REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL MARTIMA DEL CARIBE

SECRETARA GENERAL
COORDINACIN DE ARCHIVO GENERAL Y CONTROL ESTADSTICO

REG-SEG-CAGCE-002
Formulario: CAGCE-002.1
Fecha: 15/09/2014
Cambio:00

PROCESO
DE INGRESO
FICHA MDICA

INGENIERA MARTIMA
TSU TRANSPORTE ACUTICO

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres _______________________________________________________________
Lugar de Nacimiento _________________________ Fecha de Nacimiento ___________________
Cdula de Identidad _________________________ Edad _________

ANTECEDENTES MDICO QUIRRGICOS

(Marcar con una X y llenar con letra de imprenta)
Intervenciones quirrgicas: Si ___No___ Cules y Fechas________________________________
______________________________________________________________________________
Si

No

Dolores de Cabeza
Alergias
Dolores de pecho
Prdida de la visin
Daltonismo
Hipertensin
Convulsiones
Afecciones cardacas
Hernias
Fallas auditivas

Si

No

Enfermedad en riones
Enfermedad venrea
Diabetes
Dificultad al respirar
Tuberculosis
Fracturas
Epilepsia
Fuma
Ingiere alcohol
Otras enfermedades

Otras enfermedades: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________
En caso de haber alguna afirmacin, explique en que consiste: __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre, padece alguna enfermedad: _______________________________________________
Padre, padece alguna enfermedad: _______________________________________________
Otros antecedentes de enfermedades: _____________________________________________
____________________________________________________________________________

Grupo Sanguneo ____________ Rh+ _____

SIGNOS VITALES
Tensin Arterial: Mx._____________ min. _____________Pulso Arterial________
Temperatura Oral____________ Peso Corporal________ Talla _______________

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EXAMEN FSICO
(STCW 78/95 B 1/9)
APTITUD FSICA: Se debe dejar constancia que el aspirante no adolece de ningn defecto o
enfermedad que pueda impedir el movimiento y la realizacin de actividades fsicas normales tales
como:
SI

NO

Mantiene el Equilibrio
Sube y baja escaleras
Salva obstculos de hasta 60 cm
Habilidad Manual
Sensibilidad Dactilar
Alcanza objetos por encima de hombros
Gatea
Puede acuclillarse
Puede arrodillarse
Puede encorvarse
Resultados:
Cumple: ______________________

No Cumple: ____________________

Observaciones y/o Recomendaciones: _________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y Apellido del Mdico: _______________________________________________________
M.S.A.S:_______________________________ C.M.:____________________________________
Telfono:______________________________
_____________________
Firma y sello del Mdico

EXAMEN OTORRINOLARINGOLGICO: Donde se deje constancia de cumplir con las

normas mnimas de agudeza auditiva y foniatra:
Agudeza Auditiva ____________________________ Equilibrio_____________________________
Laringe _________________________ Otros___________________________________________
Resultado:
Cumple: ______________________

No Cumple:____________________

Observaciones y/o Recomendaciones: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nombre y Apellido del Mdico: _______________________________________________________
M.S.A.S:_______________________________ C.M.:____________________________________
Telfono: ______________________________
_____________________
Firma y sello del Mdico

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EXAMEN VISUAL: Se debe dejar constancia que el aspirante cumple con las normas mnimas de
agudeza visual, y se de fe de no poseer enfermedades oculares o afecciones como el daltonismo:
Balance muscular ____________________________ Visin Cromtica__________________________
Pupilas _____________________________________Visin Perifrica __________________________
Agudeza Visual_________________________ Percepcin de Profundidad_______________________
Otros______________________________________________________________________________
Visin
OJO DER
OJO IZQ
AMBOS

N/Corrg
20/
20/
20/

Correg
20/
20/
20/

Resultado:
Cumple: ______________________

No Cumple: ____________________

Observaciones y/o Recomendaciones: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Nombre y Apellido del Mdico: __________________________________________________________

M.S.A.S:_______________________________ C.M.:____________________________________
Telfono: ______________________________

_____________________
Firma y sello del Mdico

DECLARACION: (Solo para el Aspirante)

Declaro que los datos consignados son verdaderos, y estoy en conocimiento que cualquier
omisin o falsedad de los mismos, que pudiera afectar mi embarque en cualquier buque
mercante, es de mi entera y absoluta responsabilidad, con las consecuencias de la aplicacin
del Reglamento Estudiantil de la UMC:
Firma del Aspirante: ___________________________________________________
Nombre y Apellido_____________________________________________________
C.I. ________________________________________________________________
S el aspirante es menor de edad, su representante legal deber firmar esta declaracin:
Firma del Representante legal: _____________________________________________
Nombre y Apellidos: ______________________________________________________
C.I. ___________________________________________________________________

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