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Adicciones
Universidad de Chile
Adicciones
Desnutricin
Mal suministro de agua, sanidad e higiene
Sexo inseguro
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Ocupacin
Hipertensin
Inactividad fsica
Uso de drogas ilcitas
Polucin area
muertes
3
X 10
Porcentaje
del total
de muertes
AVISA
3
X 10
Porcentaje
del total
de AVISA
5881
2668
1095
774
3038
1129
2918
1991
100
568
11,7
5,3
2,2
1,5
6,0
2,2
5,8
3,9
0,2
1,1
219,6
93,4
48,7
47,7
36,2
37,9
19,1
13,7
8,5
7,3
15,9
6,8
3,5
3,5
2,6
2,7
1,4
1,0
0,6
0,5
desapareciendo.
Desde esa poca Europa establece un sincretismo entre
Tambin las Guerras del Opio y su solucin tuvieron un
el demonio y las drogas que alteren los estados psquicos de
rol destacado en la generacin del estereotipo sobre lo que
los seres humanos. Aunque ms tarde el racionalismo desde
significa el consumo.
el siglo XVI en adelante poco a poco vuelva a mirar los
Hay que destacar el rol jugado por Estados Unidos y su
psicotrpicos con un espritu cientfico, nunca se perder
papel cada vez ms hegemnico en el mundo. Se empez a
por completo la ntima relacin entre droga y demonio.
ver a muchos extranjeros en EEUU como indeseables en la
Durante el siglo XIX Europa mantuvo una postura muy
medida que competan por puestos de trabajo, a los que se
liberal en torno al uso de muchas sustancias: se utilizaba el
les vincul con el consumo de distintas sustancias. Eso pas
opio y la morfina, llegando a ser una marca de decadente
con los chinos y el opio, con los irlandeses y el alcohol, con
distincin social considerarse un habitu. La herona, por
los mexicanos y la marihuana y con la difcil integracin de
otro lado, tuvo venta libre durante al menos 25 aos. Lo
los negros y la cocana.
mismo ocurra con la cocana. Durante mucho tiempo
Finalmente, a lo largo del siglo XX la posicin de
estuvo de moda el consumo de licor de ajenjo, txico y
EEUU logr protagonizar las distintas Conferencias y
alucingeno. Incluso, an en Estados Unidos, hasta
Convenciones internacionales en las que se defini el nuevo
comienzos del siglo XX exista una marcada tolerancia
hacia muchsimas sustancias que luego
Informacin adicional. Las Guerras del Opio.
se proscribieron.
El cambio se produjo paulatinaParte de esta historia son tambin las Guerras del Opio a mediados del siglo XIX. China
mente debido a varias circunstancias
tena una larga tradicin de consumo oral de opio, pero durante el siglo XVI y XVII se
histricas y sociales.
reemplaz por la costumbre de fumarlo dada la prohibicin de fumar tabaco (una
costumbre brbara trada por extranjeros). El monopolio de la produccin (en India) y su
Probablemente una de las cosas que
comercializacin (en China) estaba en manos de la East India Company, una compaa
ms contribuy fue el resurgimiento de
inglesa. China decidi prohibir el consumo de opio, dado que se pagaba en moneda dura
los fundamentalismos religiosos en
y provocaba un gran desbalance financiero. La prohibicin tuvo dos efectos: aument el
Inglaterra y Estados Unidos, que
deseo de consumir y las ganancias de la East India Company que lucraba directamente
con el contrabando, llevando a graves problemas con la corrupcin de funcionarios y la
consideraban
cualquier
alteracin
delincuencia asociada. En este contexto y merced a algunas escaramuzas menores,
artificial de conciencia y cualquier
Inglaterra declar dos veces la guerra a China, guerras que fueron cortas pero muy
bsqueda de placer como un pecado
costosas para esta ltima. Entre otras cosas China debi ceder Hong-Kong a Inglaterra
religioso.
(este es el origen de ese enclave britnico en China, devuelto finalmente en 1997). Fueron
llamadas las Guerras del Opio.
A eso debe agregarse la necesidad
El problema del opio fue mermando realmente cuando el Emperador volvi a permitir
de un mayor control social producto de
el cultivo y utilizacin tradicional del opio, provocando la desaparicin del contrabando y la
las revoluciones e inquietud social de
corrupcin asociada. Para fines del siglo XIX China era capaz de producir todo el opio que
todo el siglo, que desemboc en el
necesitaba, se volva un competidor serio del opio hind (es decir, britnico) y el pueblo
volva lentamente a la ancestral costumbre de comer (y no fumar) opio. La legalizacin del
Estado Benefactor que era, al mismo
cultivo llev a la quiebra a la East India Company. A partir de entonces las potencias
tiempo, un estado controlador.
coloniales decidieron ayudar al pueblo chino a salir de la adiccin, introduciendo morfina
Por otro lado, el mayor poder que
y herona como medicamentos inocuos para tratarla. Esta etapa concluye con la
llegaron a tener profesiones de la salud,
Conferencia de Shanghai en 1906, patrocinada por Estados Unidos, que puede
considerarse el origen de las legislaciones prohibicionistas en el mundo.
en particular mdicos y farmacuticos,
hizo que la automedicacin fuera
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.
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SUSTANCIA
HOMBRES
1995 2001 2005
alcohol
74,5 76,8 72,0
tabaco
61,8 74,2 66,3
marihuana 17,7 25,8 21,3
pasta base 4,8 6,4 4,8
cocana
3,5 7,9 6,0
Dependencia y adiccin
Dependencia a una sustancia significa que el sujeto la
utiliza para prevenir o para paliar los efectos de la
abstinencia. Es un fenmeno que no es diferente al del uso
de la insulina por un sujeto diabtico: se la utiliza para
evitar los efectos de su carencia.
Para que exista dependencia por lo tanto es necesario
que exista tambin un sndrome de abstinencia. Este es un
fenmeno agudo, con clnica diferente segn la sustancia,
que aparece en sujetos que llevan mucho tiempo
consumindola y que bruscamente dejan de hacerlo. El
% EBBA (+)
Prev. alc. . mes
bajo
42,7
44,8
TOTAL
1995 2001 2005
72,4 77,7 73,4
63,1 77,5 70,0
15,9 23,9 19,9
2,7 4,7 3,7
2,7 6,0 4,7
AO DEL ESTUDIO
1998 2000 2002 2004
6,9
6,8
52,0 53,5 58,6 56,8
40,1 42,7 42,4 42,5
1,9
2,8
2,7
2,7
0,4
0,3
0,2
0,3
0,4
0,6
0,6
0,5
NIVEL SOCIOECONMICO
alto
m/alto
medio
m/bajo
12,4
15,1
21,2
32,0
63,0
60,1
52,9
50,0
MUJERES
1995 2001 2005
70,4 78,5 74,7
64,2 80,7 73,5
11,4 22,0 18,4
2,6 3,1 2,7
1,8 4,0 3,5
ex-consumo
56,4
13,2
29,0
71,2
73,8
68,2
TIPO DE DROGA
1994
tranquilizantes
6,2
alcohol
38,9
tabaco
38,9
marihuana
1,7
pasta base
0,3
cocana
0,3
PREVALENCIA
. ao
. mes
12,7
6,8
73,1
53,3
48,7
43,3
5,7
2,8
0,7
0,3
1,5
0,6
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Abusiva
Recreacional
Experimental
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Bases neurobiolgicas
Es posible que la adiccin est relacionada con los
mismos mecanismos que llevan a la sensibilizacin, as
como la tolerancia est relacionada con los mecanismos que
llevan a la abstinencia. Ambos fenmenos tienen vas
neurobiolgicas diferentes y parecen constituir sistemas
separados pero complementarios.
Cambios
plsticos
Tolerancia
Sensibilizacin
Sindrome de abstinencia
Adiccin
Reversible
Irreversible?
Enmascara la sensibilizacin
Subyace a la tolerancia
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A este aprendizaje modificado por drogas suele llamrsele secuestro o usurpacin, dado
que es un mecanismo normal de aprendizaje que termina siendo controlado por la droga.
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Edad y sexo.
Profesin.
No es necesario que el individuo sea dependiente o
adicto al alcohol para que existan problemas asociados
a su consumo.
El principal objetivo de un programa de alcoholismo es
detectar a los bebedores problema y motivarlos a
adoptar un tipo de consumo no problemtico.
La deteccin precoz
Segn las normas ministeriales actualmente vigentes en
Chile, se han definido 6 puertas para la deteccin del
bebedor problema.
1. A travs de la Escala Breve de Beber Anormal. Cuestionario
sencillo, validado en Chile, que puede ser autoaplicado
como tamizaje. Dos o ms preguntas con resultado (+)
indican una alta probabilidad de que el sujeto sea un
bebedor problema. En este caso debe pasarse a una
entrevista ms detallada.
Clnica y farmacologa
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6. Otras formas de deteccin. Por otros procedimientos,
acciones o niveles, como el control de pacientes crnicos,
labor habitual de enfermera o asistente social, servicios de
urgencia, programas de atencin juvenil, etc.
Trastornos neuropsiquitricos
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Grave:
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Clnica
Tabaco
Junto con el alcohol, el tabaco constituye uno de los
grandes problemas de salud pblica. La nicotina es una
sustancia que, desde el punto de vista clnico y
neurobiolgico, es notablemente similar a otras sustancias
adictivas, como la cocana o los opioides. Provoca un
sndrome adictivo tan potente como la cocana, tanto en
seres humanos como en animales de experimentacin. El
hecho que no est considerado dentro de las drogas de
abuso ms potentes, no es ms que un reflejo del particular
estado de tolerancia social y de los intereses econmicos
vigentes. Pero es y debe ser considerada una sustancia
poderosamente adictiva.
Abordaremos el uso de nicotina desde el punto de vista
de las adicciones. Sus efectos sanitarios (por ejemplo, su
asociacin con problemas respiratorios, cardiovasculares u
oncolgicos) son ampliamente conocidos y no se los
mencionar.
La nicotina es una amina terciaria que contiene anillos
Marihuana
La marihuana es una mezcla de hojas, flores y tallos de los
individuos femeninos del camo (Cannabis sativa). Las
flores de esta planta secretan una resina que se deposita
sobre todo en los pices (cogollos). Esta resina contiene
muchsimos cannabinoides, siendo el -9-tetra-hidrocannabinol o THC al mismo tiempo el ms abundante en la
resina y el nico con propiedades psicotrpicas. La resina
puede separarse de la planta y consumirse como tal, siendo
entonces llamada hachs.
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Cocana
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Alucingenos
No provocan adiccin ni dependencia pero s pueden
provocar sensaciones de despersonalizacin o desrrealizacin menos o ms persistentes en algunas personas ms
predispuestas (trastornos de personalidad inestables).
Opioides
Provocan un sndrome adictivo condicionado de la misma
forma que otras sustancias. Existen complejas interacciones
entre la personalidad del adicto, su familia, el entorno
social, etc., por lo que no siempre es fcil determinar cmo
cada paciente lleva adelante su problema. Dado que el
mayor problema de los opioides es su consumo inseguro
con jeringas compartidas (contagio de SIDA), en Europa se
ha llevado a cabo con cierto xito una poltica de
administrar la herona o algn sustituto (metadona) en
forma gratuita y segura.
Solventes
En Chile existe una no despreciable prevalencia de consumo de solventes orgnicos contenidos en los pegamentos.
Suele darse en sectores de menores recursos socioeconmicos y llega a tener una prevalencia similar a la de la PBC.
El mecanismo de accin no es claro, pero provoca un
sndrome txico metablico con profusas alucinaciones
visuales y auditivas que en los pacientes crnicos tienden a
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Sustancia
Das de uso en
ltimos 30 (o
90) das
Cantidad
por da
vino
cerveza
licor (35)
Volumen de
un trago
125 cc
(media caa)
333 cc
40 cc
Alcohol
Cigarrillos
PBC
etc...
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Confrontar
Explorar discrepancia
Enjuiciar
Aconsejar sermonear
Explorar soluciones
Insistir en el cambio
Indicar metas
Explorar metas
Afirmar
Preguntar
Entrevista motivacional
Es una tcnica sencilla de trabajo que puede ser utilizada
como preparacin para que un paciente ingrese en un plan
de rehabilitacin, pero puede ser utilizada por s misma
como un tratamiento probadamente efectivo, incluso con
una sesin nica.
Conductas recomendadas
Conductas prohibidas
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Ejemplo de objetivos
No tomar nunca ms
No curarse
Saber tomar
Metas
El tratamiento tanto del beber problema como de las
adicciones requiere tener una meta. La meta es el resultado
de un proceso de negociacin con el paciente y, por lo
tanto, es diferente para cada persona. No todas las personas
requieren tener como meta la abstinencia. An cuando no
hay una norma clara, la mayora de los BP pueden tener
como meta aprender a beber de modo controlado y no
problemtico (por ejemplo, aprender cul es el lmite en el
que empiezan a marearse y evitar llegar a l). Para un BP es
mucho ms sencillo adaptarse a esta meta que a una muy
improbable abstinencia. En cambio, los bebedores con dao
irreversible asociado (p.ej. con dao heptico) slo pueden
tener como meta la abstinencia. En el caso de otras
adicciones, es poco probable que un sujeto que solicita
ayuda por adiccin a cocana o PBC pueda tener un
consumo controlado, de modo que aqu lo recomendable es
la abstinencia. En el caso del tabaco la nica norma
coherente es la abstinencia, tanto por la alta adiccin que
provoca como por el intenso dao asociado a su consumo.
Para la marihuana la meta deber adaptarse a cada sujeto,
pero en general el cannabis tiene un bajo potencial adictivo,
por lo que es posible controlarla.
Intervenciones motivacionales
La expresin de empata significa dar a entender que se
comprende el punto de vista del paciente. Se puede realizar
un balance de consecuencias (negativas y positivas) de la
conducta, tanto la actual como la futura. Construir la
confianza en lograr la meta (muchos paciente quieren dejar
el consumo pero no creen poder lograrlo). Invitar a la
accin desde una posicin colaborativa (Y qu podramos
hacer?), estimulando la participacin activa del paciente.
El nfasis est siempre puesto en las elecciones y el control
del propio paciente. Hay que proporcionar confianza ante lo
que puede venir, enfatizando logros (grandes o pequeos)
del pasado (qu cosas le han ayudado? qu podramos
sacar de todo eso? y de otras personas?). Tambin es
adecuado proporcionar informacin precisa y establecer
objetivos negociados y colaborativos, consistentes con el
estado en que se encuentra el paciente.
Recada
Las recadas constituyen el ncleo de los problemas de
los adictos a largo plazo. Este es un concepto tomado de la
infectologa, en el que, una vez mejorada la enfermedad,
esta se manifiesta de nuevo al volver a tomar el husped
contacto con el germen.
Sin embargo, este es un concepto inadecuado en
adicciones, en primer lugar porque no es claro que exista
una mejora en el sentido habitual del trmino. Las
adicciones se pueden asimilar mejor a las enfermedades
crnicas como la diabetes o la hipertensin arterial, en las
que no existe cura definitiva, el tratamiento es por toda la
vida y existen crisis de descompensacin por diversos
factores (el principal es, precisamente, la falta de adherencia
del paciente al tratamiento, de un modo muy similar al de
las adicciones).
Establecer objetivos
Los objetivos del tratamiento siempre son del paciente y
tienen que ser consistentes con su estado de cambio. Por
este motivo siempre deben negociarse con el paciente y
tienen que formularse en trminos acotados y concretos.
Ambiguos - indefinidos
Acotados concretos
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tratamiento.
El primero es la carencia de recursos de
afrontamiento. Es decir, el sujeto no posee (o no cree
poseer) modos de evitar o controlar el consumo una vez que
se le despierta el ansia con un estmulo, por ejemplo,
distraerse con una actividad que lo evite (como ver
televisin, barrer, o conversar con alguien). Muchas veces
los sujetos s tienen estos recursos, incluso los utilizan con
cierto xito, pero no los valoran y tienden a focalizarse en
los fracasos.
Los estmulos condicionados al consumo son un factor
muy relevante. La presencia de estos estmulos desencadena
el ansia por consumir, que se traduce en sntomas como
molestias digestivas (acabamiento de estmago, sed de
alcohol, el monstruo, zapateo de la lengua) y
conductas automticas de bsqueda de la sustancia, que la
mayora de las veces se encuentran fuera de la conciencia
del sujeto.
La falta de confianza en el control del resultado de las
propias acciones es otro factor relevante. Esto se conoce
como autoeficacia. Sujetos que ingresan al tratamiento con
una moderada autoeficacia, aunque sea en mbitos
diferentes al consumo, tiene mejores posibilidades de xito.
Otro factor crtico es el uso casual (o cebado) de la
sustancia problemtica en sujetos abstinentes, que la
utilizan por diversos motivos (para probarse en su
determinacin), y esto desencadena un intenso deseo de
seguir consumiendo (se les calienta el hocico).
Las expectativas sobre el efecto de la sustancia
constituyen otro factor de permanencia del consumo. Es
frecuente que los bebedores piensen (muy correctamente)
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Acciones de tratamiento
Cada uno de los factores de persistencia del consumo
puede ser abordado con alguna accin especfica, sea con
intervenciones individuales, la terapia o intervencin
familiar, la intervencin psicosocial de grupo, la utilizacin
de frmacos (principalmente para disminuir los estados
angustiosos o depresin que son habituales durante la
rehabilitacin). El uso de frmacos siempre est reservado
al mdico. Debe recordarse que no es raro que un paciente
pueda sustituir el alcohol por los ansiolticos, por eso su uso
debe enmarcarse en las pautas generales para su
administracin y siempre por un perodo transitorio. La
mayora de las veces el puro hecho de que un sujeto inicie
un tratamiento lo lleva a una mejora significativa de su
estado anmico y ansioso, por lo que hay que evitar la
precipitacin en el diagnstico de una depresin y el uso de
antidepresivos. Se ha demostrado que los antidepresivos
pueden incluso favorecer la aparicin de las habituales
conductas automticas de bsqueda de sustancia, por lo que
hay que utilizarlos con mucha cautela.
El uso de frmacos disuasivos (disulfiramo) es ms bien
polmico. El sujeto que lo usa suele sentir que existe un
factor completamente ajeno a su voluntad que lo est
ayudando, y esto no siempre contribuye a desarrollar
estrategias personales de afrontamiento del problema.
Por ltimo, los grupos de autoayuda parecen tener
resultados adecuados, sobre todo si reciben una mnima
asesora profesional.
En la prctica un tratamiento significa que el sujeto
deber concurrir con periodicidad (podra ser una vez a la
semana en un comienzo) a sesiones en que se analicen todos
los factores que favorecen el consumo, en que se practiquen
formas concretas de afrontar el ansia, en que el sujeto
valore sus propias estrategias, etc. Las sesiones pueden ser
individuales o grupales. No se ha demostrado en forma
categrica que una forma sea mejor que la otra.
Puede considerares un tratamiento agudo de unos 3
meses, pero es probable que muchos sujetos deban ser
tratados como cualquier paciente crnico, y ser controlado
cada cierto tiempo (dos o tres veces al ao) cuando ha
logado una estabilidad.
En cualquier caso, una de las mayores dificultades con
los pacientes es que abandonan el tratamiento con alta
frecuencia. Sin embargo esto no significa que su pronstico
sea necesariamente peor. En seguimientos a mediano plazo
a pacientes que han abandonado el tratamiento, se ha
demostrado que muchos estn sorprendentemente en buenas
condiciones. Por otro lado, los que estn consumiendo creen
haber fracasado, criterio que suele compartir el equipo de
salud y tienden a cambiar la modalidad de tratamiento (p.ej.
se indica una hospitalizacin que en realidad no es
necesaria).
No existe un programa de rehabilitacin nico que
satisfaga las necesidades de todos los pacientes, ni que sea
igualmente necesario y/o aplicable en todos ellos. Muchos
bebedores problema logran por s solos modificar su
Es un problema la recada?
Es habitual que se considere que una recada es un
problema, incluso un fracaso de la rehabilitacin.
La recada es en realidad un excelente momento para
establecer con precisin las condiciones que llevaron al sujeto a
volver a consumir. Para esto se requiere realizar un
microanlisis detallado de los momentos previos al consumo;
por ejemplo: cul era su nimo, en qu modo cognitivo se
encontraba la persona (disposicin), qu tipo de pensamientos
permisivos tena. El evento incluso puede haberse iniciado el
da anterior con una discusin conyugal, por ejemplo. Es
importante detallar si existan estmulos ambientales o internos
que provocaron la recada. En suma, cualquiera de los factores
de recada ya mencionados.
De esta manera, el evento de recada deja de ser
considerado un fracaso y pasa a ser nada ms que un
momento ms del proceso.
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Referencias
Los fundamentos de los planes gubernamentales sobre el
consumo de drogas estn en http://www.conacedrogas.cl/
CONACE. Poltica y plan nacional de control y
prevencin de drogas. Santiago. 1993.
CONACE. Estrategia Nacional sobre Drogas 2003-2008.
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