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CANCRO DEL RETTO E DEL

CANALE ANALE
Prof. L.Livi
Universit di Firenze
Firenze, 11/12/2012

EPIDEMIOLOGIA
Il carcinoma del colon retto la
neoplasia pi frequente nel mondo
dopo il tumore della mammella e del
polmone.
E la terza causa di morte per cancro sia
nel maschio sia nella femmina.
Neoplasia dellet adulta, rara sotto i 50
anni.
Et media in cui viene diagnosticata: 60.

FATTORI DI RISCHIO
FATTORI AMBIENTALI E DIETETICI
Dieta ricca di grassi e scarsa di
fibre.
Assunzione di alcool e fumo
FATTORI EREDITARI
Familiarit
Sindromi ereditarie (PAF, sindrome
di
Gardner, sindrome di Lynch, ecc.)

ISTOLOGIA
I) Tumori epiteliali

II) Tumori non epiteliali

MALIGNI
MALIGNI
Adenocarcinoma (85%)
Leiomiosarcoma
Adenoca. Mucinoso (5-15%)
Altri
Ca. a cellule ad anello con castone
Ca. epidermoide
Ca. indifferenziato
Ca. non classificabile
III) Tumori carcinoidi

CLINICA
Si presenta come una massa voluminosa e vegetante che
protrude nel lume. I sintomi iniziali (ematochezia e senso di
evacuazione incompleta) sono vaghi e facilmente
sovrapponibili a quelli di patologie anorettali benigne
(emorroidi).
Col passare del tempo diventano predominanti e si associano
ad altri sintomi :
Rettorragia;
Tenesmo rettale;
Alterazioni dellalvo;
Riduzione del calibro del cilindro fecale
Dolore ano-rettale

DIAGNOSI
Anamnesi ed EO con esplorazione
rettale (identifica fino al 50% delle
neoplasie rettali)
Rettosigmoidoscopia/
pancolonscopia
Ecografia endorettale (Consente lo
studio delle strutture sfinteriali e muscolari del
canale anale e di stadiare le patologie
neoplastiche del canale anale e del retto.
Consente di eseguire biopsie nella valutazione
dell interessamento linfonodale del mesoretto)

DIAGNOSI E STADIAZIONE
Markers (CEA, Ca19.9, TPA, NSE)
Eco epatica
TC spirale addome e pelvi con m.d.c.
RX torace con eventuale
integrazione TC
Eco trans-rettale (tumore rettale)
RMN pelvica e/o bobina endorettale

STORIA NATURALE
DIFFUSIONE LOCALE:
LOCALE prevalentemente in senso radiale
verso il grasso perirettale.
DIFFUSIONE LINFATICA:
LINFATICA
1) linfonodi del grasso perirettale, linfonodi lungo i vasi
emorroidari superiori e i mesenterici inferiori linfonodi
lomboaortici;
2) linfonodi lungo i vasi emorroidari medi
linfonodi iliaci interni;
3) linfonodi lungo i vasi emorroidari inferiori
linfonodi inguinali
DIFFUSIONE EMATICA:
EMATICA fegato e polmone

FATTORI PROGNOSTICI
Tumore limitato alla mucosa intestinale: guarigione nell85%
dei casi trattati con sola chirurgia
Tumore non limitato alla mucosa intestinale: sopravvivenza
variabile a seconda dello stadio e dei fattori prognostici (0-50 %
a 5 anni)
Interessamento linfonodale: la compromissione di pi di tre
linfonodi aumenta la probabilit di sviluppare metastasi a
distanza.
Grading: G1 (ben differenziato); G2 (moderatamente
differenziato); G3 (scarsamente differenziato); criteri per la
definizione non codificati in maniera univoca; il significato
prognostico resta comunque non rilevante poich l80% delle
neoplasie classificato come G2

STADIAZIONE

Stadiazione secondo DUKES


Stadiazione secondo Astler e Coller
Stadiazione T.N.M.

STADIAZIONE SECONDO
DUKES

STADIAZIONE SECONDO
ASTLER E COLLER

STADIAZIONE TNM

STADIO A-B1

Trattamento
chirurgico di
elezione pi
follow-up

STADIO B2-C

Dai recenti studi


si evidenzia il
ruolo
fondamentale del
trattamento
radiochemioterapico
preoperatorio

STADIO B2-C
SOTTOPOSTI A
CHIRURGIA
Se non stata
effettuata una
terapia
neoadiuvante,
necessario una
trattamento
radiochemioterapico
postoperatorio

STADIO D

Prevalente la
terapia sistemica
con i farmaci
chemioterapici
pi comunemente
impiegati.

CHIRURGIA
Il trattamento primario del
carcinoma colo-rettale
chirurgico, unica terapia
potenzialmente curativa.
Resezione anteriore
Amputazione addominoperineale sec. Miles

RADIOTERAPIA
Preoperatoria +/- Cht
45 Gy (fraz. 180x5)in 5 settimane e
5-FU (375 mg/mq/die) e.v. +
Oxaliplatino() Per la I e V settimana di
terapia associate a RT (54 Gy in fraz.
180x5)

Postoperatoria +/- CHT


45-55 Gy (fraz. 200x5) in 4-6 settimane +
chemioterapia

RT PREOPERATORIA
Dai precedenti studi evidente che la Radioterapia
Preoperatoria risulta il trattamento di scelta in
entrambi i casi:
A CARCINOMA DEL RETTO OPERABILE
(NON FISSO):
e utile per sterilizzare le micrometastasi fuori
dal letto
chirurgico
B CARCINOMA DEL RETTO FISSO
(NON RESECABILE)
e in grado di convertire una lesione non
operabile in operabile (downstaging)
LA FINALITA PIU IMPORTANTE E DIMOSTRATA
NELLA RIDUZIONE DELLE RECIDIVE LOCALI ED IN UN
MIGLIOR IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA

RT PREOPERATORIA
E INDICATA NELLE FORME DEL RETTO
LOCALMENTE AVANZATE CON LOBIETTIVO DI
RIDURRE LA MASSA NEOPLASTICA CON
MIGLIORE POSSIBILITA DI EXERESI CHIRURGICA;

VANTAGGI:
IL
RISCHIO
DEL
DANNO
ALLINTESTINO
TENUE
E
TRASCURABILE;
RIDUZIONE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA
DELLE RECIDIVE LOCALI DA NEOPLASIA DEL
RETTO.
SVANTAGGI: MINORE ATTENDIBILITA
SELEZIONE DEI PAZIENTI DA TRATTARE;

SULLA

RT PREOPERATORIA

RT POSTOPERATORIA
E INDICATA NELLE FORME DEL RETTO
OPERATO CON INFILTRAZIONE DEL GRASSO
PERIRETTALE O CON LINFONODI POSITIVI;
VANTAGGI: CORRETTA SELEZIONE DEI
PAZIENTI A RISCHIO BASATA SULLESAME
ANATOMOPATOLOGICO;
SVANTAGGI: MAGGIORE PROBABILITA DI
EFFETTI COLLATERALI LEGATI ALLINTESTINO
TENUE;
NON
VI
E
UNA
RIDUZIONE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA
DELLE RECIDIVE LOCALI DA NEOPLASIA DEL
RETTO

CARCINOMA DELLANO
CANALE ANALE

EPIDEMIOLOGIA

3-4% di tutti i cancri del grosso


intestino
0.6 nuovi casi per 100.000 abitanti
lanno
Prevalente nel sesso femminile per le
forme del canale anale; nelluomo pi
frequenti forme del margine anale
Et media alla diagnosi: 60 anni

DIAGNOSI
Esame obiettivo: ispezione,
palpazione (compresi i
linfonodi inguinali) ed
esplorazione rettale
Rettoanoscopia con esecuzione
dellesame bioptico
Ecografia transrettale
TC Addome

SINTOMATOLOGIA
CLINICA
Dolore, bruciore anche nelle fasi
iniziali (il canale anale ha
uninnervazione sensitiva assai
sviluppata);
Sanguinamento, spesso
indipendente dalla defecazione;
Incontinenza.

ISTOLOGIA
Carcinoma spinocellulare:pi
frequente;
spinocellulare
pu originare dal canale anale anatomico
e dalla regione perianale
Carcinoma cloacogenico:secondo
pi
cloacogenico
frequente; origina dalla zona di
transizione
Carcinoma muco-epidermoide:origina
muco-epidermoide
dalle ghiandole del canale anale o dalla
zona di transizione
Adenocarcinoma:raro;
spesso
Adenocarcinoma
lestensione al canale anale di neoplasie
dellampolla rettale

CLASSIFICAZIONE TNM
T1= tumore di max 2 cm
T2= tumore di max 2-5 cm
T3= tumore > di 5 cm
T4= qualunque T che invade gli
organi adiacenti
N1= adenopatie perirettali
N2= adenopatie inguinali o
ipogastriche monolaterali
N3= adenopatie bilaterali

STORIA NATURALE
DIFFUSIONE LOCALE: superiormente al
retto, inferiormente alla cute perianale,
posteriormente alla vagina o prostata fino
al coccige e sacro.
DIFFUSIONE LINFATICA:
1) per via esopelvica, ai linfonodi inguinali
(30-40%);
2) per via ascendente, ai linfonodi
rettosigmoidei ed aortici (47%);
3) per vie laterali, ai linfonodi otturatori ed
ipogastrici (23%)
DIFFUSIONE EMATICA: fegato e polmone

FATTORI DI RISCHIO
Pi frequente negli omosessuali
HIV positivi
Malattie predisponenti:
condilomi acuminati (HPV 16
positivi), papillomi, fistole anali,
prolasso rettale, leucoplachia.

PROGNOSI
Per lesioni inferiori a 4 cm, la
sopravvivenza globale a 5 anni
fra l80-90%
Per lesioni superiori a 4 cm, la
sopravvivenza a 5 anni scende al
50%

CHIRURGIA

Fino agli anni 70, il


trattamento standard era
rappresentato dalla chirurgia
radicale con intervento
demolitivo addominoperineale (tipo Miles) .

STANDARD
TERAPEUTICO
RADIOTERAPIA
+
CHEMIOTERAPIA
Dai precedenti studi si evidenzia che il trattamento
radio-chemioterapico pu essere considerato come lo
standard di trattamento per le lesioni maggiori di 4 cm.
Tali linee guida possono essere estese anche al
trattamento di lesioni inferiori a 4 cm , qualora
lalternativa fosse solo la resezione addominoperineale.

RT-CHT
SCHEMI DI TERAPIA ATTUALMENTE
IMPIEGATI SULLA BASE DELLO STUDIO
EORTC (22953)
Mitomicina (10 mg/mq giorni 1) e
5-FU (200 mg/mq in i.c. giorni 1-26)
associati a radioterapia: 36 Gy in 20
frazioni (1,8 Gy/frazione/5 sedute
settimanali)
intervallo di due settimane
Mitomicina (10 mg/mq giorni 1) e
5-FU (200 mg/mq in i.c. giorni 1-17)

CURIETERAPIA

E indicata per neoplasie di volume


limitato e localizzate al contorno
anale, perch di pi facile
accessibilit.
Notevoli sono per i fastidi locali
(teleangectasie, atrofia cutanea,
talvolta necrosi per il passaggio di
feci).