de ensayos controlados
aleatorizados evalu los efectos del RCTG
sobre la morbilidad perinatal y la
morbimortalidad materna.
4 ensayos que asignaron al azar a 1588 gestantes
que cumplan los criterios de inclusin
En mujeres con riesgo bajo, no tiene un efecto
significativo sobre mortalidad y morbilidad
perinatal
Recomendacin
La evidencia no apoya el uso rutinario de la cardiotocografa para la
evaluacin fetal en mujeres con embarazos sin complicaciones y por lo
tanto no debe ser ofrecida. (A)

Test basal no estresante

SEGO:
No evidencia de indicacin en gestaciones
de bajo riesgo (no demostrada eficacia
clnica) (Grado de recomendacin A).

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

Test basal no estresante

Debe ser considerado en gestaciones de

riesgo. (B)
En presencia de un MNE normal,
movimientos normales y ausencia de
oligoamnios no es necesario hacer un
PBF.

Fetal Health Surveillance: Antepartum and

Intrapartum Consensus Guideline

NICE 2008
Auscultacin cardiaca fetal (estetoscopio
de Pinard o doppler)
Confirma vitalidad
No informa de la frecuencia o variabilidad

Recomendacin
Auscultacin cardiaca fetal confirma que el feto est vivo pero no tiene
valor predictivo, por ello no se recomienda de rutina. No obstante, puede
servir para dar tranquilidad a la madre. (D)

Valoracin de la cantidad de LA
Importante (sobre todo si reducido)
Irrigacin tero-placentaria
irrigacin
renal del feto
produccin de orina
oligoamnios
Puede indicar una redistribucin del flujo
sanguneo fetal.

Valoracin de la cantidad de LA

Valoracin

Subjetiva/cualitativa
Cuantitativa

ndice 4 cuadrantes

Laguna mxima

-Oligoamnios: ILA <8

- Leve 5-8
- Grave <5

-Oligoamnios <2
-Leve 1-2
-Grave <1

- Hidramnios: ILA >25

-Hidramnios: > 8

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

 La tcnica de la mxima laguna es ms

vlida que la medicin del ILA, ya que
sta ltima incrementa el intervencionismo
obsttrico sin beneficio para el feto recin nacido (A).
(Protocolo SEGO Embarazo cronolgicamente prolongado 2010)

Oligoamnios
1. Descartar RPM
2. Descartar CIR
3. Descartar
malformaciones
fetales (nefrourolgicas
y tubo neural)

4. Descartar infecciones
fetales (CMV)
5. Investigar frmacos

Polihidramnios
1. Descartar diabetes,
isoinmunizacin
2. Descartar infecciones
(serologas, TORCH,
parvovirus B19, VEB,
sfilis)

3. Descartar
malformaciones

ILA vs bolsa vertical nica ms profunda como

prueba de deteccin para la prevencin de
resultados adversos del embarazo
2008

Ensayos controlados aleatorios que

incluyeron mujeres con embarazo de feto
nico, con bajo o alto riesgo, a las que se
realiz una medicin ecogrfica del
volumen de LA como parte de la
evaluacin anteparto del BF, que
compararon con el ILA y la medicin de
bolsa vertical nica ms profunda.

 Resultados
4 ensayos con 3125 mujeres
No hay diferencias
para prevenir resultados periparto deficientes

Conclusiones
La medicin de la bolsa vertical nica ms profunda
parece una mejor eleccin, porque el uso del ILA la
tasa de diagnstico de oligoamnios y la tasa de
inducciones sin que mejoren los resultados periparto

Fluxometra doppler
A. uterinas: hemodinmica U-P
Evala resistencia vasos con suministro
vascular a placenta
Orientada a detectar riesgo de insuficiencia
placentaria
No estudio bienestar fetal.

 A. umbilicales: resistencia vascular

placentaria (reserva placentaria)

Resistencias placentarias
Velocidad
diastlica baja, ausente o reversa (IP>P95)

A. fetales: cambios de flujo por adaptacin

a hipoxemia

Flujo diastlico A cerebral media (IP<P5)

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

 SEGO (Protocolo bienestar fetal anteparto2009)

IC/P < 1

 Modificaciones en ductus venoso por

incremento en la poscarga
fallo de los mecanismos compensadores
fetales
presencia de acidosis

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

 En embarazos de bajo riesgo, el doppler

umbilical, no ha demostrado ningn
beneficio sobre la madre ni sobre el feto

(Protocolos SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

 Doppler venoso est ms validado que

RCTG para decidir el momento ms
adecuado para finalizar gestacin en
gestaciones de alto riesgo
Feto a trmino
suficiente
Feto pretrmino

Doppler arterial es

+ Doppler venoso

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Doppler de arteria umbilical

En gestaciones de bajo riesgo no debe ser

usado como mtodo de cribado.(A)
Debe realizarse en mujeres con sospecha
de insuficiencia placentaria (A)
Debe ser considerado ante la sospecha
de CIR o durante el seguimiento de
sospecha de patologa placentaria (B)
Fetal Health Surveillance: Antepartum and
Intrapartum Consensus Guideline

Doppler de arteria umbilical

La reduccin, ausencia o inversin del

flujo diastlico es una indicacin para la
mejora de la vigilancia fetal o el parto.(B)
Si el parto se retrasa para maduracin fetal,
debe haber una vigilancia fetal intensiva en
flujo reverso.

Fetal Health Surveillance: Antepartum and

Intrapartum Consensus Guideline 2007

ECOGRAFA DOPPLER UMBILICAL Y FETAL

EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
2010

Objetivo
Evaluar los efectos de ED para valorar BF en
embarazos de alto riesgo sobre la atencin
obsttrica y resultados fetales.

Compara ED de los vasos fetales con

ninguna ED con RCTG

 Resultados
18 estudios que reclutaron ms de 10.000
mujeres
ED se asoci con muertes perinatales,
inducciones y cesreas

Conclusiones
ED en embarazos de AR
muertes
perinatales y intervenciones obsttricas

ndice de movimientos fetales

diarios
Medida indirecta de la integridad y funcin
del sistema nervioso fetal
>3mov/hora durante 2h consecutivas

FP

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Indice de movimientos fetales

Reduccin de la perfusin placentaria y la

acidosis fetal
disminucin n
MNE y/o perfil biofsico

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

ndice de movimientos fetales

A diario en embarazos de riesgo a partir de las 26

a 32 sem. (A)
Gestaciones de bajo riesgo consultar si
perciben disminucin (B)
Si disminucin
evaluacin estado materno y
fetal
Test no estresante

normal
continuar controles
normal+factores de riesgo PBF o LA
Alterado
PBF o Test estresante

Fetal Health Surveillance: Antepartum and

Intrapartum Consensus Guideline (2007)

 NICE 2008
Recomendaciones
El recuento de movimientos fetales no debe ser ofrecido. (A)

No evidencias de disminucin de muerte fetal.

Ensayo clnico evalu el tiempo que se tarda en
contar 10 mov fetales

Estimulacin vibroacstica
Valora modificaciones CTG de la FCF tras
la activacin de un laringfono sobre la
pared abdominal materna a nivel del polo
ceflico fetal
Reduce duracin MNE
Disminucin tasa de FP o
dudas

Debe ser tenida

en cuenta

Falta de uniformidad en aplicacin e

interpretacin
(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

2008
Criterios de seleccin
Todos los ensayos clnicos publicados y no
publicados que evalen los mritos del uso de
estimulacin vibroacstica fetal unida a
pruebas de bienestar fetal.

 Resultados principales
Se incluyeron un total de siete ensayos con 4325
participantes.
La estimulacin vibroacstica redujo la incidencia
de pruebas prenatales de cardiotocografa no
reactivas y redujo el tiempo promedio de la
prueba de cardiotocografa

Conclusiones:

la incidencia de CTG no reactiva y

duracin

la

Puede ayudar a que los recursos perinatales

se utilicen mejor
Al provocar movimientos fetales, puede ser
til en el examen por ultrasonido y evaluacin
del bienestar fetal

Debido al vaco que existe en la literatura relacionados con

resultados importantes tales como dao auditivo,
prdida o dao en el desarrollo neurolgico, satisfaccin
materna, ansiedad materna y mortalidad perinatal, an
no existe evidencia suficiente para basar una firme
recomendacin con respecto su uso rutinario.

Test estresante (Prueba de Pose)

Respuesta fetal ante hipoxia transitoria

Oxitocina / DU espontnea
3 cc en 10 min de buena intensidad y duracin 40-60 seg

especificidad

sensibilidad

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test estresante

Indicaciones:
Patrn no reactivo
Patrn de FCF patolgico aislado
Contraindicaciones:
Absolutas

Placenta previa oclusiva

DPPNI
Antecedente de cesrea clsica
RPMP
EG <28 sem
Hipersensibilidad oxitocina
Parto vaginal contraindicado

Relativas

Qx uterina previa

Gest mltiple

APP

EG 28-32

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test estresante

Efectos secundarios:
Parto
Hipertona

Acceso a cesrea urgente

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test estresante

Interpretacin:

Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardas.

Prueba positiva: deceleraciones tardas en >50% de las

contracciones.

Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones tardas

ocasionales o deceleraciones variables significativas.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test estresante

Interpretacin: (2)
Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la
FCF provocadas por contracciones de >90 segundos de
duracin o cuando la dinmica uterina es superior a una
contraccin cada dos minutos.

Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue

una dinmica uterina adecuada.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test estresante para evaluacin

fetal anteparto
(Schifrin et al.)

Es un mtodo seguro y predictor de alto riesgo

de alteracin placentaria
Un test negativo nos da 1 semana de seguridad
Un test positivo sugiere riesgo de muerte, pero
no es necesariamente inminente

(Vol. 45 n 4 Abril 1975)

Perfil biofsico
Introducido por Manning en 1980
Integridad de la funcin cerebral fetal
(ausencia de hipoxemia sistmica)

Perfil biofsico
5 variables:

Mov respiratorios fetales

Movimientos fetales
Tono fetal
Volumen de LA
Reactividad cardiaca fetal

Ecografa
RCTG

(Protocolo SEGO Bienestar fetal

anteparto 2009)

Perfil biofsico

Gestantes con riesgo perinatal

Inicio
viabilidad fetal
patologa materna o fetal
posibilidad de induccin exitosa o indicacin
de cesrea.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

2009)

Perfil biofsico

Semanal (variable)
Tasa de FN 0,6-0,8.
Puntuacin 0 10 (2 presente, 0 ausente)

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

2009)

Perfil biofsico

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

10/10 Normal

6/10 dudosa

<6 patolgica

 El ltimo estudio de Manning, con 19.221

embarazadas de alto riesgo, observ que
la incidencia de muerte intrautero con una
puntuacin > 8 era de 0.7
En toda gestacin de riesgo debe
realizarse el control de la reactividad
cardaca junto con el estudio ecogrfico,
ya que ste es muy sensible
Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

 La correcta interpretacin se debe de

buscar en la valoracin de las variables
afectadas, ms que en la puntuacin total
de la prueba
Si resultado normal y los factores de
riesgo se han normalizado el intervalo
puede ser semanalmente o de lo
contrario, intercambiarlo con otras
pruebas de bienestar fetal
Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

Perfil biofsico

En embarazos de riesgo, y donde existan

medios y experiencia, se recomienda el
PBF para la evaluacin del bienestar fetal(A)
Cuando el PBF est alterado, la decisin
vendr determinada por la situacin clnica
general.

Fetal Health Surveillance: Antepartum and

Intrapartum Consensus Guideline

Revisin 2009

PBF vs RCTG + PBFM

2974 mujeres (5 ensayos)
No diferencias entre ambos grupos
PBF

n de cesreas e inducciones

Conclusiones:
Actualmente no hay pruebas suficiente en los ensayos aleatorios para
decantarse por el PBF como prueba de BF en embarazos de alto riesgo

Perfil biofsico modificado

2 variables:
ndice de LA: >5
Test no estresante: P. reactivo

FP, FN = que PB.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Resultados perinatales con el perfil

biofsico modificado
(Am J Obstet Gynecol. 1994 JUN, 170(6):1672-6)

Evala gestaciones de alto riesgo

Se realiz en MNE no reactivos,
desaceleraciones variables significativas,
desaceleraciones tardas o ILA < 5
Conclusin:
Es un excelente medio de vigilancia fetal e
identifica a pacientes en mayor riesgo de
resultados perinatales adversos.

Amnioscopia
Cuestionada
Contraindicaciones:
Placenta previa
Cuello cerrado
< 36 sem

Complicaciones:
RPM, hemorragia, molestias, infeccin.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Interpretacin
Negativa:
- LA claro

Positiva:
- LA teido
- LA escaso

ecografa

En desuso

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

SEGO (Protocolo de control bienestar fetal

anteparto 2009)

Conclusiones:
Gestaciones de bajo riesgo
no evidencia
de necesidad de estudios de BFAP
Podra establecerse un control materno de MF y, a
partir de sem 40 MNE

 Conclusiones (2)
Gestaciones de alto riesgo
no es posible
establecer un esquema comn
No afecta a funcin placentaria
RCTG con o sin
contracciones y PF
Doppler U Puede afectar la funcin placentaria
P y fetal til

 Conclusiones (3)
Finalizar gestacin en fetos inmaduros
No urgente
Valorar maduracin con corticoides
+ monitorizacin intensiva
finalizar
Urgente

MNE

P. reactivo

P. alterado

Test estresante / Doppler / Perfil biofsico

Continuar
controles
habituales

Normal

Alterado

FINALIZAR GESTACIN

GRACIAS