Sei sulla pagina 1di 358

ETICA

MEDICALA. ELEMENTE DE
DEONTOLOGIE SI BIOETICA

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

1. NEVOIA DE MORALITATE IN PRACTICA MEDICALA.


ETICA MEDICALA
Teme ale cursului 1:
1) Ce este morala?
2) Ce este etica?
3) Ce este etica medicala?
4) Ce este bioetica?
5) Importanta eticii medicale si a invatamantului de etica
medicala.
6) Dualismul medicului: umanitate-competenta,
profesionalism. Ce inseamna a fi competent? Ce inseamna
a fi profesionist in medicina?
7) Respectul drepturilor pacientului
8) Responsabilitatea profesionala
9) Independenta profesionala

1) CE ESTE MORALA?

Morala
alegerea intre bine si rau din perspectiva
comportamentului uman
Moral : despre un
comportament/raionament in sensul de a fi
bun, corect
Bun (a face binele) = corect
Valoare morala = datorie
Ce sunt valorile umane? Ce este datoria?

Valorile umane= credinte, convingeri,


principii care stau la baza gandirii si
actiunilor fiecaruia
Datoria = o obligatie morala

2) Ce este etica?
Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al moralei
(subiectul studiului este moralitatea)
Filozofia: studiul sistematic, rational, critic argumentativ al cunoasterii

ETHOS = Obicei, obisnuinta


Etica se refer la motivaia care st la baza gandirii, intentiilor, aciunilor
(moralitatea aciunii) ce determina alegerile si comportamentul
agentului prin care se manifesta alegerea binelui (fie in sens prospectiv
fie retrospectiv).
Etica ofera criterii raionale pentru deciziile/alegerile morale (judicioasa
alegere a binelui, rationalitate morala). Etica inlesneste astfel o alegere
rationala a binelui.
Morala este despre ceea ce cred oamenii (societatea) c este bine, iar
etica este despre ceea ce pare a fi sau chiar este bine.

Etica are in analiza studiul valorilor care au


semnificatie pentru oameni si a datoriei pe care acestia
o manifesta in respectul si implinirea acestor valori.
In morala si etica totul este despre valori si datorie
VALORI

DATORIE

Valorile induc obligatia morala (datoria) de a le pastra,


de a le respecta si de a le promova si prin aceasta
determina exercitiul datoriei spre implinirea acestei
datorii/indatoriri (o datorie devine astfel o obligatie
morala)

Moralitatea (alegerea binelui)


are un sens descriptiv, prin identificarea si explicarea
valorilor, credintelor, obiceiurilor personale, culturale,
ori ale societatii care se considera a fi bune sau de dorit.
In sens descriptiv valorizarea este individuala.
are un sens normativ punand in acord actiunile si
comportamentul persoanelor cu valorile de referinta ale
familiei, grupului ori societatii corespunzator unui nivel
de asteptare a ceea ce trebuia facut ori infaptuit si care
este exprimat prin norme
Intrebarile legate de morala privesc binele si incep prin
Cum sa fac? Ce sa fac?

Etica privita ca ramura a filozofiei, are 3 domenii pe care modulul le atinge in


progresul sau:
ETICA ANALITICA (metaetica) studiaza SURSELE, ORIGINEA SI
INTELESURILE VALORILOR, CONCEPTELOR etice ce stau la baza
comportamentului uman (binele, raul, ce este binele?, exista bine? etc.). Are un
caracter teoretic.
Din acest capitol se vor studia elemente ale eticii medicale.
ETICA NORMATIVA (prescriptiva) studiaza NORMELE comportamentului,
defineste si analizeaza codurile si seturile de reguli care REGLEMENTEAZA
comportamentul uman in societate sau in interiorul unui grup socio-profesional.
Din acest capitol se vor studia elementele de dentologie
ETICA DESCRIPTIVA studiaza, analizeaza COMPORTAMENTUL uman (morala
si moralitatea ca obiect de studiu) in diversitatea sa CAZUISTICA. Are un caracter
APLICATIV (etica medicala, bioetica).
Din acest capitol se vor studia teme ale bioeticii in practica medicala moderna

Intrebarile legate de etica privesc binele si incep cu


De ce?

3) Ce este etica medicala, ca aplicatie a eticii?


Etica medicala este aplicatia eticii (studiul filozofic al moralei) la
domeniul practicii medicale (studiul filozofic al moralei in practica
medicala)
Etica medicala:
genereaza un sistem de VALORI SI PRINCIPII care permit
dezvoltarea corecta a practicii medicale in mod fundamental a
relatiei medic-pacient
reglementeaza ALEGERILE morale si profesionale la patul
bolnavului
se centreaza in jurul eticii RELATIEI MEDIC-PACIENT
A fost initiata o data cu juramantul Hipocratic care a stabilit normele
morale (profesionale) ale practicii medicale (cca 450 iH).
Etica medicala a devansat cronologic aparitia bioeticii (anii 1970) cu
peste 2000 de ani, construind pentru prima data normele morale ale
actului medical in jurul juramantului Hipocratic

4) Ce este bioetica, ca aplicatie a eticii?

Este un demers multidisciplinar (etic, filozofic, medical, biologic, stiintific, psihologic,


social, cultural, religios, ecologic, economic, etc.) prin care se creaza o abordare menita sa
puna in acord valorile umaniste ale omului si societatii cu dezvoltarea stiintei,
Demersul bioeticii porneste de la ideea de baza dupa care
nu tot ceea ce este medical (tehnologic, tehnic ) posibil este
ecologie
economic
si moral.
filozofie

etica

Moralitatea comportamentului
profesional in relatia medic-pacient

Etica Medicala

biologie

legislativ

religie

cultural, etc.

bioetica

Moralitatea comportamentului profesional in


practica medicala moderna, tehnologii medicale
noi, cercetarea pe subiect uman, interactiunile
umane in domeniul medical

Bioetica Medicala

5) Importanta eticii medicale


Medicina = stiinta care se ocupa cu mentinerea starii de sanatate,
preventia bolii, tratamentul, vindecarea ori ameliorarea starii de
boala a celui bolnav
Binele pacientului si sanatatea lui sunt mereu prima grija/indatorire
a medicului (Sanatatea pacientul este prima mea consideratie,
Declaratia Geneva, 1948)
1. Cautand sa faca binele medicul isi implineste datoria
profesionala
2. Cautand sa faca binele medicul rezolva dilemele etice ale aflarii
binelui in practica medicala
3. Cautand sa faca binele medicul isi confirma sensul alegerii
profesionale, scopul pregatirii sale, motivatia sacrificiului
4. Cautand sa faca binele medicul da masura valorii sale ca
profesionist si ca om (cetatean)
5. Cautand sa faca binele medicul aduce binele catre semenii sai

Exista 7 prezumptii eronate cu privire la etica medicala:


1. A fi competent este mai important decat a fi moral
2. Un bun profesionist actioneaza intotdeauna moral
3. Moralitatea tine de cei 7 ani de acasa. Dupa aceasta varsta
constiintele sunt formate incat nimic nu se mai poate schimba sau
adauga
4. Discutiile despre bine si rau, despre dileme si rezolvarea lor sunt
sterile, ineficiente in practica medicala
5. Chiar daca etica medicala poate fi importanta, curricula este prea
incarcata
6. Avem legi ce ne mai trebuie morala si etica?
7. Bioetica a inglobat etica medicala care nu mai are un obiect de
studiu: de ce sa discutam in general pentru a afla motivele si valorile
cand putem discuta doar in concret, cazuistic, pentru a afla direct
caile de rezolvare?

Exista cel putin 7 motive pentru a invata etica medicala:


1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

Etica medicala fundamenteaza relatia medic-pacient care constituie baza


practicii medicale
Etica medicala cauta sa afle si sa genereze binele pacientului si sa rezolve
dilemele etice ce pot apare spre binele acestuia
Medicii si pacientii au deopotriva nevoie de umanitate si profesionalism unii
pentru a se vindeca ori pentru a accepta iar ceilalti pentru a vindeca si pentru a
oferi suport
Etica medicala prin valorile sale indreapta practica medicala spre ingrijire
medicala egalitariana si echitabila, non-discriminare si respectul drepturilor
pacientului
Etica medicala prin valorile sale conecteaza constiinta medicului la constiinta
corpului profesional si face demn medicul de respectul colegilor sai
Ofera prin valorile sale sprijin profesional si moral tinerilor medici in exercitiul
dificil cel putin al inceputului practicii medicale
Pentru ca medicii sa fie mai bine informati si astfel mai angajati in buna
functionare a sistemului medical in care isi desfasoara activitatea si care le
poate influenta atat exercitiul profesional si performantele profesionale cat si
relatia cu pacientul

6)

DUALISMUL MEDICULUI: UMANITATE-COMPETENTA, PROFESIONALISM

Moralitatea se regaseste
in calitatea vointei medicului dinainte de inceperea actului medical (si prin care
se intentioneaza binele pacientului): moralitatea insoteste astfel atat
gandurile/intentiile cat si actiunile medicului
in actul medical ca actiune (prin care se implineste sau s-a implinit binele
pacientului)

in rezultatul actului medical prin a carui eficienta se confirma nu


doar competenta medicului cat si eficienta actului medical.
Cu cat actul medical este mai tehnologizat cu atat eficienta lui este
mai mare cu atat riscurile medicale sunt mai mari. Cu cat riscurile
medicale sunt mai mari, cu atat este mai multa nevoie de moralitate
(umanitate) in ingrijire.
Mai multa stiinta impune nevoia de mai multa moralitate pentru ca
astfel cei in nevoie sa poata beneficia cu riscuri cat mai reduse de
plusul de cunoastere si tehnologie.

Beneficenta
a face bine

Beneficiu
a avea avantaje.

Nu intotdeauna avantajele aduc si binele


(competitie neloiala) dupa cum, invers, binele nu
creaza intotdeauna premizele pentru avantaje
(competitie loiala) dar creaza sansa pentru justitie
Medicul: are nevoie de UMANITATE in
comportament prin care intentioneaza si
pregateste binele pentru pacientul sau dar si de
COMPETENTA prin care mijloceste (actiunea) binele
pentru pacient

Modelari morale comportamentale ale medicului (in


secventialitatea lor):
1.
2.
3.
4.
5.

Modelarea virtutilor (caracteriala, comportamentala prin


educatie, modelare dupa valorile, normele transmise prin
educatie)
Modelarea dupa valorile profesionale si umane ale unui model
ales (modelarea dupa un model profesional in actul profesiei)
Modelarea dupa valorile profesionale ale corpului profesional
(modelare dupa normele profesiei)
Modelarea dupa nivelul de asteptare al societatii care isi
transmite valorile sale (modelare dupa cerinte prin adaptare)
Modelarea dupa propriile valori (modelare prin constiinta si
etica). Medicul va implini o modelare proprie in raport cu valori
proprii, valori ale grupului socio-profesional, valori ale
societatii ceea ce ii confera individualitate si permit
manifestarea personalitatii ce ii va marca unicitatea ca medic si
ca persoana.

7) Ce inseamna a fi competent? Ce inseamna a


fi profesionist in medicina?
A fi COMPETENT inseamna a avea capacitatea de a se achita corespunzator
de o sarcina in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute intr-un
anumit domeniu in care intruneste criteriile legale necesare practicii.
Competenta se bazeaza nu numai pe pregatire de baza dar in egala masura
si pe autoperfectionare care aduce in actualitate mereu pregatirea.
Un medic este un profesionist atunci cand:
1. are competenta (expertiza)
2. are simtul datoriei (implineste datoria ce ii revine cu diligenta punand
implinirea datoriei deasupra avantajelor sale directe)
3. Actioneaza etic (profesional) spre beneficiul celui caruia i se adreseaza
activitatea sa
4. este membru al unui corp profesional respectand codul de etica si
onorand dreptul de libera practica ce i-a fost conferit de catre corpul
profesional al carui membru este

8. RESPECTUL DEMNITATII UMANE. RESPECTUL FATA DE PACIENT.


RESPECTUL DREPTURILOR PACIENTULUI.

8.1 Respectul demnitatii umane este fundamentul practicii medicinii


Respectul pentru demnitatea umana are la baza:
recunoasterea valorii fiintei umane

(1) respectul pentru viata si pentru fiinta umana (umanitate si legalitate)


(2) ratiunea fiintei umane
(3) spiritul fiintei umane
(4) valorile, convingerile, principiile, credintele

recunoasterea unicitatii fiintei umane decurge din aprecierea:


1) Valorii fiintei umane si a umanitatii sale (omul are o multipla valoare: in sine,
pentru sine ca valori, convingeri, principii, credinte ce sunt multiplicate prin
generatii si pentru ceilalti (atribuita: ceilalti ne valorizeaza fiinta, persoana,
existenta; prin ce? Prin ceea ce ii ajutam , reprezentam ca model, imbold
pentru schimbare si progres, etc.)
2) Unicitatii fiintei umane care se sustine prin autonomia persoanei in exercitiul
autodeterminarii (persoana poate decide singura asupra corpului sau si aupra
bunurilor sale si in general asupra a tot ceea ce priveste propria viata)
Respectarea unicitatii si valorii fiintei umane se implineste dintr-o dubla
perspectiva atat a moralitatii (a binelui) cat si a legalitatii (drepturile omului)

Respectul fata de pacient (ca om si ca bolnav),


decurge din:
1)respectul pentru demnitatea umana (valoare
umana, unicitate, autonomie ca dimensiune
morala)
2)nevoia de implinire a binelui (dimensiune
morala)
3)Spiritul de datorie, competenta si
profesionalism (profesionalism)
4)Respectul drepturilor pacientului (dimensiune
legala)

8.2 Respectul drepturilor pacientului


Pacientul este un cetatean cu drepturi depline si
egale.
Pacientul este o persoana vulnerabila: ca bolnav ca
persoana aflata in grupuri ce pot fi supuse
discriminarii (copii, varstnici, pacienti cu situatie
economica redusa, etc.).
Pacientul spera (arata incredere) ca va primi din
partea sistemului medical si a medicului sau ingrijirea
medicala de care are nevoie si la care este indreptatit
ca cetatean pacient (si ca asigurat).
Respectul drepturilor decurge din recunoasterea
egalitatii in drepturi, a valorii fiintei umane
(demnitatea umana) si a responsabilitatii sociale
(intemeiata pe datoria de ingrijire)

8)Responsabilitatea profesionala
Medicul staruie sa faca bine de fiecare data desi nu cunoaste finalul actiunilor pe
care le intentioneaza si pe care le efectueaza. Intentiile si actiunile sunt
intemeiate pe exercitiul datoriei.
Oricand nu poti face bine, sa nu faci rau (Hipocrat, 450 iH)
Ca medic poti face rau cu mai multa usurinta decat bine

Restabilirea binelui este mai dificila (uneori imposibila) datorita:


naturii bolii (evolutie, letalitate)
vulnerabilitatii omului bolnav
dificultatii de a convinge pacientul sa aiba incredere in noi precum si in actul
medical
limitele actului medical si ale stiintei in sine
limitele profesionale si umane ale medicului insusi

Purtam responsabilitatea morala a ingrijirii medicale (din obligatia morala a


datoriei de ingrijire), chiar daca nu noi am adus boala in corpul pacientului,
pentru ca am avut corpul pacientului la indemana cunoasterii si actiunilor noastre
si pentru ca ne-am intersectat competenta si intentiile cu viata lui.

Nivelul de asteptare al societatii cu privire la


profilul moral al medicului

1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)


2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun
interes medical al pacientului)
3. Competenta
4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea
pacientului, de a acorda asistenta de urgenta)
5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul
profesional egalitarian, echitabil, fara discriminare

9)Independenta profesionala este:


a) o nevoie pentru medic
b) o nevoie pentru pacient
c) o nevoie pentru societate
pentru ca:
a) Este o garantie a libertatii individuale a medicului
b) Este o garantie a calitatii actului medical (intrucat
increderea pacientului care nu este dublata de
increderea medicului in actul medical si in sine este cel
mai probabil fara bune rezultate)
c) Este o garantie a bunei si corectei motivari a
responsabilitatii civice a medicului prin care societatea
este linistita cunoscand ca un medic profesionist are
securitate sociala fata de exercitiul profesional al
actului medical prin care isi implineste nivelul sau de
competenta restituind astfel prin cunoasterea si
abilitatile sale valori societatii care a contribuit in parte
la formarea sa.

Cursul 2
2.1 Dilema etica.
2.2.Dilema etica medicala.
2.3.Caile deciziei in dilema etica:
teoriile binelui

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Nu toi oamenii au aceeai perspectiva asupra aciunii bune, corecte,


drepte, dupa cum nu au au aceeai perspectiva nici asupra adevarului
DI-LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-o dilema, EXISTA o dubla solutie
Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o
non-solutie (ex. intre bine si rau).
Dilemele simple sunt alegeri intre doua solutii favorabile.
Dilemele complexe (dilemele etice, morale) sunt alegeri intre doua solutii
egal defavorabile in sensul ca nici una dintre solutii nu este intrutotul etica,
justa, putand fi o sursa de injustie.
ntr-o dilema etic (dilema morala) fiecare solutie este in parte o solutie
etica (morala) la dilema (prin unele valori morale pe care le promoveaza)
dar in egala masura nu este o solutie etica prin incalcarea altor valori
morale: solutiile sunt astfel contradictorii si sfasaie moral persoana care
decide (impas moral) ori divizeaza oamenii dupa valorile pe care acestia le
respecta si le manifesta

Posibile iesiri din dilema


Dintr-o dilema etica cel ce se afla in decizie are 7 iesiri posibile:

(1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si egalitate)


(2) sa caute binele celui mai slab (protejarea celui vulnerabilviziune bazata pe
justitie, drepturi, non-discriminare, prioritarism)
(3) sa cauta binele celui mai puternic (protejarea celui puternic, a
supravietuitorului viziune biologista a protejarii bagajului genetic superior ca
o alta forma de prioritarism)
(4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii, protejarea propriilor
interese: viziune prioritarista, egoista, egocentrista, potential purtatoare de
rau pentru altii -maleficenta)
(5) sa ignore ca se afla in decizie si sa nu caute a afla vreo decizie (lipsa de
raspundere, indiferenta, lipsa de responsabilitate, lipsa de respect, egoism)
(6) sa se recuze si sa se retraga din postura de decizie (abandon al deciziei lipsa
de raspundere, neputinta, incalcarea datoriei de a lua o decizie, lasitate sau
justete, echilibru)
(7) sa se sacrifice (fie alegand o solutie ce lui personal ii este defavorabila si care
implica pentru sine prejudicii in speranta ca prejudicierea sa se va constitui o
solutie la dilema propusa).

Cand exista o dilema etica?


Exista o dilema etica atunci cand oamenii sunt divizati
in fata alegerilor/deciziilor morale pe care le au de
facut in dorinta de a alege binele; apar 2 posibilitati:
(1) fie oamenii nu cunosc care este binele (spre a-l implini) si
respectiv care este raul (spre a-l evita) fie
(2) oamenii au pareri impartite asupra binelui/raului intrucat
recunosc valori si convingeri diferite ce apar morale pentru
unii dar imorale pentru altii

O dilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prin


valorile lor, prin convingerile lor: nu se manifesta o
dilema etica in unanimitatea convingerilor.

Posibile conflicte in dileme etice

INTRE BINELE INDIVIDUAL SI VALORILE PROFESIONALE


Medicul are o datorie fata de sine si fata de familia sa dar deopotriva are o datorie si fata de pacient

VALORI SI/SAU PRINCIPII ETICE IN CONFLICT


Pacientul are dreptul de a refuza tratamentul (autonomie) dar medicul urmareste beneficenta actului medical si a
nu face rau (non-maleficenta)

DOUA ACTIUNI OPUSE UNA FAVORABILA SI UNA NEFAVORABILA


Tratamentul are reactii adverse (beneficii si riscuri) care pot imbunatati starea pacientului dar oprind medicamentul
este posibil ca starea de sanatate sa se ibunatateasca spontan si astfel sa inceteze si riscurile dupa cum este posibil
ca sa evolueze fara ratament agravandu-se

DOUA ACTIUNI EGAL DEFAVORABILE


Pacientul cu cancer terminal are dureri intese pentru care se administreaza morfina a caror doze sunt crescute
constant datorita tolerantei si dependentei si exista astfel riscul ca dozele crescande sa determine stopul respirator
si maortea.

VALORI INDIVIDUALE IN CONFLICT CU DATORIA DE INGRIJIRE


Medicul nu accepta sa practice avortul si uciderea fatului dar obstetrician fiind intr-o comunitate izolata are un caz
care constituie o urgenta in care ar trebui sa intervina pentru a salva viata pacientei o persoana cunoscuta de cand
era un copil iin acea comunitate.

BINELE INDIVIDULUI FATA DE BINELE PUBLIC


Un medic infectionist afla ca pacientul sau poate constitui o sursa de infectie pentru mai multi oameni: sa anunte
sau sa pastreze secretul profesional?

MODEL DE DECIZIE ETICA in 7 pasi


(etapele rationamentului moral)
Observatie. Realizati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc.
1.

IDENTIFICAREA DILEMEI ETICE. Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in
contradictie aducand oamenii in dezbatere si in controversa asupra binelui. Ex. avort

2.

IDENTIFICAREA VALORILOR morale si separarea lor de alte tipuri de valori ceea ce permite
separarea tipurilor diferite de dileme. Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor
care sunt in joc in dilema etica si separararea lor de alte valori, principii (ex. imperative morale
de imperative legale, profesionale, dilemele etice de dileme legale, profesionale,
deontologice):

Fat

Mama care cere avortul


(conflict materno-fetal)
a face bine = nu avort
a face bine = avort
non-maleficenta (a nu face
non-maleficenta (a nu face
rau) = nu avort
rau) = avort
fidelitate , loialitate = nu avort fidelitate , loialitate = avort
datorie de ingrijire = avort
Dreptul la ingrijire = avort

3. DELIBERARE ASUPRA VALORILOR morale. Constructia balantei


etice si deliberarea asupra valorilor: de fiecare parte (pe fiecare
taler al balantei) se pun valorile etice/morale corespunzatoare.

A se evita formarea de false dileme, amestecarea valorilor de o alta natura de dilema precum dilemele etice de dileme legale,
profesionale, deontologice, etc. (false solutii).

FAT

MAMA

-dreptul la viata*

-dreptul la libertate*

-a face bine (fatului)

-autonomie
-a face bine (mamei)

-a nu face rau

-a nu face rau

(non-maleficenta)

(non-maleficenta)

-fidelitate, loialitate

-fidelitate, loialitate

( dubla loialitate )

-datorie de ingrijire

*dilema legala generata de valorile legale ale drepturilor fundamentale (dreptul la viata/dreptul la libertate)
Cu rosu valorile dilemei morale (privitoare la alegerea binelui)

4.

DELIBERARE ASUPRA ACTIUNILOR ASOCIATE. Atasati fiecarei valori morale actiunea


corespunzatoare
a face bine, non-maleficenta fatului, loialitate = a nu face avort
a face bine, non-maleficenta mamei, fidelitate, datorie de ingrijire = a face avort

5.

ALEGEREA/DELIBERAREA/DECIZIA ACTIUNII BUNE, corecte. Se cantaresc valorile si


actiunile asociate sub raportul binelui.
Dilema este rezolvata doar daca alegerea morala este
(1) acceptata de catre toti cei asupra carora isi face efectele
(2) nu genereaza injustitie
Dilema etica a avortului cel mai probabil nu are solutie (teologic este o falsa dilema) dar
dilema legala a primit o solutie (in general acceptata) respectiv liberalizarea avortului cu
sau fara restrictii

6.

ARGUMENTAREA DECIZIEI. Argumentati decizia luata: prezentati argumentele care au stat


la baza deciziei catre toti cei implicati. Se asuma responsabilitatea pentru decizia luata

7.

VERIFICAREA VALIDITATII DECIZIEI. Se verifica validitatea solutiei gasite prin acceptul


contradictorialitatii, observarea rezultelor daca in timp confirma solutia aleasa, frecventa
cazuisticii rezolvate si a conflictelor posibile pe care le genereaza solutia;
Observatie. Continuati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc.

2.3 CUM STIM CE ESTE MORAL?


Caile deciziei in dilema etica: teoriile binelui
ABORDARE NON-RATIONALA
q Dorinta
q Obedienta
q Obisnuinta
q Imitatie
q Intuitie

ABORDARE RATIONALA

q Teoria virtutii (despre cum sa fim): in antichitate (grecii antici), in religie. Binele se afla in
excelenta de caracter, in virtutile de caracter; facem bine cand suntem buni si fiind mai buni
facem mai mult bine; putem invata sa fim buni sau si mai buni prin modelarea
caracterului/virtutilor pt. a produce mai mult bine si a fi mai buni
q Teoriile datoriei (despre ce trebuie sa facem)
q Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea drepturilor
q Datoria fata de exercitiul datoriei ca principiu unic al moralei, Imm. Kant
(deontologismul), binele se afla in exercitiul datoriei supreme care este datoria de a
respecta sa ne facem mereu datoria
q Datoria maxima, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datoriei maxime,
prima facie, principiul aflat de la caz la caz deasupra celorlalte principii (datorii)
q Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul, utilitarianismul) si spre
producerea celei mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuita catre cat mai multi
oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism): binele se afla in
rezultatul cel mai favorabil si cu cea mai buna si mai larga utilitate (implinirea binelui
comunitar)
q Teoria principlismului (despre cum sa facem)
Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele regasit in reuniunea a
4 principii: beneficenta, non-maleficenta, autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Principlismul (principiile bioeticii,


Cum sa facem?

Valori
(personale,
culturale)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire,
actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Teorii ale virtutii (cum sa fim?)

Teorii ale datoriei (ce sa facem?)

Rezultate

TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII


PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII)
1.
2.
3.
4.

Beneficenta
Nonmaleficenta
Autonomia
Justitia (dreptatea)

Conceptul largit de beneficenta al lui William Frankena, 1964


1. A nu face rau (non-maleficenta)
2. A preveni raul
3. A elimina raul cand se produce
Conceptul ingust al lui J. Childress, 1975
4. A face bine
Autonomie: capacitatea de intelegere + capacitatea de voluntariat + capacitatea de
decizie
Justitia: egalitate (catre toti egalCat dai?) si echitate (egal catre toti, impartial,
non-discriminare Ce dai, cui dai?)

Exemple de dileme etice generale


1. Dilema cercului de prieteni
2. Dilema accesului la informatie (interes
personal/interes altuia)
3.Dileme societale (interes personal/interes
comunitar): femeia gravida, dilemele Kohlberg,
camionului, barcii, concentrationala, Tarasoff,
coreea Huntington)
4. Dilema viata de familie/viata profesionala

[http://examples.yourdictionary.com/ethical-dilemma-examples.html]
[http://www.ask.com/world-view/meant-ethical-dilemmad6ec6f14c46f9831?qo=questionPageSimilarContent]

Cateva dileme societale


1. Conduci un tir si iei o curba. Dupa curba in fata este un
accident groaznic in care 5 oameni inca in viata sunt pe jos.
In dreapta este un drum pe care poti sa deviezi dar pe care
se afla langa drum o caruta cu un carutas. Ce alegi?
2. O barca in care toti sar sa scape de naufragiu. Barca se
supraincarca si altii vor sa urce. Ce faci? Ii lovesti peste maini
ca sa nu urce? Dar daca se scufunda oricum si trebuie sa
arunci ca sa salvezi restul? Cine hotaraste? Trebuie
hotarat? Poti sacrifica viata unui om pentru viata altuia?
3. https://answers.yahoo.com/question/index?qid=201311111
42302AAdxOJP
http://www.buzzfeed.com/tracyclayton/moral-dilemmasthat-will-break-your-brain#.osdyRYrGwV
[]

Dilema cercului de prieteni

A e prieten cu B si ei isi fac confidente


despre viata lor (ca orice prieten). B isi
doreste o prietena. Vine sa ii spuna lui A ca a
gasit o fata minunata cu care spera sa se
casatoreasca iar A se bucura pentru el.
A il intalneste pe B cu prietena lui care este
sotia unui alt prieten al sau, C. Ce sa faca?
1.

2.

3.

4.

Sa ii spuna lui A (ii spune adevarul si parerea


lui de prieten) pt. ca acesta sa renunte: A se va
supara si f. probabil il va evita si chiar daca nu
se va supara, cuplul nu il va mai recunoaste ca
prieten pt. ca a dorit despartirea lor
Sa ii spuna lui C: si acesta ii e prieten, poate
chiar mai indreptatit sa cunoasca adevarul si
astfel sa se produca o decizie: A nu il va mai
recunoaste ca prieten pt. ca nu i-a spus lui mai
intai (alegand intre prietenii) si pt. ca i-a
distrus legatura. Posibil nici C.
Sa nu ii spuna lui A: il inseala ca prieten
lasandu-l intr-o relatie despre care el nu stie
tot si nespunandu-i/ascunzandu-I adevarul la
care era indpretatit fiindu-i prieten (doar
prietenii isi spun adevarul)
Sa nu spuna la nimeni ca si cand nu ar sti: isi
inseala ambii prieteni prin indecizie, lasitate,
nespunerea adevarului si ii va pierde f.
probabil pe amandoi prietenii B si C intrucat ei
il vor considera egoist si nedemn de prietenia
lor pt. ca le-a ascuns adevarul.

Dilema medicului de ambulanta


A este prietena cu B. A este medic
pe salvare. B pleaca in delegatie
sau asa spune. A merge la serviciu
si are un caz in care il gaseste pe B
intr-un grav accident, grav lovit
avand nevoie urgenta de ingrijire.
Alaturi de el in fata in si mai mare
nevoie medicala, practic fara sansa
daca nu intervine urgent, o
persoana feminina, C, din masina.
Ce sa faca?
Sa il ajute pe A: este foarte posibil
ca C sa moara pt. ca are o urgenta
mai mare
Sa o ajute pe C pt. ca are nevoia cea
mai mare de ingrijire: poate va
putea sa o salveze dar cresc riscurile
pentru A care poate muri datorita
intarzierii interventiei. Cum nu
exista garantii ca va reusi sa o
salveze pe C este posibil sa moara
amandoi abordand aceasta ordine.
Sa ii abandoneze pe amandoi
pentru a se razbuna

Dilema societala: pestera

Mai multi oameni fug sa se salveze de o inundatie


urcand pe un deal. Intre ei este o gravida pe care cu totii
o ajuta pe drum pentru a trece de locurile dificile. In
urcusul lor recunosc o pestera cu o intrare crapata in
stanca foarte ingusta, si se decid sa se strecoare inauntru
pentru a se salva urgiei. Gravida se blocheaza la intrare.
O imping si o ajuta sa intre inauntru. Apa creste mai mult
decat credeau si incepe sa intre in pestera. Isi dau seama
ca a fost o alegere gresita adapostirea acolo, pentru ca
vor muri inecati. Ceea ce parea a fi salvator prin faptul
de a fi impreuna acum apare a fi defavorabil, salvarea
daca exista fiind legata de supravietuirea individuala. Se
decid sa iasa. Din nou gravida se blocheaza la iesire atata
doar ca acum nu reusesc sa o deblocheze intrucat
hainele ude impiedica alunecarea. Gravida e impinsa si
tipa de durere protejandu-si fatul. Apa creste iar unii din
cei dinauntru tipa agitati si claustrofobi ca vor muri cu
totii. Cineva are ideea sacrificarii gravidei pentru a putea
iesi si apoi a incerca o salvare individuala, Apa a ajuns
intre timp pana la brau si continua sa creasca in doar
cateva minute. Ce ati face?
Ati sacrifica gravida eliberand intrarea? Da/NU.
In interesul ei a fost ajutata pe drumul de urcus ceea ce
poate fi considerata o contributie a societatii si apare
moral
In interesul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate fi
considerata o contributie individuala fata de contributia
societatii si astfel sa apara moral?
Ar fi moral ca dupa sacrificarea ei si dupa potop familia
ei sa beneficieze de o justitie distributiva si sa
beneficieze de o reparatie pentru sacrificiul ei? Li se
cuvin aceste reparatii (ca un drept)? Amandoua?
Niciuna?

Dilema informatiei interesului


personal/interesul organizatiei
Un operator PC al carui serviciu are ca job
sa monitorizeze email-urile (dar nu sa le
citeasca); el afla din email-uri (citindu-le) ca
un prieten si bun coleg de serviciu A are o
relatie cu un alt prieten si bun coleg de
serviciu B despre care stie sigur ca e
casatorit si care, asa cum rezulta din emailuri, nu i-a spus inca lui A acest adevar. Ce sa
faca?
1.
2.

3.
4.

Sa spuna sefilor, inseamna ca recunoaste ca a


incalcat confidentialitatea mesajelor si va fi
dat afara
Sa spuna lui A despre faptul ca B este
casatorit; este posibil ca A sa ii multumeasca
si sa renunte la B dar de asemenea cei doi
vor putea considera ca le-a zadarnicit relatia
si sa continue realtia.
Sa ii spuna lui B sa renunte pt. ca este imoral,
dar B ii va spune ca nu este treaba lui
Sa nu spuna la nimeni inseamna a nerespecta
datoria de fidelitate fata de prietenul A care
se va supara afland ca a putut sa il anunte si
nu a facut-o (in plus actiunea imorala de a
incalca intimitatea lor este deja petrecuta)

Dilema concentrationala: interes


propriu/interes individ/comunitate

Intr-un lagar de razboi se decide reducerea


cheltuielilor prin reducerea numarului de
prizonieri. Medicul din lagar, prizonier si el
este chemat pentru a I se oferi sansa de a
salva cat mai multi dintre prizonieri si pe
sine daca alege chiar el pe cei ce vor fi
sacrificati dupa un ritm hotarat de catre
administratorii lagarului. I se spune ca daca
va colabora va crea o sansa pentru cei mai
puternici sa supravietuiasca si desigur va
supravietui si el pt. ca el face alegerile
mereu. Iar daca nu alegem oricum
reducerea va fi efectuata dar aleatoriu,
probabil in final nu va supravietui nimeni,
nici chiar cei mai puternici, si desigur, nici
el
Ce ar trebui sa aleaga? Unde este binele?
Sa colaboreze protejandu-I pe cat mai
multi si sub orice mod cu putinta (dar
implicit si a decide asupra unora ce vor fi
alesi spre pieirea lor)
sa nu colaboreze (chiar daca mor toti
inclusiv el)
sa se sacrifice cerand eliminarea sa si
salvarea celorlalti

Dilema interesului
personal/interesul public (Tarasoff)

Un tanar este o persoana cu un


dezechilibru psihic cu o
personalitate cu tulburare afectiva
care considera ca a primit
suficiente dovezi de iubire din
partea unei colege dar colega
considera ca nu a transmis dovezi
de iubire. Depresiv ca este respins
solicita ajutorul medical de
specialitate spunand medicului ca
daca va fi inca o data respins o va
omora pe colega. Medicul intelege
ca ar putea sa spuna adevarul si sa
o faca.
Este medicul obligat moral sa
denunte pacientul astfel incat sa
contribuie la salvarea unei terte
persoane (tanara in cauza) sau
obligatia sa morala este de
fidelitate fata de pacient cu orice
pret?

http://www.buzzfeed.com/tracyclayton/moral-dilemmasthat-will-break-your-brain#.osdyRYrGwV

2.2 DILEME ETICE MEDICALE


Dilemele etice medicale sunt multiplu fatetate:
dileme profesionale, etice, deontologice, legale.
O dilema etica medicala este o dilema etica in
practica medicala, la patul bolnavului, in ingrijirea
medicala si/sau cercetarea stiintifica a bolnavului.
O dilema etica medicala este o dilema complexa
in relatie cu pacientul si solicitarea sa ori ingrijirea
sa care se poate intrica cu conditionalitati precum
alocarea resurselor limitate sau binele comunitar
(numarul redus de aparate respirator:
decupleaza-trimite-cumpara)

MEDIC

Tip
dilema
http://www.medscape.com/features/slidesho
w/public/ethical-dilemmas

PACIENT

1.Solicitare de ucidere la cerere


2.Cancer de VU cu metastaze care poate beneficia de interventie care sa asigure permeabilitatea
cailor urinare dar care greveaza calitatea vietii, aduce riscuri operatorii si postoperatorii

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are


copii.
La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zile
si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca
in viata.
Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma prin
encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustine
respiratia.
Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui
sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale a pacientei
de a muri.
A INTRERUPE VENTILATIA
-Dreptul la libertate, la autodeterminare,
autonomia (dilema legala)
-A face bine (intrerupand ventilatia)
-A nu face rau (non-maleficenta):
maleficenta este pastrand in viata
-Respectul persoanei (demnitatea
umana prin autonomie)

A NU INTRERUPE VENTILATIA
-Dreptul la viata (dilema legala)
-A face bine (neintrerupand ventilatia)
-A nu face rau (non-maleficenta):
maleficenta este ajutand sa moara
-Fidelitate, loialitate
-Datoria de ingrijire
-Respectul persoanei (demnitatea umana
prin valoarea fiintei umane si unicitatea ei)

Caz 1

Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta medicului de


familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetita pe care o duce la gradinita,
are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou masterat pentru a se
autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame care isi creste copilul singura si in
acelasi timp are succes profesional si isi exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii este
greu dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe fara carnetul ei de
conducere si masina pe care se bazeaza si multumeste medicului ca a apreciat eforturile
sale.
Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste ca ar putea avea
o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte persoane nevinovate.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate pentru a proteja binele tuturor
(beneficenta) si pentru a fi autorul moral al unor vatamari (non-maleficenta). Totodata
resimte o datorie si fata de ea: se gandeste insa ca aceasta ar incalca autonomia ei care
ar dori sa nu se afle si sa isi poata pastra astfel carnetul si ar presupune si maleficenta
(incalcand non0maleficenta) pentru ca si-ar pierde carnetul: viata ei s-ar schimba si el ar
fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei sale, poate chiar din
punct de vedere medical legat de boala ei. si simte ca ar insela asteptarea si increderea
ei daca ar denunta-o. Mai mult denuntarea ar putea fi o tradare a increderii ei pt. ca nu
cu mult timp inainte a laudat-o. Dar e o denuntare sau o obligatie? Nu stie prea bine ce
prevede legea si se gandeste mai intai ce este mai bine sa faca.
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?

Caz 2
Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Acesta este lipsit
de autonomie. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls
in repetate randuri sonda; se indica plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric
fara de care persoana se va emacia si va deceda.
Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si este cel
care l-a ingrijit pe acest parinte tot acest interval); al doilea care este cel ce a sustinut
financiar ingrijirea medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-ar fi dorit
continuarea ingrijirii intr-o astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale dar si la
lipsa demnitatii tatalui hranit prin tubul plasat intragastric. Al treilea copil, doreste sa nu
se amestece spunand ca el nici nu a ingrijit si nici nu a sustinut financiar astfel incat nu are
nici un drept sa spuna nimic dar ca e de acord cu orice solutie se va hotara.

Ce are de facut medicul?


a. Sa asculte de primul copil, cel care a ingrijit, considerand ca acesta are dreptul de a
decide
b. Sa asculte de al doilea copil, cel care a sustinut financiar, considerand ca acesta are
dreptul de a decide mai ales ca de la el va veni plata costului interventiei actuale
Sa nu asculte de nici unul dar sa efectueze interventia protejand sanatatea si viata
pacientului
So solicite rezolvarea la notar sau la tribunal a acestui diferend (pe cale juridica) si apoi
se va supune hotararii legale

Raspuns
Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este
indicata pentru supravietuire. Medicul are datoria de a proteja
sanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respect fata
de viata umana (Decl. de la Geneva, 1948).
Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii
este de ajuns.
Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpul
avut la dispozitie (nu este o urgenta in acel moment); un
consens familial este necesar pentru intrunirea unei vointe
unice a familiei, un acelasi nivel de asteptare din partea familiei,
o unitate a familiei in jurul celui bolnav astfel incat sa poata
construi o alianta terapeutica cu familia (daca nu se poate cu
pacientul lipsit de autonomie) dar si in jurul pacientului.
Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va proceda
in sensul respectarii valorilor morale profesionale, a declaratiei
de la Geneva, juramantului Hipocratic si codului deontologic
national si va trata.

Caz 3
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la primele 2
degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie
i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Mai
mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea starii generale. Medicul infectionist se
consulta cu un chirurg care recomanda amputarea degetelor afectate pentru a evita socul toxico-septic.
La aflarea recomandarii medicului pacienta ii spune ca nu i-au placut niciodata medicii si ca acum cu atat
mai putin, ca nu doreste interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate,
soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate.
-Si apoi ce se va intampla cu ele, intreaba ea? Vor fi indepartate din spital.
-Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta? Probabil ca da, raspunde medicul.
-Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa.
Refuza interventia si solicita externarea pentru a pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai
are.
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze pentru a o
opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului insusi care daca ar semna
externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de lipsire de ingrijirea unui bolnav ce
avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in care ar putea avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca pacienta solicita
externarea si la nevoie chiar sa o lege

Raspuns

Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se intampla si respectiv ca va


putea muri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu are nici un motiv
rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori moartea si pe care sa il fi
prezentat justificand calitatea redusa a vietii, etc.
Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2) fara capacitatea sa
inteleaga ce I se intampla si ce I s-a recomandat si de ce I s-a facut aceasta recomandare dar
si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-si proteja cel mai bun interes al sau
(care este viata cu atat mai mult cu cat interventia nu este mai riscanta decat
noninterventia).
Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei aducand toate informatiile
necesare astfel incat sa-si sustina cu calm in fata pacientei recomandarea profesionala ce are
ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa o faca pe pacienta sa intelaga acest fapt. In
acest sens poate apela la un psiholog sau la un alt coleg, o alta persoana in care pacienta
poate avea incredere.
Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtina consimtamantul actului
medical de la apartinatori (daca exista). Daca nu exista apartinatori va intruni o comisie care
va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceasta este reala) (2) indicatia de operatie si cu acest
aviz consultativ, medicul curant (care este in raspundere) va decide spre a proteja cel mai
bun interes al pacientului, in cazul de fata va interveni.
Daca este o urgenta medicala medicul are obligatia sa actioneze spre binele pacientului iar
consimtamantul nu este obligatoriu.

CURSUL 3-4 RELATIA MEDIC-PACIENT. MECANISMUL DECIZIEI PROFESIONALE IN MEDICINA


3.1 Persoana medicului. Virtutile medicului. Dualitatea persoanei medicului
3.2 Valori morale ale relatiei medic-pacient. Incredere, fidelitatea, loialitatea,
onorabilitate, respectul fata de fiinta umana si pacient, a trata egal.
3.2.1 Modele ale relatiei medic-pacient: paternalism vs. autonomie. Decizia
pentru pacientii incompetenti legal.
3.3 Valori legale ale relatiei medic-pacient.
3.3.1 Drepturile pacientului:
i. dreptul la ingrijire medicala
ii.dreptul la informare, dreptul la adevarul medical
-A spune/a nu spune adevarul medical
iii. dreptul la intimitate.
Iv. Dreptul la autodeterminare. Autonomia pacientului.
3.3.2 Cele mai bune interese ale pacientului.
4. Mecanismul deciziei profesionale in medicina:
4.1 Tipuri de rationament, rationamentul medical
4.2. Riscuri in practica medicala
4.3 Calitatea vietii
4.4 Evaluarea balantei beneficii-riscuri.
-A trata vs. a nu trata.
4.5 Documentatia medicala a pacientului (dosarul medical al pacientului).
4.6 Erori medicale

Reamintim
O dilema morala (privind binele) apare atunci cand solutia acestei
imparte, divizeaza oamenii pe baza valorilor morale pe care
acestia le impartasesc (sisteme de valori morale in conflict).
Nu se manifesta o dilema etica (morala) in unanimitatea
convingerilor morale.
Decizia etica intr-o dilema etica parcurge urmatoarele etape:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Identificarea dilemei etice si a partilor aflate in disputa


Identificarea valorilor morale aflate in disputa
Constructia balantei etice: deliberare asupra valorilor morale,
gruparea valorilor morale fata de partile in disputa
Deliberare asupra actiunilor asociate acestor valori morale
Decizia etica (a binelui): alegerea uneia dintre propuneri, solutii
Argumentare
Verificare

De ex. in dilema gravidei si a pesterei

1)Identificarea dilemei. ESTE O DILEMA?


Pentru prima parte privind ajutorul dat gravidei, NU ESTE O DILEMA, toti (majoritatea) am
ajuta sau am proteja o gravida (de ex. sa fuga ca sa scape de un pericol).
Pentru a doua parte privind uciderea ei ca sa ne salvam, DA ESTE O DILEMA, unii ar face-o unii
nu.
2)Identificarea valorilor morale: a face bine, a nu face rau, a nu ucide, justitie, loialitate, empatie,
intrajutorare, solidaritate
3)Constructia balantei (deliberarea asupra valorilor morale):

De partea gravidei:
loialitate, intrajutorare, empatie, a
face bine (bine pentru unul
singur), fericire (pentru unul), a nu
face rau, este imoral sa omori pe
unul pentru a salva pe altul, toti
oamenii au aceleasi drepturi
4) Deliberarea asupra sctiuni asociate

De partea celorlalti:
a face bine (bine pentru cat
mai multi), justitie, fericire
(pentru cat mai multi), scopul
scuza mijloacele, fiecare are
dreptul la viata

DA, sa o ucidem ca sa ne salvam


NU, sa NU o ucidem,vom fi solidari cu ea chiar
la inceput ne-am facut datoria fata de
daca pierim impreuna
ea acum sa ne-o facem fata de noi si
de la inceput am fost impreuna, a fost alegerea n.
sa scapam
ramanem impreuna
fiecare este dator sa supravietuiasca
si scapa cum poate
5) Decizia etica
6) Argumentare
7) Verificare

O dilema etica medicala este o dilema etica in


practica medicala, in ingrijirea medicala si/sau
cercetarea stiintifica a bolnavului.
Dilemele etice medicale sunt complexe si se
prezinta medicului ca fiind dileme pe multiple
planuri adesea asociate:
dileme profesionale
dileme etice (valori morale individuale/societale),
dileme deontologice (valori morale
profesionale/valori morale individual/societale)
dileme legale (a ucide/a nu ucide, a ingriji/a
abandona, etc.).

O personalitate mediatica a solicitat in 2013 extirparea


glandelor mamare bilateral (ca actiune preventiva pentru
a reduce riscul de cancer mamar (mama decedata in
2007 prin aceasta boala, bunica si matusa), fiind pozitiva
pentru BRCA 1 (riscul a scazut prin operatie la 40%).
In 2015 a solicitat si indepartarea ovarelor
(ooforectomie) pentru a consolida scaderea riscului de
cancer (risc initial individual crescut cu 60% fata de
normal scazut, scazut prin mamectomie la 40% si
ooforectomie la 20%).
Ce ati face daca vi s-ar solicita mamectomia si
ooforectomia preventiva? Ati da curs solicitarii?
1. Ati alege sa operati / sa nu operati aceasta solicitare?
2. Va simtiti obligat sa operati/ sa nu operati?
3. Apreciati ca este o problema de optiune profesionala, de
optiune a pacientului sau o dilema medicala?

Dilema etica medicala in cazul de mai sus

DILEMA PROFESIONALA: daca este indicata operatia


in relatie cu riscurile asociate (sfat genetic, balanta
riscuri/beneficii); risc de malpraxis
DILEMA ETICA: beneficenta vs. non-maleficenta;
paternalism vs. autonomie
DILEMA DEONTOLOGICA: act medical vs. act
nemedical; actul medical sprijina viata, demnitatea
umana, autonomie; consimtamant vs. independenta
profesionala
DILEMA LEGALA: nevoie de ingrijire medicala,
fidelitate, loialitate vs. lipsa tratament, lipsa
preventiei, abandon; risc de litigiu juridic (drepturile
pacientului precum dreptul la ingrijire)

Profesionalism

3.1 VIRTUTILE MEDICULUI

Empatie>>spirit de intrajutorare,
Fidelitate>>loialitate
Benevolenta>>beneficenta (a face bine)>>Nonmaleficenta (a nu face rau)
Moralitate>>comportament etic
Sacrificiu>>datorie (obligatie morala)
Autoperfectionare>>competenta, profesionalism
etc.

SA FACI BINE, SA URMAREASCA BINELE (BENEFICENTA)


1.Beneficenta inseamna a face bine. Ea cere practicianului empatie, responsabilitate si
datorie. Presupune:
1. Sa opreasca actiunea raului (tratament)
2. Sa indeparteze raul (boala) care s-a implinit (tratament)
3. Sa previna producerea raului pe mai departe (preventie)
4. Sa nu faca rau si astfel sa nu adauge un nou rau (non-vatamare)
a) Atunci cand nu poti face bine, sa nu faci rau (Hipocrat)
b) Evaluarea riscurilor si evitarea riscurilor mai mari decat riscul de baza al
bolii
c) Maximizarea beneficiului (a binelui) cu minimizarea riscurilor (balanta
beneficii/riscuri in care beneficiile sunt prevalente)
5. Sa faca bine
a) Sa manifeste datorie de loialitate fata de pacient (profesionalism)
Sanatatea pacientului este prima indatorire
a) Sa manifeste grija /datorie de dubla loialitate si pentru:
i. Oricare terta persoana ce poate fi afectata de catre pacientul sau sau
ingrijirea lui medicala
ii.Cei vulnerabili (ex. incompetenti, discriminati, fara aparare, fara resurse
economice, bolnavi, etc. care fiind vulnerabili pot fi exploatati, etc.).

SA NU FACI RAU (non-maleficenta)


J. Childress sustine principiul Hipocratic definind principiul non-maleficenta ca
principiu al bioeticii (principiu al moralei in practica medicala)
Valoarea non-vatamarii este o valoare morala importanta : are la baza beneficenta,
respectul pentru fiinta umana, demnitatea umana, responsabilitatea, respectul
drepturilor.
Atunci cand nu poti sa faci bine, sa nu faci rau (Hipocrat).
Nu este sigur ca medicul va reusi sa faca bine. Vatamarea dincolo de evolutia cadrului
natural al bolii pentru care pacientul a cerut ajutorul atata timp cat este produsa
prin actiune neglijenta ori lipsa de cunoastere este imorala si nelegala
(autodezvoltarea si perfectionarea sunt o obligatie morala ce decurg din
competenta).
Orice actiune are un risc. Balanta beneficiu/riscuri. Nu exista indicatie medicala atunci
cand nu exista beneficienta. Nu interveniti medical atunci cand nu exista indicatie si
nu exista beneficienta in schimb nu uitati sa acordati suport psihologic si sustinere
umanitara.
A construi o balanta beneficii/riscuri de la inceput fara beneficii pentru pacient (fara
beneficienta, fara bine) avand doar riscuri inseamna a trece la realizarea actului
medical fara ca pacientul sa aiba sansa vreunui beneficiu de pe urma actului
medical si in aceste conditii orice risc care se materializeaza va aduce dovada ca
riscul era nejustificat, inoportun, tocmai pentru ca nu existau beneficii (act medical
fara indicatii medicale) si atunci pacientul implicit nu ar fi trebuit supus riscului (nu
se intervine medical fara indicatie medicala).

EXERCITIUL DATORIEI PROFESIONALE

Datoria este o obligatie morala pentru a proteja valorile morale in care credem
(individuale), ale actului medical (profesionale), ale pacientului, ale comunitatii
(societale)
Datoria medicului este pentupla:
1. fata de pacient
2. fata de sine (constiinta proprie)
3. fata de corpul profesional (constiinta profesionala)
4. fata de apartinatorii pacientului (prin extensie fata de societate)
5. fata de unitatea medicala/serviciul medical in care medicul isi desfasoara
activitatea si pe care il deserveste (in serviciul public, privat)
Datoria medicului este condusa cu diligenta (o datorie avansata). Diligenta este
exercitiul datoriei cu perseverenta, ravna, spre implinirea obligatiei morale (a
datoriei), dincolo de recompensa.
Exista 4 niveluri ale datoriei:
1. Datorie ca obligatie morala autoasumata (moral)
2. Datorie ca reciprocitate: ca raspuns la increderea primita (o contraoferta
morala)
3. Datorie ca norma (deontologica): element normat al comportamentului
profesional (autoasumat profesional)
4. Datoria ca impunere: datoria in activitate impusa de codul muncii (institutie)
sau ca impunere morala din partea familiei pacientului, etc.

OBLIGATIA MORALA (DATORIA)



Suferinta

Valori
morale
Empatie,
compasiune,
beneficenta

Greseala

Reparatie,
A nu face
rau,

Promisiune

Fidelitate,
Loialitate

Valori
corective
Regret
Compasiune
Incurajare

Apelare

Ne pare rau (REGRET, condoleante)


Cred ca va doare; stiu ca e neplacut
(COMPASIUNE).
Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece,
suntem alaturi! (INCURAJARE)

Recunoastere S-a petrecut o complicatie
Adevarul
(RECUNOASTERE)
Iertare
Nu mi s-a mai intamplat / este prima
Reparatie
data cand incerc (A SPUNE ADEVARUL)

Ne scuzati/ma scuzati (IERTARE)
Nu va speriati/impacientati voi chema pe
altcineva imediat (REPARATIE)
Datorie ca
Voi ramane alaturi de dvs. (DATORIE)
obligatie
Sunt medicul dvs. (FIDELITATE,
morala
LOIALITATE)
Fidelitate,
Raman cu dvs., Suntem impreuna, revin
Loialitate
imediat. (NEABANDON)
Neabandon
Aveti incredere, (PROMISIUNEA de
Promisiune,
ingrijire/tratament si de SECURIZAREA
Securizarea
INCREDERII)
increderii

CUM STIM CE ESTE MORAL?


Caile deciziei in dilema etica: teoriile binelui
ABORDARE NON-RATIONALA: permite o alegere subiectiva a caii binelui
q Dorinta
q Obedienta
q Obisnuinta
q Imitatie
q Intuitie

ABORDARE RATIONALA: permite decizia rationala asupra caii binelui

q Teoria virtutii (despre CUM SA FIM): in antichitate (grecii antici), in religie. Binele se afla in
excelenta de caracter, in virtutile de caracter; facem bine cand suntem buni si fiind mai buni
facem mai mult bine; putem invata sa fim buni sau si mai buni prin modelarea
caracterului/virtutilor pt. a produce mai mult bine si a fi mai buni
q Teoriile datoriei (despre CE TREBUIE SA FACEM)
q Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea drepturilor
q Datoria fata de exercitiul datoriei ca principiu unic al moralei, Imm. Kant
(deontologismul), binele se afla in exercitiul datoriei supreme care este datoria de a ne
face datoria
q Datoria maxima, prima facie, WD Ross: oamenii au mai multe indatoriri, unele mai
importante decat altele si fiecare diferita de la caz la caz: binele se afla in exercitiul
datoriei celei mai importante, datoria maxima, prima facie, principiul care de la caz la caz
se afla deasupra celorlalte principii (ex. Intre beneficenta si non-maleficenta: non-Malef)
q Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spre producerea celei
mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuita catre cat mai multi oameni cu costurile
cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism): binele se afla in rezultatul cel mai favorabil si
cu cea mai buna si mai larga utilitate (implinirea binelui comunitar)
q Teoria principlismului a bioeticii- (despre CUM SA FACEM)
Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele regasit in practica
solidara a 4 principii: beneficenta, non-maleficenta, autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Principlismul (principiile bioeticii,


CUM SA FACEM?

Valori
(personale,
culturale)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire,
actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Teorii ale virtutii (CUM SA FIM?)

Teorii ale datoriei (CE TREBUIE SA FACEM?)

Rezultate

3.2 VALORI MORALE ALE RELATIEI MEDIC-PACIENT

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012


al Colegiului Medicilor din Romnia
MO nr. 298 din 7 mai 2012
VALORI MORALE CARE NORMEAZA MORALA PROFESIONALA IN MEDICINA

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic


ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a
medicului este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice
i psihice a fiinei umane (valori: a face bine beneficenta-, a nu face rau,
respect, demnitatea omului, reparatie, etc.)
ART. 2 Nediscriminarea (valori: justitie, egalitate, respectul unicitatii si valorii
fiintei umane, respectul demnitatii umane)
ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional (valori: respectul unicitatii si valorii fiintei umane, autonomia)
ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii
ori tiinei (beneficenta, a nu face rau -non-maleficenta-, respectul
demnitatii umane, valoarea fiintei umane, empatie, datorie, justitie, etc.)

ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit


(justitie, beneficenta)
ART. 6 Independena profesional (valori: beneficenta, incredere,
responsabilitate)
ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va
cldi pe respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i
compasiune fa de suferin (valori: a face bine, a nu face rau,
responsabilitate, empatie, reparatie,auto-prefectionare, etc.)
ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; sa se asigura ca decizia este
corect iar pacientul beneficiaz de maximum de garanii n raport
de condiiile concrete (valori: datorie, obligatie morala, a face bine, a
nu face rau, autonomie, independenta profesionala)
ART. 9 Principiul specializrii profesionale (valori: responsabilitate, a
face bine, a nu face rau, justitie, respectul demnitatii umane)
ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s
aduc critici cu privire la activitatea profesional a acestor (valori:
responsabilitate, justitie, autonomie, a face bine, a nu face rau,,
respectul demnitatii umane, etc.)

INCREDEREA
Nevoia de ingrijire este a pacientului si este datorata starii de boala
Oferta morala a pacientului: increderea
Contraoferta morala a medicului (ca raspuns la increderea aratata)
este multipla: benevolenta, a face bine, a nu face rau, justitie in actul
medical
Incredere >confidente >informatii > loialitate>
confidentialitate >incredere
Securizarea relatiei medic-pacient
In medic are incredere nu doar pacientul ci intr-o masura importanta
chiar medicul insusi. De increderea in sine depinde in mare masura
reusita ingrijirii medicale (eficienta) si binele pacientului (beneficenta)

FIDELITATEA, LOIALITATEA
Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Fidelitatea este o virtute.
Loialitatea este forma sa de manifestare. Opusul loialitatii este tradarea.
Loialitatea medicului presupune in raport cu pacientul:
1. A urmari interesul pacientului, a manifesta grija fata de el (Sanatatea
pacientului este prima mea consideratie, Decl. Geneva)
2. A pune interesul pacientului deasupra oricarui alt interes inclusiv cel
propriu, al medicului, al stiintei ori al societatii
3. A urmari ca ingrijirea medicala sa aiba ca scop restabilirea sanatatii
pacientului si respectul pentru viata umana intrucat Sanatatea
pacientului este prima mea consideratie, Voi manifesta respect
pentru viata umana inca de la inceputul sau, Declaratia de la Geneva,
1948)
4. A pastra confidentialitatea medicala

Confidentialitatea reprezinta valoarea morala care se afla la baza pastrarii secretului


profesional.
Secretul profesional este valoarea legala, impusa de lege, confidentialitatea este valoarea
morala impusa de incredere
Confidentialitatea este comuna tuturor cazurilor in care se manifesta incredere, confidente si
datorie de loialitate (nu doar in medicina: confidentialitatea avocatiala, expertala, etc.).
Nu se constituie obligatia morala de confidentialitate :
1) Atunci cand pacientul insusi cere sa nu se inchida confidentialitatea sau daca ea s-a
constituit cere sa se deschida confidentialitatea (Va rog sa spuneti)
2) Pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii persoanei pacientului
3) Pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii unei alte persoane (cand exista un
pericol iminent pentru o alta persoana) dubla loialitate4) Pentru protectia sanatatii publice dubla loialitate5) Pentru a preveni o fapta penala sau urmarile ei
Sunt doua posibilitati:
1. In aceste 5 situatii prevazute de catre lege, medicul NU inchide confidentialitatea si NU
constituie secretul profesional intrucat in aceste situatii exista informatii critice care sunt
destinate cunoasterii publice si astfel va da curs obligatiei morale si legale de a comunica
aceste informatii pentru a proteja binele tertului sau a societatii (dubla loialitate)
2. In aceste 5 situatii divulga secretul profesional: deschide secretul profesional (e legal
pentru ca sunt situatiile prevazute de lege) si confidentialitatea (poate ramane apasat moral
uneori exista consecinte ale divulgarii pentru pacient: ostracizare, abandon, dispret,
evitare, eroare asupra intentiei, sinucidere, etc.)

O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si moare.


Dar inainte sa moara cere medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul
adevarat si care i-a scurtat viata. Ii spune ca daca nu ii va respecta dorinta il va
reclama.
Ce sa faca medicul, sa spuna sau sa nu spuna?
Raspuns: da, pt. ca astfel:
a) protejeaza interesul legal al unui tert care poate fi in pericol (daca le spune
> se vor testa > daca cel testat este seropozitiv > va fi pus in program de
tratament > ceea ce reprezinta un bine individual pt. acesta dar si un bine
social pt. ca se pot trata si contactii , etc.
b) Cerinta de a nu spune este o cerinta imorala pt. ca prin aceasta cerinta
medicul devine un mijloc al implinirii interesului pacientului (de a pastra
secretul) care aduce prejudiciu altuia, deci medicul devine instrumentul
prin care pacientul prejudiciaza pe un tert

Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta


medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de
fetia, are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou masterat
pentru a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame si isi
exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar
putea reusi sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si
masina pe care se bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca ea conduce masina pentru ca se
gandeste ca ar putea avea o criza epileptica la volan si astfel sa moara,
ea, fetita si poate chiar alte persoane nevinovate.
Este moral sa se gandesca la binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o
datorie fata de ea si simte ca ar insela asteptarea si increderea ei daca
ar denunta-o: viata ei s-ar schimba si el ar fi autorul acestei schimbari
ce nu ar aduce bine in viata pacientei sale, poate chiar din punct de
vedere medical legat de boala ei.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate .
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?
R; sa anunte. Un exemplu in care dilema dublei loialitati se rezolva in
defavoarea pacientului, folosind o abordare necesar utilitariana. Pacienta
nu are in mod concret nici unprejudiciu masurabil si cu siguranta nu de
natura medicala (ceea ce este domeniul de atributie al medicului) dar
riscul pentru viata fetitei este real (o terta persoana in pericol)

Respectul loialitatii poate genera un impas moral atunci cand moralitatea ii cere
medicului sa aleaga intre loialitatea fata de o persoana (pacientul) sau fata de alta
persoana (alt pacient) / mai multe persoane (societatea) -conflict al loialitatii
Posibile conflicte ale loialitatii:
1. Conflictul de interese: intersectarea intereselor proprii cu cele ale
pacientului (catre cine indreapta loialitatea si datoria? Catre sine sau ai
nostri sau catre pacient?) Raspundeti ce iesire corecta aflati

Declararea conflictului. Conflicul intre datorie, loialitate


fata de pacient si interesul personal se rezolva
intotdeauna punand interesul pacientului in primul plan

2.

Binele individului v. binele comunitar: Raspundeti ce iesire corecta aflati

3.

A face bine v. a nu face rau: care este prima datorie a medicului, de a nu


vatama si astfel de a nu trata sau de a trata acceptand riscurile inerente
ale vatamarii in actului medical? Raspundeti ce iesire corecta aflati

Interesele iIndividul deasuprabinelui public, a societatii si stiintei este o norma legala si morala

Medicul se afla in impas moral incercand sa afle catre cine


trebuie sa exprime mai intai loialitate
(vezi si dilema cercului de prieteni)

Balanta beneficii-riscuri.
Nici un risc fara
beneficienta

Binele unui
tert

Binele
pacientului

DUBLA LOIALITATE
Dubla loialitate incearca sa aduca o solutie la conflictul loialitatii impunand ca exista de la
inceput doua datorii (indatoriri) care se fac in acelasi timp resimtite (moral) si pentru
care medicul trebuie deopotriva sa acorde consideratie spre a le implini;
Pe de alta parte dubla loialitate este si ea de natura conflictuala intrucat fiecare datorie in
parte are motivatii si valori diferite intre care se includ si valorile proprii ale medicului:
Parinti vs. copil (ex. parinti care refuza transfuzia copilului minor in pericol de
moarte): primeaza copilul cand este el pacientul aparat de dreptul la viata ca
drept fundamental, primeaza parintele cand este el pacientul autonom
femeia gravida (mama vs. fat conflict materno-fetal): primeaza amandoi, apoi
mama, apoi copilul;
Pacient vs. terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni): primeaza pacientul
dar atunci cand sanatatea ori viata unui tert sau a comunitatii/societatii sunt in
pericol primeaza loialitatea fata de tert (societate)
Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea, sanatatea pacientului meu intai de toate,
sunt imperative ale practicii medicale ce ofera solutii dilemei dublei loialitati
Binele
mamei

Binele
copilului

Binele unui
tert

Binele
pacientului

Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata apoi a
urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in tot
acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a
trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent
de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe medici
si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii
ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in continuarea
tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se poate pentru
viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca foarte
probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea
disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si apoi sa dea curs impreuna solicitarii
fetitei fara insa a inceta asistenta medicala adresata suferintei, durerii si suportului psihologic catre
fetia bolnava.

Dr. I este un medic rezident care tocmai si-a luat dreptul de libera
practica. El se afla angajat intr-un praxis privat (cl. privata). Un
medic de succes care are o clinica privata vine si il oferteaza
cerandu-I sa participe la o asociere neoficiala prin care sa
prezinte pacientilor avantajele de a-si ingriji starea de sanatate in
clinica acestuia si nu in clinica in care lucreaza el acum.
Pentru fiecare pacient care se prezinta trimis de el primeste 50E.
Clinica concurenta este o clinica in plina dezvoltare, cu aparatura
de ultima generatie si un nivel bun de ingrijire medicala, chiar
mai bun la unele specialitati decat cea in care lucreaza medicul
rezident in prezent.
Interesul lui ar fi acela de a recomanda cat mai multi pacienti
pentru a face rost de bani cu care doreste sa faca o excursie in
concediu impreuna cu familia. Pentru asta ar trebui sa trimita cel
putin 30 de bolnavi iar el are acces la circa 1-2 pacienti pe zi. Mai
sunt 3 luni pana la concediu.
Ce sa faca? DA / NU
Cum sa faca? Pe unii (care unii?) / Pe toti
Valori morale: loialitate fata de angajator vs. beneficenta, nonmaleficenta

Are dreptul sa faca o astfel de recomandare pe baza comerciala amintita? Da; Nu;

Daca spuneti NU >> 1.Nu este liber sa actioneze profesional (independenta profesionala)?; 2.Daca acela
este cel mai bun interes al pacientului, de ce nu?

Daca spuneti DA >> 1.Este in conflict de interese ceea ce este imoral si ilegal. 2. incalca declaratia de la
Geneva fata de care a jurat ca sanatatea pacientilor sai sa va fi prima sa indatorire

Dar daca ar pune mai presus de propriul interes sanatatea pacientilor si ar trimite spre prezentare la acea
clinica doar pe acei pacienti care in raport cu judecata sa pot primi o ingrijire mai buna acolo, asta ar
trebui sa ii linistesca constiinta si sa o despovareze de orice problema etica? Da/Nu

Dar daca ar face un contract scris ar fi in regula? Da/Nu

Este o problema doar de loialitate intre interesele lui si pacient sau si intre interesele celor doi patroni, el
tradand interesele angajatorului lui? Da/Nu

Daca isi da seama ca la locul sau de munca standardul professional este scazut fata de cealalta clinica
astfel incat pacientii lui sunt prejudiciati primind un standard de ingrijire medicala inferior ce ar trebui sa
faca:
1.
Sa isi dea demisia
2.
Sa incerce in masura care ii sta in putinta sa schimbe lucrurile
3.
Sa trimita pe cat mai multi pacienti in cealalta parte (cu sau fara avantaje pentru el)

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA. RESPECTUL FATA DE


DEMNITATEA UMANA. RESPECTUL FATA DE PACIENT

Respectul fata de pacient decurge din (1) respectul fata de fiinta umana (2) din respectul fata de
demnitatea omului si (3) respectul drepturilor omului/cetateanului/pacientului (vezi cursul 1)
o Respectul pentru fiinta umana: unicitatea fiintei umane, a valorii si umanitatii sale se impletesc
dintr-o dubla perspectiva a moralitatii (valori ale binelui) si a legalitatii (drepturi ale omului)
o Respectul pentru demnitatea umana: respectul fata de fiinta umaan si respectul autonomiei
o Respectul drepturilor omului (pacientului)
o Drepturi fundamentale (viata si libertatea)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire
medicala, etc.

Respectul fata de pacient: model de intelegere


o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unui cetatean dar are si o nevoie medicala care prioritizeaza exercitiul
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti in sensul protejarii vietii si a inlaturarii starii de pericol
(daca exista): ex. unui om bolnav, unei gravide i se va da randul inainte, etc.
o Pacientul fiind in suferinta este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila
din perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana poate fi vulnerabila la un moment
dat si poate redeveni vulnerabila (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.).
Orice persoana vulnerabila trebuie protejata pentru a nu fi exploatata. Acordarea actului medical
insa este egala, nediscriminatorie (act medical just, justitia in actul medical).

Un pacient vine cu apendicita. Se apreciaza ca este o urgenta


chirurgicala.
Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor, riscurilor,
evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa opereze, este
competent, are mijloace.
Pacientul asculta medicul care ii vorbeste despre necesitatea
interventiei si apoi spune ca refuza actul medical.
Ce este bine, moral, sa faca medicul?
1.

2.
3.

4.

Sa ii accepte semnarea externarii la cerere si sa il lase sa plece


(posibil va muri: beneficenta actului medical este neclara dar se
manifesta respect pentru dreptul la libertate, autodeterminare,
autonomie)
Sa ii refuze externarea si impotriva vointei sa il opereze
considerand ca pacientul nu se afla in deplinatatea capacitatii sale
psihice (nu are autonomie) daca alege sa moara
Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie
restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i se
administra antibiotice pentru infectia apendicelui dar sa nu fie
operat
O alta optiune (care)?

Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face stop cardio-respirator; este
resuscitat si ramane comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardiorespirator care este iresuscitabil. Se constata decesul.
1.
Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile sociale? E
conform nivelului de asteptare al societatii de la medic? Atunci cand pacientul a
plecat de acasa spunand ca se duce la spital ca nu se simte bine, familia, societatea
a asteptat ca medicul sa trateze sau sa nu trateze? Pe fond adresarea catre spital
presupune consimtamant implicit la actul medical.
2.
Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile academice? In
fac. de medicina invatam sa tratam cand pacientul are indicatie operatorie sau sa nu
tratam?
3.
Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile corpului
profesional? Codurile de etica profesionala (norme ale moralitatii (binelui) in
practica profesionala) sustin ca atunci cand pacientul este in urgenta
medicala/chirurgicala sa fie tratat sau netratat?
4.
Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile personale?
Medicul a dorit sa faca medicina pt ca ajungand chirurg sa opereze sau sa nu
opereze? Competenta lui se regaseste in operatie sau in afara operatiei?

Dar daca nu moare in spital ci dupa externare la scurt timp acasa? Aceleasi intrebari. E
vreo diferenta? NU

Raspuns:
1. Respectul pentru demnitatea umana si respectul pentru viata nu se disociaza intre ele si
trebuie intotdeauna abordate impreuna (calea morala) astfel incat valoarea omului
(demnitatea lui) si viata lui sunt un tot: altmineri omul si viata lui capata valoare
instrumentala (prin valoarea biologica a vietii si organismului lipsit de valoare umana si
umanitate) si poate servi interesului unei alte persoane sau conduce spre exploatare sau
abuz.
2. Ca urmare pacientul se afla in pericol de a-si pierde viata care trebuie protejata
deopotriva cu demnitatea lui (valoarea fiintei umane); demnitatea umana este
conflictuala aici pentru ca presupune deoptriva respectul pentru viata si unicitatea fiintei
umane cu respectul pentru autonomie ca expresie din nou a unicitatii fiintei umane.
Solutia vine de la pacient care daca este autonom, prin autonomie alege el insusi
rezolvarea conflictului alegand autonomia si punandu-si in pericol viata (ca expresie a
libertatii). Daca pacientul nu este insa autonom, decizia este a medicului.
3. O persoana autonoma nu poate fi supusa unei operatii (sau tratament) impotriva vointei
sale.
4. Medicul este dator sa incerce sa explice nevoia de ingrijire si urgenta medicala.
5. Daca este timp va solicita consult psihologic, consult din partea altor colegi, comisie
medicala pentru a convinge pacientul ca indicatia si recomandarea sa au fost corecte (cu
alte cuvinte nu va abandona pacientul externandu-l fara sa incerce sa il faca sa isi
schimbe motivat decizia insa nu il va forta, ii va respecta autonomia si decizia luata
6. Totodata este dator sa verifice autonomia pacientului si sa ceara explicatia pt. care
pacientul refuza actul medical (pot exista motivatii intemeiate pe baza carora pacientul
sa nu doreasca actul medical, de ex. neincrederea, frica, dorinta de a fi ingrijit in alta
parte sau de un alt medic, etc. dupa cum solicitand motivatia deciziei sa afle ca
pacientul nu are explicatii care sa exprime intelegerea deciziei alese si astfel ca decizia
aleasa nu este in interesul cel mai bun al pacientului si atunci se creaza justificat o
suspiciune rezonabila asupra faptului ca pacientul nu este autonom ceea ce indreapta
decizia medicului spre refuzul solicitarii si apararea celui mai bun interes care este viata)

3.3 MODELE ALE RELATIEI MEDIC-PACIENT

Tipul de model

Model informativ: bazat


Model paternalist:
Model interpretativ
Modelul deliberativ:
pe autonomia pacientului
bazat pe atitudinea
bazat pe autonomia
bazat pe dezvoltarea
fata de medic (de
paternalista a medicului
pacientului fata de medic unei relaii intre medic si
inspiraie american)
(de inspiraie european)
pacient

Principiul etic Beneficiena asupra


care prevaleaz autonomiei

Autonomia asupra
beneficenei

Autonomia asupra
beneficenei

Beneficena se mpletete
cu autonomia

Cine decide n
modelul de
relaie.

Pacientul

Pacientul

Pacientul

Medicul

Rolul medicului Medicul este n control. Pacientul este n control. Pacientul este n control
Medicul ca reprezentant al Medicul ca si consultant Medicul ca interpret.
pacientului.
medical

Pacientul este n control


Medicul ca prieten.
Aliana terapeutic

Construcia
modelului de
relaie

i.

i.

Medicul este
i.
depozitarul
cunoaterii si
urmareste
beneficenta pentru
pacientul sau ca scop
medical
ii. Medicul staruie sa isi
pastreze
ii.
independenta
profesionala
iii. Valorile medicului
sunt transferate
asupra pacientului

Prin exercitiul
i.
drepturilor sale,
informare, libertate,
pacientul se
ii.
autodetermina
(exercitiul
drepturilor sale
iii.
civile).
Pacientul prin
informare si proprie
decizie i
administreaz singur
propriile valori

Prin intuitivism
medicul anticipeaz
dorinele pacientului.
Medicul este un
consilier si un
interpret
Medicul coboara
langa pacient pentru
a-l ajuta prin
informare si
interpretare sa isi
cunoasca propriile
valori si sa isi caute
decizia pe care o
considera potrivita

Prin auto-dezvoltare
medicul ofera
cunoastere
ii. pacientul dobandeste
el singur informatia,
in cunostiinta de
cauza.
iii. Medicul ridica
pacientul la nivelul
intelegerii sale
iv. Alianta terapeutica
v. Medicul este
prietenul pe care l ai
pentru scurt timp
vi. Decizia decurge
dintr-o negociere

Un medic pune dg. de cancer ovarian intr-o forma


avansata unei paciente de 53 de ani. Ii prezinta
pacientei optiunile de tratament printre care se afla
citostaticele cu toate efectele lor. Pacienta refuza.
De asemenea va solicita sa nu ii informati sotul lasando pe ea sa decida cand si cum ii va spune despre dg.
Medicul considera ca este in beneficiul pacientei sa faca
citostatice. Considera ca este binele ei sa faca
citostatice si datoria lui sa o amelioreze (considerand
starea ei de sanatate ca prima datorie) si decide sa
incunostiinteze sotul pentru ca avandu-l pe acesta de
partea sa in cadrul aliantei terapeutice sa o convinga pe
pacienta sa se indrepte spre decizia corecta din punct
de vedere medical.
Intrebare: Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu

Farhad Tabrizi 69, imigrant din Iran in SUA. Tuse, oboseala, dureri
precordiale, cefalee. CT, PET, mediastinoscopie, RX.
Nu vorbeste engleza ci doar limba Farsi. Are un baiat major care
vorbeste rezonabil ambele limbi. Sotia doar limba Farsi si se
roaga pentru el de 5 ori pe zi.
Pacientul este destul de putin doritor in a raspunde la intrebarile
din anamneza cu privire la starea sa, istoricul bolilor din familie,
etc.
Este slabit dar refuza aproape toata mancarea din spital din frica
de a nu contine carne de porc. Baiatul il incurajeaza sa manance
dar nu reuseste. Pacientul spune ca prefera sa nu manace decat
sa incalce convingerile sale religioase mancand carne de porc.
Spitalul ii comunica ca va face tot ce este posibil pentru a evita o
contaminare cu produse de carne de porc daca credintele
religioase sunt atat de importante pentru el dar o dieta speciala
nu este posibila.
Rezultatele sosesc si ele indica un cancer pulmonar avansat cu
celule mici.
Medicul solicita o intalnire cu familia pt. a I se transmite
rezultatele pacientului. Se apeleaza la traducerea mijlocita de fiul
sau. Intalnirea are loc.

Dr. Looke

Fiul dlui Tabrizi

Tatal dvs. are cancer cu celule


mici in forma avansata

Medicul crede ca esti foarte


bolnav

Forma este letala, decesul este ?


apropiat
Exista doua posibile
tratamente care raman utile
(si ridica doua degete):
chemoterapia si radioterapia;
chirurgia este depasita

Doctorul spune ca mai poti


face doua lucruri pentru tine:
sa mananci bine si sa te
odihnesti

As prefera sa incepem cu
Ai putea lua niste
chemoterapia pentru a avea
medicamente puternice cu
rezultate mai usor de acceptat care o sa iti fie mai bine

Ce apreciati ca ar fi putut face diferit medicul/spitalul


pentru a fi de mai mult ajutor (beneficenta crescuta)?
Ingrijire competenta cultural: istoric, dieta personalizata,
traducere, informare, respect fata de valorile culturale si
religioase, discutie prealabila cu fiul pt. a-l lamuri pe
acesta, nu este clar daca medicul s-a facut inteles cu privire
la nontratament

Dl. Tabrizi, socat, confuz,


intreaba care sunt
medicamentele puternice pe
care I se le recomanda
medicul: dr. ii raspunde
cursul chemoterapiei,
reactiile adverse, gr, v,
oboseala, riscul de infectii.
Dl. Tabrizi ii raspunde ca
acest tratament ar fi un chin
atat pentru el cat si pentru
sotia lui, prietenii lui si nu
prea intelege cum va fi
vindecat de aceasta
medicatie asa periculoasa.
Refuza tratamentul puternic
dar in schimb va urma ceea
ce medicul i-a recomandat
ridicand cele doua degete si
ridica la randul sau cele doua
degete: odihna si hrana mai
buna.

A spune vs.
a nu spune

[http://www.scu.edu/ethics/practicing/focusareas/medical/culturally-competent-care/cancer.html]

3.4 VALORI LEGALE ALE RELATIEI MEDICPACIENT

Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).


Teoria drepturilor apartine eticii normative.
Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
Drept fundamental
drept natural (preexistent, manifest nc de la nastere)
egal (pentru toti oamenii)
inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
universal (exista oriunde i se manifesta la fel).
Datoria cetatenilor decurge din constituirea si respectarea drepturilor celorlalti:
omul este dator sa respecte drepturile celuilalt i astfel i respect propriile sale
drepturi.
Binele se afla in respectarea drepturilor: acolo unde drepturile omului sunt
respectate, acolo se petrece binele.
Intinderea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti.
Drepturi negative (nu implica actiuni) si/sau drepturi pozitive (implica actiuni)
Datoria in exercitiul drepturilor pozitive se rasfrange si asupra actiunilor celorlalti si
sta la baza conceptului de corelativitate a drepturilor (ex. dreptul la viata este un
drept pozitiv care implica corelativitate in sensul ca orice om/medic are datoria
apararii vietii n-n care altfel n-ar supravietui)

3.3.1 Drepturile pacientului


DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA

a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.
Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe:
1) Valori morale precum:
Beneficenta
Justitia actului medical
2) Drepturi precum:
Dreptul la viata
Dreptul la proprietate (asupra starii de sanatate)
Dreptul la sanatate
3) Obligatia medicului la exercitarea datoriei sale de ingrijire
4) Obligatia oamenilor la solidaritate, ajutor
Dorinta de a fi sanatos este un motiv moral pentru a avea acces la dreptul la ingrijire medicala? NU:
dorinta nu creaza obligatii sociale, dar dreptul la ingrijire medicala creaza obligatie sociala. Ingrijirea
medicala este un drept chiar daca nu este exprimata prin dorinta persoanei (inconstient, coma, etc.)

b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005


Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.)
c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala. (s.n.)
e.Constitutia OMS
Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.)
f. Constitutia Romaniei
Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat. (s.n.)

CAZ
Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada acolo unde se
tavalea pe jos si gemea.
Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura neconsolidata, gangrena, stare
toxico-septica, uremie si diabet dezechilibrat. Refuza orice tratament in afara
celui de diabet spunand ca el are doar o singura boala;
Cere apa, sa-si primeasca medicatia de diabet si sa plece pentru ca afara este
casa mea.
Medicul dispune analize dar pacientul arunca cu urina in asistente si murdareste
cu fecale cearceafurile facand multa galagie. Omul pare a nu fi in deplinatatea
facultatilor sale psihice.
F. multe persoane care sunt in spital in vizita la apartinatorii lor se uita si privesc
doctorii ce fac.
Medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l externa la cerere ori sa-l
trateze cu forta. Este evident pentru medic ca pacientul are nevoie de investigatii
si de tratament continue si ca e in stare grava in care daca nu va fi ingrijit va muri.
Ce sa faca medicul?
Raspuns: pacientul are nevoie de ingrijire medicala.
Aparenta lui lipsa de autonomie (reala sau nu) poate fi urmarea unei intoxicatii endogene
datorita bolii complexe (uremie, glicemie crescuta, etc.).
Consult psihologic care trebuie sa ajute medicul trebuie sa inteleaga limitarea autonomiei.
Pacientul netratat poate suferi leziuni, vatamari sau chiar moartea. Lipsirea de ingrijire in urgenta este nelegala si imorala. Refuzul
asistentei medicale este imoral si nelegal

DREPTUL PACIENTULUI DE A FI INFORMAT

Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)


Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate;
Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii

Cu privire la dreptul la informare al pacientului


DE CE se informeaza
1.

2.

3.

4.

Pentru ca are DREPTUL sa fie


informat (dreptul la informare)
inclusiv asupra adevarului ca orice
cetatean
Pentru ca doar informat poate
ramane LIBER in optiunile sale si el
are dreptul la libertate si sa poata
decide asupra intereselor sale
Pentru ca doar informat (prin
consimtamant informat) poate sa ia
CEA MAI BUNA DECIZIE cu privire la
actul medical propus in apararea
celui mai bun interes al sau
Pentru ca starea sa de sanatate este
PROPRIETATEA sa (si are dreptul la
proprietate)

CUM se informeaza
1.
2.
3.
4.

5.
6.

In LOCUL potrivit (cabinet, salon)


Cu BLANDETE, consideratie
pentru sensibilitate (teama, etc.)
Manifestand SUSTINERE
psihologica (securizarea relatiei)
Cu OPTIMISM, FARA A
DESCURAJA pentru a MOBILIZA
pacientul
CU COMPATIBILITATE
CULTURALA
ADAPTAT la fiecare caz in parte
dupa NIVELUL DE INTELEGERE si
de cultura) dar continad
informatia importanta ce
permite decizia

CAND se informeaza un pacient


asupra dg.?
1) Cand pacientul este AUTONOM
2) Cand solicita si DORESTE sa afle
ADEVARUL despre starea sa (este un
drept)
3) Cand exista o speranta terapeutica
sau paliativa pentru care se poate
face o RECOMANDARE
PROFESIONALA si se poate propune
un PLAN TERAPEUTIC (interventie
medicala/chirurgicala/tratamente
asociate, paliative)
4) Cand cunoasterea dg. (adevarului
medical) MOBILIZEAZA pacientul
pentru a lupta si a crea o ALIANTA
TERAPEUTICA cu medicul

CAND NU SE informeaza
un pacient asupra dg.?
1) Cand pacientul NU ESTE AUTONOM
(dar se informeaza familia)
2) Cand pacientul desi autonom CERE SA
NU AFLE adevarul (dar se informeaza
familia)
3) Atunci cand NU exista o speranta
terapeutica, dg. cert este letal si
DECESUL este apropiat ori iminent
(dar se informeaza familia)
4) Cand pacientul desi autonom este
VULNERABIL, DEPRESIV, in masura sa
abandoneze ingrijirea medicala sau
poate chiar sa se sinucida:
tratamentul se efectueaza cu
aplicarea privilegiului terapeutic (dar
se informeaza familia)

A SPUNE ADEVARUL
A spune adevarul (veracitatea) este o tripla datorie morala:
fata de adevar (in sine): exprimand realitatea, in sens medical,
adevarul poate fi doar unul, dupa cum este si realitatea (daca se
cunoaste)
fata de pacient (imperativul de a nu minti ca valoare morala se
adauga dreptului la informare, adevar, non-maleficenta)
fata de constiinta proprie (de a nu minti ca valoare morala,
religioasa, non-maleficenta)
Datoria de a comunica eroarea medicala atunci cand se produce si
de a o corecta inclusiv consecintele sale (nu exista raspundere
juridica penala in cazul corectarii)
Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea
manifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul la libertate
De asemenea a spune adevarul este o obligatie legala (legea drept.
pacientului)

Un medic dentist efectueza un tratament al unui canal pentru


devitalizare si apoi obturatia dintelui. Unul din acele folosite se
rupe. Incerca sa extraga varful acului dar nu reuseste. Decide sa
continue obturarea si sa nu spuna nimic despre incident.
Se gandeste:
Daca nu spun cine ar sti? Nimeni. Dar daca face o radiografie se
poate afla si aceasta ma va face vinovat pentru neinformare si se
poate ridica problema incompetentei si relei mele vointe.
Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit pacientul
in alta parte. Sau poate mi s-ar cere chiar sa platesc tratamentul
si/sau chiar despagubiri!
Sa spuna sau nu spuna?

Da, sa spuna adevarul decurgand din complicatie.


Pentru complicatii pacientul are consimantul informat semnat.
Este vinovat de incident? Cel mai probabil, NU. Dar daca nu spune devine suspect ca a ascuns complicatia.

AUTONOMIA SI DELIBERAREA MORALA

Din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale) decurge


dreptul la autodeterminare.
Se poate autodetermina doar un om care se afla in deplinatatea facultatilor
sale psihice de pe urma carora poate lua decizii prin care sa isi administreze
singur viata si interesele (autoguvernare, autonomie Imm. Kant)
manifestandu-si plenar dreptul de a decide asupra propriei sale persoane.
Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:
1. in masura sa se autodetermine (are capacitate psihica)
2. doreste sa se autodetermine (are voluntariat)

Daca da, medicul trebuie sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului


si
1.Sa lase acea persoana sa se autodetermine (datorie negativa de a nu
interfera)
2.Sa ajute acea persoana sa se autodetermine (datorie pozitiva de a
informa)

Pe de alta parte persoana pentru a se putea autodetrmina trebuie sa aiba capacitati psihice
care medical ii dau aceasta posiblitate de a actiona spre a-si proteja cel mai bun interes al
sau.
Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina (notiune de
drept, juridica) cat timp este autonom (notiune filozofica, medicala si juridica)
O persoana este autonoma atunci cand biologic are
1. CAPACITATEA DE A INTELEGE situatia in care se afla (capacitate de intelegere)
2. Dorinta de a se manifesta voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se
autodetermine; autos =propriu; nomos= lege) (CAPACITATEA DE A FI
VOLUNTAR IN DECIZIE)
3. CAPACITATE DECIZIONALA:
1) Intelege optiunile/alegerile pe care le are de facut
2) Alege (decide) intre optiuni prin rationament (rational) si isi apara cel mai bun
interes al sau in raport cu situatia in care se afla
3) Comunica optiunea aleasa/decizia
Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand astfel
dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate) si dreptul la
libertate.
In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul are datoria sa instiinteze
familia sau persoana indreptatita juridic (ex. tutore) pentru a lua decizii in numele
pacientului si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al
acestuia; daca nu exista familie ori nu se poate contacta in timp util decizia va fi luata de
catre medicul curant in echipa

Autonomia este biologic o stare a normalitatii psihismului (valoarea


biologica a autonomiei) prin care o persoana poate lua decizii proprii
cu privire la propria persoana fara amestec ori interferarea unui tert
intre aceste decizii incluzandu-se si decizile medicale
Avand autonomie o persoana dobandeste competenta legala (valoarea
juridica a autonomiei) in baza careia isi poate exercita drepturile civile
printre care acelea de a semna documente, a lua decizii, etc. si ca
urmare poate autoriza in scris sau verbal inclusiv actul medical (a
semna consimtamantul informat). Presupune 18 ani legal.
Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern

Conditionalitati interne: capacitatea de intelegere, voluntariatul si


capacitatea de decizie (capacitati ale propriului psihism)
Conditionalitati externe: corecta si completa informare si libertatea
incalcarea dreptului la
informare/informarea corecta si completa

incalcarea dreptului la
libertate si libera decizie

Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate
extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces postoperator de
15% si presupune anusul contra naturii daca supravietuieste operatiei.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung este de max 1 an (timp
in care insa va purta anus contra naturii). Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung
este de maxim 6 luni.
Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui
medicala. El intelege situatia dar nu doreste sa ia o decizie intrucat nu are cu cine sa se
consulte si in plus ii este frica. Are incredere in medic si il roaga pe acesta sa faca in interesul
sau ce considera potrivit situatiei lui. Este dispus sa semneze consimtamant informat, CI.
Ce sa faca medicul?
a) Sa trateze (sa opereze) considerand ca pacientul a venit pt. a fi tratat, el este
competent profesional iar binele pacientului este sa se incerce sansa pe care o are care
este legata de interventie conform indicatiei profesionale. Se gandeste: daca trateaza
implinind cu diligenta datoria asteptata si pacientul moare la operatie sau in postoperator?
Unde este atunci binele pacientului si cine raspunde de deciza luata?
b) Sa nu trateze (sa nu opereze) considerand ca autorizarea trebuie sa vina de la pacient,
ca el, medicul, nu isi poate asuma aceasta raspundere, pacientul sa fie externat si sa revina
cand se va hotara. Se gandeste: daca nu trateaza acum si externeaza pentru ca pacientul
sa revina iar pacientul care si-a consumat resursele economice, de timp, etc. nu mia revine
si moare acasa fara ingrijire de specialitate sau in abandon intr-un caz in care existau inca
resurse terapeutice care ar fi dublat supravietuirea iar el, medicul, putea sa il trateze?
Unde este atunci binele pacientului si binele ingrijirii medicale? Care este rostul de a fi
medic? Pentru ce am ales sa fac medicina daca nu tratez pacientii atunci cand stiu si pot?
Are cineva raspundere pentru moartea pacientului?
Raspuns:
sa trateze luand un CI valid si sa faca o comisie cu alti medici pt. a verifica dg. si indicatia medicala

In cazul pacientului cu cancer de colon, acesta manifesta stare


depresiva, se teme pentru viata lui, plange, cere ajutorul. Medicul
apreciaza insa ca trebuie sa ii spuna adevarul despre boala sa si ii
cere sa se gandesca la operatie, urmand ca a doua zi sa reia
discutia.
Dar seara primeste un telefon care ii cere sa vina la spital intrucat
pacientul s-a aruncat de la un etaj superior decedand.

Era pacientul autonom?


S-a facut binele spunandu-i-se adevarul, considerand ca pacientul este
autonom?
Unde este binele cat timp pacientul a murit inca inainte de a incepe
tratamentul?
Medicul se simte apasat de raspunderea morala urmare a informarii
medicale. Are motive sa o faca?

Raspuns:
pacientul era autonom dar depresiv.
Un consult de specialitate psihologic/psihiatric ar fi putut evidentia
Aceasta stare si in acest caz se putea dispune exercitiul unui privilegiu terapeutic asupra pacientului.

Privilegiul terapeutic este privilegiul medicului de a trata un pacient


autonom fara a obtine in prealabil un CI de la el.
Este un privilegiu pe care il are numai medicul curant si doar in situatii de
exceptie
Cand SE POATE LUA in considerare ca sa
aplicam privilegiul terapeutic

Cand NU SE POATE LUA in considerare ca sa


aplicam privilegiul terapeutic
1) Pacientul AUTONOM solicita aflarea

1) Exista un DG. CERT cu prognostic cert


ADEVARULUI
INFAUST
2) Pacientul AUTONOM are O BOALA
CONTAGIOASA care impune declarare
2) Cand prin natura patologiei NU LASA
obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.)
SPERANTE TERAPEUTICE
inclusiv masuri de profilaxie din partea
3) LA UN pacient CARE DESI AUTONOM,
pacientului
este DEPRESIV SI VULNERABIL astfel 3) Pacientul AUTONOM necesita O ALTA
incat la aflarea adevarului ar putea
INTERVENTIE MEDICALA / CHIRURGICALA
abandona ingrijirea ori sa ia o decizie
(ex. citostatice, radioterapia, o alta
operatie) care succede tratamentului
autolitica (ex. sinucidere, infometare)
actual si astfel pacientul trebuie sa stie
devarul pentru a urma urmatoarele
tratamente

O persoana sex feminin de 68 de ani, vaduva, sufera o afectiune


gastrointestinala de mai mult timp (dureri, constipatie-diaree). In acelasi timp
este puternic depresiva dupa pierderea sotului in urma cu 7 ani care a fost grav
bolnav si a copilului in urma cu 3 ani intr-un tragic accident; in acest sens a fost
de mai multe ori internata in spital. Are un nepot care a adus-o la spital.
Actualmente se interneaza pentru scaune diareice repetate. Se efectueaza un
tranzit baritat care indica prezenta unei formatiuni colonice. Markerii sunt
pozitivi pentru cancer colonic.
Medicul stie ca trebuie sa ii ceara CI pentru a-I face o biopsie si apoi dupa analiza
histopatologica sa ii spuna adevarul oricare va fi acesta. Medicul apreciaza ca
pacienta ar fi autonoma in sensul ca ar avea capacitate de intelegere si
capacitate de decizie si ca atare ar trebui sa ii spuna adevarul. In plus el
considera ca nu trebuie sa minta.
Nepotul vine si il roaga insa sa nu ii spuna adevarul daca rezultatul este
defavorabil pentru ca matusa lui va decide sa moara dat fiind ca sotul ei este de
asemenea decedat si se afla intr-o stare prelungita de depresie de la moartea
acestuia.
Ce sa faca medicul, sa-i spuna sau sa nu-i spuna?
Raspuns:
Sa verifice informatia privind decesul sotului .
sa exercite un privilegiu terapeutic daca controlul psihologic/psihiatric confirma starea depresiva si
posibilitatea reala a abandonului terapeutic ori a deciziei autolitice.

A TRATA/A NU TRATA

A trata vs. a nu trata reprezinta a evalua balanta beneficii/riscuri, nonmaleficenta/beneficenta (a nu face rau/a face bine)

Este poate cea mai grea decizie clinica: DACA NU PUTETI FACE BINE, SA NU FACETI RAU
(HIPOCRATE)
Daca un tratament nu are beneficii nu exista in mod real o balanta balanta beneficii/riscuri pt. ca
exista numai riscuri si atunci acel tratament nu trebuie facut (cazul nu are indicatie terapeutica
curativa, terapia este zadarnica sau cazul se afla deasupra resurselor terapeutice): tratamentul
curativ este in acest caz maleficent in schimb tratamentul paliativ este obligatoriu alaturi de
sustinere psihologica, cultural-religioasa.

A trata / a nu trata poate aduce in conflict doua sisteme de valori: binele individului v.
binele comunitar sau cel mai bun interes al pacientului (dorinta lui, binele individului
dreptul la libertate) v. independenta profesionala a medicului (dreptul la libertate)
Promovarea valorilor ce deservesc binele individului (valorile medicului in apararea
beneficentei actului medical si a sanatatii si vietii care deopotriva deservesc si
independenta profesionala); abordare Kantiana

Promovarea valorilor comunitatii sau a celui mai bun interes al pacientului -adica al
dorintelor lui); abordare utilitariana

Autonomia pacientului care este in decizie are un rol esential in solutioonarea corecta
ca si consimtamantul informat pentru tratament (se aplica in orice model de relatie)

Cu privire la decizia de a trata/a nu trata


Decizia DE A TRATA se ia atunci cand
1) Se cunoaste CAUZA
2) Exista un TRATAMENT etiologic,
eficace pentru acea cauza/boala
3) Exista un BENEFICIU asteptat,
concret iar pacientul poate beneficia
de pe urma acelui tratament
4) RISCUL tratamentului NU
DEPASESTE RISCUL BOLII de baza (al
non-tratamentului)

Decizia de a NU trata se ia atunci cand:


1) Simptomele bolii NU NECESITA
TRATAMENT/INTERVENTIE
2) Chiar daca simptomele bolii necesita
tratament, NU EXISTA UN TRATAMENT
cunoscut si acceptat, benefic
3) Chiar daca exista tratamente
cunoscute ele sunt RISCANTE
(nestiintifice, nestandardizate) iar
riscul tratamentului depaseste riscul
bolii de baza (al non-tratamentului)
4) NU EXISTA UN BENEFICIU asteptat de
pe urma tratamentului
5) Pacientul autonom REFUZA
tratamentul/interventia

O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui CT. Medicul ii cere o


recomandare de la medicul de familie sau specialist.
Pacientul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare contra cost.
Medicul radiolog intreaba insistent daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai
facut chiar doua in acelasi an. Medicul ii cere insistent sa obtina o trimitere.
Pacienta ii raspunde ca nu e problema lui iar daca ea doreste sa faca sau nu un CT
este dorinta sa iar datoria medicului este sa il faca. E pe lista de interventii
disponibile? Da. Are costuri? Da. Are ea banii necesari? Da. Ca urmare este in
discutie un serviciu care trebuie prestat din obligatie de plata dar si din obligatie
de datorie de ingrijire. Daca medicul /clinica nu doreste sa ii ia banii ei, ea va
merge in alta parte, la altcineva si tot va face CT.

Ce sa faca medicul, sa faca sau sa nu faca examinarea?

Raspuns:
sa analizeze balanta riscuri/beneficii si numai daca exista beneficii certe comparativ cu
riscurile poate da curs solicitarii. Este nerelevant daca actul medical este platit (ex. in
privat): pentru orice actiune medicala medicul poarta responsabilitate morala si legala
pentru mijloacele actului medical, adica pentru intentie si actiune dar numai astfel nu
si pentru rezultat
Baza comerciala a actului medical poate genera aspecte neetice. Indicatia medicala si
realizarea actul medical nu are o baza comerciala (are costuri dar nu baza comerciala)
Incalcarea independentei actului medical este defavorabila atat medicului (incalcarea
libertatii sale afectarea responsabilitatii sale legale), cat si pacientului (afecteaza
increderea in medic si in actul medical cat timp pacientul stie ca nu medicul conduce
tratamentul) cat si societatii (societatea sufera sa cunoasca ca profesionisti ai sai
actioneaza lipsiti de libertate in limitarea competentei lor dar pastrand totusi
raspunderea legala pentru actiunile lor)

O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand


fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata acceptabil fara
probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce
doreste sa faca aceasta si i se raspunde ca pentru a fi
perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe
termen lung privind deteriorarea calitatii native a smaltului.
Pacienta ii raspunde ca daca medicul nu da curs solicitarii
sale pe banii sai va merge la un alt coleg de-al lui.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?

Criteriul profesional si indicatia primeaza. Daca balanta


riscuri/beneficii este in favoarea beneficientei interventiei atunci
poate sa o faca.
In caz contrar, chiar daca pierde un pacient (in sistem privat), va
alege sa nu faca actiunea care nu aduce beneficii acelui pacient si
determina riscuri nebalansate de avantaje pentru care are
responsabilitate legala si morala. Medicul va starui sa isi apere
independenta profesionala

Cele mai bune interese ale pacientului


Cel mai bun interes al pacientului reprezinta dorinta pacientului, preferinta
sa.
Dorintele pacientului care sustin binele pacientului si starea sa de sanatate
in sensul ameliorarii ori vindecarii vor fi intotdeauna sustinute, promovate.
Posibil conflict: autonomia pacientului v. independenta profesionala si
autonomia pacientului v. valorile morale individuale ale medicului
Poate insa exista insa si un conflict intre dorinta pacientului si valorile sale
pe de o parte si valorile medicului si/sau ale corpului profesional pe de alta
parte
Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietii
pacientului chiar impotriva intereselor sale personale dar nu va da curs
dorintelor pacientului cat timp acestea incalca normele profesionale,
normele de drept ori legale ori valorile sale morale (exceptie situatiile de
urgenta in care medicul va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoi
propriile sale valori).
Nimeni nu trebuie sa fie un mijloc al implinirii intereselor altuia (abordare
kantiana).
Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala (autonomia
medicului, atuodeterminarea sa si dreptul sau la libertate)

a.

4. RATIONAMENTUL MEDICAL

RATIONAMENTUL ANALOGIC
Exista 3 forme de rationament analogic:
Prin automatism:
a.
Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)
b.
Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj
c.
Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media cazurilor)
d.
Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament
individualizat
e.
Riscuri: sablonizare, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea

b. Prin comportament dictat:


a.
Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere)
b.
Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional)
c.
Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare profesionala bazata pe
model
d.
Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala
e.
Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza experienta altuia;
impiedica experienta proprie
c. Prin obisnuinta:
a.
Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare
b.
Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de pacienti
c.
Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri
d.
Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului, induce plafonarea
profesionala,
e.
Riscuri: cazurile atipice, particulare, devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic este autoperfectionarea altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)

RATIONAMENT FARMACOLOGIC SAU FIZIOPATOLOGIC

Rationamentul farmacologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita
proba terapeutica.
Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta
etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea,
febra in stari inflamatorii, etc.)
Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet
Rationamentul fiziopatologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele.
Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul
pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia
(ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)
Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot
manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala;
antimodel bio-psiho-social

RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva


(ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a
datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele
de specialitate, trialuri clinice, etc.
Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni
un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun; a fi un medic
bun nu este o problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de suficienta
informare. Oricine citeste si stie este un medic bun.
Riscuri:

dovezi medicale inexacte > rationament gresit


dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg.
incomplet
temeritate profesionala
riscuri deontologice privind dreptul de libera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de
cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului
profesional)

EROAREA
Eroarea poate fi de fapt sau de norma. Eroarea de fapt este neimputabila si este asimilata
erorii simple. Eroarea de norma este imputabila si este asimilata greselii.
Eroarea (de fapt) in practica medicala tine de natura actului medical
Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative.
Un medic se afla in eroare medicala atunci cand un alt coleg
inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere rezonabila
sustinut de acelasi nivel de practica medicala si experienta
profesionala si dorinta de a ajuta pacientul
aflat fiind in aceleasi imprejurari
decide sa actioneze/sa nu actioneze intocmai dupa cum ar fi actionat/nu ar actionat si el
chiar daca prin aceasta se manifesta o lipsa de cunoastere sau se exercita o actiune
deficitara
Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului (intentia buna), fie
ca materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a stiintei
medicale. Eroarea nu ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in temeiul
responsabilitatii, prejudiciul fiind neimputabil unuia anume , tinand de limitele actului
medical

GRESEALA
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).
Un medic se afla in greseala medicala atunci cand
desi cunostea sau trebuia sa cunoasca existenta unei stari, situatii ori
imprejurari de care depindea sanatatea sau viata pacientului
manifesta o lipsa de cunoastere sau exercita o actiune deficitara
pe care un alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere cu un nivel de
practica medicala similar si aflat in aceleasi imprejurari nu le-ar fi manifestat.
Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate,
neglienta.
Greseala creaza un prejudiciu si o culpa si ocazioneaza o relatie individuala medicpacient in temeiul responsabilitatii in care unul este victima si purtator al
prejudiciului iar cealalt este responsabil de producerea prejudiciului

Alea terapeutica

Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est: Zarurile au fost
aruncate (Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului
Rubincon in campania din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va
deveni un lung razboi civil)

Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in


domeniul penal se numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de
sanatate a unui pacient urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive
care tin de pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut
fi cunoscute in timpul util si astfel fara a se putea stabili o greseala medicala.

Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o
greseala recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de
responsabilitate. De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de
fapt (spre deosebire de eroarea de norma care este imputabila).

In alea terapeutica intra:


Accidentele medicale
Afectiunile iatrogene
Infectiile nozocomiale

RISCURI
Riscurile se clasifica dupa:
1. Alegerea momentului (OPORTUNITATE)
2. Justificare planului terapeutic (dg. si tratament) (JUSTIFICARE)
3. Posibilitatea de control a actului medical (NORMARE)
Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare
prin actiunea de a ingriji sau non-actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a nu
opera).
Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale:
ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc
proba timpului asupra noutatilor profesionale)
In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat
el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii.
In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari decat
boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca riscul
abtinerii de la diagnostic.
Cat priveste tratamentul, intotdeauna acesta presupune un risc.
Intotdeauna un risc medical trebuie sa determine spre a se lua in calcul cele 3
elemente mai sus mentionate (OPORTUNITATEA, JUSTIFICAREA,
NORMAREA).


ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului
Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)
vs.
Risc inoportun

JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului


Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat)
vs.
Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii
consimtamantului informat)
Criterii de justificare a riscului:
1.
Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important
2.
Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel;
3.
Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs. disfonia.
1.
In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicita
pastreaza indicatia, cu toate riscurile ei, chiar daca riscul de deces este de peste 10 ori mai mare
decat uzual cat timp pacientul s-a rpezentat tardiv: se va echilibra si apoi se va opera in incercarea de
a da curs sanse la viata)
2.
In cercetarea stiintifica insa este invers, balanta riscuri/beneficii are intaietatea asupra indicatiei
profesionale
4.
Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca in
acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu
are indicatie.

POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)


Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata
vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau
in caz de forta majora

CRITERII DE APRECIERE CORECTA A RISCULUI


In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:
in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea
umana)
deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane
(pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical
Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat
Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important
decat riscul
Riscul se manifesta inerent actului benefic si nu este un risc suplimentar.
Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare:
procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din
lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate
Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai
mare (justificare/indicatie).
O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau
a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)

Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand


o problema de necesitate medicala;
riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav,
riscul trebuie sa fie util si justificat;
riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;
In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este
obligatoriu consimtamntul informat

DOSARUL MEDICAL AL PACIENTULUI


Toate manoperele medicale, starea medicala a pacientului
se noteaza intr-un dosar (fisa).
Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul lui
apartine ca date pacientului.
Pacientul poate oricand afla date despre sine din dosarul
sau dar numai la solicitare si numai prin prezentare de catre
medic.
Datele medicale care se consemneaza si raman in dosar
sunt in sprijinul justificarii actului medical (in sprijinul
pacientului).
Orice procedura cu risc prespune consimtamantul informat
al apcientului care astfel autorizeaza actul medical.

5. Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Consimtamantul informat, CI ca valoare morala decurge din respectul


fata de demnitatea umana (respectul fata de persoana) iar ca drept
din dreptul la informare si dreptul la libertate
Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de fiinta
umana). Respectul implica informare intrucat numai astfel persoana se poate
autodetermina si numai informata poate fi si poate ramane libera.
Pacientul are dreptul la informare decurgand din dreptul la libertate (exercitiul
libertatii necesita cunoasterea realitatii adevarul- iar aceasta presupune
informare) dar si ca drept la proprietate (asupra starii sale de sanatate).
O persoana autonoma este competenta legal. Fiind autonom pacientul se poate
autodetermina si astfel el este cel indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care
se exercita asupra corpului sau.
In scopul de a obtine autorizarea pentru a efectua actul medical, medicul
informeaza pacientul care fiind autonom va decide in baza competentei sale legale
daca autorizeaza sau nu actul medical asupra sa. Daca autorizeaza actul medical
atunci se va implini transferul deciziei asupra actului medical dinspre medic spre
pacient si ceea ce era decizie profesionala a mediculi privind actul medical va

Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul


pacientului, consimtamantul poarta numele de consimtamant
informat.
Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal.
Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv
competenta psihic si respectiv competenta legal in exercitiul
drepturilor sale civile. Contrariul se probeaza (expertiza
psihiatrica).
Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de
exercitiu adica poate sa isi exercite drepturile civile (ex. sa vanda,
sa cumpere, sa autorizeze un act medical, etc.)
CI este juridic un act de dispozitie prin care pacientul dispune
prin autorizare o actiune medicala asupra corpului sau.
Autorizat fiind de catre pacient medicul ca sa acitoneze medicul
nu mai are raspunderea deciziei privind actul medical dar
ramane in raspunderea actului medical atat ca indicatie cat si ca
realizare (raspundere fata de mijloace).

Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost


atestate pentru prima data universal de catre Codul de la
Nuremberg, 1948 (decalogul principiilor moralitatii in practica
medicala cu privire la cercetarea pe fiinta umana); in art. 1
din Cod se exprima nevoia de voluntariat a pacientului supus
cercetarii (implicit si CI intrucat voluntariatul la actul medical
este sinonim consimtamantului informat)
Explicit nevoia de CI a fost formulata pentru prima data de
Declaratia de la Helsinki cu privire la cercetarea pe subiectul
uman, si apoi reatestata de catre raportul Belmont, 1979 care
afirma explicit nevoia de respect in actul medical fata de
fiinta umana, obligatia informarii si a autorizarii anterioara
includerii in cercetare (sub forma CI).
Legea drepturilor pacientului (46/2003) discuta pe larg CI. Ea
este pusa in acord cu Declaratia privind drepturile
pacientului, Lisabona, 1981
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]

Exista un consimtamant prezumat/implicit la actul medical (se


bazeaza pe dorinta/nevoia de a primi ingrijire medicala) si un
consimtamant informat scris sau verbal (se bazeaza pe autonomie
si pe informatie)
In CI informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului si
prin aceasta consimtamantul devine informat.
Masura informarii va fi adecvata intelegerii pacientului in raport cu
situatia reala, continand informatia relevanta care sa permita
pecientului ca in deplina exerctiu al autonomiei si dreptului sau la
informare si autodeterminare sa permita ca acesta sa poata lua
decizia ce ii apara cele mai bune interese.

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si


consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL
OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

CAP. II

Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania

Consimmntul
ART. 11
Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat
i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile i n ceea ce privete
consimmntul exprimat, n condiiile legii, de alt persoan sau instituie dect persoana
respectiv.
ART. 12
Consimmntul n cazul minorilor
(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie,
aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a
unei alte persoane ori instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a minorului i numai strict n interesul
acestuia, poate lua n considerare i prerea minorului.
ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua
fr acordul reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori
instane desemnate prin lege.

ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana
respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a primit
informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor
i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana care
urmeaz s i manifeste consimmntul.
ART. 15
Lipsa consimmntului n situaii de urgen
Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n
folosul sntii persoanei vizate.

Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).


Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si
se dg. o hernie de disc. Se propune operatia Dr. Spence ii prezinta riscurile uzuale
ale operatiei. Pacientul inclusiv parintii accepta. Operatia decurge bine dar in ziua
3 are nevoie sa urineze si pt. ca nu se afla in apropiere o asistenta/infirmiera, se
da singur jos din pat: aluneca si cade, fracturandu-si coloana si rupand montajul
operator. Are edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat dar a
ramas cu deficit neurologic.
Da in judecata medicul pentru ca nu l-a informat asupra riscurilor, pt. ca nu l-a
operat bine, spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si ca nu a avut
infirmiera disponibila.
Medicul se apara spunand ca a informat si ca nu se specifica nicaieri cata
informatie trebuie transmisa; in plus declaratia de la Geneva , juramantul
Hipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si nu despre incalcarea lui; apoi l-a
operat bine (de 2 ori, a doua oara salvandu-l de la moarte) iar faptul ca a cazut nu
are nici o legatura cu actul operator; spitalul se apara spunand ca nu exista
norme ori standarde de calitate privind obligativitatea unor bare la pat ori pentru
a fi asistat cand merge la WC iar asistenta era doar una care nu putea fi in mai
multe locuri in acelasi timp (fiind deja la un alt pat cand a fost chemata) in plus
dreptul muncii dandu-i voie sa poata sa merge la toaleta cand are nevoie.

Pacientul pierde la toate capetele de acuzare.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la riscurile unei


interventii?

Da, medicul este obligat sa informeze (regula). Daca pacientul este autonom
medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa ii permita sa isi
exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe
pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.
The patients right of self decision shapes the boundaries of the duty to
reveal. That right can be effectively exercised only if the patient possesses
enough information to enable an intelligent choice. The scope of the
physicians communications to the patient, then, must be measured by the
patients need, and that need is the information material to the decision
(1972).
Atunci cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in circustamntele
date ca pacientul sa poata lua o decizie informata, rationala, inteligenta (in
apararea celor mai bune interese ale sale)
Exceptii in care se poate trece la actul medical fara CI:
(1) pacient inconstient
(2) pentru pacientul lipsit de autonomie (minor, deficit psihic, etc.) cand raul
care poate decurge din lipsa tratamentului pt. care se solicita CI este mai mare
decat orice rau care poate surveni din tratament
(3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a
altor persoane (se va exercita privilegiul terapeutic)

Cazul Sidaway. Dna Sidaway consulta un neurochirurg pentru dureri


lombare. I se recomanda o interventie pentru discopatie. I se prezinta toate
riscurile frecvente mai putin riscul de tromboza a vv. spinale. Face aceasta
tromboza. Da in judecata medicul pe motiv ca o parte importanta din
informatiile medicale ce ia-r fi permis o decizie informata i-au fost ascunse,
ceea ce nu a fost de natura sa-I permita sa isi protejeze propriile interese.
In acest caz, fata de cazul precedent in care complicatia nu putea fi
anticipata nefiind de natura medicala (cade si se loveste, caderea fiind un
accident in care medicul nu are implicatie si care se putea petrece si acasa,
etc.), complicatia este de natura medicala dar din nou nu putea fi anticipata,
fiind in afara controlului actului medical si pentru care, chiar daca ar fi fost
cunoscuta se obtinea acelasi CI si aceeasi autorizare in cazul in care pacienta
ar fi acceptat.
Se respinge judecatorul considerand ca masura informatiei este judecata pe
care o ia medicul (judecata lcinica0 care va balansa benefcienta (binele
actului medical care consta in operatie) cu riscurile actuliu medical si prin
judecata clinica el va decide masura informarii astfel incat daca beneficiul
prevaleaza sa nu se piarda iar daca riscurile prevaleaza sa fie cunoscute. the
degree of disclosure required to assist a patient to make rational choice as
to whether or not to undergo a particular treatment must primarily be a
matter of clinical judgment, 1985.

Rogers v Whitaker, in Australia o doamna a suferit un traumatism ocular in urma


cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi cu ochi atrofic
neprotezat.
Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta face un consult oftalmologic
recent.
Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in perspectiva
avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic altceva decat
un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile operatiei dar nu si riscul de oftalmie
simpatica cu efect asupra ochiului congener sanatos (1:14,000). Este operata si
sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand oarba.
Da in judecata medicul chirurg pentru incompleta informare asupra riscurilor sale.
In acest caz spre deosebire de primul complicatia este medicala aparuta in timpul
operatiei si anume legata de operatia efectuata iar nu un accdeint; spre deosebire
de al doilea caz prezentat complicatia poate fi anticipata si apare destul de
frecventa (statistic circa 5-6 cazuri/medic intr-o cariera profesionala); in plus
beneficiul este estetic iar riscul era de orbire balanta beneficiu/risc aratand ca
interventia era nejustificata medical sau daca justificarea era data de catre
pacient (cel mai bun interes al pacientului) atunci pacientul trebuia obligatoriu sa
fie informat cu privire la riscul cel mai mare al operatiei care era orbirea insasi.
Castiga pentru ca: The risk of total blindness, no matter how small, was material
to the patients decision and it was negligent not to advise her of the risk so that
she could decide whether or not to go ahead with surgery; she wanted to see
better and not to remain totally blind.

[Seeking Patients Consent: The Ethical Considerations, 1998]

Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii


medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :
1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE
(1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii
2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI
(1) Tratamentul recomandat (2) Scopul procedurii/tratamentului, (3) natura, (4) beneficiile (5)
riscurile posibile (6)prognosticul (cu tratamentul recomandat)
Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala la care
pacientul autonom este intru totul indreptatit.
3. EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII
(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat
4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE VIABILE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista) cu BENEFICII si
RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)

Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei


informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.
Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de
actiune dar numai spre binele pacientului.
Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori
(reprezentanti legali)
Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina
competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii
CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana
umana (demnitatea umana) in actul medical

O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere o recomandare de la
medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare
contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar
doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii ia
banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?
O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata
acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se
raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de
calitatea smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doreste banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa
chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra
naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung aduce statistic posibilitatea unui
an de supravietuire dar in care timp va purta anus contra naturii.
Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul
investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege situatia in care se gaseste
si il autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai bun. Nu are
persoane ca apartinatori.
Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)? Opereaza si pacientul
moare in postoperator in ziua 4. A fost bine?

Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu


gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au
placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana
pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte
temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta
afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.

Ce sa faca medicul:
a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat
este clar ca fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri iar cat timp
nu se opereaza tratamentul intraspitalicesc poate fi incheiat
b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele
chiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este mai
mult decat clar ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata
c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa
obtina din nou consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele
degete si incercand sa convinga pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in
viata

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer.


Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a
unui tub de alimentare gastric .
Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare,
2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea
sa spuna nimic.
Ce are de facut medicul?
a. Nu instituie alimentatia enterala
b. Instituie alimentatia enterala

6. Un baiat de 14 ani, se prezinta insotit de un profesor la camera de garda cu o


plaga a scalpului dupa un traumatism la scoala. Prezinta hemoragie. Efectuati
toaleta si hemostaza. Este o plaga lunga si evaluati ca are nevoie urgenta de
sutura: se afla in intervalul de timp optim pentru sutura (sub 6 ore). Minorul este
inteligent si orientat temporo-spatial si intelege situatia in care se afla: in plus
este si curajos.
Care din urmatoarele afirmatii sunt corecte in raport cu situatia data?
a. Este un minor independent, chiar daca nu major, dar apt sa-si exprime
consimtamantul informat asa ca ii luam consimtamantul in scris si il suturam
b. Este minor si cum este nevoie de consimtamant acesta va fi luat in scris de la
acel profesor (o persoana majora) care il insoteste
c. Asteptati pentru consimtamant cel putin un parinte si pentru asta procedati la
instiintarea parintilor cu tot riscul ca perioada optima de sutura sa se depaseasca
(ceea ce desigur nu este inspre cel mai bun interes medical al copilului).
d. Asteptati consimtamantul ambilor parinti cu tot riscul ca perioada optima de
sutura sa fie depasita (ceea ce desigur nu este inspre cel mai bun interes medical
al copilului).
e. Cautati tutorele legal intrucat profesorul nu stie clar daca are parinti ori tutore
iar copilul desi inteligent nu doreste sa coopereze prea mult cand se ajunge la
problema parintilor gandindu-se ca dupa ce vor afla il vor certa pentru eraorea de
a nu fi fost atents
f. Consimtamantul nu este necesar in acest caz, procedati la sutura si apoi la
instiintarea parintilor care vor lua copilul din spital (pana atunci il puneti intr-un
pat sub supraveghere).

You are a general practitioner and a mother comes into your office with her
child who is complaining of flu-like symptoms. Upon entering the room, you
ask the boy to remove his shirt and you notice a pattern of very distinct
bruises on the boy's torso. You ask the mother where the bruises came from,
and she tells you that they are from a procedure she performed on him
known as "cao gio," which is also known as "coining." The procedure involves
rubbing warm oils or gels on a person's skin with a coin or other flat metal
object. The mother explains that cao gio is used to raise out bad blood, and
improve circulation and healing. When you touch the boy's back with your
stethoscope, he winces in pain from the bruises. You debate whether or not
you should call Child Protective Services and report the mother.
Questions for Case 2:
Should we completely discount this treatment as useless, or
could there be something gained from it?
When should a physician step in to stop a cultural practice? (If
someone answers "when it harms the child" remind that person that there is
some pain in many of our medical procedures, for example, having one's
tonsils removed)
Should the physician be concerned about alienating the
mother and other people of her ethnicity from modern medicine?
Do you think that the physician should report the mother?
- See more at:
http://www.scu.edu/ethics/publications/submitted/cirone/medicalethics.html#sthash.yBZwesCn.dpuf

A woman enters the emergency room with stomach pain. She undergoes a CT
scan and is diagnosed with an abdominal aortic aneurysm, a weakening in the
wall of the aorta which causes it to stretch and bulge (this is very similar to
what led to John Ritter's death). The physicians inform her that the only way
to fix the problem is surgically, and that the chances of survival are about
50/50. They also inform her that time is of the essence, and that should the
aneurysm burst, she would be dead in a few short minutes. The woman is an
erotic dancer; she worries that the surgery will leave a scar that will
negatively affect her work; therefore, she refuses any surgical treatment.
Even after much pressuring from the physicians, she adamantly refuses
surgery. Feeling that the woman is not in her correct state of mind and
knowing that time is of the essence, the surgeons decide to perform the
procedure without consent. They anesthetize her and surgically repair the
aneurysm. She survives, and sues the hospital for millions of dollars.
Questions for Case 1:

Do you believe that the physician's actions can be justified in


any way?

Is there anything else that they could have done?

Is it ever right to take away someone's autonomy? (Would a


court order make the physicians' decisions ethical?)

What would you do if you were one of the health care workers?
- See more at:
http://www.scu.edu/ethics/publications/submitted/cirone/medicalethics.html#sthash.yBZwesCn.dpuf

Puneti dg. de cancer ovarian intr-o forma avansata unei paciente


de 53 de ani. Ii prezentati optiunile de tratament printre care se
numera si citostaticele cu toate efectele sale. Pacienta il refuza.
De asemenea va solicita sa nu ii informati sotul lasand-o pe ea sa
decida cand si cum ii spune.
Medicul considera ca este in beneficiul pacientei sa faca citostatice
si urmarind binele acesteia si considerand starea ei de sanatate ca
datorie a sa primordiala decide sa incunostiinteze pe sotul ei pentru
ca avand pe acesta de partea sa in cadrul aliantei terapeutice sa o
convinga pe pacienta sa se indrepte spre decizia corecta din punct
de vedere medical.
Intrebare: Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu

6. Secretul profesional in practica


medicala. Confidentialitatea la
actul medical

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

De ce este importanta pastrarea


secretului?
De ce credeti ca este importanta pastrarea
secretului din punct de vedere social, in
societate? Ce valori protejeaza?
De ce este din punct de vedere profesional
importanta pastrarea secretului (in cadrul unei
profesiuni)? Ce valori protejeaza?
De ce este in relatia medic-pacient importanta
pastrarea secretului profesional in medicina? Ce
valori protejeaza? Secretul in relatia medicpacient este rezimte cumva o nevoie mai mare de
a fi garantat si pastrat? De ce?

Confidentialitatea se refera la valorile morale ale


pastrarii informatiei detinute cu privire la o alta
persoana, a loialitatii si datoriei ce decurge din
aceasta si este baza secretuui profesional.
Secretul profesional se refera la valorile legale
care leaga confidentialitatea si valorile ei de
exercitiul profesiei prin care o persoana ajunge in
posesia unor informatii privind alte persoane sau
fapte de natura a fi protejate.

Ce presupune confidentialitatea?
A pastra informatia medicala, datele medicale in
interiorul relatiei medic-pacient
A proteja informatia medicala a pacientului in
interrelatia cu alti furnizori de sanatate in
interesul pacientului
A proteja si a administra cu atentie datele
electronice avand la baza legi protective asupra
datelor cu caracter personal

Familia pacientului poate sti?


Dati exemple cand pot sti si exemple cand nu pot sti

Testul adevarului pt. o justa


confidentialitate
Va intrebati daca puteti deschide informatia pe care o cunoasteti despre o
persoana, o fapta anume, etc.?
Va intrebati chiar mai mult daca nu cumva chiar ar trebui sa deschideti
informatia si sa o impartasiti cu altii in interesul celor implicati?
Aplicati testul adevarului pentru o justa confidentialitate
Puneti intrebarea: Daca pastrez acest secret, adica daca nu spun nimic,
poate cineva care este lipsit de aparare ori vulnerabil sa aiba vreun
prejudiciu sau sa pateasca ceva rau si care ar putea fi salvat daca eu as
spune ceea ce stiu?
Daca da, atunci inseamna ca aparatorul acelei persoane care este
vulnerabila sunteti chiar dvs., poate singurul in masura sa o apere:
deschizand la timp secretul asupra informatiei critice ce o poate salva sar putea sa o salvati si atunci este depotriva moral si legal sa o faceti.
Ar fi imoral ca persoana respectiva sa va ceara sa pastrati secretul chiar
cu riscul pericolului pentru altul/altii (invocand prietenia ori loialitatea)
pentru ca in acest fel ati deveni un instrument in mana acestei persoane
pentru a-i vatama pe altii ceea ce este dublu imoral atat acestei persoane
cat si din partea dvs;

Riscul ei, datoria


voastra.
Anuntul amandoura (ca
partener).
El sa anunte

Un pacient de 36 de ani
care este testat HIV +.
Va cere sa nu informati
pe sotia sa pentru ca
inca nu e pregatit sa o
faca.
Ce obligatii morale si
legale ati avea, daca
aveti?

https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html

Ea este vulnerabila.
Legal trebuie protejata.
Alianta terapeutica va
permite sa abordati o
discutie din perspectiva
posibilitatii de a o ajuta.

O batrana de 78 de ani
pare sa fie batuta chiar
de sotul ei cu care e
casatorita de 50 de ani. La iubit si pare
dependenta de sot: va
roaga sa nu il anuntati.
Ce aveti de facut moral si
legal? E vreo diferenta?

https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html

Prin secret profesional se nelege secretul a carei cunoatere a


fost dobndit in exerciiul unei activiti profesionale.
Termenul de profesie se refer la ocupaia, ndeletnicirea cu
caracter permanent pe care o exercit o persoana n baza unei
calificri corespunztoare.
Secretul profesional se refera la pastrarea secretului in profesie
din perspectiva legii (incidenta penala ca infractiune-)
Confidentialitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si
a fidelitatii ca trasatura de caracter si se afla la baza relatiei
medic-pacient

Exista un puternic mandat social, juridic si profeisonal pentru a


pastra secretul profesional care este reglementat prin:
1. Norme juridice
Nationale
legislatie penala : incalcarea secretului profesional este
infractiune de drept comun (Cod penal, Cod Procedura
Penala)
legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile
pacientului partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei
medicale, Legea nr. 306/2004 privind exercitarea
profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
Internationale
Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10
Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7
Respectarea vietii private si de familie, Art. 8 Protectia
datelor cu caracter personal

Prevederea penala

ART. 227
Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fr drept, a unor date sau informaii privind viaa privat a
unei persoane, de natur s aduc un prejudiciu unei persoane, de ctre acela
care a luat cunotin despre acestea n virtutea profesiei ori funciei i care are
obligaia pstrrii confidenialitii cu privire la aceste date, se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amend.
(2) Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei
vtmate.
Divulgarea unor secrete pe care o persoan le deine n virtutea profesiei,
ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane ct i
provocarea nencrederii n exercitarea unor profesii.
n cazul nerespectrii acestei dispoziii legale, persoana care divulg fr
drept anumite date care i-au fost ncredinate sau de care a luat cunotin
n virtutea profesiei, svrete infraciunea de divulgare a secretului
profesional prevzut n art.227 alin.1 Cod penal.

2. Norme etice si deontologice


Nationale
Codul deontologic al medicului 2012 si al
medicului dentist 2010
Internationale
Juramantul Hipocratic, Declaraia de la
Geneva, Codul internaional al eticii medicale,
Principiile Etice Internationale pentru profesia
medicala dentara ale Federatiei Mondiale
Dentare.

JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH


Norme etice si deontologice
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,
WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale.
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010
Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul:
e) de a garanta secretul profesional.
Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.
CODUL DEONTOLOGIC AL COLEGIULUI MEDICILOR, 2012
ART. 17 Secretul profesional
Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu dreptul
legal al fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de
vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa.

ART. 18
ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este opozabil
inclusiv fa de membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist i
dup ce persoana respectiv a ncetat s i fie pacient sau a decedat.

ART. 19
Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta sau
pe persoana desemnat de aceasta cu privire la orice informaie pe
care o deine referitoare la starea de sntate a persoanei n cauz.

ART. 20
Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale
private din punctul de vedere al informaiilor referitoare la sntate
sunt numai cele prevzute n mod expres de lege.

Conflicte etice. Dubla loialitate


Se poate manifesta un conflict etic al loialitatii intre:
Interesul pacientului
ne cere explicit / nu ne cere explicit sa respectam
secretul dar ne simtim obligati prin loialitate ca
raspuns la increderea sa

Interesul unui tert/public


Accesul liber la informatia de interes public
ne obliga sa aducem la cunostiinta publica ori
spre protejarea interesului unui tert/societatii ori de
cate ori se creaza o situatie de pericol si ne obliga sa
inunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Medicul care datoreaza loialitate pacientului se afla in conflict etic al loiallitatii: cui anume sa
fie loial: pacientului ori tertului/societatii? Conflictul dublei loialitati decurge din conflictul
etic intre loialitatea fata de pacient ca valoare morala si loialitatea fata un tert ca valoare
morala si exprima faptul ca medicul are o dubla loialitate fata de amandoi, pacient si
societate. Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol

Cazuri legale si norme legale

Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551


P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce
va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca medicii
care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa
apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
Legea si datoria (dubla loialitate), ii cer medicului sa actioneze pentru a
instiinta victima de pericolul in care se afla, fie individual fie prin
intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa
conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.

Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din India, Bengal. In


1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat
mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat
gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a
considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea si cu
alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese
cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In
timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului
curant, dr. Moore, ca doreste sa o omoare daca nu ii va impartasi dragostea.
Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de
schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre
alti medici responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A intrerupt
consultanta psihologica si psihiatrica amenintand ca va da in judecata pe dr. care a
anuntat politia.
In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce sau intamplat. Cei doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27 Octombrie 1969
in acea seara, Poddar o injunghie.
In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul
curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat.
Medicul curant a avut restrictie a dreptului de libera practica.
A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a
dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa
paraseasca definitiv pamantul american si sa se reintoarca in tara sa.

Politicile publice care promoveaza protectia caracterului


confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei
trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci
cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra
relatiei (medic-pacient) se termina acolo unde incepe pericolul
public (avocatul acuzarii). Aceasta alocutiune va deveni norma de
drept in toata lumea.
Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de
predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie
stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile
nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite
protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul
apararii).
Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima in
psihiatrie, preia cazul Tarasoff dar atentioneaza : Nici anuntul
psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si
nici pacientul care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de
specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide
privilegiul protectiei relatiei medic-pacient (NY Times).

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului


Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privat a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i
dup decesul acestuia.
Art. 22 Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n
care pacientul si d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres.
Art. 23 n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea consimtmntului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec n viata privat, familial a pacientului este interzis,
cu excepia cazurilor n care aceast imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul pacientului. (2) Sunt
considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau pentru
sntatea public.

Valori morale si valori legale in confidentialitate


(dileme)
VALORI LEGALE

Pacient
Dreptul la libertate
Dreptul la proprietate
Dreptul la autodeterminare
Dreptu la intimitate

* Valori legale in bold

Tert/societate
Dreptul la sanatate
Dreptul la viata
Dreptul la informare

VALORI MORALE

Pacient
Loialitate
Fidelitate
Beneficenta catre
pacient,
Cel mai bun interes al
pacientului

* Valori morale in italic

Tert/societate
Beneficenta catre
tert/societate
Non-vatamare (nonmaleficenta)

Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:


INCREDERE > INFORMATIE > CONFIDENTE> SECRET PROFESIONAL > FIDELITATE>LOIALITATE >
CONFIDENTIALITATE

Exista o dubla loialitate (dubla indatorire, pacient/societate) si un dublu conflict, moral


(al valorilor morale, dilema morala) si legal (al valorilor legale, dilema legala). Medicul
poate fi in eroare punand in balanta de o parte valori morale si de partea cealalta
valori legale ceea ce poate sa il determine sa ia decizii gresite (fie prin lipsa de actiune
fie prin abuz).
Solutia la dilema legala:
Este stabilita de lege care prevede ca in interesul societatii (se include interesul unui tert) poate fi
divulgat de drept secretul profesional (intrucat nimeni nu are drepturi peste drepturile celorlalti): vezi
conditiile respective (ultimul slide).
In momentul in care medicul intra in posesia informatiei critice care legal trebuie diseminata intrucat
este informatie publica de natura sa salveze sanatatea publica ori sa indeparteze starea de pericol in care
se afla un alt cetatean, medicul NU VA INCHIDE acea informatie in interiorul confidentialitatii si in
secretul profesional ci, din contra, bazandu-se pe drepturile egale VA DESCHIDE acea informatie critica
pentru a proteja binele public/tertului

Solutia la dilema morala:


Este moral ca sa deschida informatia critica* intrucat dubla loialitate il obliga la a fi loial amandoura
evitand astfel sa devina mijlocul spr eimplinirea dorintelor unuia care astfel fiind proiectate spre raul
altuia devin imorale.
* deschiderea se face numai cu privire la informatia critica si nu cu privire la toata informatia

Masura informarii este corespunzatoare masurii nevoii de actiune. Informarea


in interesul binelui public se refera la datele, informatiile care privesc binele
public iar nu la TOATE informatiile medicale ale pacientului sau.

Medicul nu va uita ca datoreaza pacientului in continuare datorie de ingrjire si


respect al demnitatii deopotriva cu datoria de protejare a celui vulnerabil
(dubla loialitate).

Medicul nu trebuie sa caute iesirea din dubla loialitate servind una sau alta
dintre parti: medicul va da curs ambelor datorii/indatoriri prin masura corecta
ajutand deopotriva pe pacientul sau si pe tertul/societatea vulnerabila
(ajutand pe cel vulnerabil ajuta legal si pacientul de ex. in cazul Tarasoff nu ar
mai fi comis crima si ar fi putut ramane mai departe sa invete medicina in
SUA-)

Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului
fara acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.

Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica


catre conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa
le gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele
aparand secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.

Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor


medicale pe care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient.
Proprietatea informatiilor apartine pacientului insusi, datele fiind in
administrarea unitatii medicale si a medicului curant care raspund de buna
si legala lor prelucrare.
Mandatul legal si moral este ca secretul profesional sa fie pastrat. Secretul
NU se deschide o data constituit ci se pastreaza (chiar si dupa moarte).
Secretul profesional NU se incalca , nu se divulga fara drept, o data ce s-a
constituit.
Sunt doua posibilitati cu privire la deschiderea confidentialitatii:

Fie secretul nu se constituie (nu se inchide) asupra informatiei critice o data ce ea este
cunoscuta de catre medic, informatie care de fapt nu apartine pacientului ci este
informatie publica.

Atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt in joc binele unui tert (un individ ori societatea in
ansamblu) care prin pastrarea secretului ar fi pus in pericol, ESTE ATAT MORAL CAT SI LEGAL CA SECRETUL
PROFESIONAL SA NU SE CONSTITUIE ASUPRA INFORMATIEI CRITICE CARE DE FAPT NU ESTE INFORMATIE
CE PRIVESTE SECRETUL PROFEISONAL CI ESTE INFORMATIE PUBLICA si ca urmare anuntul starii de pericol
poate fi facut catre cei in masura sa poata interveni.
Neconstituind secretul profesional asupra unor informatii critice ce aduc atingere binelui unui tert ori a
societatii medicul nu incalca datoria de fidelitate pentru ca nu si-a constituit loialitatea fata de acele
informatii care de fapt NU apartin pacientului ci sunt publice. Legea prevede situatiile de drept in care se
poate divulga secretul.

Fie secretul se deschide (se divulga) de drept prin prevederi exprese ale elgii care legal
acoepra divulgarea secretului si care in principiu este privita ca o infractiune mandatul
fiind, dupa cum spuneam, de pastrare a sa. Vezi situatii

Cand poate medicul sa divulge legal secretul profesional?


In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii
1.
2.

CAND PACIENTUL AUTORIZEAZA


IN INTERESUL MEDICAL AL PACIENTULUI
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in
interesul persoanei vizate

3.

PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC


a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane (pacientul
insusi/un tert)
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
PENTRU A DA CONCURSUL DESFASURARII UNOR ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural n timpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare

4.

5. Autonomia si deliberarea morala


Medicul trebuie sa se asigure ca pacientul are:
1. masura sa se autodetermine,
2. dorinta sa se autodetermine
Daca da, medicul are doua datorii de exercitat:
1. datorie negativa: sa nu interfere atutodeterminarea
2. datorie pozitiva: sa informeze astfel incat sa furnizeze
cunoasterea necesara autodeterminarii
Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului su

Pentru a se putea autodetermina pacientul trebuie sa fie autonom

Autonomia este un principiu filozofic (Imm. Kant), o capacitate psihica la baza


exercitiului drepturilor civile, un fundament al unui drept al omului (autodeterminare)

Autonomia unei persoane ca si capacitate psihica este conditionata intern si


extern
Conditionalitati interne: intrunirea a 3 componente ale capacitatii psihice care
contribuie la compunerea starii psihice:
Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla
Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta
voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;
autos
=propriu; nomos= lege)
Capacitate decizionala:
Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face
Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport cu
situatia in care se gaseste
Comunica optiunea aleasa/decizia
O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de voluntariat si/sau de
capacitate de decizie NU este autonoma.
Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe care influenteaza si protejeaza
autonomia:
Libertatea
Informarea

Definitii care stau la baza notiunii de autonomie

Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (legea


487/2002 republicata in 2012)
Art. 5
h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la un
moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice (poate fi
stabilita de catre medic);
k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o
fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia
continutul si consecintele acestei fapte;

Competenta legala (competenta psihica) reprezentand capacitatea civila de exercitiu a


persoanei fizice este acea aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita drepturi
subiective civile, dar si de a-si asuma si executa obligatii civile, prin incheierea de acte
juridice.
Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina. Poate fi
stabilita numai de catre o comisie psihiatrica.
Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt:
-minorii sub 14 ani
-persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor persoane
de capacitate civila are ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea actelor juridice.

Stare psihica
Libertate

Capacitate psihica

Functii psihice

atributul starii psihice de a fi compatibila,


la un moment dat, cu exercitarea drepturilor
civile sau a unor activitati specifice

Capacitatea de decizie

Capacitatea de a fi voluntar

Drepturi civile

Discernamant
posibilitatea persoanei
respective de a aprecia
continutul si consecintele
unei fapte

Competenta
legala (psihica)
de a exercita
drepturile civile

Capacitatea de intelegere

Autonomie

O fapta anume

Psihism

Informare

Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste


autonomia.
Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in
terminologia psihiatrica judiciara este sinonima cu competenta
psihica (competenta legala) a persoanei.
O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de voluntariat
si/sau de capacitate de decizie NU este autonoma.
Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile
(capacitate de exercitiu civila/competenta legala/competenta
psihica).
O persoana care are capacitate psihica se prezuma a fi autonoma
O persoana care are capacitate psihica poate avea autonomie
limitata:
lipsa de voluntariat (auto-limitarea autonomiei)
lipsa de libertate, lipsa de informare (hetero-limitarea autonomiei)

O persoana care ARE autonomie ARE competenta legala


(capacitate de exercitiu civila)
O persoana care NU este autonoma NU are competenta legala

7. Relatia medicului cu societatea:


a.binele individual vs. binele comunitar,
b.dubla loialitate
c.justitia actului medical si a ingrijirii
medicale
d.conflictul de interese
e.alocarea resurselor limitate
f.nondiscriminarea
8. Relatia medicului cu colegii

Binele individual vs. binele comunitar.


Datoria fata de societate
Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza
aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului
(beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de
persoana pacientului.
Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa
abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea
binelui public daca acestea ii sta la dispozitie.
Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual.
Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala,
Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul:
Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare
alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii
vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .

b.Dubla loialitate
Dubla loialitate este o dubla datorie: datoria de a face bine
pacientului dar si de a face bine altor oameni
Dubla loialitate este o sursa de conflicte etice (dileme etice) care
poate aduce in balanta etica
beneficenta (pacient) vs. non-maleficenta (terti/public) ori
loialitatea (pacient) vs. beneficenta (tert/public)
autonomia (pacient) vs. justitia (tert/public), etc.

Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un


medic datoreaza pacientului sau loialitate completa.
Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995:
Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie
etica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes
al pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate
largind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea
sanatatii publicului

In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti


deasupra intereselor pacientului sau.
Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995
Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de
baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu
alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili
prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau
regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor
prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine
tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul
acelei populatii).
Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona,
1981Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta
intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla
intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o
selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe
criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.

Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in


2006, non-discriminarea: Nu voi permite
consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati,
credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere
politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si
pacientul meu.
Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut
intre propriile sale interese si cele ale pacientului
lui, intotdeauna in favoarea pacientului

Justitia actului medical si a ingrijirii


medicale

Actul medical trebuie sa se desfasoare:


Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei
Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim
de ingrijire)
Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de
Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva.
In cercetarea stiintifica:
Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor
Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala grupurilor vulnerabile
Este echitate in cercetarea intreprinsa?

1. Cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vei afla echitate cat timp se
regasesc de aceeasi parte (cel ce risca este si cel ce afla beneficiu)
2. Cauta daca exista o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor:
cei ce au beneficii au si riscuri? Dar cei ce au riscuri au si beneficii?
3. Afla cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori
cele care raman in afara studiului): criteriile sunt aleatorii, le sunt
cunoscute, le accepta?

Conflict de interese;
incompatibilitate
Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.
Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori
membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a datoriei
publice (art. 70 din Legea 161/2003 ).
Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu
atributii/functii publice de natura sa intre/va putea intra/a intrat in
conflict de interese
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in:
Alegeri pentru o functie
Ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii
Luarea unei decizii
Cercetarea stiintifica (intersul public ori al
finantatorului vs. interesul pacientului)
Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare :
interes propriu vs. interesul pacientului ex. interes
propriu vs.loialitate, confidentiaiitate

Binele
personal
loialitatea
(fata de sine)

Binele
pacientului
loialitatea
(fata de pacient)

e.Alocarea resurselor limitate


Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem
medical poate ajunge a fi fara resurse.
Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a
resurselor limitate astfel incat atunci cand se va ajunge in acea
situatie sa existe metode echitabile de alocare
Contagion (2011). Un film care discuta problematica alocarii resurselor limitate (de vazut)
Soon after her return from a business trip to Hong Kong,
Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection.
Her young son dies later the same day. Her husband Mitch
however seems immune. Thus begins the spread of a deadly
infection.
For doctors and administrators at the U.S. Centers for
Disease Control, several days pass before anyone realizes the
extent or gravity of this new infection. They must first identify
the type of virus in question and then find a means of combating
it, a process that will likely take several months. As the contagion
spreads to millions of people worldwide, societal order begins to
break down as people [IMDB].

Modele de alocare
1. Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient
(Hipocratic, deontologic)
Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se
intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoria fata de
societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile
comunitare. Binele individual este prevalent. Este in discutie o datorie
restransa (catre pacient) iar nu una extinsa (catre intreaga societate)
2. Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)
Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este
un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ceea a
dobandit, calitatea expertizei sale.
Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire
pe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea
acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea
expertizei sale. Binele comunitar este prevalent.

3. Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice


Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii
economice iar nu pe criterii profesionale, medicale (este neetic si nedeontologic).
Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.
Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau este deservirea
publicului: pentru ca sistemul sa functioneze datorita numarului mare de persoane
implicate trebuie sa se autofinanteze si astfel castigul din sistem este important
(fereste de limitarea resurselor sau ofera directii de alocare)
q Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat venitul sistemului (dar si castigul
economic) este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive
sunt permanente (si ele tin pacientii sanatosi). Cu cat indivizii sunt mai sanatosi
cu atat sistemul este mai sarac.
q Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat venitul sistemului (dar si castigul
economic) este mai redus si sistemul este mai sarac pentru ca pacientii nu ajung
la serviciile preventive (nu le platesc) iar o data ce ajung resursele se consuma
incercand salvarea fiecaruia, ceea ce apare doar posibil dar nu si sigur dat fiiind
gravitatea bolilor. Cu cat indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai
sarac.
CMCMR, ART. 6 Independena profesional. Medicul este dator s struie i s i
apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori
a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin
administrativ.

1.Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care


necesita o doza terapeutica standard, unica, de 1 pastila. Daca
nu ii tratati cu acea pastila mor toti, daca ii tratati traiesc toti
(eficienta 100%). Aveti 50 pastile: cum le impartiti?
2.Intr-un spital exista 100 de pacienti dar este nevoie de 2 pastile
pentru salvarea unei vieti. Din nou cei tratati cu 2 pastile
traiesc cei ce nu primesc acest tratament mor. Aveti 100 de
pastile. Cum le impartiti? Dati 2 la 50? Care sunt cei 50? Dati
cate una la fiecare?
3.Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care in lotul 1 un numar
de 50 au nevoie de 1 pastila si in lotul 2 un numar de 50 au
nevoie de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le
impartiti? 25 + 12 = 37 fata de 50 pt lotul 1 si 25 in lotul 2

Principii generale de alocare


1. Principiul egalitarian
Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul
loteriei, principiul primul venit-primul servit

2. Principiul prioritarian
Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr
anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei tineri,
mai intai cei cu o contributie sociala mai mare

3. Principiul utilitarian
Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta
salvrii vieii (numrul maxim de viei salvate)
4. Principiul recompensei
Promovarea si recompensarea utilitii sociale:
valoarea instrumental, reciprocitatea

Principiul etic medical de alocare


Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA,
Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in
2005, engl. original:
In circumstante in care trebuie sa se faca o
alegere intre pacienti potentiali pentru un
tratament anume care se afla limitat , toti
pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa.
Aceasta alegere trebuie facuta pe criterii
medicale si fara discriminare

8. RELATIA MEDIC-COLEGI
Problemele:
Ierarhie profesionala
Modele relationale
Model bazat pe atitudinea paternalista-model autoritarian
Model bazat pe autonomie-model cooperativ

Modul de rezolvare a diferendelor


The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, My
colleagues will be my sisters and brothers.
WMA International Code of Medical Ethics :
(1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure
the referral of a patient;
(2) stealing patients from colleagues.
(3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

Cai de solutionare
Conflictele cu colegii recunoaste o etapizare: negociere,
discutie personala (masuri informale), scrisoare scrisa,
instiintarea forurilor competente ale Colegiu ,
deschiderea informatiei in media.
Masuri formale numai dupa esecul masurilor informale
Toate opiniile trebuie respectate si ascultate.
Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate
prezenta decizii) primeaza
Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera optiuni
largi si potiuni inguste.
Colegiul medicilor si codul deontologic reglementeaza
modalitatea de rezolvare a acestor conflicte (vezi Codul
deontologic)

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat de


comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag de pensie care
vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex glumind mereu crud pe baza
bolilor lor si moralizandu-i si care isi ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand
gresesc, indiferent de specialitate.
Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii reusesc chiar
si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Toti il apreciaza dar deopotriva il
urasc pentru ca fiind atat de mare experienta lui, limitele lor sunt prea vizibile.
Totusi tanarului medic care nu e chirurg si deci e neimplicat din punct de vedere al
specialitatii i se pare imoral acest comportament fata de pacienti si fata de colegi si
este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi toata lumea este
de fapt nemultumita de comportamentul medicului in cauza.
Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia spitalului si
apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar ce il framanta si ii cere opinia:
acesta ii spune sa se gandeasca bine pt. ca tocmai se fac reduceri de personal si o
astfel de reclamatie, daca se dovedeste intemeiata, ar putea sa il scoata la pensie pe
colegul lor daca se confirma dupa cum va putea sa il scoata pe el din spital daca nu
se confirma. Daca se confirma poate el sa poarte raspunderea morala a pensionarii
acestui coleg nesuferit? Mai mult chiar, spune colegul, e adevarat ca este nesuferit
dar e cu adevarat cel mai bun chiar si acum si avem inca de invatat de la el dupa cum
si pacientii au dobandit bine (abordare utilitariana).
Ce sa faca? Ce ati face?

Codul deontologic al Colegiului Medicilor, 2012

ART. 37
Semnalarea erorilor profesionale
(1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar putea constitui erori
profesionale va informa prin scrisoare medical medicul autor al faptei.
(2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au ntreprins toate
msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod ct mai detaliat organismele
corpului profesional i, cu excepia situaiilor prevzute de lege, nu va face publice
datele dect dup ce corpul profesional s-a pronunat.

ART. 38
Primordialitatea concilierii
n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea oricrui demers public
este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional.
ART. 39
Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate

n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea obligaiilor profesionale,


medicii i vor acorda sprijin reciproc i vor aciona cu loialitate unul fa de cellalt.

Obligaia de sprijin i loialitate subzist i fa de corpul profesional i organismele


sale.

DEONTOLOGIA MEDICALA SI ETICA NORMATIVA: datoria


medicului; normarea exercitiului datoriei in medicina si
moralitatea comportamentului profesional . Juramantul
Hipocratic si continuitatea normelor morale in practica
medicinii: corpul profesional si constiinta profesionala.
Coduri deontologice; coduri de etica. Codul de etica
universitara. Asociatia medicala Mondiala (WMA):
Declaratia de la Geneva, Codul international al eticii
medicale, Declaratii si reglementari ale WMA. Colegiul
medicilor din Romania. Codul deontologic al medicilor
din Romania comentat.
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Indiferent ca ne gandim la viata de familie sau


sociala (in familie si/sau societate), la viata
petrecuta pe perioada educatiei (in scoala)
sau cea profesionala (in profesie), NEVOIA de
MORALITATE (de a face bine) este mereu
prezenta
DE CE?

Organizatie socio-profesionala
Juramantul
(solidaritate, profesionalism)
Hipocratic
Independenta profesionala
Justitie, egalitarism
Pro-viata, NU eutanasiei si NU avortului
A nu face rau (non-vatamare)

Beneficenta
Competenta, profesionalism
Egalitate
Non-discriminare, justitie
Fidelitate, loialitate
Onoare, responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si
atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai
ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord
scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre
discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe
orice vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin.
Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta
mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta
munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din
vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu
trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre
toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

"Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile.
Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca
dusmanii adevarului si ai iubirii de oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma
indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai.
Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel
sarac cat si pe cel bogat, pe prieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau.
F, Doamne, ca in cel atins de boal s nu vd altceva dect omul suferind.
Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se
rataceasca inainte de a inregistra tot ceea ce experienta si stiinta m-au invatat.
Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile
mele si prescriptiile mele. Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor
de sfaturi si pe cei care stiu tot pentru ca vanitatea poate esua cele mai bune intentii
ale artei si conduce adesea spre moarte.
Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie
aparatoare si sa ma faca invulnerabil pentru ca sa pot continua fara sa tin seama de
prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne, indulgenta si rabdare
pe langa bolnavii incapatanati si grosolani.
Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dar fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa
sa cred ca pot totul. Da-mi forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult.
As putea astazi afla lucruri nestiute ieri intrucat arta este mare dar spiritul omului
este patrunzator si mereu mai in fata.
F-m s in seama, n faa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevrat
tiutori i ale celor dornici s m nvee s neleg, intrucat mare i necuprinsa este
ntinderea tiinei!

(traducere dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate l'thique mdicale, Thse mdecine,


Marseille, 1985 [http://wij.free.fr/maimonid.htm])

JURAM HIPOCRATE (CCA. 400 IH)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Sustine nevoia de solidaritate a corpului


profesional
Sustine umanismul actului medical
Independenta profesionala
Competenta profesionala
A face bine
A nu face rau, non-vatamare,
A nu ucide
Injustitia, justitia actului medical,
Non-discriminarea
Loialitatea, fidelitate
Onoare, responsabilitatea

1.Actul medical castiga in moralitate prin norme morale si


norme profesionale
2.Sustine valorile profesionale si individuale care se
contopesc valorile profesionale devin valori indivduale si
sustin onorabilitatea medicului ca persoana si sunt
asumate cu responsabilitate
3. Sustinere neconditionata fata de viata
4.Sustinere neconditionata fata de justitia sociala si in
profesiune, atitudine militanta
5.Colegialitate, solidaritate
6.Referirile sunt concentrate pe actul medical care este
normat etic si pe actiunile medicale ale medicului
7.Initiaza fundamentale etice ale organizatiei socioprofesionale si ale profesionalismului in raport cu
pacientul

JURAM MAIMONIDE (CCA. 1170 DH)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sustine umanismul actiunilor


Altruism
Non-discriminare
Independenta profesionala
Onestitate, veracitate
Toleranta, echilibru, prudenta, intelepciune
Devotamanet pentru stiinta medicala
Iubire fata de pacient
Modestie, bun-simt
Incredere in sine si in stiinta
Autodezvoltare
Colegialitate, smerenie
Actul medical castiga in moralitate prin
calitatile morale (virtutile) medicului
Sustine valorile individuale, calitatile si
caracterul medicului, nevoia continua de
autodezvoltare morala
Sustine valorile prudentiale si toleranta fata de
diversitate
Sustine nevoia de colegialitate
Referirile sunt concentrate pe caracterul
medicului si actiunile mediculiu in general
Initiaza modelul de tratament bio-psihologic

Juramantul Hipocratic creaza etica medicala. Normeaza


moralitatea profesionala in medicina prin valori
precum a face bine, a nu face rau, justitie,
responsabilitate, profesionalism, loialitate, onoare,
non-discriminare, solidaritate, unitate, etc.
Prin Juramantul Hipocratic se fundamenteaza etica
organizatiei socio-profesionale (corpul profesionalbreasla) formata din cei cu acelasi statut social si care
in exercitiul unei aceleiasi profesiuni impartasesc
aceleasi valori morale: valori precum independenta
profesionala, probitate stiintifica, profesionalism,
responsabilitate, solidaritatea, intr-ajutorarea, respect,
loialitate, onoare, etc.

Medicii sunt pregatiti inca din familie si de pe bancile scolilor sa respecte


NORMELE impuse de societate, familie, stiinta, profesie dar in egala
masura sa fie liberi si sa se manifeste liberi in respectul acestor norme
(independenta dar nu intoleranta, anarhism, negatie): fundamente ale
democratiei si ale constructiei sociale
(Medicii) Vor repeta pentru tot restul vietii acelasi dualism: cum poti sa
fi si sa ramai liber in interiorul unor norme (ale moralitatii)?
Medicii vor trai practica independentei profesionale din interiorul
normarii bunelor practici si a profesionalismului si moralitatii actului
profesional strajuit de codul etic (deontologic).
Raspunsul la acest dualism a fost dat de catre Imm. Kant si este
exercitiul datoriei (datoria fata de datorie sau datoria de a-si face
datoria) ceea ce a ocazionat nasterea deontologiei (deon = obligatie,
logos = stiinta).
Deontologia este fundamentata de catre etica moralitatii principiului
unic al moralei (Imm. Kant) care este implinirea datoriei. Astfel o actiune
este buna, morala, atunci cand este purtata de vointa cea buna a
agentului (calitatea vointei) care actioneaza spre implinirea datoriei sale.

Exercitandu-si datoria, agentul implineste binele in actiunea pe care o


efectueaza (datoria este obligatie morala pentru medic atat prin dualismul
de a-si asuma indatorirea cat si de a-i fi impusa public- ceea ce pe fond
inseamna tot autoasumare).
Prezumand ca agentul are intentie buna si o calitate a vointei de a produce
binele (ce devine astfel un bun fara calificare adica aflat deasupra oricarui
alt bine intrucat izvoraste din insasi vointa si intentia agentului) si isi va
implini datoria pe care o are (asa dupa cum este cunoscut ca are) cu
competenta pe care datoria i-o cere, atunci rezultatele nu pot fi altele decat
bune. Iar aceasta inseamna deontologic a face bine (ceea ce devine
fundamentul filozofic al deontologiei oricare ar fi aplicatia acesteia, fie ea
deontologia medicului, avocatului, politistului, expertului, etc. in exercitiul
datoriei profesionale).
Deontologia se centreaza pe valorile individuale ale medicului si actiunile
sale ce sunt deopotriva indreptate spre a pastra valorile individuale ale
pacientului.
Calitatea vointei de a duce la indeplinire cu sarguinta, staruinta, dedicatie
datoria ce o are de implinit o persoana care se afla in exercitarea datoriei
sale reprezinta diligenta. Astfel diligenta devine o datorie extinsa.

Moralitatea Kantiana este bazata pe constructia imperativului categoric, o


constructie rationala-logica a caii binelui, a aflarii binelui ce sta la baza eticii si care
se regaseste in datoriei de a-si exercita datoria si a implini datoria.

Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii legislatiei morale): o


actiune este morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata
morala de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege
universala care se aplica pentru toti inclusiv pentru agentul insusi

A doua premiza (Maxima a doua- principiul demnitatii umane): o actiune este


morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza oamenii (nici pe sine nici pe
ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar ca pe
scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai
mica masura spre propriul beneficiu

Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei). Actionand in conformitate cu


primele doua premize agentul devine deopotriva (1) legislator, (2) subiect al
propriilor legi dar si (3) suveran administrator al legilor intr-o lume in care toti
oamenii (cu totii) sunt autonomi si liberi adica egali.

O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci
pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci
ca un giuvaer, ca o valoare in sine (Imm.Kant).
Astfel rezulta ca binele nu se regaseste in rezultatul actiunii ci in calitatea vointei si
exercitiul datoriei spre a atinge acel rezultat (in actiunea insasi).
Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) actiunii devin irelevante pentru
a defini moralitatea actiunii intrucat sunt necontrolabile la momentul actiunii si nu
pot exprima binele la momentul in care alegerea acestuia (calea binelui) era
definita doar de catre calitatea vointei si diligenta actiunii (sarguinta efortului).
Valoarea morala a actiunii nu decurge astfel din consecintele sau rezultatul pe care
actiunea o produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in
calitatea vointei agentului (fapta buna pentru motivul bun) si diligenta pentru
mijloacele corecte (sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva
conduc actiunea agentului.
Astfel responsabilitatea medicului revine pentru calitatea vointei sale si alegerea
mijloacelor actului medical dar nu si pentru rezultatele ori consecintele actiunilor
ce sunt intreprinse in exercitiul datoriei implinite cu diligenta.

Etica binelui in deontologie reiese astfel ca fiind o etica a


datoriei si care devine o prelungire a eticii virtutii intrucat
ea fiinteaza si este adusa spre finalitate ca o obligatie
morala (o datorie) de catre individ (agent).
Astfel comportamentul deontologic este acel
comportament fata de care se poate demonstra
implinirea binelui asa dupa cum era cunoscut si acceptat
de catre toti ce respecta aceleasi valori.
In deontologie binele se cauta in persoana agentului si in
actiunea sa realizata cu implinirea datoriei (binele
deontologic) spre deosebire de consecintialism in care
binele se cauta prin forma sa finala de manifestare
exprimata prin calitatea consecintelor/rezultatelor (binele
teleologic) si a utilitatii lor comune (utilitarianism)

Dar rezultatul actiunii provine ca rezultat nu numai prin efortul virtutilor si


actiunilor agentului dar si prin actiunea coincidenta, sinergica ori antagonista
cu acestea si a altor cauze si conditii (ce nu depind decat partial de agent)
Astfel rezultatele pot sa exceada virtutii, calitatii vointei si implinirii datoriei asa
dupa cum era cunoscuta, dupa cum a fost exercitata cu diligenta, adica sa
interactioneze cu cauze ori conditii independente de vointa si controlul
agentului.
Din perspectiva consecintialista insa agentul fiind atras in raspundere cu privire
la binele produs prin prisma rezultatului ramane in raspundere si pentru ceea
ce nu se afla in controlul sau la momentul actiunii dar care a devenit rezultat al
actiunilor sale.
Din perspectiva utilitariana medicul poate fi atras in raspundere pentru orice nu
este util si/sau nu este dorit de catre pacient sau de catre binele public,
independenta sa profesionala fiind limitata de actiunea intereselor pacientului
individuale- /publice. Sau invers orice este util si dorit pacientului poate
deveni o obligatie morala pentru medic (ceea ce ii limiteaza acestuia libertatea
individuala).
Din perspectiva deontologica medicul poate fi atras in raspundere numai in
raport cu cele ce s-au aflat in controlul sau , fata de datoria neimplinita fata de
pacientul sau binele acestuia, printr-o calitate inferioara a vointei de a face bine
si un exercitiu al datoriei sub standardele cunoscute ale datoriei implinite.

Valori (personale,
culturale)

Teorii ale virtutii


(CUM TREBUIE SA FIU?)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire, actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Teorii ale datoriei Deontologice :


-datoria suprema catre datorie
-datoria ipotetica -prima facie-

Teorii ale datoriei Teleologice :


-consecintialism,
utilitarianism

Teorii ale datoriei


(CE TREBUIE SA FAC?)
Principlismul
(principiile bioeticii)
(CUM TREBUIE SA FAC?)

Rezultate

Catre pacient si societate

Virtuti ale medicului

Onorabilitate

Empatie, umanitate

(profesionala, individuala)

Loialitate
Fidelitate
Confidentialitate
Catre sine

Datorie

Competenta
Profesionalism

Proprii valori

Exista o diligenta de mijloace fata de care se situeaza raspunderea


agentului, respectiv raspunderea fata de mijloacele actului medical
(raspunderea in medicina).
Nu fiinteaza in momentul actiunii medicale o datorie fata de rezultat (cu
exceptia actului medical sub contract) intrucat medicul nu poate fi facut
raspunzator pentru ceea ce inca nu s-a intamplat (rezultatul) ori pentru
cauze ce nu se aflau sub controlul sau.
Respectarea dentologiei actului medical, a normelor deontologice, plaseaza
medicul in respectul moralitatii dar si a legalitatii actului medical.
Medicul are in activitatea sa o tripla normare: morala, profesionala si legala.
Moral este responsabil in relatie cu normele moralitatii
comportamentului- in practica (Codul deontologic/codul etic)
Profesional in relatie cu normele de buna practica (ghidurile
profesionale, cunoasterea stiintifica unanim acceptata) iar
Legal in raport cu legile tarii in care practica si fata de care are nu doar
drepturi dar si obligatii pentru ca este un cetatean al acelei tari.
Posibilele conflicte isi afla rezolvarea in practica principiului deontologic
dupa care Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire.

Exercitiul datoriei
Datoria este o obligatie morala. Poate fi:
asumata sau neasumata
impusa sau autoimpusa

Datoria implica loialitate si onoare (integritate):


in orice situatie de conflict interesul pacientului
primeaza si auto-interesul medicului este
secundar
Sanatatea pacientului meu este principala mea
indatorire, Declaratia de la Geneva 1948
Profesionalism

Competenta

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean


Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]

Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta exclusiv o virtute-)

si apoi dorinta de a face bine (beneficenta ca virtute in stadiul de intentie)

Obligatia morala

datoria de a face bine (beneficenta ca si calitate a vointei stadiul de intentie)

Alegerea cailor de a face bine (alegerea comportamentului moral)

datoria de a face bine (beneficenta ca exercitiu al datoriei -stadiul de actiune)

Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozitia (dorinta) de a face bine bine (intentia buna)
Beneficenta (beneficentia/beneficentiae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face; beneficus = beneficiu,
lat.) = a face bine (actiunea buna) cu un inteles specific de bunatate, caritate.
Beneficenta constituie o virtute (calitate de caracter) dar si o datorie (obligatie morala).
Elementele beneficentei (conceptul larg al beneficentei, Wiliam Frankena, 1964):
1.
a nu face rau (non-maleficenta)
2.
a opri raul
3.
a indeparta raul
Conceptul ingust al beneficentei, James
4.
a preveni raul
Childress, 1970
5.
a face bine

Documente care reglementeaza moralitatea actului


medical si astfel indirect legalitatea actului medical

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) * este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa al doilea Razboi
Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si moralitatea practicii profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor menite sa
indrume medicii spre a cauta si gasi binele pacientului lor, urmarind sanatatea pacientuliu ca principala indatorire.
Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest
possible standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global
policy statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human
subjects and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies
and continually develop new policy on emerging ethical issues.
The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA **.
Printre actele emise de WMA se numera:
Declaratia de la Geneva, 1948
Codul de la Nuremberg, 1949
Codul International al Eticii Medicale, 1949
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.

*http://www.wma.net/en/30publications/10policies/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate dupa prima litera a documentului toate
documentele care reglementeaza moralitatea practicii medicale pe teme.
** http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)

Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981,


amendata in 1995 si revizuita in 2005:
Preambul: Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte
administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile
potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .
Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot
beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale,
toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea
trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.
Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un medic
datoreaza pacientului sau loialitate completa.
Declaratia de la Geneva: Sanatatea pacientului meu este principala indatorire
Declaratia privind promovarea sanatatii AMM (WMA), Bali 1995: Art. 1.
Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in
orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si
implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).
Codul deontologic la medicului din Romania, 2012: Binele pacientului este
deasupra binelui societatii si stiintei

Codul de Nuremberg (1947)

(http://archive.hhs.gov/ohrp/irb/irb_appendices.htm#j6 )
http://www.lifeissues.net/writers/irv/irv_214needtoknow.html)

Consimtamantul voluntar al subiectului uman este esential.


Experimentul trebuie condus astfel incat rezultatele sale sa fie fructuoase pentru binele societatii, fara a
putea fi obtinute pe alte cai sau metode de studiu si fara a fi intamplatoare si nenecesare in natura lor.
Experimentul trebuie sa fie construit si sa aiba un design bazat pe experimente pe animale si cunoasterea
istoriei naturale a bolii sau problemei aflate in studiu astfel incat rezultatele sa justitifice experimentul.
Experimentul trebuie sa fie condus astfel incat sa evite orice suferinta fizica si psihica care nu este necesara si
orice vatamare.
Nici un experiment nu va realizat atunci cand exista a priori convingerea ca moartea ori debilitatea va
decurge cu exceptia, poate, a acelor experimente in care chiar medicii devin subiecti.
Gradul de risc nu va depasi niciodata valoarea umanitariana a scopului experimentului.
Pregatirea adecvata trebuie sa fie realizata o data cu punerea la dispozitie a masurilor adecvate pentru a
proteja subiectul supus exprimentului impotriva oricaror posibilitati chiar si indepartate de dizabilitare ori
moarte.
Experimentul trebuie sa fie condus stiintific de catre persoane calificate.
In timpul cursului experimentului subiectul uman trebuie sa aiba libertatea sa opreasca experimentul daca a
atins starea fizica si mentala in care continuarea exprimentuluui ii apare lui ca fiind imposibila.
In timpul cursului exprimentului omul de stiinta in raspundere trebuie sa fie pregatit sa opreasca si sa
termine exprimentul in orice moment daca apreciaza cu buna credinta, abilitati superioare si judecata
adecvata ca o continaure a experimentului ar putea produce vatamarea, dizabilitatea ori moartea subiecului
supus experimentului.

Declaratia de la Geneva, 1948,


Adoptata dupa Codul de la Nuremberg, 1947

Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:


Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a
murit.
Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii
medicale.
Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE


Datoriile medicului in general
1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.

Datoriile medicului fata de pacient


1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.

Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.


Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.

Datoriile medicului fata de colegi

1.
2.
3.
4.

Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara

Documente ale eticii normative profesionale

LECTURA OBLIGATORIE
CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012 al
Colegiului Medicilor din Romnia, EMITENT: COLEGIUL
MEDICILOR DIN ROMNIA. PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr.
298 din 7 mai 2012
[http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf]
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948
CODUL DE LA NUREMBERG, 1949
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949

http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)

LECTURI RECOMANDATE
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti
umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html (resurse de politici)

Asociatia Medicala Mondiala, WMA, puncte de


vedere, recomandari, luari de pozitie fata de
problemele medicilor
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2015/2015_11/index.html

(26.04.2016) A comprehensive programme to harness the potential of the worlds


doctors to reduce health inequality is published today by the World Medical
Association.
The report* by the WMAs President Sir Michael Marmot shows how doctors can
advocate and work towards reducing the wide and persistent health inequities that
are found across the world. It cites a growing body of evidence which suggests that
health professionals, and the health care system have the levers and influence to
improve health for the global population.
Sir Michael lists a catalogue of examples from around the world to demonstrate the
powerful effect of doctors working at all levels to tackle health inequality. His report
says that doctors have a responsibility to advocate on behalf of patients and this
responsibility could be achieved by better integrating the social determinants of
health into the everyday work of doctors the world over. It sets out a strategy for the
WMA and its 112 national medical associations, providing practical approaches for
medical professionals and their associations to incorporate the social determinants
of health in their everyday practice and broader societal roles.
Todays report is published as leaders of the medical profession gather in Buenos
Aires for the WMAs Council meeting this week (Thursday-Saturday). Tomorrow Sir
Michael is meeting the Argentina Health Minister Dr. Jorge Lemus and Dr. Jorge
Coronel, President of the Medical Confederation of Republic of Argentina, to discuss

Despite the global trend of increased life expectancy, large differences in


health outcomes and life expectancy can still be seen. There are clear
differences in health between social groups in all countries. The lower an
individuals socio economic position the higher the risk of poor health and
the greater the likelihood of premature death. Peoples health is shaped by
the conditions in which they are born, grow, live, work and age. And it is
inequities in power, money and resources that give rise to these conditions.
It is clear that doctors, NMAs and the WMA have a key role in tackling
health inequality internationally, at a national level, at the local level, and
for individuals and their families. Doctors witness these inequalities in their
hospitals and surgeries every day. These grotesque levels of health
inequality are unnecessary and avoidable and reducing them is a matter of
social justice. To do this effectively it is essential to bring the health of lessadvantaged people closer towards the level of the most-advantaged by
tackling the root causes of inequalities.
What this report does is set out for the first time wide-ranging guidance to
equip doctors with the necessary skills to tackle health inequity. It shows
that there are significant actions that health professionals can take to help
improve the conditions in which people live. I hope this will inspire them to
take the agenda forward by encouraging them to shift their focus.

(28.03.2016) Concern that refugees fleeing to Europe are receiving


inadequate health
care has been expressed by the World Medical Association.
We appeal to the national leaders to put the needs of the individuals at
the heart of this mass migration. Their needs for housing, food, regular
medical care and simple dignity have been largely overlooked so far. As
physicians we have a duty to speak out about the risks to the health of
these desperate people.
We are concerned about the social determinants of health, illness
prevention, the availability of health care and other areas to prevent
abuse, neglect and exploitation.'

Despre Implicarea medicilor in pedepsirea unor persoane


condamnate in Iran (13.03.2015)
Despre decizia Com. Nat. Unite asupra Drogurilor Narcotice
privind includerea ketaminei in lista drogurilor controlate
(06.03.2015)
O atentionare guvernelor pt. a nu bloca activitatea corpului
profesional al medicilor (26.02.2015) The case in Turkey
has been a shame for a democratic nation with a rich
cultural heritage. It has been an assault on humanity and an
attack on the autonomy of our profession. The Turkish
people can be proud of their doctors, lawyers and judges
who live up to values of justice and humanity and who
withstand the forces of intimidation and segregation.
Physicians must be able to practise their profession without
any fear or intimidation in Turkey and in all other parts of
the world. They should be able to help anybody anywhere
without any distinction.

Implicarea medicilor sub amenintarea ISIS in recoltarea de


tesuturi si organe umane pt. a finanta nevoia de resurse
materiale cu care sa alimenteze actiuni teroriste
(20.02.2015)
(26.01.2015) International Hospital Federation (IHF) si
International Generic Pharmaceutical Alliance (IGPA) si
WMA isi cresc eforturile pentru a intreprinde actiuni spre
binele a milioane de pacienti, asistente, medici, spitle,
unitati de cercetare cu privire la dezvoltarea de produse
farmaceutice generice in scopul unei ingrijiri medicale
superioare.
(13.12.2014) toate formele de tortura in care sunt implicati
medicii, The WMA has a clear commitment, as stated in
the WMA Declaration of Tokyo, on prohibiting physicians
from participating in, or even being present during, the
practice of torture or other forms of cruel, inhuman or
degrading procedures.
(11.11.2014) aniversarea a 50 de ani de la prima Declaratie
de la Helsinki.

(11.10.2014) Noi ghiduri cu privire la practica chirurgiei cosmetice,


Durban, South Africa, s-au adresat observatii cu privire la lipsa de
reglementare mai ales la copii, tratamente cu riscuri, uneori mutilante.
The guidelines say: Body image affects a person's self-esteem and mental
health and is an integral part of a person's overall health and well-being.
However, media images of perfect bodies have become the norm,
causing some people, to develop unrealistic and unhealthy body images.
Medici sunt descurajati sa promoveze aceste modele si sunt chemati sa
puna cel mai bun interes al pacientului si sanatatea lor deasupra oricarui
alt interes.
(10.10.2014) impartialitatea medicilor in cadrul conflictelor armate din ce
in ce mai numeroase. Our current world is going through a dramatic
increase of armed conflicts in which the values of our association are
permanently violated. Impartiality remains an inescapable ethical value,
as much in our schools as in our administrations and our hospitals. This
impartiality is the guarantee for a deep respect for all cultural differences
and the negation of all kinds of fundamentalism.
(26.05.2014) o mai buna sustinere pentru ingrijirea paliativa It is the
ethical duty of physicians to alleviate pain and suffering. Palliative care is
fundamental to improving peoples quality of life and well-being. It is a
matter of human dignity and human rights.
Etc. a se cauta pe website
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2015/2015_11/index.html

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012


al Colegiului Medicilor din Romnia
MO nr. 298 din 7 mai 2012
VALORI MORALE CARE NORMEAZA MORALA PROFESIONALA IN MEDICINA

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic


ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a
medicului este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice
i psihice a fiinei umane (valori: a face bine beneficenta-, a nu face rau,
respect, demnitatea omului, reparatie, etc.)
ART. 2 Nediscriminarea (valori: justitie, egalitate, respectul unicitatii si valorii
fiintei umane, respectul demnitatii umane)
ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional (valori: respectul unicitatii si valorii fiintei umane, autonomia)
ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii
ori tiinei (beneficenta, a nu face rau -non-maleficenta-, respectul
demnitatii umane, valoarea fiintei umane, empatie, datorie, justitie, etc.)

ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit


(justitie, beneficenta)
ART. 6 Independena profesional (valori: beneficenta, incredere,
responsabilitate)
ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va
cldi pe respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i
compasiune fa de suferin (valori: a face bine, a nu face rau,
responsabilitate, empatie, reparatie,auto-prefectionare, etc.)
ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; sa se asigura ca decizia este
corect iar pacientul beneficiaz de maximum de garanii n raport
de condiiile concrete (valori: datorie, obligatie morala, a face bine, a
nu face rau, autonomie, independenta profesionala)
ART. 9 Principiul specializrii profesionale (valori: responsabilitate, a
face bine, a nu face rau, justitie, respectul demnitatii umane)
ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s
aduc critici cu privire la activitatea profesional a acestor (valori:
responsabilitate, justitie, autonomie, a face bine, a nu face rau,,
respectul demnitatii umane, etc.)

Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la


baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman.
Principiile bioeticii: beneficenta, nonmaleficenta, autonomia, justitia.
Dezvoltarea bioeticii.
Nevoia de bioetica.
Conflicte si dileme.

Prof. GC Curca
Prof. de medicina legala si Bioetica
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Depart. 2 Stiinte Morfologice
Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti

Etapa 1
Actiunea: practica medicala neunitara la patul
bolnavului, etic si profesional
Masura: juramantul Hipocratic 450 i.H.,
Hisbah atestat in 931 d.H, juramantul
Maimonide 1170 d.H

Repere ale eticii medicale in Europa


450 IH
Juram Hipocratic (cca 450 iH): a creat relatia medicpacient a dezvoltat practica medicala clinica la patul
bolnavului, a sustinut necesitatea existentei corpului
profesional, a sustinut o declaratie de intentie
(Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un
normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptat
si implinit de catre toti, nevoia de solidaritate colegiala,
umanismul si competenta profesionala.
Etica medicala (studiul filozofic al moralei in practica
medicala) incepe o data cu practica medicala la patul
bolnavului si Juramantul Hipocratic ca si normativ al
moralitatii actului medical, ca si reglementare a
moralitatii relatiei medic-pacient.

Organizatie socio-profesionala
Beneficenta
Independenta
Justitie
Pro-viata: nu eutanasiei, avortului

Juramantul Hipocratic

Non-maleficenta
Competenta, profesionalism
Egalitarism, Nondiscriminare
Fidelitate
Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra
dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu,
si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe
copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara
vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor
mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin
departe orice vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin.
Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata
si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta
munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie
din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi
sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care
nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de
catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intam"

REPERE ALE ETICII MEDICALE IN LUMEA ARABA

931
In Etica Medicului (Adabul Tabib) scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in
Al Raha, nordul Siriei se descriu cu doua secole anterior sistemului Hisbah,
sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala,
folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlul
calitatii actuliu medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2].
...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testele
mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis. Medicul, cand va
intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o
evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si
a treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul
urinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce
medicamente i-am prescris, ori ce dieta.[3]
[1] Al- Shaizaris book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons
[http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/]
[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997
[3]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9.
Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni


va urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de
fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de
inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum
a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a
pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra aceste
documentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boala
asemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza. [3]
Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea
ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va
aduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au
cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si
semnele bolii sunt cele cunsocute si caracteristice iar
medicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului I se va
multumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita[3].

930-1000 In Lumea araba


Normele documentate de practica medicala erau cunoastere comuna si
adaptate dupa normele grecesti. Mai tarziu aceste norme au devenit lege
prin decretul din anul 931 AD al califului abasid Al Muqtader prin care nici
un medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o
exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea
examinare[4].
Sistemul Hisbah (sistemul de control al calitatii) a fost aplicat in medicina
pentru prima data in lumea araba in secolul 11 descris in cartea lui Al Shaizari
[1]
4. Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda.
Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.

Juram Maimonide (cca. 1170 dH) in Europa mediteraneana


si Asia : umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile medicului si
nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in
moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de
colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

1170

In Europa mediteraneana si Asia

Juram Maimonide (cca. 1170 dH): umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile
medicului si nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in
moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de
colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

"Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile.
Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca dusmanii adevarului si ai iubirii de
oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai.
Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel sarac cat si pe cel bogat, pe
prieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau.
F, Doamne, ca in cel atins de boal s nu vd altceva dect omul suferind.
Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se rataceasca inainte de a inregistra tot
ceea ce experienta si stiinta m-au invatat.
Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile mele si prescriptiile mele.
Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor de sfaturi sip e cei care stiu tot pentru ca vanitatea poate
esua cele mai bune intentii ale artei si conduce adesea spre moarte.
Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie aparatoare si sa ma faca invulnerabil
pentru ca sa pot continua fara sa tin seama de prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne,
indulgenta si rabdare pe langa bolnavii incapatanati si grosolani.
Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dara fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa sa cred ca pot totul. Da-mi
forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult.
As putea astazi afla lucruri nestiute ieri caci arta este mare dar spiritul omului este patrunzator si mereu mai in fata.
F-m s in seama, n faa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevrat tiutori i ale celor dornici s m
nvee s neleg, cci mare i necuprinsa este ntinderea tiinei!
(traducere literara dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate l'thique mdicale, Thse mdecine, Marseille, 1985
[http://wij.free.fr/maimonid.htm])

Etapa 2
Actiunea : cazul Neisser, 1897-1899
Masura: Norme cu privire la cercetarea pe
subiectul uman in Germania 1900-1931

Gerhard Armauer Hansen

n. 1841; 1866 absolvent Oslo


1868 incepe studiul leprei cu Danielssen
1872-73 descopera bacteria si anunta ca a identificat cauza
(un germen) dar nu a putut lega etiologic bacilul de boala
1979 il roaga pe Albert Neisser sa il ajute in histopatologia
produselor biologice
1880 Neisser anunta singur descoperirea leprei prin
identificarea bacilului in produsele recoltate de Hansen
Sub presiunea de a putea macar lega bacilul de boala
clinica, dupa 1880 Hansen contamineaza intentionat cativa
subiecti umani, femei, in speranta ca va demonstra
legatura cauzala: acestea insa nu fac boala si astfel nu
obtine demonstratia.
Este acuzat de incalcarea bunei conduite in cercetare.
Ordinul medicilor il condamna la ridicarea dreptului de
libera practica
Ramane in organizarea sistemului medical ca expert in
lepra, implementeaza primele masuri epidemiologice,
promoveaza legea cu privire la lepra si reduce nr. de leprosi
cu 2/3, Norvegia fiind tara cu cel mai bun control al leprei:
profilaxia norvegiana este preluata in toate tarile
Moare in 1912 la 71 de ani de inima desi suferea de sifilis
de 50 de ani si devine o legenda a medicinii norvegiene.

Albert Neisser

n. 1855, 1877 absolvent in Breslau


1879 descopera gonococul (Neisseria ghonorhoae)
1880 anunta descoperirea etiologica a leprei
1882 numit profesor extraordinar
1898 publica date despre seroterapia sa contra
sifilisului; pentru baza de cercetare si-a ales ca
subiecti umani prostituate: unele se imbolnavesc
Este acuzat de incalcarea bunei conduite in
cercetare dar ordinul medicilor il absolva de
acuzatie, pacientele neputand aduce dovezi ca sau imbolnavit din seroterapia lui Neisser iar nu de
pe urma meseriei lor
Contribuie la diagnosticul sifilisului (lucreaza cu
Wasserman), la tratamentul sifilisului (Salvarsan,
Paul Ehrlich) si la profilaxia sifilisului
Moare in 1916 de septicemie la 61 de ani dupa 37
de practica
Unul dintre cei mai mari bacteriologi inscris in
panteonul medical al Germaniei

1900 in Germania

In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca


testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa nu fie folosit in nici un caz
impotriva vointei pacientului.
Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost
emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in
1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat
chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea
bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profesional:
Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat
diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt excluse cat timp subiectul uman e minor ori
lipsit de competenta din orice ratiuni sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul
intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor
consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite
numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.

[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

Intr-un raport olograf, Emil von Behring argumenta in 1900 in referire la cazul Neisser
ca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti.
Emil von Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se
efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

Emil Adolf von Behring (n. 15


martie 1854, Hansdorf - d. 31
martie 1917, Marburg) a fost un
bacteriolog i serolog german, care
a descoperit mpreun cu japonezul
Kitasato Shibasaburo serul
antitetanic.
n anul 1890, mpreun cu Paul
Ehrlich, a descoperit antitoxina
difteric. Pentru meritele sale a
primit n anul 1901 premiul Nobel
pentru medicin.

[http://ro.wikipedia.org/wiki/Emil_Adolf_von_Behrin
g]

1931 in Germania
In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la
Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana. Ghidul
distinge clar intre cercetarea terapeutica (noi terapii) si cea nonterapeutica (experimentarea umana) si stabileste un set de
precautii stricte.
Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau
proxi consimtamantul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o
prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant
numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii
de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii.In aceste
cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii.
Cercetarea non-terapeutica nu este permisa fara consimtamant.
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

1934-1039 in Germania
1934 legea privind prevenirea urmailor bolnavi genetic
1939 decretul de eutanasiere
Decretul de eutanasie al deficientilor: Reich Leader Bouhler and
Dr. Brandt are charged with the responsibility for expanding the
authority of physicians, to be designated by name, to the end that
patients considered incurable according to the best available
human judgment [menschlichem Ermessen] of their state of health,
can be granted a mercy death [Gnadentod]. A. Hitler, 1939,
(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology of
Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)

Decretul Eutanasiei devine in 1939 politica de stat (actiunea T4).


El va fi revocat din acelasi ordin in 1941 pentru a preveni refuzul
cetatenilor la inrolare dar va continua neoficial.

Etapa 3
-Actiunea: Eugenia 1870-1945, experimentele
din cel de-al doilea razboi mondial, 19391942-1945
-Masura: Codul de la Nuremberg, 1947

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare


naziste in al doilea RM
1. gemeni (Auschwitz),
2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau)
3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau)
4. hipotermie (Dachau)
5. malarie (Dachau),
Experimente desfasurate asupra
6. altitudine inalta (Dachau)
prizonierilor, Shir Ishii, unitatea 731
7. gaze iritante
(1935-1945): arme biologice si toxice de
8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor)
lupta
9. tetanos, gangrena gazoasa
http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731
10. apa de mare (exper. pe romi),
11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrck)
12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrck)
13. otravuri (Buchenwald)
14. bombe incendiare cu fosfor
http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation
Profesionisti

1939-1945
Al doilea RM

Persoane limitate in
Indezirabili, raufacatori,
cunoastere si abilitati:
neasimilati, marginalizati,
prost platiti, saraci
care franeaza dezvoltarea
sociala generand prejudicii
si cheltuieli ce depasesc
beneficiile comunitare: fara plata

Valoare sociala si genetica redusa

Clasa care munceste


si isi aduce onorabil
aportul la bunul mers
al societatii:
echitabil platiti

Posedand cunoastere,
abilitati sporite, expertiza
ridicata, capabili
sa-I invete pe altii, etc.:
bine platiti

independenti,
antreprenori, persoane
ce creaza locuri de
munca, capital:
foarte
bine platiti

Valoare sociala si genetica ridicata

Francis Galton, 1883: introduce termenul de eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)

Tribunalul de la Nuremberg, 1947

In 1947 in Tribunalul de la Nuremberg au fost adusi in judecata 23 de medici care


au fost banuiti ca:
au desfasurat ori comandat experimente pe om
ori ca au condus destinele sistemului medical in perioada Germaniei naziste in care s-au
constatat atrocitati la adresa libertatii si demnitatii umane

Au fost acuzati de:


1.

2.

3.

Crime de razboi = experimente medicale pe om fara consimtamantul subiectului pe


prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, crime, brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si
alte acte inumane savarsite asupra prizonierilor. Uciderea in masa a prizonierilor de razboi
si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor pe motive de varsta, tulburare psihica,
boala incurabila, handicap fizic, si uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si
alte metode in case de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational.
Crime impotriva umanitatii. Crime indreptate impotriva civililor, a bunurilor culturale ale
umanitatii, a valorilor individuale si nationale, fara a fi ocazionate de actiuni de lupta sau
decurgand din actiuni de lupta, cu scopul explicit de a anihila, a distruge, a inlatura, grupuri
umane, populatii, natiuni, adresand actiuni fizic precum si catre valorile si cultura lor.
Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie criminala

http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial

1949, CODUL DE LA NUREMBERG


1. Consimmntul voluntar al participanilor ntr-un experiment este esenial.
2. Rezultatele care urmeaz s fie obinute din experiment trebuie s fie benefice pentru
societate, iar aceste rezultate nu pot fi obinute prin alte mijloace.
3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele obinute din experimente pe animale i
cunotine privind istoria natural a bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice
desfurarea experimentului.
4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desfurrii
experimentului.
5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul sau
lezarea participanilor, cu excepia situaiilor n care cercettorul particip el nsui ca subiect n
experiment.
6. Gradul de risc asupra subiecilor nu trebuie s depeasc importana umanitar a problemei
cercetate n experiment.
7.Trebuie luate msuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanilor.
8. Experimentele trebuiesc conduse numai de ctre persoane cu calificare tiinific.
9. Participanii au dreptul de a decide terminarea participrii ntr-o cercetare la orice moment
dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat.
10. Cercettorul care conduce experimentul trebuie s fie pregtit s-l ncheie dac el consider
c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabiliti sau decesul
participanilor.

Etapa 4
Actiunea: incalcari repetate ale eticii cercetarii
stiintifice pe subiect uman in multe tari, 19501964
Masura : Declaratia de la Helsinki , 1964

1950 in Suedia

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial

1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a
cerceta progresia cariei dentare

1950-1960 in SUA
Thalidomida
In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in
SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe
timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu
stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un
consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare asupra lor.
12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]

1950-1972 in SUA
Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Gamma-globulina
Intre anii 1950-1972 numerosi copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu
virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de
a dezvolta un vaccin antihepatitic. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti
in spital si vor fi vaccinati: in acest scop li se cerea sa semneze un consimtamant. In realitate
se efectuau cercetari cu privire la vaccin care le punea in pericol sanatatea: copiii erau
hraniti ori injectati cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]

1964, Helsinki (WMA)


DECLARATIA DE LA HELSINKI
Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani

In 1964, Asociatia Medicala Mondiala stabileste regulamente etice care sa ghideze medicii
in cercetarea biomedicala care iplica subiecti umani. Declaratia guverneaza cercetarea
terapeutica si nonterapeutica. A fost amendata de 9 ori, ultima oara in 2014 si sta la baza
Good Clinical Practice in lume.
Declaratia subliniaza nevoia:

Cercetarii care va fi bazata pe rezultate de laborator si experiment pe animal inainte de a fi realizata pe om


Protocoaalele de cercetare vor fi verificate de catre comisii independente care vor verifica eticismul
cercetarilor propuse
Consimtamantul informat al subiectilor este obligatoriu
Cercetarea va fi condusa de catre persoane calificate medical si stiintific
Riscurile nu vor depasi beneficiile

1967

Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3


Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea
prin numeroase experimente pe animale; in acest sens a stabilit dg.
De deces al unui acient accidentat cu TCC grav fara a folosi criteriul
legal al incetarii ireversibile a cordului si respiratiei (standardul
criteriului respirator-circulator) in schimb folosind criteriul
ireversibilitatii leziunilor cerebrale.
Dupa obtinerea consimtamantul tatalui tanarului decedat numit
Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului si fara a-l resuscita a
deschis toracele in care inima batea (heart beating donor), a
injectat-o cu KCl pentru a o opri pentru a o pregati pentru
transplant. Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every
Second Counts. Berkley.]
Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest
eveniment in anul urmator, 1968, printr-un articol pivotal de catre
comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi si
care privesc moartea cerebrala.

Etapa 5 (nasterea bioeticii)


Actiunea: experimentul Tuskagee, 1932-1972
Masura: raportul Belmont, 1979

1969-1970 in SUA
Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in
1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de
Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society,
Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de
Hastings Center ca o instituie dedicat studiului
aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medicosanitare.
Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy
Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la
Universitatea Georgetown in 1971.

1970 in SUA
Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se
produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o
chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta
sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea
unei stiinte noi, care sa constituie o stiinta a supravietuirii si care
sa pazeasca moralitatea in stiinta pe care a denumit-o bioetica
(bios = viata, ethos = moralitate).
El defineste primul bioetica in intelesul folosintei in actul medical si
al cercetarii medicale ca pe "o nou disciplin care s combine
cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural
umane, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau.
Termenul de bioetica in sa a fost creat prima data de Jahr
in 1929 dar in intelesul folosintei in etica cercetarii asupra plantelor si
animalelor.

1972 Tuskagee, in SUA


Jean Heller ziarista care ia premiul Pullizer

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare,
Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa
incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi.
Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai
sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.
Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar familiile acestora siau dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru
inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.
Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte studiul
Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare pe subiect uman a devenit cunoscut
publicului si astfel a devenit un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al
SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament adecvat, au murit
de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin autopsiere sa se determine care sunt
efectele pe care boala aceasta le produce asupra omului.
Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese
infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati desi de la descoperirea penicilinei exista un tratament
standardizat de OMS pentru siflis dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange rau (bad blood) ceea
ce era pentru ei incurabil, astfel incat cercetarea sa poata fi condusa pana la moartea subiectilor
In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau
le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea.
In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de
atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o
astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.
Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de
sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifilis
congenital.
1.8 miliarde de dolari despagubire: 37.000 USD/pers la supravietuitori, 15.000 USD la mostenitori/pers

"What was
done cannot be
undone. But we
can end the
silence.
We can stop
turning our
heads away.
We can look at
you in the eye
and finally say,
on behalf of the
American
people: what
the United
States
government did
was shameful.
And I am sorry.
Bill Clinton,
1997

1972-1979 in SUA
1972-1979 ancheta Senatului cu privire la cercetarea
Tuskagee.
Se instituie o Comisie indreptatita de catre Senatul
american ca sa elaboreze normele de etica pentru
cercetarea stiintifica pe subiecti umani pe teritoriul
SUA care isi incheie lucrul emitand raportul de la
Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice pe
subiectul uman si al dezvoltarii bioeticii in SUA si in
lume
Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe
subiect uman trebuie sa cuprinda:
1. Respectul persoanei
2. Beneficenta
3. Justitie

Etica medicala si bioetica medicala sunt aplicatii ale eticii ale eticii si respectiv ale bioeticii (etica
aplicativa).
Etica provine din campul larg al filozofiei ca studiu al moralitatii. Bioetica este o abordare globalista,
multidisciplinara asupra moralitatii care creaza punti intre teologie, filozofie, medicina, biologie, stiintele
juridice, sociologie, ecologie, etc.
Efortul care a construit bioetica se axeaza pe constatarea ca nu tot ceea ce este tehnic posibil este in
acelasi timp si moral.

Filozofie

Etica

Etica

medicina

Relatia medic-pacient
Stiinte
juridice

Teologie

Etica medicala

Tehnologii medicale moderne

Teologie

Ecologie, etc

Biologie

Stiinte
juridice

Sociologie
Bioetica medicala

Economie

2003-2005 sub egida Unesco se defineste bioetica


At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC)
therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal
Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.
[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a


Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005
Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu
stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si
practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu
omul si relatiile omului cu biosfera.
Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar
care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina.
BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza
teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de
investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

DOCUMENTE LEGALE CARE RECUNOSC SI IMPUN


PRINCIPIILE BIOETICII
1.
2.
3.
4.
5.

Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005


Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);
Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)
Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari
WMA: Helsinki (cercetare), etc.

Asociatia Medicala Mondiala (WMA)


[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a
medicilor care promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din
interiorul respectarii normelor etice profesionale.
Printre actele emise de WMA se numera:

Declaratia de la Geneva, 1948


Codul de la Nuremberg, 1949
Codul International al Eticii Medicale, 1949
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
etc.

Principiile bioeticii
Imperative etice ale cercetarii
1.Respectul
1) Fiecare persoana este un
persoanei (respectul
agent autonom
fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii,
libertatii, independentei,
valorii si demnitatii
umane, egale intre toti, a
dreptului la
autodeterminare, a
dreptului de a fi informat

Aplicatibilitatea principiului
Autonomie
Consimtamantul informat: informare,
intelegerea informatiei, voluntariat, decizie
Orice persoana cu autonomie diminuata
(vulnerabila) are dreptul la protectie

2.Beneficenta

3.Justitie

1) Datoria de a face bine


izvorand din calitatea
morala
2) Subiectilor cercetarii sa
nu li se faca rau
3) Maximizarea beneficiilor
si minimizarea riscurilor
1) Nondiscriminare
2) Ingrijire medicala
egalitarian si echitabil

Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si


scopul trebuie sistematic evaluate.
Spre deosebire de actul medical in care
indicatia profesionala prevaleaza asupra
analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi
depasita dar prin compensatie analiza riscurilor
si beneficiilor prevaleaza
Selectia/excluderea
Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil
Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm
Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm

Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985)


1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat in
SVP. Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp
de cateva luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat
spitalului sa intrerupa ngrijirea activa pentru a-i permite sa
moara.
Conducerea spitalului a refuzat
Cazul este creditat ca debut al domeniului modern al
bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o
tineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp de
circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n
teologia moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile
civile.
Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica din
ntreaga lume.
Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicina
intocmai dupa cum a prefigurat van Potter in manifestul sau
pentru bioetica.
Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etic n spitale,
aziluri i case de ngrijire
De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor de
sntate in avans (living will, power of attorney, engl.)

1975 in SUA
Karen Ann
Quinlan

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA


Respect: sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de cineva (DEX)
Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre
toti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de
a fi informat
Persoanele vulnerabile
Formele de implinire:
Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile)
Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare corecta si completa- si
intelegere; decizie si autorizare).
Ghid CIOMS : CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege
informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii
sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
(International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects )
Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002

BENEFICENTA: a proteja binele

fizic, psihic, social

A reduce riscul la minim


A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si
din perspectiva comunitara
Presupune si implica deopotriva Nonmaleficenta
Maximizarea beneficiului si minimizarea
riscurilor pt. cei inclusi in cercetare

JUSTITIE

Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor


Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala grupurilor vulnerabile
Este echitate in cercetarea intreprinsa?
Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:

1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca
ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla
beneficiu
2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a
riscurilor si beneficiilor
3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care
beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre
cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa
nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii:


Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics
1. Beneficenta
2. Nonmaleficenta (principiu hipocratic adaugat de
Beauchamp si Childress celor descrise de raportul
Belmont)
3. Autonomia
4. Justitia (dreptatea)

Etapa 6
Actiunea: continuarea incalcarilor normelor etice in cercetarea stiintifica pe
subiectul uman in practica medicala (eutanasia), etc.
Masura;
norme ale WMA:
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
Norme ale Consiliului Europei :
Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the
Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine:
Convention on Human Rights and Biomedicine, Oviedo, 4.IV.1997
Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);
Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)
UNESCO
Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO
2005 (Organizaia Naiunilor Unite pentru Educaie, tiin i Cult)

1996, trovafloxacina (Trovan) in Kano, Nigeria


[6]
In 1996 exista o epidemie de meningita in Nigeria, in care de altfel au murit 12.000 de persoane.
La fata locului lucrau medicii de la Medecine San Frontieres tratand cu cloramfenicol.
Pfizer a avut ideea de a testa o substanta noua, Trovafloxacina (o fluoroquinolona), comercial
Trovan, in sp. din Tudun Wada, Kano, unul dintre cele mai populate spitale din lume.
Trovan face parte din aceeasi clasa cu Ciprofloxacina care nu produce efecte adverse dar care era
o molecula mai veche
Testarea s-a facut pe 100 copii cu meningita (lot 1) din care 5 au murit, altii suferind orbire,
surditate, tulburari cognitive.
Altii 100 (lot 2) au primit ceftriaxon dar cu doze mai mici decat cele terapeutice: sase copii au
murit.
Supravietuitorii au dat in judecata Pfizer ceea ce a condus la 4 apeluri fara decizii.
In 2009 dupa 10 ani de lupta juridica Curtea de Apel a SUA a admis pe rol procesul.
Au urmat 4 incercari de aducere in faza de judecata, din care in 3 procesul a fost oprit, a 4-a este
in curs.

Pfizer a fost acuzat


Ca cercetatorul principal nigerian a falsificat avizul Comisiei de Etica Nationale pentru a avea
proiect iar consimtamantile informate nu prezentau riscurile noului medicament,
ca selectia cazurilor nu a fost condusa corect astfel incat sa fie introdus noua molecula doar la
cei care nu raspund la vechile molecule
Criterii de selectie netransparente a pacientilor care au intrat si a celor care nu au intrat in
studiu
ca Trovan a adus mortalitate in plus fata de Cloramfenicol si fata de Ciprofloxciina
ca cei care au murit au fost lipsiti de singurul tratament cu efecte cunoscute si rezultate
controlabile si pusi pe tratament cu o substanta necunoscuta, nesigura fara aviz si fara a fi
necesar
ca nu au existat CI din partea parintilor,
ca acei copii nigerieni au fost cobai,
Ca s-a exploatat disperarea pacientilor si parintilor
ca a parasit zona epidemica inainte de stingerea epidemiei atunci cand a inteles dimensiunea
incalcarii de etica
ca daca e adevarat ca epidemia era stinsa la intrarea in zona atunci cu atat mai mult folosirea
unei substante necunoscute apare ca un experiment lipsit de beneficii pentru pacient si
aceasta inseamna ca Pfizer a venit in zona cu o agenda personala alta decat tratamentul
propriu-zis si binele copiilor
Ca influenteaza justitia care nu stramuta procesul in Nigeria si care se desfasoara in SUA (chiar
si astazi)

Pfizer s-a aparat invocand :


nu a stiut ca actele au fost falsificate si astfel ca acea comisie de etica nu isi daduse
avizul.
Ca selectia cazurilor nu a fost decisa de ei ci de investigatorul principal
Ca de fapt pe alte studii Trovan scade mortalitatea la 6% pe cand cloramfenicolul la
doar 9.1%
Ca a fost solicitat sa intervina in epidemie (deci nu a intrat el de la sine) si ca de fapt
atunci cand Pfizer a ajuns in focar boala deja trecuse
ca a primit sprijin guvernamental si din partea celor de la MSF care stiau si ei despre
cercetare
Ca nu existau comisii ori comitete de etica si ca singurul aviz era considerat autentic
sau oricum singurul ce se putea obtine
Ca oamenii erau disperati, analfabeti, saraci si astfel un CI real , informat, neviciat, nu
ar fi fost posibil
Ca epidemia era f. grava, existand f. multi contacti care necesita o actiune viguroasa
Totusi unii pacienti s-au simtit mai bine dupa Trovan decat dupa cloramfenicol

2004-2009 Univ. Alabama, Univ. Stanford, Univ.


Duke, Univ. Yale: consimtamantul informat viciat [5]
Relativ de curand (2004-2009 cu publicare in 2010) s-a incheiat un proiect
de cercetare implicand 23 mari universitati medicale (Univ. Alabama,
Stanford, Duke, Yale, etc.) care a incalcat normele eticii cercetarii cu
privire la consimtamantul informat intr-o cercetare implicand nou-nascuti
[5].
Studiul a implicat 1.300 de copii prematuri nascuti intre 24 si 27
saptamani. Plamanii nedezvoltati nu pot extrage adesea suficient O2 pt. o
buna hematoza si de aceea se administreaza O2 suplimentar.
Prea mult O2 poate insa sa determine orbire sau afectare cerebrala si
moarte. Normele prevad administrarea intre 85-95 % O2 dar cercetatorii
au incercat sa afle daca nu ar putea ingusta aceasta nisa astfel incat sa
scada riscul de orbire fara sa scada riscul de deces.
Nou-nascutii au fost impartiti in 2 grupe din care in mod aleator una a
primit 85% O2 si a doua care a primit 95 % O2.

Au fost semnate CI in toate cazurile aprobate de catre Comisiile de


etica ce au fost gasite necesare.
Cu toate acestea s-a evidentiat ca in mod intentionat in CI nu s-a
specificat ca acel grup care a primit mai putin O2 a avut risc mai
mare de deces prin complicatii pulmonare fata de grupul cu risc de
orbire.
Mai mult, in CI se afirma ca intrucat ambele grupuri primesc O2 in
limitele cunoscute si acceptate ca normate si aflate in interiorul
standardului de ingrijire nu exista nici un risc predictibil pentru nici
unul dintre grupuri.
A aparut clar ca multi n-n au avut riscuri reale mai mari decat s-a
apreciat statistic ca de ex. cei care aveau nevoi crescute de O2 dar
pentru ca erau inrolati in proiect au fost alesi aleator sa primeasca
mai putin O2. Astfel balanta riscuri-beneficii a fost debalansata
intentionat, acceptat, determinand neglijare si constituirea unui CI
intentionat viciat.

Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se monteaza 1 cateter venos


de 22 g la UPU. Endoscopic: ulcer dd. Se interneaza in urgenta.
Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI pentru transfuzie
care i se administreaza pana dimineata.
A doua zi dimineata se dispune pe sectie montarea unui cateter periferic mai
mare pentru a acoperi nevoile unei resangerari si i se cere unui rezident sa o faca.
Acesta esueaza dupa 3 incercari dificile pentru pacient care opreste procedura de
durere si de lipsa de incredere.
Acelasi rezident sugereaza montarea unui cateter venos periferic prin denudare
si obtine acordul medicului coordonator. Revine la pacient caruia ii prezinta
nevoia montarii unui cateter venos periferic prin denudare. II explica pacientului
beneficiile si riscurile spre a obtine CI. Pacientul intreaba daca tot el va monta
cateterul, rezidentul spune ca da, pacientul refuza. Medicul rezident ii cere sa
semneze pentru refuz si pacientul semneaza. Restul zilei trece cu reechilibrarea
hidroelectrolitica a pacientului.
Peste noapte (a doua noapte) pacientul sangereaza din nou. Devine hipotensiv,
intra in colaps si isi pierde cunostiinta.
I se monteaza in urgenta un cateter periferic femural prin denudare. Intra in SCR
si este resuscitat.
Se constata decesul.

Opinii ale personalului medical dupa decesul


pacientului
1.
2.
3.

4.
5.

Medicii sunt frustati pentru ca desi au manifestat dorinta de a ajuta un


bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate favorabila
Pacientul care a fost autonom si deci urma sa aleaga singur ce doreste, a avut
o alegere gresita
Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii:
1) beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a face
bine si de a-I pune un diagnostic cat mai complet)
2) non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate produce rau s-a
suspendat punctia)
3) autonomie (CI a fost semnat si nu s-a trecut la cateterizarea jugularei fara
un CI)
4) justitie (toti pacientii primesc acest tratament standardizat de care a
dispus si acest pacient)
Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate
Moartea este o tragedie individuala

INTREBARI DE PUS
Principiile bioeticii au fost respectate?
DA/NU
Dar alte principii si valori morale ce caracterizeaza relatia
medic-pacient?
DA/NU
Exista obligatii morale ce decurg din cazul de mai sus si care nu
au fost asumate si implinite?
DA/NU
Exista o datorie neimplinita a medicilor?
DA/NU (daca da, care?)

Principlismul (principiile bioeticii) nu este singura


paradigma morala in practica medicala.
El se adauga teoriilor etice ale binelui ce fundamenteaza
etica medicala si relatia medic-pacient

Obligatia morala

Valori morale in Valori corective


joc

Apelare in relatia medic-pacient

Suferinta

Empatie,
Compasiune,
Benevolenta,
beneficenta
A face bine
Demnitate
umana

Regret
Compasiune,
Incurajare,
Respect

Ne pare rau (regret, condoleante)


Cred ca va doare; stiu ca e neplacut
(compasiune).
Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece
Suntem alaturi de dvs (incurajare,
respect)

Greseala proprie

Reparatie,
A nu face rau,
A face bine,
Demnitate
umana

A spune adevarul,
Recunoasterea greselii,
A cere iertare,
Reparatie

Promisiune

Fidelitate,
Datorie,
Respect,

Loialitate
Diligenta
Non abandon

Trebuie sa va spun ca/ exista ceva ce


trebuie sa stiti (recunoasterea
greselii)
Este prima data cand mi se
intampla/ nu mi s-a mai intamplat /
este prima data cand incerc (a spune
adevarul)
Ma scuzati/ma iertati (a cere
iertare)
Nu va speriati/impacientati voi chema
pe altcineva imediat/ exista
posibilitatea de a corecta si vom face
reparatie)
Aveti increderevom corecta
(loialitate),
Ramanem alaturi de dvs. cat va fi

Codul Dentologic al Colegiului medicilordespre diligenta (aplicabil in acest caz)


Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul isi va dedica
intreaga stiinta si pricepere interesului pacientului sau si va
depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii in
raport de conditiile concrete, astfel incat starea sa de sanatate
sa nu aiba de suferit.
ART. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei
solicitari cu caracter medical se va asigura ca persoana
respectiva inteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice
alta cerinta a medicului, precum si cu privire la faptul ca
pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate medicala ori
in supravegherea altui specialist in domeniu.

Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un


reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru
echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica.
Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou
medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul
medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o
evidenta a administrarii.
I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de
participare si transport.
I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este
aprobat si are avizele etice necesare.
Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au
acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de
participarea la congres.
Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca
gandind la avantajele sale.
Face bine?

Codul Deontologic al Colegiului medicilor din Romania, ART. 43 Diligenta medicului.


Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor
imprejurarilor de fapt si de drept atunci cand este implicat intr-o activitate de cercetare
medicala. In caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul
organismelor profesiei medicale.

Referinte bibliografice
[1] Al- Shaizaris book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and
Surgeons [http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5thcentury/]
[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist
Hospital, 1997
[3] Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of
Physicians). Verification by Nizar Reda. Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.
[4]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen
Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.
[5] Study on babies did not disclose risks US FInds (April 11, 2013) Andrew Rosenthal, follow
[6] [http://www.nytimes.com/2013/04/16/opinion/an-ethical-breakdown-in-medicalresearch.html?_r=0] accesat /] accesat in 17.10.2014

Bioetica reproducerii.
Bioetica inceputului vietii.
Bioetica geneticii; eugenia.
Etica adoptiei
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD

Topicuri in discutie
1. Bioetica reproducerii

1) Drepturi reproductive
2) Avort

2. Bioetica inceputului vietii

1) Statutul embrionului si al fatului


2) Conflictul materno-fetal
3) Inceputul viabilitatii

3. Bioetica geneticii

1) Eugenia
2) Nou nascutul cu deficiente

4. Aspecte etice ale adoptiei

Aspecte istorice ale dreptului reproductiv

Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran 1968 , ONU a fost primul
document recunoscand ca: parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul si
intervalul dintre copii lor

[Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in
Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 1830. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]

Tratatul international care atesta existenta drepturilor reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii
tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of Discrimination
Against Women, CEDAW), 1979 (carta internationala a drepturilor femeii) semnata la Copenhaga in 1980
Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in
protecting and promoting womens health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994: the
International Conference on Population and Development, Cairo 1994) care recunoaste demnitatea si
drepturile omului cu privire la dreptul de a-si planifica propria familie.

[http://www.unfpa.org/icpd#sthash.LswmXeP3.dpuf].

Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii Beijing 1995
(Fourth World Conference on Women) sustine Egalitatea in drepturi inerenta demnitatii umane a femeii si
barbatului precum si caDrepturile femeii se extind asupra expresiei sexualitatii si sanatatii sale reproductive.
WHO: Drepturile reproductive recunosc drepturile de baza a cuplului de a decide liber si responsabil asupra
numarului, intervalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele sa o faca, cat si dreptul de a
beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale. Sunt incluse si dreptul de a lua decizii
reproductive fara discriminare, coercitie si violenta.
[http://www.who.int/topics/reproductive_health/en/]

Drepturile reproductive enumera libertatea de a decide daca, , apoi cand si apoi cati copii poate sa aiba un om;
dreptul la planificare sarcinii si dreptul la propria sexualitate
[http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]

Continutul drepturilor reproductive

Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva.


Sunt incluse:
1. Dreptul la reproducere - dreptul prinilor de a decide liber i responsabil numrul, frecvena i
momentul n care doresc s aib copii, precum i dreptul de a avea acces la informaii, educaie i
mijloace pentru a lua o asemenea decizie;
2. Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina
3. Dreptul la controlul sarcinii
4. Avort in siguranta
5. Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii
Asistate reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub
fertilitate/infertilitate
LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator, Ro, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea uman
asistat medical cu ter donator prinii, aa cum sunt definii n art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicat.(2)
Pot recurge la reproducerea uman asistat medical cu ter donator, prinii care ndeplinesc cumulativ urmtoarele
condiii:
a) s fie vii, inseminarea artificial a femeii, cu sperma unui ter donator decedat, fiind interzis;
b) s indeplineasc criteriile medicale privind starea de sntate fizic i mintal, stabilite prin ordin al ministrului
sntii.

6. Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)


7. Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii
inclusiv cu privire la bolile transmisibile.
8. Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei
9. Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de
practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii

CAZURI

S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
Pe 4 Mai 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fie folosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implantarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.

Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
Partenerii accepta IVF si solicita recoltarea celulelor sexuale si fertilizarea ceea ce se produce pentru toate ovulele
recoltate. Cei doi insa se despart. Femeia face cancer si intra in tratament si solicita implantarea embrionilor in baza CI
initial. Fostul partener refuza insa. Femeia actioneaza in judecata care ajunge la Curtea Drepturilor Omului.
Exista o obligatie legala in orice institutie medicala in care se desfasoara IVF de a explica nevoia de consimtamant ia
celor ce se supun acestei proceduri si de obtinerea lui in scris (dupa 10 ani dreptul de a dispune de embrioni se decade
si ses transmite institutiei)
Ea stia atunci cand a consimtit ca toate ovulele ei sa fie fertilizate cu sperma partenerului ca nu vor mai ramane
ovule nefertilizate si ca partenerul poate oricand sa isi retraga consimtamantul cu privire la implantare in orice moment.
Curtea nu considera ca dreptul aplicantei de a fi parinte in sens genetic este mai mare decat dreptul partenerului de a
nu fi parinte in sens genetic si de a concepe impreuna cu aplicanta un copil al lor (non-discriminare, egalitate in
drepturi).
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/tex ts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR)


Forme:
genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si
uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul
si fatul (embrionul inrudit genetic cu tatal: tatal biologic)
Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, spermatozoizii provin de la un
tert donor; mama surogat poarta embrionul si fatul (embrionul nu este
inrudit genetic cu nici unul dintre parinti: parinti nebiologici)
gestationala (completa): mama biologica ofera ovulul, tatal biologic ofera
spermatozoizii iar mama surogat uterul.
Intelegerea dintre parti poate fi:
Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului (dar poate
primi compensatii non-financiare).
Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala
Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil sau amandoi, femeie fertila
dar bolnava (ex. histerectomizata pt. cancer, diverse tratamente cu risc
malformativ, etc.), cupluri gay
Costuri medie intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in
medie taxele agentiei

Pro
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca)


Dreptul de a constitui o familie (ambii parteneri) fara interferente
Dreptul de a avea un mostenitor
Se naste un copil
Adoptia este dificila si lunga (ani de zile)
Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este
cunoscuta si determina simpatie dar este rasplatita si nu este gratuita ori
nesustinuta)

Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf

Contra
1) Pentru femeia care inchiriaza uterul sau este o forma de servitute asemanator
prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra compensatie a
propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru interesul altora
2) Este o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de producator
(Hegel) si cedat societatii la cererea societatii: se degradeaza respectul fata de
capacitatea umana de a dispune de roadele muncii sale prin care fiinta umana este
indreptatita la respect (Ameson si Anderson)
3) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului).
4) Pierderea procesului social al nasterii (care se considera a fi specific uman): copilul
este asteptat in familie si societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea
lui cat si familia si societatea in asteptarea lui
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific
umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere
economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este
infractiune in fapt). Contractul poate fi folosit impotriva mamei biologice ca act pentru
vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa afle date despre
descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimentation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of
whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought (Andrea Dworkin, well-known American
feminist)

6)

Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema


copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala)
7) S ca factor de discriminare: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace
econ. superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace
financiare inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele
sociale
8) Se accentueaza vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea
lor dar fara a oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb
generand abandon si infidelitate si remuscare
9) Proceduri invazive asupra mamei surogat
10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal,
sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin
compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata, ilegala)
11) Lipsa de informare completa cu incalcarea dreptului la informare: ex.
asupra riscurilor medicale (inselaciune, promisiune, incurajare fara
obiect, consimtamant informat invalid, contract vicios)
12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire
nemeritata acestui segment de intreprinzatori

2. Avortul

Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea medicului catre mama (ca pacient) de
cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia mamei iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale): medicul
este obligat sa respecte autonomia mamei si are optiunea sa respecte dreptul la viata al
celui nenascut ca optiune de constiinta
Intrebari posibile:
1.
Este cel nenascut o persoana? Religios Da, legal (aprecieri incomplete ale legilor),
etic religios da, etic laic nu.
2.
Are cel nenascut drepturi ori interese? Daca nu e o persoana are doar interese
3.
Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie incluse in interiorul
intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei care prevaleaza
(adica mama sa le apere: mama poate intra insa in conflict cu fatul cat si cu
medicul cat si cu societatea familia-).
4.
Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu.
5.
Trebuie sa fie interesele legale ale mamei respectate in actul medical? Da, este
obligatoriu: respectul lor insa nu obliga medicul la actiuni contrare propriilor lui
optiuni de constiinta.
6.
Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da, si este autonoma
7.
Are medicul o dubla loialitate sau o unica loialitate fata de mama? O dubla
loialitate
8.
Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da, ca orice om liber

Legislatia avortului in Europa (2012)

Tari care interzic avortul: Malta


Tari care permit avortul in conditii restrictive:
Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar)
Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale
fatului)
Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda,
Luxemburg, Spania, Portugalia, UK
Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii:
Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda
Obiectia de constiinta (Ro)
Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia,
Suedia)
Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia
Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia
Varsta maxima a sarcinii pana la care se efectueaza legal avortul:
Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cipru 28 , Irlanda la orice
varsta
http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323

CAZURI (preluare in engleza, oficiala, din documentele europene)


D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei sarcini cu fat
malformat: declarat inadmisibil (reclamantul pierde)
In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edwards Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edwards Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was a real and substantial risk to the life of the mother including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-yearold pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

Tysic v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007.


Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei
dupa nasterea copilului. Reclamantul pierde.
The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances
which threatened the applicants health, and to put in place the procedural
mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that the
applicant was forced to continue with a pregnancy for six months knowing
that she would be nearly blind by the time she gave birth. The resultant
anguish and distress and the subsequent devastating effect of the loss of her
sight on her life and that of her family could not be overstated.
She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health.
The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health
risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life.
What has to be determined is whether, having regard to the particular
circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be
taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen
as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite
protection of their interests .

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii


medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut
(fatul). Medicul pierde.
Applicants daughter developed ulcerative colitis early during her
pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before
diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second
endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to
gather more information on the location and extent of the problem were
not performed on the applicants daughter.
One doctor refused to perform a full endoscopy stating my conscience
does not allow me. The applicants daughter lost the fetus and then died
herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under section 39
of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry out a medical
service, invoking his or her objections on the ground of conscience.
Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to
adopt a legal framework that would have prevented the death of her
daughter, specifically challenging the manner in which the law governing
conscientious objection is regulated and overseen. She also submits,
under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her daughter
was discriminated against on the ground of her pregnancy.

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_caselaw_of_the_Court.pdf

A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesului la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortului, lipsa regulilor in care o femeie
poate cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol
viata pacientei. In curs.

The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.

The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
She decided to travel to England to have an abortion.
The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the morning-after pill) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic.
The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health.

2. Bioetica inceputului vietii

1) Statutul legal si moral al embrionului si fatului


Starea de fapt:
Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta
cercetarea pe celule stem provenind din embrioni iar 40% nu.
Activismul proreligios european si al bisericii in Europa cere
instituiilor central europene s apere prin lege embrionul uman i s
opreasc finanarea activitilor care presupun distrugerea sa.

Doua intrebari centrale:


1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are o clara
limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute si opinii, apta de
a genera tensiuni sociale si confesionale.
2) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului? In functie de raspunsul la prima
intrebare, daca raspunsul este ulterior conceptiei raspunsul la cea de-a doua intrebare
devine ambiguu. Daca raspunsul este o data cu momentul conceptiei, raspunsul la a doua
intrebare este limpede, precis.
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

Intrebari colaterale:
1)
Cand survine statutul de persoana?
2)
Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii umani
in cadrul cercetarii stiintifice?
3)
Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4)
Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5)
Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6)
Ce animale pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori
primate)?

O persoana este un om (fiinta umana) care poseda starea de a fi o persoana (personhood).

Cand devine un om o persoana?


O persoana este o fiinta umana cu capacitatea de a fi constienta si de a avea constiinta ce
este inzestrata cu:
1. libera-vointa
2. ratiune
3. responsabilitate
4. capacitate morala (Engelhardt 1996, Baker 2000)
Prin aceste 4 atribute:
Poate sa isi identifice o valoare de sine
Poate sa interactioneze cu mediul social si sa manifeste preferinte asupra vietii sale

Cand se dobadeste?
La momentul nasterii. Ca urmare intrauterin embrionul are premize pentru a deveni o
persoana dar este considerata laic o semipersoana.
Dar la nastere sau o data cu nasterea atunci cand dobandim drepturile legale nu
dobandim si atributele de a fi o persoana. Atunci cand le dobandim? Atunci mai
putem fi o persoana la nastere?

Cand inceteaza o persoana sa fie o persoana? Suntem fiinte cu ratiune si murim cand
pierdem ratiunea: minded beings dying when losing their minds (McMahan 2002)

Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana?

Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul moral dup
acum dobandeste si sufletul.Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral gresit sa
distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa Benedict XVI, Nov.
2011 ). Distrugerea unei vieti umane nu poate fi niciodata justificata din perspectiva beneficiului pe
care il poate aduce pentru alta. The destruction of even one human life can never be justified in
terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ).
Protestantismul conservativ interzice avortul considerand ca embrionul are statu moral inca de la
conceptie. Protestantismul liberal il ingaduie ca pe un drept al omului.
Sfntul Sinod iunie 2004 prin Comisia Naionale de Bioetic a Bisericii Ortodoxe Romne nu are o
exprimare oficiala [http://provitabucuresti.ro/docs/bioetica/bioetica.BOR.pdf]
Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8 celule (ziua 3)
pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (embryonic
developmental competence).
Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma (momentul
identitatii persoanei)
Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu implantarea
naturala si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)

Petru altii atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
Laic, o data cu nasterea fatului viu, la 40 de saptamani

ETAPE ALE DEZVOLTARII EMBRIONARE


Ziua 3: IVF prin transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru
transfer bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este
important a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8
celule totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator (si de
neinteles pana in prezent) prin retragerea unei celule totipotente dezvoltarea embrionului aparent nu este afectata
ea continuand normal cu 7 celule totipotente.
In acest stadiu de ziua 3, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice
(aspect neclar, neprecizat) moment dincolo de care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste care dintre
embrioni si pe ce criterii). Developmentally we know that not all eggs are created equal, Smith.
In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apar cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulare cu 100 de
celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) cu celule
pluripotente ce vor forma organismul fetal (celulele au pierdut totipotenta).
Ziua 5: IVF prin transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al
blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.
[http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]
Ziua 6-7 are loc implantarea uterina
Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si incepe circulatia placentala
Ziua 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea
testelor de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata)
Ziua 14 apare linia primitiva o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce
imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului
nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul.
Ziua 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm)
La 5 saptamani dezvolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-afetus
A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes
La 6 saptamani ( inch -1,2 cm) isi dezvolta ochii
La 8 saptamani se resimte durerea in creierul reptilian
La 8 -12 saptamani embrionul devine fetus

EXISTA 5 SURSE DE CELULELE STEM (2012) [http://stemcellbioethics.wik ischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics] :

1) Din EMBRIONI PROVENITI DIN DONARE DE OVULE DE LA FEMEIE- (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni
se afla inghetati in clinici de fertilizare.
qEste etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea?
qCare este statutul moral al unui blastocist?
qCare este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate?
qAcesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an)
qAcesti embrioni pot fi donati pentru adoptie?
qAcesti embrioni pot fi donati pentru cercetare?
qSoarta acestor embrioni este optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi?
2) Din CELULE GERMINALE MULTIPOTENTE ALE FETUSILOR AVORTATI (putini sunt recuperati)
3) Din CELULELE STEM MULTIPOTENTE ALE TESUTULUI DE ADULT precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical
(refacerea grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).
q De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si
biserica?
Pentru ca nu sunt in numar mare
Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule
Pentru ca prolifereaza la rata redusa
Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula
Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti
ori poluanti
4) TRANSFER CELULAR NUCLEAR SOMATIC, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea:
v clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului pentru invelis si recolta de ovule
de la donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea
termenului)
v clonarea reproductiva (interzisa)
5) CELULE STEM INDUS PLURIPOTENTE (INGINERIE GENETICA), induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni
pre-implantati ori distructia blastocistului: prin anumiti factori de transcriptie se determina orientarea celulelor inapoi in celule stem
pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul.
q Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica
(capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie?
q Dar moral?
q Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica?
q Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei?
q Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica?
q Societatea are dreptul sa opreasca aceasta dezvoltare tehnologica?
q Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica?
Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine

Diagnosticul pre-implantational, PGD


(pre-implantation genetic diagnosis)

Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics) ceea ce pe fond
chiar si este. Ea implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii
fondurilor financiare, a prioritatilor si implicatii psihologice.
PGD a fost creat initial pentru a realiza un screening al populatiei cu privire la bolile
genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila care
finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice
PGD a fost ulterior folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea
unor optiuni cu privire la trasaturi fizice sau de caracter. De asemenea creaza posibilitatea
dezvoltarii copiilor construiti ( designer babies) prin selectia genului, anumitor
trasaturi genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri, inteligenta, indemanare, etc.)
ori a fiintelor umane ca piese de schimb (copii medicament).
Daca PGD este un lucru posibil de ce sa nu fie permisa? Discutabil.
Este un lucru bun PGD? Discutabil.
Cu ce fonduri? Publice sau private? Private.
Daca este cerut PGD de ce sa nu fie acordat de catre medic? Etica profesionala
Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce?
Dezvoltarea tehnicilor de inginerie genetica constituie o forma de eugenie? Da. De ce?
Dezvoltand tehnicilor de inginerie genetica se creaza premiza discriminarii? Da. De ce? (A.
Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez )
q Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul
unor deficiente? Nu. De ce?
q De fapt oamenii sunt egali? Da. De ce?
q
q
q
q
q
q
q

Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesului de donare


[ nih.gov Updated: 2/10/2010. Accessed February 24, 2011; Institute of Medicine, 2007; (Girolami, Scandellari et al. 2007;
Kramer, Schneider et al. 2009; Zivi, Simon et al. 2010) cited in
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Ethical+Considerations+of+Egg+Donation]
Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un
conflict de interese:
Ele nu au fonduri suficiente pentru a studia in
follow-up ceea ce se intampla cu donatoarele
dupa cum nici nu au interesul sa o faca pentru
ca avand cunostiintele respective sunt obligate
sa le includa in consimtamantul informat ceea
ce va scadea numarul de donatoare.
Pe de alta parte cele mai multe donatoare sunt
reticente sa fie incluse in registru de control
pentru un follow-up care le poate afecta cursul
viitor al vietii.
Acesta este motivul pentru care statul ar trebui
sa intreprinda aceste studii si nu clinicile
resepective.
qDonatoarele pot decide asupra oocitelor lor
sau dupa un interval de timp decizia revine
clinicii ori statului? Etic donatoarele, legal
clinicile.
qDaca doneaza ovulele pot fi compensate?
Etica nu, legal da. Ce inseamna legal banii
primiti? Neetic
qConsimtamantul este adesea subinformat.
Este acceptabil? Nu. Dar legal? Da (masura
corectei informari este introlabila)
qCat de des poate dona ovule o femeie fara sa
riste? Nu des, maxim de cateva ori la distanta
in timp.

Alte intrebari si ingrijorari:


1)
Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a realiza surse de
venit ori modalitati de trai. Este acceptabila? Nu.
Comodificarea este o transformare a bunurilor, serviciilor, ideilor care in mod normal sunt
considerate proprietati ale fiecaruia si nu sunt destinate vanzarii in bunuri, etc. ce capata valoare de
intrebuintare (comoditati) prin procesul de comodificare (sensul original al teoriei politice dat de K.
Marx; se deosebeste de comoditizare care este folosit in sensul teoriei afacerii si de marketing si
inseamna ca un produs cu valoare si unicitate sfarseste prin depersonalizare in piata devenind o
simpla comoditate (ceea ce este nevandabil devine vandabil).
2) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Nu. Dar spermatozoizii? Nu. Este o diferenta
intre celulele germinale din acest punct de vedere? Nu.
3) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si identitatii precum
si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria sanatate ori potentialul
reproductiv propriu se modifica ori se altereaza.
Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o metoda de
a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea potentiala de donori
poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt selectate si se decalifica pentru
donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine si ar trebui urmarite in studii fallow-up
pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009).
4) Pot femeile donatoare decide donarea mai departe a embrionilor conceputi in clinici de fertilizare
pornind de la ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea embrionului?
Dsicutabil. Pot ele din contra decide eliminarea lor? Da. Au aceste femei vreun drept asupra
embrionilor creati in scopuri reproductive? Nu.
5) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat din ovulul lor in clinica de fertilizare? Nu. Pot ele
decide comercializarea lui? Nu. Dar donarea lui? Nu.

6)

Donarea ovulelor este cu mult mai dificila si mai complicata decat donarea de spermatozoizi. De asemenea
costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari.
Prin tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de spermatozoizi. Iar prin
tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii rolurile sociale ale barbatului si femeii intr-o
astfel de societate viitoare? Modificate. Care este valoarea si rolul comparativ al femeii si al barbatului intr-o
astfel de societate a viitorului? Discutabil, modificat.

6)

Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de donare repetata chiar
si la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica numarul donarilor poate aduce un castig
mediu de 1200 USD/luna sau 24.000 USD/an. Este un castig meritat? Nu. Este o comodificare? Da. Acest castig
este superior fata de cel ce poate fi realizat de o femeie care accepta riscuri important mai mari pentru un
castig asemanator: poate aceasta sa constituie un model de discriminare al femeii? Da.

7)

Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalalt partener a fost donator de ovule/sperma poate avea
prejudecati ori reactii de respingere? Da. E normal da? Mai mult Da. E normal nu? Mai putin nu. De ce da/nu?
Da pt. ca bagajul genetic al acelei persoane se regaseste in populatie. Este posibil ca partenerul sa nu cunoasca
acesta (sa ii fie ascuns) dpa cum cel in cauza poate sa cunoasca care ii este bagajul genetic (si astfel nici
partenerul nu poate cunoaste). Se afecteaza unicitatea persoanei. Partenerul doreste un copil al lui.

8)

Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau spre oricare dintre
ei? Oricare. Care ar fi diferenta? Nu este o diferenta.

Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia.
Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints,
missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Mollys tissue.
Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis
(PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a
genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Does
uterus.
Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used
for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al.
2001)

Intrebari posibile legate de caz:


1)
Care pot fi implicatiile etice ale unui copil medicament? Ce ar putea fi bine? Ce ar putea fi rau?
2)
Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste?
3)
Este viata lui Adam un mijloc spre realizarea unui scop iar nu scopul in sine? Care filozof a
folosit pentru prima data aceasta sintagma?
4)
Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14
ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie
vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana
la sfarsitul vietii ei sau a lui?
5)
Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau
familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi?
6)
In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe pentru Molly sau un alt copil
al familiei?

[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar acestea nu se
fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie si este moral sa facem. Copilul medicament este profund
neetic fata de el, fata de fratele lui, fata de parintii lui, fata de societate.

2) Conflictul materno-fetal

Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si din etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si copilul nenascut.
Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.
INTREBARI (dati raspunsuri):
qAre fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
qMama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
qIn mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intrun singur om?
qFatul este o persoana?
qAre el valoare morala si de cand din timpul sarcinii?
qAre doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
qAre vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
qAre medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
qPoate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
qSe poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
qAre ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)

Alte intrebari:
1)
Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?
q
Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.
2)

Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?
q
In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.
q
Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.
q
Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscul (oricat de mic).
q
Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva cat timp el nu este indicat si pentru mama. Daca totusi mama se disociaza
de interesul fatului ei si refuza ingrijirea medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama
este autonoma si indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa.
Medicul va cauta sa explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

3)

Cand devine embrionul/fatul o persoana?


q
Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.
q
Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood).
q
Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana.

4)

Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi?


q
Statutul legal al fatului este subordonat statutului legal al maemei in toate legislatiile in care avortul este
permis (astazi majoritatea).
q
Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de
persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o
persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si
nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor
fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la
libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative.
q
Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care
ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (precum dreptul la
viata ca drept pozitiv drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal
faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si
aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

5)

Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate?
1)
Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata
lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului
obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult).
2)
Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ):
1)
De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medicpacient.
2)
Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi pune in pericol viata (sa si a copilului
nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate),
sustinere psihologica, ajutor
3)
Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor nascuti bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?
Parintilor nu le este permis a lua decizii care lipsind de asistenta medicala copilul vor putea determina moartea
lui. Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de
principiu orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca
reprezentant al copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela
la ajutor pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie
protectia asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru
valorile si convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului.
1)
Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care ei considera in intelegerea lor de
reprezentanti legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, ca ii pot aduce copilului riscuri si suferinte.
2)
Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul
nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de
convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de
constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului
devine principala sa indatorire.
Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il
accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul
terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient.
Legal situatia este mai complicata cu privire la dreptul la asistenta medicala.

6)

Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si autonoma iar pentru cazuril e in care aceasta este lipsita de
autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]

CAZURI
1. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous finding of a lowlying placenta. Although the placental location was now acceptable, the amniotic fluid index (AFI) was
noted to be 8.9 cm.

Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The patient
declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any further monitoring.
She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with her
prenatal visits.
At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her husband
continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty takes precedence, the
duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to benefit a viable fetus? Is induction of
labor a harmful intervention, subject to the principle of nonmaleficence? (engl. original).
Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva vointei mamei si acursului ei natural.

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html

2. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?.
Informare, consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta.
Mama este autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la
moralitate (bine si rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il
apara; dreptul la libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei
lor in respectul fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html


CAZURI
3. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.

What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?

Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale pentru vaccinare dar chiar si asa medicul nu are voie sa
dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu este obligatorie , nu se pot
lua masuri legale, dar medicul are datoria sa informeze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de
imunizare explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte
(reprezentant legal al copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui. Cine stabileste daca este
obligatorie? Raspundeti.

Pe de alta parte nevaccinarea nu poate crea obligatii pentru majoritatea care sunt vaccinati si nici sa ii puna in
pericol. Prin urmare colectivitatea vaccinata (ex. scolara) este indreptatita sa ceara excluderea celui nevaccinat.
Abordare utilitariana.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
4. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.

Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?

Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.

Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.

Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

3) Inceputul/Debutul viabilitatii
22 sapt(400g)

23-24 sapt

25 sapt

Dupa standardele actuale:


1) Justificabil peste 25 sapt.
2) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale,
dorintele parintilor si conditiile de sanatate ale copilului la nastere
3) Compasionat sub 22 sapt
Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si un
risc de dizabilitate crescuta incat decizia de ingrijire devine f.
complicata, o decizie profesionala si etica care se apreciaza ca trebuie
sa fie comuna a personalului medical, a familiei, a societatii
(reglementari)

[Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison

of practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e193-8.
doi: 10.1542/peds.2007-0513].

3. Bioetica geneticii
1)EUGENIA

Eugenie: Definiie = NATERE BUN (eu bun" +


genes natere)
= selecia/imbunatatirea trasaturilor genetice
(ereditare) umane n scopul mbuntirii
populaiilor viitoare (referire cu predilecie la
oameni) (E. Britannica)

Eugenie clasica

Eugenie negativa prin informare


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Educatie sexuala in scoli


Contraceptivele
Contraceptia de urgenta (pastila de dimineata)
Cercetarea pentru noi contraceptive
Sterilizare
Avort

1.
2.
3.
4.

Stimularea sterilizarii inclusiv prin plata


Avantaje pentru folosirea contraceptivelor
Sterilizarea celor cu deficiente psihice
Sterilizarea criminalilor

Eugenie negativa prin incurajare, coercitie

Licenta pentru a fi parinte

Planurile LaFollette/Westman. Hugh LaFollette a sustinut ca parintii pot avea copii doar daca fac dovada ca
pot sa ii cresca pentru a deveni buni cetateni

Eugenia pozitiva
1.
2.
3.
4.

Incurajari financiare pentru a avea copii, pentru a purta copii


Taxarea lipsei de copii
Obligatia etica indreptata catre elite
Imigrarea eugenica

Noua eugenie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inseminare artificiala cu donor


Donarea de ovul
Dg. prenatal al anomaliilor genetice si incheierea sarcini deficiente
Selectia embrionara
Inginerie genetica
Terapie genica
Clonare

Clasificri
Poate fi:
Pozitiv: ncurajarea reproducerii persoanelor cu un fond
genetic superior; se produce i natural
Negativ: eliminarea de la reproducere a persoanelor cu un
fond genetic inferior
Poate fi:
Instituionalizat (susinut financiar de stat)
Promovat de stat dar susinut doar de organizaii private
Interzis de stat dar acceptat n formele care nu aduc
atingere libertii unui cetean (de exemplu eugenia
voluntar, eugenia pozitiv)

Istoric
Sparta (900 IH 192 IH): stat militarist n care copii
nedemni de a tri erau aruncai de pe muntele
Taygetos (Apothetae)
Platon (Republica, 368 IH): reproducerea uman ar
trebui controlat de ctre stat; calificarea oamenilor n
funcie de valoarea acestora
Roma (Cele 12 tabule, tabula IV, 451 IH): CITO NECATVS
INSIGNIS AD DEFORMITATEM PVER ESTO (Orice copil
nscut cu diformiti trebuie ucis) Seneca l privete
ca pe un act raional, util i nu unul de furie
Grecia, Roma antic: uciderea copiilor nedorii prin
abandonarea acestora

Francis Galton

1859: The Origin of Species, Ch.


Darwin

1869: Hereditary Genius, F. Galton


Eugenia este stiinta imbunatatirii
stocului genetic mostenit, nu
numai prin reproducere judicioasa
dar si prin alte mijloace

1910: Eugenie: Stiinta


imbunatatirii umane printr-o
reproducere mai buna, Ch.
Davenport:
Oamenii nu ar trebui sa se
reproduca daca stiu sigur ca vor
produce descendenti psihic
inferiori

Congresele
Internaionale de
Eugenie
(1912, 1922, 1932
Londra, New York)

Exemple eugenice
SUA :
int: cei cu retard i bolnavi psihic, dar i surzi, orbi, epileptici, i
diformi fizic (eugenic), deinui criminali (punitiv i eugenic, mai
rar), pedofilie (curativ i eugenic)
Sterilizarea presupunea vasectomie sau castrare
Se interzice cstoria interrasial (27 de state n 1927)
1900 1914: circa 1 milion de oameni/an imigreaz n SUA
Primele state:Indiana(1907), California i Washington(1909)
Dup WW II sterilizrile forate au fost mai reduse i doar n scop
eugenic
U.S. Immigration Restriction Act of 1924 a favorizat imigraia
dinspre nordul Europei i a restrns pe cei din alte zone considerai
inferiori biologic
SUA: sterilizare pn n 1970 a circa 65000 oameni n 33 de state

Germania:
1896: Igiena Rasial, Alfred Ploetz
1925: Mein Kampf: permisiunea de
a distruge viaa care nu merit trit
1934: Legea pentru prevenirea
urmailor bolnavi genetic prin
sterilizarea chirurgical a celor care
sufer de urmtoarele patologii
ereditare:

Deficit mintal congenital,


Schizofrenie
Boala maniaco-depresiv
Epilepsia ereditar
Corea Huntington ereditar
Orbirea ereditar
Surzirea ereditar
Orice diformitate ereditar
Alcoolism

n total 400 000 persoane sterilizate


n perioada 1934 1945
200 de instituii care se ocupau cu
decizia impunerii sterilizrii forate
Prin utilizarea argumentelor
medicale, i eutanasia (T4 Aktion)
poate fi inclus n cadrul unor tehnici
de eugenie: oficial uciderea a circa
70000 de persoane cu dizabiliti
pn n 1941 i neoficial pn la
250000 persoane pn n 1945*

Japonia i Coreea (aplicat): sterilizarea celor cu dizabiliti, mbuntirea


populaiei celor considerai inferiori (coreeni)
Suedia, Norvegia, Danemarca, Finlanda (aplicat 1923 -1970): sterilizarea
celor cu deficiene: 170.000 in rile scandinave
Canada, Elveia (aplicat)
Brazilia (ideologic, 1900 - 1950): mbuntirea rasei prin albirea negrilor
(considerat ras inferioar, neadaptabil la o societate modern)
Australia (aplicat 1909 - 1970): ndeprtarea din cadrul comunitilor a
copiilor micti aborigeni albi
Romnia, Marea Britanie (ideologic, pn n 1945): susinut de foruri
tiinifice
URSS: pn n anii 1960 respingere complet a teoriilor genetice i implicit a
oricrei baze ideologice pentru eugenie (Lisenko-Michurinism)

Argumente CONTRA

Relaia dintre trsturi precum infracionalitatea/inteligena i


caracteristicile genetice nu este de tip cauza-efect
Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau societate
(ex.: anemia falciform n zonele afectate de malarie)
Reducerea diversitii genetice prin restrngerea grupului celor care se
reproduc
Actual numrul bolilor genetice identificabile este mic, limitndu-se mult
la cele homozigote
n forma extrem se ncalc dreptul la libertate, via i sntate
(autonomia, beneficena, non-maleficena, justiia)
Folosit pentru a susine idei politice : extrapolri - pseudotiin cu scop
ideologic
Inevitabil conduce spre masuri neetice (rasism, discriminare, genocid,
nclcarea drepturilor omului)
R. L. Hayman argued Miscarea eugenica este un anacronsim al carei
implicatii politice au fost expuse de Holocaust

Eugenia (concept extins) argumente


PRO
Selecia oamenilor care posed gene favorabile are un
caracter social i cultural, fr intervenia tiinelor
medicale
Stigmatizarea celor cu defecte perceptibile aciune
psihosocial
Interzicerea incestului, aplicat n majoritatea culturilor
pe parcursul istoriei
Eliminarea genetic a celor care prezint
boli/malformaii incurabile nainte de vrsta
reproductiv se produce natural
Nimeni nu i dorete mai mult un copil malformat
dect un copil sntos

Implicaii n practica curent

Diagnosticul prenatal (ecografie, amniocentez) cu distrugerea ulterioar


produsului de concepie (cu potenial) malformat
Screening-ul genetic preimplantare (pre-implantation genetic diagnosis
(PGD))
Diagnosticul genetic al adultului cu consilierea n vederea reproducerii;
confidenialitatea acestor date, accesul la asigurri de sntate
Incestul fapt penal
Lipsa accesului la ngrijire medical a categoriilor defavorizate cu o rat
crescut a decesului neonatal i maternal; cu toate acestea clasele sociale
defavorizate economic au o natalitate global mai mare
Actual se permite castrarea chimic temporar pentru cei care abuzeaz
sexual copii, n scop terapeutic n unele state precum Polonia, Estonia,
Moldova, Coreea de Sud, California
Programe de planning familial n scopul reducerii frecvenei naterilor
(India, China);
Control pre-maritale oblogatoriu pentru boli genetice in China: n caz
pozitiv sunt obligai la sterilizare

Norme deontologice si legale impotriva eugeniei


CD al CMR (2012)
ART. 22 Fapte i acte nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de medic,
n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
ART. 47 Limitri ale cercetrii medicale. Sunt contrare scopului i rolului profesiei de medic urmtoarele
activiti n domeniul cercetrii medicale:
a) orice intervenie medical asupra caracterelor genetice prin care se urmrete modificarea descendenei unei
persoane. Excepie fac situaiile care privesc prevenirea i tratamentul unor maladii genetice, situaie n care se vor
obine toate autorizrile adecvate;
b) orice intervenie prin care se urmrete crearea unei fiine umane genetic identic cu alt fiin uman vie sau
moart;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice intervenie de natur a determina sexul viitorului copil.Excepie fac situaiile n care n mod obiectiv este
necesar determinarea sexului n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sexul viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt scop dect medical i strict n condiiile i
procedurile legale;
f) orice intervenie prin care s-ar urmri sau s-ar determina selecia persoanelor ori s-ar aduce atingere speciei
umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a unei persoane pe baza amprentelor sale genetice
altfel dect n cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau n scopuri strict
medicale ori de cercetare tiinific, ambele efectuate strict n condiiile legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului uman, elementelor
sau produselor sale, cu excepia cazurilor expres prevzute de lege.

WMA, Declaratia asupra proiectului genomului uman


(Spain, 1998, Santiago 2005)
Pericolul eugeniei si folosirea genelor in scopuri nemedicale.
Eugenia se bazeaza pe faptul ca genele au o importanta decisiva
si modul in care se poate realiza distributia lor in populatie pot
duce la modificari ale comportamentului reproductiv. Dupa acest
concept binele general justifica limitarile asupra libertatii
individuale.
Puterea informatiei creste ingrijorarea despre cum anume va fi
folosita.
Exista inca temeri cu privire la posibilitatea unor programe
guvernamentale eugenice pentru a imbunatati rasa si la
folosirea tehnologiei medicale pentru scopuri nemedicale.

Statut legal n Romnia


Noul cod civil (2011), art. 62: Interzicerea practicii eugenice
(1) Nimeni nu poate aduce atingere speciei umane.
(2) Este interzis orice practic eugenic prin care se tinde la
organizarea seleciei persoanelor.

2) Nou nascutul cu deficiente

Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata este un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(datorie de corelativitate).

Legal se poate vorbi de:

O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) In cazul unor boli congenitale care puteau fi
diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil
deficient

Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara


consimtamantul acesteia.
O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie este non existenta ca fiind mai binele
decat existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauza in care a nu fi viu este mai
bine decat a fi viu intrucat drepturile se exprima numia din postura de a fi viu.

Posibile erori medicale:

Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea.


Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei
sarcinii iin evolutie, etc.)
Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot
induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)

Argumente in favoarea diferentei


intre a omora si a lasa fara
tratament
(Campbell, Downie, Modern
pediatrics practice 1989)

Este o diferenta uriasa


psihologica intre a permite
moartea sau a ucide, diferenta

care este foarte importanta


pentru personalul unitatilor de
terapie intensiva.
De asemenea, Este o mare
diferenta intre a nu folosi un
incubator pentru a tine in viata
un copil de 600 gr. si a face o
injectie ucigasa, indiferent de
faptul ca rezultatul este
similar.

Argumente in favoarea lipsei


diferentei intre a omora si a lasa
fara tratament (James Rachels)
In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
accident.
In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones
vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi
cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat;
asteapta aproape langa, gata sa impinga capul
copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu
este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de
cap, copilul se ineaca de unul singur, accidental,
in timp ce Jones se uita si nu face nimic. Jones
considera ca este perfect iar el nu are nici o
implicare.

v [http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]

Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism:


Hipotiroidism congenital
Hiperplazia adrenala congenitala
Galactozemia
Fenilcetonuria
Homocystinuria
Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase

Aspecte in disputa:
Costuri si eficienta
Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rm I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)
Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)
Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.
Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)

4. Adoptia

Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici

Pentru parintii biologici:


de o parte
dreptul la intimitate si confidentialitate

Pentru parintii adoptivi (familia):


de o parte
Dreptul de al constitui o familie
fara interferente sau terte interese

Pentru copil
de o parte
Autonomia, dreptul la informare si adevar

iar de cealalta (copilul)


dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
iar de cealalta (copilul)
dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
iar de cealalta (parintii biologici)
anonimitate (protectia datelor personale)
parintii adoptivi
loialitate, fidelitate, confidentialitate

Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia,


sinuciderea asistata, ingrijiri paliative

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD

Definitii

Etimologic in limba greac veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului


euthanatos, care nsemna cel care moare uor, fericit ( eu nseamn bun i thanatos
nseamn moarte ).
Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i
alaturi pe cei dragi

EUTANASIA reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la:


(1) CEREREA EXPLICITA, SERIOASA, VOLUNTARA
(2) REPETATA A PACIENTULUI
(3) COMPETENT LEGAL
(4) care sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA
(5) aflata in STADIUL TERMINAL
(6) ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU
DE SUPORTAT
(7) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI
(8) care se regaseste MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului.

Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la
cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte
permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

Clasificarea E
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:
vE. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie sau
eutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)
vE. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul
indirect al apartinatorilor persoane incompetente, etc.-juridic omor)
vE. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor)
2.Sub raportul asistentei medicale:
uAsistata/neasistata (de catre medic)
3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:
Activa (prin actiune/interventie medicala)
Agresiva (administrarea de medicatie letala)
Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu
potential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)
Non-agresiva (oprirea suportului vital)
Pasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)

EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.
In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi
altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a
bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).
De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul
de E voluntara trebuie abandonat fiind un pleonasm.
Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor
apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de
a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii. preluat din WMA,
2002
Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22
Fapte i acte nedeontologice. Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, n special, urmtoarele acte: a) practicarea eutanasiei i eugeniei;

Istorie

Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea
produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.
Fr. Bacon
English Common Law din 1300 dezaproba E si suicidul asistat
1828 E scoasa in afara legii in SUA
1900 sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale
1935 Anglia este prima tara care sustine conceptual E
1937 Suicidul asistat devine legal in Elvetia (one way tickets to Zurich)
1938 SUA este a doua tara care sustine conceptual E
1939 Action T4 Germania Nazista
1948 procesul de la Nuremberg
1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de
culoare
1977 living will cazul Quinlan
1990 Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit
de cancer fara drept de libera practica
1990 Cazul Nancy Cruzan
1993 Olanda decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)
1994 Oregon (USA) Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997)
1995 Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997
1999 Texas (USA) Futile Care Law admis
2002 Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune
exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar)

2002-Curtea Europeana a drepturilor omului: nu poate coexista un drept la moarte ca drept negativ. Nu
poate exista dreptul la autodeterminare in dreptul la moarte intrucat aceasta (autodeterminarea) ar exercita
obligatii asupra celorlalti
2005 Cazul Terri Schiavo
2005 Groningen Protocol (euthanasia la copii)
2005 legea Leoneti (E partiala) in Franta
2006- Compassionate Choices Act, California, respins
2006- E Cehia, Franta, Anglia respins
2008-SUA referendum in Washington DC: E permisa in faza terminala
2009-Luxemburg: E si sinuciderea asistata sunt legale
2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)
2014 Eutanasia minorilor in Belgia (boala incurabila, in afara oricaror resurse terapeutice, cu suferinte fizice,
cerere voluntara, evaluare a capacitatii psihice, minor emancipat si cu acordul reprezentantului legal)
Situatia legislatiei E in Europa
Luxemburg 2008-2009 cu schimbare constitutionala
Italia nu este aprobata dar este aprobat dreptul de a refuza un tratament.
Elvetia sinuciderea asistata dar nu E.
Franta dreptul de refuza un tratament.
Spania e divizata dar majoritatea populatiei voteaza nu iar ordinul medicilor si justitia acuza medicii de sedare
terminala ori de cate ori se intampla.
Suedia E pasiva si dreptul de a refuza un tratament.
Germania nu a legalizat E sub nici o forma a sa.
Anglia E activa este crima. E pasiva nu este ilegala dar exista dezbateri cu privire la continut.
Polonia este contra E.
Romania contra E. E a fost scoasa din nou l cod penal si inlcuita ca forma juridica cu uciderea la cerere, astfel
responsabilitatea juridica si sociala nu mai este apanajul mediculiu ci al oricarei persoane din societate.

Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) a fost o


persoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat
in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte.
La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a
intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta.
Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva
luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa
ngrijirea activa i, pentru a-i permite sa moara. Conducerea
spitalului a refuzat, i urmatoarele lupte n justiie au ajuns pe prima
pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative
Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul
principiile religioase. Pentru ca ea i familia ei erau de religie
catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au
fost criticate in finalizarea acestui caz i, cu o influena asupra
dezvoltarii legislatiei americane, o influen reprodusa in ntreaga
lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea
domeniului modern al bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,
a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit
de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n teologia
moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile. Cazul
ei a afectat practica de medicina i de drept n ntreaga lume. Dou
rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de
etic formala n spitale, aziluri i case de ngrijire, precum i
dezvoltarea directivelor de sntate in avans.

Karen Ann Quinlan


cererea de a nu se
continua ingrijirea

PVS (stare vegetativa persistenta)


v Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic
v Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred
Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.
v Semne si simptome
De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.
Diagnostic
Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.
Juridic
Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.

Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a


intrat in stare vegetativa persistenta. Un accident
de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de
inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai
importanta a creierului activa, tinuta in viata numai
prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si
ingrijire medicala permanenta.
Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a
obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;
cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a
Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei
Cruzan nu au furnizat probe clare si convingatoare
in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata
mentinuta in mod artificial.
Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de
proba in fata instantelor din Missouri, care au decis
in favoarea lor la sfarsitul anului 1990.
Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub
in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in
aceeasi luna.

Nancy Cruzan
sau dreptul de a muri
(cererea de a nu se continua
ingrijirea)

Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990
Este externata si transferata catre College Park Hosp.
18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu
obiecteaza.
septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este depasita de necesitatile bolnavei.
noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant
stimulator thalamic)
Ianuarie 1991: transferata in alt spital
Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.
mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei
august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand
250.000 USD in proces de malpraxis
noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.

Theresa Marie
Schindler

Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.
Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).
31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.
Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri
din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate
dar judec. decide absenta abuzului.
15 iunie 2005: autopsia care releva un creier din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile
inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.

Intrebari generate de cazul Schindler


vPentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al
media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect sau
dezinformand si manipuland constiintele colective?
vPentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei
medicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sau
inconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o
persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei
poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse
de revenire pe termen lung?
vPentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se
intrevede importanta directivelor de viata power of attorney
(imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in
familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.
vPentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut
pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea
alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de
ingrijiri paliative.

Argumente contra E
Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare
a Dumnezeirii. Este vointa divina.
2.
Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Respectul pentru umanitatea omului
(ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3.
Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4.
Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca
medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului
sau.
5.
Argumente legale (legalism):
1.
Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2.
Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce
posibilitatea incalcarii autodetemrinarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la
libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic)
3.
Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate
(spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat
dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie
sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de
constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a
medicului.
6.
Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut ca fapt istoric (actiunea T4
din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald
Dworkin
1.

Panta alunecoasa (slippery slope)


Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:
Varstnici
Minoritati
Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)
Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)
(ex. experimentele Tuskegee)

Argumente pro E
1. Societatea este datoare s manifeste sentimente de mil si compasiune fa de agonia semenului
suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana perspectiva utilitariana). De ce medicul trebuie
sa faca alegerea?
2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate sociala ci ingrijire medicala iar ingrijirea
medicala presupune suport fata de viata ca scop al actului medical. Medicul are etica profesionala de
respectat, datorie de ingrijire, proprii optiuni de constiinta, datoria de a-si apara dreptul de libera
practica, independenta profesionala, liber arbitru.
3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotr autonom daca
mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe care o
impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare a unora nu poate
impune limitari ale drepturilor la autodeterminare ale altora, ca de altfel nici un alt drept.
4. Dreptul la o moarte demna (demnitate inseamna a valoriza viata si a da valoare omului: dar atunci
valoarea vietii lui este autodevalorizata). Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte ca un
drept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de dreptul de a muri?
Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala? Legal nu fiinteaza drepturile
antitetice de a trai si de a muri in acelasi timp.
5.Aspecte economice. Aspectele economice nu privesc datoria de ingrijire medicala.
6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul actiunii, cel
ce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Din ce motiv este desemnat el si nu cineva
din anturaj sau oricine inclusiv medicul?
Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney Hook
Cu rosu contraargumente

Modele filozofice
Modelul utilitarian

Modelul Kantian

Se bazeaza pe consecinte,
finalitate utila pentru toti in mod
egal.

Cine hotaraste? Pt. utilitarieni


societatea

Definitii legale
Capacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi
compatibila, la un moment dat, cu exercitarea
drepturilor civile sau a unor activitati specifice.
Competenta legala: capacitate civila de exercitiu
Discernamant: componenta capacitatii psihice,
care se refera la o fapta anume si din care
decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Se bazeaza pe autonomie, drepturi,


respect.
Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care
este autonom si suveran
Autonomie: o tripla manifestare (tripla
conceptualitate)

Morala: Este un principiu moral: Kantian,


bioetica
Biologica: Este o caracteristica individuala a
capacitatii psihice: o tripla capacitate de
intelegere, voluntariat, decizionala (intelegere,
ratiune alegere intre optiuni- si decizie in cel
mai bun interes, comunicare)
Legala: Valoare legala: materializarea
competentei legale (capacitatii de exercitiu);
expresie a dreptului la autodeterminare

Modelul utilitarian

vCat costa intretinerea batranetii si


suferintei? 40% pentru ultima luna.
1/3 din asigurati cheltuiesc aproape
tot pe cheltuieli neasigurate (finale)
vInutilitate medicala (medical futility)
vBani care nu mai revin; bani cheltuiti
inutil (familie, societate)
vImbogatirea altora

Jeremy Bentham
Moarte buna este
o moarte nedureroasa

John Stuart Mill


Moarte buna este
o moarte fericita

v80% din americani mor in diverse


facilitati institutionale. Din acestia
70% (aprox. 60% din total populatie
alege sa opreasca unul dintre
mijjloacele de prelungire a vietii
vMoralitatea devine un calcul aritmetic

Argumente care promoveaza


existenta diferentei intre a
ucide si a lasa sa moara
(Campbell si Downie,
Practica pediatrica
moderna, 1989).

Argumente care promoveaza


lipsa diferentei intre a
ucide si a lasa sa moara,
J. Rachel

vIn prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o


mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
v Este o diferenta uriasa psihologica intre a se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
permite moartea sau a ucide, diferenta care este
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
foarte importanta pentru personalul unitatilor de
accident.
terapie intensiva.
vIn a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
vPentru pediatri este o mare diferenta intre a nu mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
folosi un incubator pentru a tine in viata un copil
cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent ca
furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
rezultatul este similar.
cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede
copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade
cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta
aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub
apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar
pana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul se
ineaca de unul singur, accidental, in timp ce Jones
se uita si nu face nimic. Jones considera ca este
perfect iar el nu are nici o implicare.

Aspecte legale privind E si IT (IP)

In codul penal actual (2014) E nu mai exista. Aceasta nu inseamna ca nu mai este
criminalizata, din contra, aceasta inseamna ca devenita infractiune de drept comun nu
mai beneficiaza de circumstante antenuante. Uciderea la cerere prevazuta in codul penal
2014 se adreseaza oricarui cetatean: codul penal 2014 considera ca medicul nu trebuie sa
fie executorul social al manifestarii compasiunii, ca se discrimineaza corpul medical
incarcand cu responsabilitate sociala ceea ce apartine societatii.

E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de norme morale


profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa cum si in morala religioasa.

INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative)


LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispozitii generale, Art. 1.
n sensul prezentei legi
e)prin ngrijiri terminale se nteleg ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament
disponibile, atunci cnd nu mai este posibila mbunatatirea prognozei fatale a starii de boala, precum si
ngrijirile acordate n apropierea decesului.

Sinucidere asistata
Juramantul Hipocratic (400 iHr) prevede refuzul eutanasiei: Nu voi
da o substanta care produce moartea la nimeni chiar daca voi fi
rugat si nici nu voi face vreo sugestie cu privire la acest efect.
Tot astfel Decl. de la Geneva, 1948: Sanatatea pacientului va fi
principala mea preocupare
Etica religioasa sustine imperativul sa nu ucizi.
Intrebare: sinuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia?
Daca da, este astfel interzisa etic/moral dupa cum este in general E? NU
Daca nu, este astfel admisibila intr-o masura mai mare decat E? NU, nu este
un act medical deci nu este adresata medicului.

Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii medicale


pentru ca implica oameni care nu sunt profesionisti in domeniul
medical si astfel nu ar mai fi o problema a moralei medicale (sub
imperiul codului deontologic)
Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si diversitatea
de opinii. Practica medicala tolereaza opiniii diferite asupra avortului
se invoca, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA?
Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de
asistenta a medicului la moartea pacientului
In fapt in SA este asistat pacientul care implineste el insusi omorul
(sinuciderea). Nu este ingrijire medicala. Este deci, un act nemedical,
in afara asistentei medicale.

Actiunea medicului in SA poate fi considerata in urmatoarele 4 forme:


a) activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul (in fapt omor)
b) activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia (in fapt
ucidere la cerere, eutanasie)
c) pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala impotriva
vointei acestuia
d) pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia (si astfel se invoca ca
acesata forma de asistenta este sinucidere asistata); daca medicul lasa pacientul sa moara
la cerere este omor la cerere. Medicul nu are dreptul legal si moral sa lase pacientul sa
moara la cererea acestuia, el este dator cu ingrijire medicala si suport psihologic: daca
pacientul refuza ingrijirea ori nu mai exista tratament eficient medicul este dator sa
continue cu iingrijirea paliativa

d) este considerata ca fiind morala (compasiune) cat timp pacientul cere/roaga sa nu mai fie
tratat (dar nu ucis) pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care ucide pacientul

Este d) SA? De fapt forma pasiva , voluntara NU este SA. De ce nu este sinucidere? De ce nu este
asistata?
a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association) :
. . .A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine. E este
fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de controlat si ar aduce
riscuri societale importante (permitting physicians to engage in euthanasia would ultimately
case more harm than good. Euthanasia is fundamentally incompatible with the physicians role as
healer, would be difficult to control, and would pose serious societal risks.Code of Ethics, 2.21,
engl. Orig.)
In statul Oregon: se pune la dispozitie metoda fara implicare medicala.

Argumente impotriva SA:


1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav
2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala
3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate
4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau
nerecunoastere a aspectelor psihologice
5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane
6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in
general spre discriminare in medicina
Argumente in favoarea SA:
1. Protejeaza oamenii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o
moarte chinuitoare
2. Aduc respectul autonomiei
3. Respecta diversitatea sociala
4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit
5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata
6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere
si suferinta
http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm

Ingrijirile paliative
vIP sunt ingrijiri medicale care
dincolo de tratamentul curativ (ce
continua in paralele sau se opresc)
sunt adresate problemelor fizice,
psihologice si spirituale pe care le
traiesc pacientii cu boli letale
alaturi de familiile lor in scopul
imbunatatirii calitatii vietii (preluat
dupa OMS, 2002).
vProbleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.

vAstfel IP reprezinta imbunatatirea


calitatii vietii pacientilor si a
familiilor acestora in fata
problemelor de sanatate pe care
le asociaza bolile letale prin
preventia si usurarea suferintei
prin identificarea precoce,
evaluarea si tratamentul durerii
precum si a altor probleme fizice,
psihologice si spirituale (OMS).

Numarul de varstnici creste,


dupa cum creste si varsta celor
ce ii ingrijesc, in conditiile
scaderii continue a numarului
celor activi si a scaderii nivelului
economic.

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.


Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani
Foundation, 2004

Etica medicinii varstnicului este


nu doar o problema de morala1
dar devine o problema de
sanatate publica dupa cum este
si ingrijirea unei persoane
varstnice.

Prejudecati despre varstnici


1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (You Can't Teach an Old Dog New Tricks)
3. A fi varstnic = a fi intolerant (The Horse is Out of the Barn)
4. A fi varstnic = a fi prea putin util (The Lights May Be on, But the Voltage is Low)
5. A fi varstnic = a fi o povara (They dont pull Their Own Weight)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)
7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).
De fapt: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numeroasa,
socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii
discrimineaza.

Canal de comunicare intre un medic si pacientul sau: 18


secunde
Comunicarea

increderea

Confidentialitate

confidente

informatia

Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si


discriminarea, protejeaza vulnerabilii
Profesionalismul completeaza personalitatea medicului

Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile


atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie
disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire
centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la
baza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)

Nu este E ci constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii


iar nu moartea:
(1) nenceperea unui tratament considerat zadarnic
(2) oprirea, ntreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului
(1) nenceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic:
orice tratament poate avea utilitate dar nu orice tratament care poate avea
utlitate mai poate folosi ameliorarii sau vindecarii)
(2) oprirea, ntreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic.
Zadarnicia nu priveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficienta
tratamentului)
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (oprirea durerii
iar nu a vietii). Paliatia terapeutica se refera la imbunatatirea calitatii vietii
pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana.
reprezinta folosirea medicatiei sedative pentru a
face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii si nu consta in
suprimarea terminala a vietii ajunsa la sfarsit.

Ingrijiri paliative vs. eutanasie


M
unei persoane pentru a muri (
cu
consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu
efect, este uciderea la cerere.
Medicalizarea unei persoane pentru a muri (
fara
consimtamantul nonvoluntar sau involuntar este omor calificat.

IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE):

IN EUTANASIE:

vIntentia: a usura suferinta intolerabila

vIntentia: a suprima viata pacientului

vProcedura: a folosi un drog intr-o


concentratie adresata controlului durerii

vProcedura: a folosi un drog intr-o


concentratie adresata decesului
(controlul decesului)

vFinalitatea (scopul): indepartarea


imediata a suferintei
vVerificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea
sporita a vietii

vFinalitatea (scopul): moartea imediata


vVerificarea reusitei: constatarea
decesului

Unele aspecte juridice europene


Sanles v Spania no. 48335/99,
ECHR 2000-XI, [4th Section], 26
Oct. 2000

Dreptul la o viata demna


sau la o moarte demna
desemnat de o terta
parte?
Drepturi netransferabile
O tara (Spania, i.e.) nu
poate fi facuta
responsabila de lipsa
unei legi pt. legea este
un proces democratic
prin vointa
reprezentantilor legali ai
populatiei (ex.
decriminalizarea E)

Pretty v the United-Kingdom, no. 2346/02,


ECHR 2002-III, [4th Section], 29 April 2002

Dreptul la viata (un drept pozitiv) nu implica un aspect sau


o interpretare negativa.
Dreptul la autodeterminare nu permite interpretarea
dreptului la viata ca si drept la moarte. Explicit dreptul la
viata este dreptul de a fi in viata.
Ex. dreptul la asociere implica nu numai dreptul la
asociere dar si dreptul la a nu fi obligat la asocieri.
Calitatea vietii si ce anume o persoana doreste sa faca nu
este transferabil asupra alteia nici ca obligatie si nici ca
sugestie.
Dreptul la moarte implica recunoasterea nu numai a
dreptului in sine dar si a executorului ca terta persoana ori
o autoritate publica, finalmente tot o terta persoana.
Statul asigura prevenirea bolilor si asistenta medicala pri
legi spcifice care au ca scop cresterea eficientei acestora
iar nu diminuarea lor sau chiar forma maxima de
manifestare care poate fi decesul si, in general, cerceteaza
si urmareste decesul survenit in urma actului medical
atunci cand s-a datorat exclusiv actului medical.

Ernst G Haas v. Elvetia, application no. 31322/07, 20 October


2008 (in analiza)

Afectiune bipolara de 20 de ani. Doua tentative de sinucidere


la activ. In 2004 membru Dignitas. Cere de la diferiti medici 15
mg. de pentobarbital de sodiu pe care nu ii primeste. Cere
statului ca sa puna la dispozitia Dignitas substanta invocand
dreptul de a decide cu privire la propria moarte, dar statul
refuza argumentand ca numai un medic poate prescrie si in
plus acest caz nu este o urgenta. I se solicita expertiza
psihiatrica recenta pe care o refuza. Invoca la recurs dreptul
cetateanului de a avea acces la medicamentele necesare
sinuciderii ca o garantie din partea statului.

Observatii in analiza argumentelor pro si contra


Din perspectiva pacientului E nu este o problema a sinuciderii ci a
uciderii (intrucat el cere uciderea), iar nu a propriei decizii ci a
impunerii propriei deciziei in solicitarea dreptului la moarte
(societatea, statul sa creeze masura apararii acestui drept).
Din perspectiva medicului, E poate aduce urmatoarele probleme:
Medicul se simte dator sa se delege pentru a executa datoria sociala,
considerand aceasta ca datorie a sa
Medicul se simte constrans sa execute datoria sociala sau afalandu-se
sub obligatia sociala (datorie publica)
Medicul poate considera administrarea mijlocului care ucide ori care
nu mai sustine viata ca tratament si ingrijire, ceea ce poate conduce
spre a considera ca actionand acest mijloc medicul continua sa
exercite ingrijire medicala si de asemenea beneficenta (beneficenta de
a opri definitiv durerea o data cu viata).

AFIRMATII LEGATE DE EUTANASIE CA si CONTRAARGUMENTE LA NONEUTANASIE.


SUNT PREZENTATE CU ROSU DAT FIIND CA SUNT ERONATE SAU INTERPRETATIVE. CU NEGRU
CONTRAARGUMENTELE FATA DE ACESTE CONTRAARGUMENTE

Societatea solicita medicului solidaritate


sociala in implinirea datoriei publice de a
asista moartea ca SA sau E. De ce se
solicita solidaritate de la medic iar nu de la
orice alt cetatean? Care este intelesul si
obligatia solidaritatii sociale in practica
profesionala medicala in care obligatia este
datoria de ingrijire?
Societatea solicita medicului sa execute
implinirea dreptului la moarte prin
efectuarea E. Care ar fi substratul social,
legal si etic pentru aceasta solicitare
pentru acest grup social si nu pentru orice
alt cetatean (ca pe vremuri pentru calau)?
Pacientii terminali sunt umiliti, sunt
suferinzi, sunt o povara, nu mai au
activitati cotidiene, ultima lor perioada,
etc. De fapt utilitarianism, economie
sociala, sanitatie sociala, omul ca valoare
instrumentala. Realitatea este ca omul este
unic, are deminitate are valoare data de
unicitatea fiintei sale si de umanitatea sa.
Nu constituie o povara ci un factor de
iintelepciune si purtator al proprietatii

Se invoca faptul ca medicul


trebuie sa aleaga spre a da curs
solicitarii pacientului. De ce
trebuie sa dea curs cat timp este
liber, cat timp datoria sa publica
este de a ingriji? ?
Una din indatoririle noastre
principale ca medici aceea de a
promova autonomia pacientilor
nostri. Medicul nu are datoria de
a promova autonomia pacientilor
ci de a respecta autonomia
pacientilor. Are in schimb datoria
de a face din sanatatea
pacientului sau principala sa
indatorire si preocupare.
Dreptul pacientului la nontratament si proprie alegere nu
este transferabil legal unei alte
persoane catre care sa constituie
obligatie.

Dilema prelungirii suferintei

pacientului fata de usurarea


mortii lui: ingrijind mai departe
pacientul si acordandu-I ingrijiri
paliative, medicul accentueaza
suferinta acestuia Contravine j.
Hipocratic si Decl. de la Geneva
(ingrijirile paliative reduc suferinta

iar nu o genereaza si nu o
amplifica). Eutanasia nu este
ingrijire medicala este omor atat di
nperspectiva medicala cat si
sociala; ingrijirea paliativa este

ingrijire atat din perspectiva


medicala cat si sociala.
E este permisibila legal. Principial
si legal E in afara
consimtamantului pacientului, de
ex. la cererea familiei, E este omor
la cerere ca forma de omor
calificat.

E este o forma de exprimare a


milei si a iubirii crestine, o
argumentare de cel mai inalt grad
moral (echivocatie a unui
argument fals, fallacy: de fapt
este pe dos).
E este etica, morala E (echivocatie
a unui argument fals, fallacy: de
fapt este pe dos).
E este o solutie morala pentru
cei aflati in stadiu terminal
(echivocatie a unui argument fals,
fallacy: de fapt este pe dos).
E este un act de iubire
(echivocatie a unui argument fals,
fallacy: de fapt este pe dos).