TALLER DE CASOS CLNICOS

Mdulo: CEFALEAS Y DOLOR

Dr. Alejandro Marfil Rivera
CASO 1
Una mujer de 35 aos acude a consultar porque padece de dolor de cabeza desde hace 5 aos. Ella
describe que son estereotipados y con una frecuencia de 2 -8 por mes. Inician con una sensacin de
cansancio general que aparece dos das antes del dolor; ste es pulstil y de inicio en un lado del crneo
(derecho > izquierdo), in crescendo con cenit a las seis horas; desde el inicio se acompaa de nuseas que
llegan al vmito, foto y fonofobia intensas, incremento del dolor con la actividad fsica, dolor al tocarse el
cuero cabelludo en el rea del dolor (le duele el pelo), por lo que prefiere estar acostada, con las luces
apagadas y con una paoleta amarrada alrededor de la cabeza, con lo que siente cierto alivio. El ataque
dura en promedio 8 horas, iniciando la defervescencia cuando vomita. El periodo postcrtico cursa con
astenia y generalmente se duerme dos o tres horas y al despertar est asintomtica. Niega relacin con la
menstruacin u otros eventos externos o elementos de la dieta. Ha consultado con varios mdicos que le
han indicado diversos medicamentos que no le han proporcionado alivio o que ste es temporal:
paracetamol, naproxen, ibuprofen, ketorolaco, tramadol. Se le ha internado en una ocasin por dolor
persistente por ms de tres das. Ella ha tomado, motu proprio, ergotamnicos desde hace dos aos en
cantidades variables, que promedian 3 mg/semana. Los ergotamnicos le alivian el dolor a las tres horas,
pero ha notado una disminucin progresiva de la efectividad, de manera que ahora tiene que tomar ms de
una tableta como dosis inicial. Los mdicos que le han tratado le han indicado diversos estudios
neurolgicos que incluyen EEG de superficie simple y con mapeo, IRM de cerebro, potenciales evocados
multimodales, velocidades de neuroconduccin, EMG y SPECT cerebral. Todos han sido normales o
negativos. La ltima crisis fue hace 24 horas.
Conteste lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Cul es su diagnstico? Fundamente su respuesta.

Enumere y justifique el diagnstico diferencial
Qu fase de la enfermedad representa el cansancio?
Explique la fisiopatologa de la enfermedad.
Explique la fisiopatologa de la alodinia de esta paciente
Explique la Kinesofobia
Cmo sera su abordaje diagnstico? Opine sobre los estudios que se le han practicado.
Cul es el riesgo de que la paciente desarrolle cefalea crnica diaria? Atribuible a qu?
Qu tratamiento agudo propondra? Por qu?
Cul sera el manejo diettico?
Qu tratamiento profilctico propondra? Por qu?
Cul sera su criterio de xito o fracaso del su tratamiento?
Qu le va a informar acerca del pronstico? Qu hay acerca de los riesgos para su
descendencia?

CASO 2
Una mujer de 50 aos acude con usted porque tiene cefalea desde hace 30 aos. Se conoce
hipertensa desde hace el mismo lapso y actualmente est en tratamiento con amlodipina, 10 mg/da bajo
buen control, a decir de ella (tiene baumanmetro en su casa y se mide la TA cada semana). Adems tiene
tabaquismo activo de 8 paquetes/ao. Acostumbra hacer ejercicio tres veces por semana (caminata de
media hora) y niega otras enfermedades. Se hace regularmente una revisin general por su mdico familiar.
Consume lorazepam, 1 mg cada noche desde hace 25 aos para poder conciliar el sueo. Ha recibido
algunos ansiolticos en diversas etapas de su vida por periodos de hasta seis meses. Se describe a s misma
como hiperactiva. El inicio de su cefalea coincidi con el inicio de la ingestin de anticonceptivos orales
previos a su boda. Inicialmente el dolor era pulstil, hemicraneal (derecho o izquierdo), con nuseas/vmitos,
foto/fonofobia, que le inhiba para hacer sus tareas diarias y con una frecuencia de 3/mes; tpicamente se
agravaba con la menstruacin. Suspendi los ACO y el dolor desapareci. Tres aos ms tarde tuvo cefalea

de nuevo, ahora de localizacin suboccipital, descrita como una pesadez u opresin, con exacerbaciones
inicialmente inopinadas, pero que ms tarde se relacionaban francamente con el estrs emocional. El dolor
no tena acompaantes, era de intensidad leve y slo ocasionalmente le impedan realizar sus tareas
cotidianas. Desde hace 10 aos el dolor es cotidiano, continuo, con altibajos durante el da, no le impiden el
sueo, pero con frecuencia despierta con dolor. Cuando no amanece con dolor, ste aparece en el
transcurso del da para hacerse mximo al final del da. Desde hace seis aos ingiere medicamentos
analgsicos diariamente, principalmente aspirina, ergotamnicos o lo que tenga a la mano. Con estos
medicamentos no alcanza alivio completo pero le disminuyen el dolor. Ha consultado con muchos mdicos
de diversas especialidades, incluyendo un psiquiatra, todos han coincidido en que su dolor es tensional, pero
los tratamientos instituidos no han sido efectivos: antidepresivos tricclicos, ansiolticos, AINEs; un mdico
alglogo le ha propuesto hacer un bloqueo de las articulaciones de la columna cervical pero ella no lo ha
aceptado, as como la terapia psiquitrica. Ha recibido tambin diversas formas de terapias alternativas que
incluyen la acupuntura, digitopuntura, pero tampoco ha encontrado alivio. Los signos vitales en la primera
revisin demuestran una TA de 180/100, pulso de 90, temperatura de 36.5 C. Al examen fsico usted
encuentra dolor a la palpacin de los msculos pericraneales y un punto doloroso en emergencia de los
nervios occipitales mayores y menores que despiertan el dolor del que ella se queja. El examen neurolgico
es anodino, con excepcin de cambios en el fondo de ojo compatibles con una retinopata hipertensiva
moderada. Conteste lo siguiente:
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cules son sus diagnsticos. Fundamente su respuesta.

Qu papel desempean los analgsicos en la fisiopatologa.
Qu papel desempea la hipertensin arterial en la fisiopatologa.
Cmo interpreta los puntos dolorosos encontrados.
Cul sera su abordaje diagnstico.
Cul sera su estrategia teraputica.
Qu valor le dara al tratamiento no farmacolgico.
Qu la dir con respecto al pronstico.

CASO 3
Un hombre de 35 aos acude a consulta por cefalea. Niega antecedentes relevantes, salvo el consumo
moderado de alcohol en reuniones sociales. Hace ejercicio regularmente y tiene hbitos de sueo regulares.
Trabaja en una compaa de software y admite considerable presin en su trabajo. El dolor lo ha tenido
desde hace tres aos. Lo describe como increblemente intenso, le aparece por perodos de una semana,
durante la cual lo tiene todas las noches, le despierta a la misma hora de la madrugada (3:00 horas) y se
localiza unilateralmente (siempre es unilateral) periocular y supraorbitario, punzante, alcanza el mximo a los
15 minutos, se acompaa de enrojecimiento conjuntival, epifora y rinorrea ipsilaterales, a veces se le cae el
prpado del lado del dolor. Gran inquietud porque no encuentra una posicin que le libere del dolor. Su
esposa describe que cuando tiene los periodos de dolor no puede ingerir alcohol porque esto lo agrava.
Cada crisis dura dos horas y queda asintomtico entre dolores. Fuera de los periodos dolorosos el paciente
lleva una vida normal. Ha consultado con varios mdicos que le han dado diversos analgsicos que no le
han proporcionado alivio completo. Le han sugerido una infiltracin del ganglio esfenopalatino para curarle
el dolor. Los estudios que se le ha practicado han resultado normales, incluyendo una IRM de cerebro,
puncin lumbar, potenciales evocados multimodales. Conteste lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cul es su diagnstico. Fundamente su respuesta.

Enumere el diagnstico diferencial.
Describa la fisiopatologa.
Cmo le va a estudiar?
Qu quiere decir el trmino disautonoma trigeminal?
Mencione las diferentes opciones de tratamiento de las crisis con la efectividad de cada una de ellas.
De las anteriores, Cul utilizara en primera instancia? Y en segunda?
Le indicara un tratamiento preventivo? Cul? Por cunto tiempo?
Cul es el pronstico?

CASO 4
Un nio de 8 aos es trado a su consulta por cefalea. La madre relata que desde hace una ao empez a
quejarse de cefalea, pero que al principio no le hizo mucho caso porque pensaba que estaba manipulando,
adems de que, como se le quitaba con una aspirina, era un dolor normal. Al principio no tena
acompaantes, pero progresivamente se han aadido nuseas con vmito, postracin y llanto. Le han
devuelto de la escuela en varias ocasiones por esto. Las crisis duran aproximadamente cuatro horas y ceden
con una hora de sueo. En tres ocasiones ha tenido episodios de dolor abdominal que duran
aproximadamente lo mismo que las cefaleas. Por lo anterior se le han hecho estudios para descartar una
lcera pptica (endoscopia) pero no le encontraron nada y el estudio para H. pylori fue negativo. Lo han
evaluado su pediatra, oftalmlogo, otorrinolaringlogo, alerglogo pero no han encontrado enfermedad de
sus respectivos campos. Ha recibido diversos tratamientos que no le han sido de utilidad. La frecuencia de
los ataques ha permanecido estable en promedio de uno por semana. Su desempeo escolar ha tenido una
leve disminucin. Describe la madre que su embarazo no tuvo problemas y que el desarrollo psicomotor del
paciente ha sido normal. Ella padece de cefaleas diagnosticadas como migraa. No padece de otras
enfermedades. El examen fsico es anodino.
Conteste lo siguiente:
1.
2.
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4.
5.
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7.
8.
9.

Cul es su diagnstico. Fundamente su respuesta.

Comente la epidemiologa del problema.
Enumere el diagnstico diferencial.
Comente la gentica del problema.
Cmo le va a estudiar? Justifique sus respuestas.
Comente el manejo no farmacolgico.
Cmo va a manejar las crisis?
Le va a indicar tratamiento de largo plazo? Cul?
Comente el pronstico.

Caso 5
Un hombre de 30 aos se presenta a su consultorio por cefalea. Describe una evolucin de 5 aos con
cefaleas ms o menos estereotipadas que inician en la regin parietal de uno u otro lado, tipo pulstil, in
crescendo, cenit en una hora, con nuseas intensas que llegan al vmito, foto y fonofobia, kinesofobia y
alodinia en el sitio del dolor. Se presentan con una frecuencia de de 2-3/mes y cede con rizatriptn lingual.
Le han propuesto tratamiento preventivo pero no ha aceptado por temor a los efectos indeseables. Niega
desencadenantes externos. Desde hace cuatro meses ha notado que las crisis de dolor se han
incrementado en frecuencia y en intensidad, notando que durante las crisis aparecen debilidad del
hemicuerpo derecho y disminucin de la agudeza visual que desaparecen poco despus del dolor. Ahora las
crisis tienen un predominio matutino. Conteste lo siguiente:
1. Cules son sus diagnsticos. Fundamente su respuesta.
2. Comente el valor de la hemiparesia y de la disminucin de la agudeza visual para el diagnstico de
aura migraosa.
3. Qu valor le da al cambio de patrn del dolor?
4. Qu le sugiere el predominio matutino?
5. Cmo le va a estudiar? Justifique su respuesta.
Fecha: 06 DE SEPTIEMBRE DE 2006
Lugar: AULA NO. 18
Horario: 3:00 - 6:00 P.M.