Es comn recibir pacientes en estado de choque hipovolmico. No tanto as el saber dar el manejo adecuado y con ello salvarles la vida. A continuacin te damos las claves en 5 sencillos pasos para que ests preparado. Quiz y termines siendo el/la hroe/herona de la historia. Actualzate sobre este tema en tan slo 6 minutos El factor que caracteriza a todos los tipos de choque es la incapacidad para suministrar el suficiente oxgeno y nutrientes a los tejidos. Sobre todo a aquellos con mayor demanda como el cerebro y el corazn. El suministro de oxgeno (DO2) depende primordialmente del gasto cardiaco (GC). Para comprender esto es necesario que recuerdes que:
GC= Volumen sistlico x frecuencia
cardiaca El volumen sistlico a su vez depende de la precarga, poscarga y contractilidad cardiaca. Cualquier alteracin en cualquiera de los dos componentes nos va a generar un estado de hipoperfusin y con ello un dficit de oxgeno y nutrientes. En promedio, el suministro de oxgeno en el adulto es de 1000 ml/min. y el consumo de tan slo 250 ml/min. Es decir, que inicialmente contamos con una reserva con la cual podemos seguir cubriendo la demanda. Si el aporte continua disminuyendo ms all de dicha reserva, se aumenta la extraccin de oxgeno de la hemoglobina. Cuando se ha alcanzado el punto mximo de extraccin, una disminucin mayor del suministro de oxgeno generar hipoxia y con ello el inicio del metabolismo anaerbico. Como ya sabemos, el aporte de ATP mediante este proceso es insuficiente y llevar a corto plazo a una falla orgnica y celular. A este ltimo nivel, existe
una disfuncin de los canales de la membrana celular, con la
consecuente entrada de sodio y lquido, edema y posterior muerte celular. Es muy importante recalcar que, en casos como el de choque sptico y falla multiorgnica, puede existir hipoxia a pesar de un suministro adecuado de oxgeno. Inclusive ste puede ser mayor al fisiolgico debido al GC elevado. Esto se explica por un lado, por el corto circuito que se genera en las redes vasculares terminales dejando sin suministro a los tejidos daados. Por el otro, los mediadores inflamatorios causan dao mitocondrial incapacitando a las clulas para utilizar el poco oxgeno disponible. As podemos decir que la hipotensin no define estado de choque. LA HIPOTENSIN NO DEFINE EL ESTADO DE CHOQUE. El volumen sanguneo equivale a 70 ml/kg. El choque hipovolmico ocurre cuando existe una prdida aguda y/o cuantiosa de este volumen, ocasionado una disminucin peligrosa en la precarga y con ello del volumen sistlico. Es posible compensar hasta un 10% del volumen sanguneo mediante la movilizacin de lquido intersticial al intravascular. Ms all, el cuerpo requiere de los siguientes mecanismos de compensacin: Aumento del tono venoso ya que en este sistema se contiene el 80% del volumen sanguneo total. Es as como inicialmente se intenta restablecer la precarga. Aumento del tono arterial para lograr mayor perfusin de los rganos Aumento de la frecuencia cardiaca y con ello mayor gasto cardiaco Aumento de la contractilidad cardiaca y as incremento del volumen sistlico
1. Identifica los datos clave
Dependiendo del volumen perdido y los signos clnicos identifica y
clasifica la severidad del choque ya que de ello depender el tratamiento: Grado I: <15%. Se compensa mediante movilizacin del lquido intersticial. Cambios clnicos mnimos Grado II: 15-30%. Datos de compensacin temprana como taquicardia y puede ocurrir hipotensin ortosttica Grado III: 30% a 40%. El paciente se encuentra descompensado, muy hipotenso, taquipnico y con alteracin del estado de alerta Dado que los diversos tipos de choque comparten cuadros clnicos similares, es importante la valoracin repetida y monitorizacin continua de los signos vitales. En caso de tener un choque hipovolmico grado II o III los siguientes sntomas son cardinales: Hipotensin: Es signo clave del choque (mas no lo define) y te debe orientar hacia una falla circulatoria. Un estado de hipoperfusin ocurre en el adulto sano cuando la presin arterial media (PAM) es menor a 50 mmHG. Taquipnea: Va progresando hasta llegar a la etapa final del choque donde ocurre bradipnea, jadeo y/o apnea Oliguria: Es resultado de la hipoperfusin renal con la subsecuente disminucin en el filtrado glomerular Alteracin del estado mental: Se debe a la hipoxia cerebral. Va de la ansiedad a la agitacin, confusin, delirio, letargo y coma Hipoperfusin perifrica: Extremidades hmedas, fras, plidas y/o moteadas
2. Suministra Oxgeno Provee al paciente del suministro adecuado de FiO2, ya sea mediante sistemas de bajo o alto flujo segn se requiera. Para
saber ms acerca de oxigenoterapia lee nuestro artculo al
respecto. Asegrate que no exista ningn corto circuito pulmonar como lo puede ser una coleccin pleural u obstruccin bronquial.
3. Coloca acceso vascular y
monitoriza Coloca uno o dos accesos vasculares dependiendo de la necesidad. Es fundamental para la administracin de soluciones y medicamentos. Aqu el tamao s importa; siguiendo la ley de Poiseuille, el volumen de solucin por unidad de tiempo depende del radio de la cnula y es inversamente proporcional al largo del dispositivo. Por ello debes usar una cnula corta y gruesa. Las medidas van de 22G (44 ml/min.) hasta 14 G (286 ml/min.). Coloca el monitor a la par de la instauracin de la va perifrica. Monitoriza: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Saturacin de oxgeno por medio de pulsioxmetro (inicialmente) Uresis mediante la colocacin de una sonda Foley Temperatura Estado de consciencia usando la escala de Glasgow Recuerda que si en la valoracin del estado de consciencia se obtiene un Glasgow igual o menor a 8, tu paciente tendr que ser intubado.
4. Restablece volumen
La primera medida teraputica en el choque hipovolmico es el
restablecimiento del volumen intravascular y con ello de la precarga. Es importante mencionar que no todos los pacientes respondern a esta medida si el corazn se encuentra en la meseta de la curva de Frank-Starling. Por tanto, un aumento en la precarga no aumentar el gasto cardiaco. Una manera rpida de contribuir al aumento de la precarga es colocar al paciente en posicin de Trendelenburg. Esto quiere decir que la cadera se encontrar ms elevada sobre la horizontal que la cabeza. As logrars un retorno venoso mayor de las extremidades inferiores y pelvis hacia la aurcula derecha. Y bien qu solucin debes usar? A continuacin te lo decimos: Las soluciones cristaloides estn compuestas de electrolitos (con o sin glucosa) y agua. Pueden atravesar membranas semipermeables eficientemente y se distribuyen rpidamente en los espacios intra y extravasculares. La solucin con la que debes iniciar la restitucin de volumen es la salina al 0.9%. Ten cuidado ya que este cristaloide es ligeramente hiperosmolar e hiperclormico. Por tanto, si usas en exceso esta solucin puedes ocasionarle al paciente una acidosis metabolica (la hipercloremia ocasiona una prdida de bicarbonato). Aunque la solucin Hartmann es isotnica y contiene electrolitos y lactacto equivalentes al plasma, no se debe usar inicialmente. Ello debido a que el calcio (4 mmEq/ml.) contenido impide la accin de ciertos medicamentos y a que el lactato puede aumentar mucho si el hgado se encuentra daado o se administra exceso de esta solucin. Si quieres saber ms acerca de las diversas soluciones y sus diferentes aplicacioneslee nuestro artculo al respecto.
5. Trata la probable causa
Para poder dar el manejo definitivo y salvar la vida a tu paciente es importante que tengas en cuenta las probables causas de hemorragia. Dependiendo de la situacin clnica y del paciente que ests tratando piensa en:
Lesin vascular: por traumatismo o ciruga
Sangrado gastrointestinal: lcera pptica, diverticulosis, angiodisplasia, vrices (esofgicas) Hemorragia obsttrica: Placenta previa, sangrado postparto Hemorragia intrabdominal: Laceracin o ruptura esplnica o heptica Retroperitoneal: Fractura de cadera, ruptura de aneurisma artico, lesin de Art. femoral, embarazo ectpico roto Fractura de huesos largos Hemorragia intrapulmonar o hemotrax Como te podrs dar cuenta, en la mayora de los casos se requiere de ciruga para detener la hemorragia. As que parte del manejo correcto es identificar de manera temprana la probable causa y mandar llamar de urgencia al cirujano competente para la situacin. El tiempo que tarde el paciente en ser llevado a quirfano determinar sus probabilidades de sobrevivir. Por ltimo, cabe mencionar que en el manejo del choque hipovolmico, los agentes vasoactivos no juegan un papel relevante.