10

I cterici a y colestasi s
Joan Rods Teixidor
Hospital Clinic, Barcelona

Ictericia
La ictericia constituye la traduccin
clnica de la acumulacin de pigmento
biliar en el organismo que confiere a la
piel y tambin a las mucosas una
coloracin amarillenta. Su aparicin es
siempre consecutiva a una alteracin
del metabolismo de la bilirrubina y se
detecta
cuando
su
concentracin
plasmtica es superior a 2 mg/dl.
Cuando es inci- piente se detecta mejor
en el paladar o en la escle- rtica. Debe
distinguirse de la coloracin cutnea
amarillenta que se produce por la
ingesta abundan- te de carotenos
(naranjas, zanahorias, tomates), en la
uremia, y en pacientes tratados con
atebrina.
En
ninguna
de
estas
situaciones se encuentra pigmen- tacin
amarilla de las esclerticas (figura 1).
La orientacin diagnstica del paciente
con hiper- bilirrubinemia precisa, en
primer lugar, del conoci- miento de la
fraccin de la bilirrubina que est ms
elevada
en
el
suero1.
La
hiperbilirrubinemia puede estar causada
por un aumento de la fraccin no
conjugada, de la fraccin conjugada o de
ambas.
La bilirrubina
no conjugada
es
liposoluble, se de- posita en la piel y
en las mucosas, pero no puede filtrarse
por el rin; por este motivo, cuando
se eleva su concentracin plasmtica
no se observa coluria.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble,
se depo- sita preferentemente en la
piel, la esclertica, el velo del paladar
y los vasos sanguneos, y se filtra por
el rin. Por ello, en caso de
hiperbilirrubine- mia conjugada aparece
coluria. En caso de obstruc- cin biliar
completa o incompleta se observa una
decoloracin total (acolia) o parcial
(hipocolia) de las heces2,3.

Colest
asis
La colestasis es un sndrome clnico
y bioqumico caracterizado por la
presencia de prurito, ictericia

ObjetivOs de este captulO

Conocer las alteraciones del metabolismo
de la bilirrubina que pueden explicar la
aparicin de ictericia.

Facilitar al mdico una gua de actuacin

para discernir el origen de una ictericia
subrayando el valor de la historia, examen
fsico y pruebas de laboratorio.

Conocer las pruebas complementarias

necesarias para orientar el diagnstico de la
colestasis.

ReFeReNcias clave
1.

Pars A, Rods J. Colestasis. En: Vilardell F et al.,

eds. Enfermedades Digestivas. Jarpyo Eds.
Madrid, 1998:1995-2007.

2.

Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubine- mia.

En: Rods J, Benhamou JP, Bircher J, McIntyre
N, Rizzetto M, eds. Tratado de Hepatologa
Clnica. Masson-Salvat. Barce- lona,
1993:1147-1154.

3.

Sherlock S. Disease of the liver and biliary

sistem. Blackwell Scientific Publ. Londres,
1989.

y elevacin srica de la fosfatasa

alcalina, secunda- rio a un trastorno
excretor de la bilis y los aniones
orgnicos. Si el lugar donde radica esta
alteracin es el hepatocito o las vas
biliares situadas en el in- terior del
parnquima heptico, la colestasis recibe
el nombre de intraheptica; por el
contrario, si la obstruccin es posterior a
la salida de las vas bilia- res del hgado
recibe el nombre de extraheptica. Las
colestasis intrahepticas se deben a
una am- plia variedad de causas que, a
pesar
de
poseer
un
substrato
morfolgico muy diferente, tienen como
rasgo comn la reduccin del flujo biliar.
En cuanto

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

183

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

10. Ictericia y colestasis

dula sea, y vida
hemates acortada.

media

de

los

Eritropoyesis
ineficaz
Es un trastorno muy poco frecuente
causado por la destruccin precoz de
los hemates en el interior de la
mdula sea, lo que determina un
aumen-

Figura 1. Obsrvese la ictericia conjuntival en un paciente

con hepatitis alcohlica aguda.

a
las
colestasis
extrahepticas,
presentan un meca- nismo idntico en
todas sus formas, con indepen- dencia
de su causa, y consiste en una
obstruccin parcial o total de las vas
biliares extrahepticas que impiden el
paso de la bilis hasta el duodeno.
El trmino ictericia incluye todas las
entidades
nosolgicas
debidas
exclusivamente a un trastor- no del
metabolismo de la bilirrubina. Pueden
ser consecuencia del aumento de la
sobrecarga
de bilirrubina, de la
alteracin de su captacin y/o de su
conjugacin o de un dficit en el
transporte intrahepatocitario de la
bilirrubina conjugada. Las ictericias
metablicas se dividen en tres
grandes grupos: a) ictericia por
aumento de la bilirrubina no conjugada,
b) ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada, y c) ictericia mixta
(tabla 1).

Ictericias por aumento

de la bilirrubina no conjugada
Sndrome
hemoltico
En la hemlisis existe un exceso de
produccin de bilirrubina no conjugada
debido a la destruccin intravascular o
extravascular
de hemates
circulantes. Los niveles de bilirrubina no
acostumbran a superar los 4 mg/dl. El
diagnstico suele ser fcil en presencia
de anemia, reticulocitosis, hipersideremia, disminucin de los niveles
plasmticos
de
haptoglobina,
proliferacin eritroblstica de la m-

184

184

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

to de la produccin de bilirrubina no
conjugada. El diagnstico se basa en la
normalidad de la vida media de los
hemates, aumento de la sideremia y
aceleracin del ciclo metablico del
hierro.

Enfermedad de CriglerNajjar
La enfermedad de Crigler-Najjar, de
herencia au- tosmica recesiva, se
observa con rara frecuencia. Se inicia
en los primeros das despus del nacimiento,
cursa
con
una
intensa
hiperbilirrubinemia no conjugada
y
aparece como consecuencia de un
dficit
muy
acusado
de
glucuroniltransferasa
(enzima
responsable de la conjugacin de la bilirrubina)
que puede ser absoluto
(enfermedad de Crigler-Najjar tipo I) o
parcial (enfermedad de Crigler-Najjar
tipo II).

Tipo
i
En el hgado destaca la ausencia
absoluta de glu- curoniltransferasa, por
lo que no se detecta bili- rrubina
conjugada ni en la bilis ni en la sangre.
Los pacientes
alcanzan
cifras
elevadsimas, de hasta
30 mg/dl. Fallecen antes del primer
ao de vida afectos de ictericia nuclear
o kernicterus.

185

10. Ictericia y colestasis

TABLA 1. Clasificacin de las ictericias

Ictericia por aumento de la bilirrubina no
conjugada.
Aumento de la produccin de
bilirrubina.
Hemlisis.
Eritropoyesis ineficaz.
Alteracin de la conjugacin de la
bilirrubina.

Enfermedad de Gilbert.
Enfermedad de Crigler-Najjar.
Ictericia por aumento de la bilirrubina
conjugada.

Sin
colestasis.
Enfermedad de Dubin-Johnson.
Enfermedad de Rotor.
Colestasis
intrahepticas.
Colestasis
extrahepticas.
Ictericias mixtas.

Alteracin
hepatocelular.

de la funcin

Dao hepatocelular agudo o subagudo.

Enfermedad hepatocelular crnica.

185

Hiperbilirrubinemia no conjugada

Anemia
Reticulocitos
is
Hipersidere
mia
Haptoglobin
a
Vida media de los

Sin hemlisis
Bilirrubine
mia
moderada
Prueba del
ayuno
positiv
a

Hemlisis
Eritropoyesis
ineficaz

Enfermed
ad de
Gilbert

Bilirrubine
mia
elevada

Enfermed
ad
de CriglerNajjar

Figura 2. Algoritmo diagnstico en la hiperbilirrubinemia no conjugada.

Tipo
ii
Es ms benigna que el tipo I y los
enfermos pue- den alcanzar la vida
adulta. La glucuroniltransferasa est muy
reducida en el hgado y, aunque
presente, no puede detectarse en los
exmenes bioqumicos habituales. Esta
enfermedad no es siempre benig- na,
por lo que estos pacientes deben ser
tratados con fenobarbital, de eficacia
excelente, y con foto- terapia para
mantener las concentraciones de bilirrubina no conjugada por debajo de
26 mg/dl y evitar el desarrollo de
trastornos neurolgicos.

Sndrome
Gilbert

de

Se define como un trastorno familiar,

benigno, con aumento muy moderado
de la bilirrubina no conju- gada (menos
de 5 mg/dl). No cursa con hemlisis y la
funcin y la biopsia heptica son
absolutamente normales.
Es
muy
frecuente y afecta al 2-5% de la
poblacin.
Se
hereda
de
forma
autosmica recesiva.

La sospecha diagnstica se establece

tras una ex- ploracin mdica de rutina
o cuando se realiza un anlisis de
sangre por otro motivo. La ictericia es
muy moderada
e intermitente
y
puede ser ms evidente durante un
proceso infeccioso, en el em- barazo o
incluso durante la menstruacin. El
ayuno

prolongado favorece el aumento de la

bilirrubina no conjugada.
El diagnstico se basa en el aumento
moderado
de
la
bilirrubina
no
conjugada, la ausencia de hemli- sis y
la normalidad rigurosa de la funcin
heptica. Se puede confirmar mediante
la prueba del ayuno (dieta famis de 24
horas), en la que se observa un
aumento de la bilirrubina no conjugada
del 50% por encima del valor basal. La
figura 2 muestra en for- ma de
algoritmo el esquema diagnstico ante
una hiperbilirrubina no conjugada.

Ictericias por aumento de la

bilirrubina conjugada

Sndrome
Johnson

de

Dubin-

Es poco frecuente, se hereda de forma

autosmi- ca recesiva y consiste en un
defecto
hereditario del transporte
intrahepatocitario
de la bilirrubina
conjugada y de la bromosulftalena, as
como una alteracin del metabolismo
de
las
coproporfirinas
(excrecin
urinaria del 90% del ismero I). Los valores
plasmticos
de
bilirrubina
conjugada oscilan entre 2 y 5 mg/dl,
siendo las pruebas de funcin heptica
normales. El aclaramiento de la bromo-

TABLA 2. Etiologa de las colestasis intrahepticas

Figura 3. Imagen histolgica de una enfermedad de DubinJohnson. Puede apreciarse el pigmento negruzco caracterstico
alrededor de la vena centrolobulillar.

sulftalena es muy caracterstico de la

enfermedad y permite establecer el
diagnstico.
As, la
inyec- cin
intravenosa de bromosulftalena (5
mg/kg) es rpidamente eliminada del
plasma, pero al cabo de
45-90 minutos se observa un aumento
plasmtico paradjico debido al reflujo
de bromosulftalena conjugada por un
defecto metablico en el trans- porte
intrahepatocitario de este colorante. La
biop- sia heptica no suele ser
necesaria y muestra un tpico pigmento
negruzco centrolobulillar (figura 3).

Sndrome
Rotor

de

Se trata de un trastorno muy poco

frecuente, de tipo familiar
y de
herencia autosmica recesiva, que se
caracteriza por un aumento de la
bilirrubina conjugada de tipo fluctuante.
Los pacientes estn asintomticos. El
aclaramiento de la bromosulfta- lena
es normal. Existe un incremento en la
eliminacin
urinaria
de
coproporfirinas, con un ligero aumento
de la proporcin del ismero I frente al
ismero III.

Colesta
sis
Se entiende por colestasis la existencia
de un blo- queo o supresin del flujo
biliar que impide, total o parcialmente, la
llegada de bilis al duodeno. Clnicamente la colestasis suele manifestarse
por
ictericia,
coluria,
acolia
y
ocasionalmente prurito intenso. En el
suero se detecta un aumento de los
productos normalmente excretados por

las vas biliares: sales biliares,

bilirrubina
conjugada,
fosfatasa
alcalina,
g-glutamiltransferasa,
5nucleotidasa, colesterol total y
esterificado. Segn la localizacin, las
coles- tasis se dividen en intrahepticas
o extrahepticas. Cronolgicamente
tambin se pueden clasificar en
agudas y crnicas. Desde el punto de
vista etiolgi-

Aguda.
Hepatitis
vrica.

Hepatitis
txica.

Colestasis pura por

frmacos.

Colestasis
benigna
postoperatoria.
Asociada a infecciones
bacterianas. Crnica del
adulto.

Idioptica recurrente
benigna. Causas menos
frecuentes.

Sarcoidosis.

Enfermedad de
Hodgkin.

Insuficiencia
cardiaca.

Amiloidosis.

Cirrosis biliar
primaria.

Hepatitis autoinmune
colestsica).

Colangitis
esclerosante.

Colangiocarcinom
a. Crnica
infantil.

Atresia

Dficit
antitripsina.

de

-1-

Displasia
arterioheptica.

Enfermedad de
Caroli.
Enfermedad de
Byler. Otras.

Recurrente
embarazo.

co las colestasis pueden ser debidas a

una amplia variedad de causas, tal
como se muestran en las tablas 2 y 3.
La figura 4 muestra el protocolo diagnstico de una hiperbilirrubinemia
conjugada4.

Ictericia mixta

biliar.

(forma

del

La aparicin de una hiperbilirrubinemia

mixta se presenta como consecuencia
de una lesin hepa- tocelular en la que
se alteran de forma simultnea varios
pasos del metabolismo de la bilirrubina
en el interior de la clula heptica. As,
se pueden
alterar la captacin,
conjugacin y excrecin de la bilirrubina, por lo que se produce un aumento
de bilirrubi- na conjugada y no
conjugada.
En estos pacientes la alteracin de la
funcin he- patocelular, puede ser
aguda o subaguda, o bien crnica.
Habitualmente la hiperbilirrubinemia
que

TABLA 3. Etiologa de las colestasis extrahepticas

Coledocolitiasis.
Neoplasia de la cabeza del
pncreas. Neoplasia de vas
biliares.
Lesiones inflamatorias de los
conductos biliares. Pancreatitis.
Causas menos frecuentes:

Hemobilia.

Parsitos.

Quiste de
coldoco.

Divertculo
duodenal.

se observa
en las enfermedades
hepatocelulares siempre va acompaada
de una alteracin de las pruebas
hepticas particularmente de las transaminasas. Los pacientes con lesiones agudas
o subagu- das acostumbran a presentar
malestar general, un valor de las
transaminasas superior a diez veces el
valor normal y una moderada elevacin
de las en- zimas de colestasis. En estos
casos las cifras de bili- rrubina son muy
variables. Las causas ms frecuen- tes de
lesin hepatocelular aguda son las
hepatitis vricas o txicas.

En las enfermedades
hepticas
crnicas, como la hepatitis crnica
activa y la cirrosis heptica de cualquier
etiologa, la hiperbilirrubinemia traduce un fallo hepatocelular y la cifra de
bilirrubina suele estar en relacin con el
grado de insuficien- cia heptica. En
estos casos la hiperbilirrubinemia se
acompaa de
otras alteraciones
biolgicas como hipertransaminasemia,
hipoalbuminemia, aumento
de las
gammaglobulinas,
alargamiento del
tiempo de protrombina que no mejora
con la administracin de vitamina K y
signos de hiperes- plenismo. El origen
de cada una de estas altera- ciones
ha sido explicado con mayor detalle en
el captulo 43 Pruebas hepticas
alteradas.
Estas
alteraciones
biolgicas, unidas a otros datos clnicos
como estigmas de hepatopata crnica y
hepatoes- plenomegalia, y ecogrficos,
ayudan al diagnstico que puede
confirmarse mediante una biopsia heptica. En una cirrosis compensada la
aparicin de una hiperbilirrubinemia de
forma brusca obliga a descartar un
hepatocarcinoma. La figura 5 muestra la
sistemtica diagnstica en un paciente
con hiper- bilirrubinemia mixta.

Aproximacin al enfermo con ictericia

La evaluacin inicial debe incluir una
anamnesis, una exploracin
fsica
completa y estudios de la-

Hiperbilirrubinemia
conjugada
Colestasis (F.
alcalina/GGT)
Bromosulftale
na
Coproporfirin
as Biopsia
No

Ecografa

Enfermedd
de
DubinJohnson

Enfermed
ad de
Rotor

Intraheptica

Extraheptic
a
Ver algoritmo figura 14

Figura 4. Actitud en la hiperbilirrubinemia conjugada.

Hiperbilirrubinemia
mixta
Lesin
hepatocelular

Transaminasas (> 10 veces normal)

Moderada
colestasis
Hepatitis
aguda
Vrica

Transaminasas < 10
veces normal
Hipoalbuminemia
Gammaglobulinemi
a
Tasa de protrombina
Hepatopata crnica
Ecograf
a

Txic
a

Biopsia
heptica

Cirrosis
crnica

Hepatitis

Figura 5. Algoritmo diagnstico en la hiperbilirrubinemia mixta.

boratorio generales5. Dada la amplia

difusin de la ecografa abdominal, esta
tcnica se incluye en la mayora de los
casos en la evaluacin inicial. A partir
de estos datos, los pacientes se
estudiarn de forma distinta en funcin
de si presentan hiperbili- rrubinemia
aislada o asociada a otros datos sugestivos de hepatopata.

Anamne
sis
La forma de presentacin
de la
ictericia
puede ofrecer informacin
diagnstica. As, en las he- patitis
agudas suele ser brusca y progresiva;
en la coledocolitiasis suele ser brusca y
oscilante; en las colestasis crnicas,
como en la cirrosis biliar prima- ria o la
colangitis esclerosante primaria, de

progre- sin muy lenta, y en las

neoplasias de cabeza de pncreas,
relativamente rpida. La coluria indica
la
existencia
de
una
hiperbilirrubinemia conjuga- da. En la
ictericia de causa hepatocelular no
suele aparecer acolia, salvo en la
primera semana de una hepatitis aguda.
En la coledocolitiasis la acolia sue-

le ser intermitente, mientras que en las

neoplasias habitualmente es continua.
El prurito es frecuente en las
enfermedades coles- tsicas, aunque
tambin puede estar presente en las
hepatopatas
con
afeccin
predominantemente hepatocelular. Un
cuadro de prurito que precede en
meses o en aos a la aparicin de
ictericia en una mujer de mediana edad
permite sospechar el padecimiento de
una cirrosis biliar primaria. El pru- rito
puede ser, igualmente, un sntoma
caractersti- co del tercer trimestre del
embarazo.

Los prdromos
y la sintomatologa
acompaante tambin son de gran
inters. Las hepatitis vricas van
precedidas con frecuencia de malestar
general, anorexia, nuseas o molestias
abdominales. La pr- dida de peso
orienta hacia una etiologa neoplsica,
una elevada ingesta etlica o una
hepatopata ter- minal. La asociacin de
fiebre y escalofrios sugiere la presencia
de colangitis, hepatitis vrica, un origen
farmacolgico o etlico o una leptospirosis
icterohe- morrgica. El dolor en el
hipocondrio derecho su- giere litiasis
biliar. El dolor del cncer de pncreas

suele ser sordo e irradiado a la

espalda, aumenta en decbito supino y
mejora con la flexin del tron- co. No
obstante, la colestasis que tiene su
origen en una neoplasia del rea
periampular suelen ser de curso
indoloro y progresivo, al menos en sus
fases iniciales. Un dato que debe
despertar la sospecha de ampuloma es
la ictericia que desaparece tras un
cuadro de anemizacin rpida con o sin
melena aparente. La necrosis del tumor
explica la anemiza- cin y la disminucin
o desaparicin de la ictericia. La
asociacin de urticaria debe hacer
sospechar
la posibilidad de una
hidatidosis heptica complicada.
Es importante investigar la ingesta de
alcohol y de frmacos potencialmente
hepatotxicos (tabla 4), as como los
antecedentes epidemiolgicos de posibles fuentes de contagio de hepatitis
vricas o sida. El antecedente de otros
fenmenos supuestamente autoinmunes
debe hacer pensar en una hepatitis
crnica autoinmune o en una cirrosis
biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve
puede sugerir la presencia de un
sndrome de Gilbert, anemia hemo- ltica
congnita, sndrome de Dubin-Johnson,
sndro- me de Rotor o colestasis
recurrente intraheptica. La tabla 5
resume algunos datos cuya bsqueda
inten- cionada en la anamnesis puede
ser de valiosa ayuda en el diagnstico
etiolgico de la ictericia6.

TABLA 5. Antecedentes que proporcionan claves

importantes para el diagnstico de la ictericia

Consumo de frmacos.
Consumo de alcohol.
Exposicin a drogas o estupefacientes.
Exposicin a productos txicos.
Factores de riesgo de hepatitis.
Historia de viajes recientes.
Infeccin bien documentada por el VIH.
Historia de operaciones abdominales,
incluyendo ciruga de la vescula o vas
biliares.
Ciruga reciente con politransfusin
(ictericia benig- na postoperatoria).
Trasplante de mdula sea (enfermedad
del injerto frente al husped).
Trasplante heptico (rechazo agudo o
crnico,
estenosis de las vas
biliares).
Malignidad conocida (p. ej.:
compresin del hilio, heptico por
adenopatas en la enfermedad de
Hodgkin).
Enfermedad granulomatosa conocida
(tuberculosis, brucelosis, sarcoidosis).
Infeccin reciente por Neumococo,
Salmonella, E. coli, Leptospira.
Biopsia heptica reciente (hemobilia).
Historia previa de colitis ulcerosa
(colangitis esclero- sante primaria).
Historia de enfermedades hereditarias
incluyendo
trastornos hemolticos y enfermedades del
hgado.

Exploracin
fsica
Ante todo se debe comprobar la
existencia de ictericia tanto en piel como en
mucosas. Adems,

TABLA 4. Frmacos que pueden ocasionar colestasis.

Hepatitis colestsica

Colestasis pura

Clorpromacina y
derivados
Desipramina

Metiltestostero
na
Noretandrolon
a
Oximetalona

Propoxifeno
Hidantonas
Alopurinol

Metilestrenolo
na
Etinilestradiol

Indometacina

Anovulatorios

Oxacilina

Nitrofuranton
a

pueden hallarse signos que orienten el

diagnstico etiolgico, como la presencia
de ascitis,abdominal,
circulacineritema palmar o
colateral
araas vasculares,
telangiectasias, hipertrofia
parotidea o
Dupuytren
que suelen indicar la
presencia
de una Los antecedentes de
cirrosis heptica.
punciones
venosas o tatuajes pueden sugerir
vrica por inoculacin parenteral. Las
lesiones de rascado, la presencia de
xantomas
o xantelasmas,
coluria,
hipocolia
o acolia orientan hacia
una coles-

Cloranfenicol

Clorpropamida

Estolato de
eritromicina

Tolbutamida

cido
paraaminosaliclico
Sulfamidas
Busulfn

tasis de curso crnico. En el ltimo

caso, es una
caracterstica
hiperpigmentacin por
rascado en la
regin
dorsal.
hiperpigmentacin
igualmente
la La
presencia
de una
hemocromatosis.
Otros hallazgos como la observacin del
anillode
corneal
Kayser-Fleischer sugieren el
padecimiento
de
una enfermedad de Wilson.

Figura 6. La palpacin de una vescula biliar distendida e

indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy caracterstica de
las lesiones neoplsicas localizadas por debajo de la unin del
cstico y el heptico comn. La imagen corresponde a una
vescula muy dilatada debida a la compresin del coldoco
por una neoplasia de pncreas.

La palpacin del abdomen puede

revelar
la
existencia
de
hepatomegalia,
cuyas caractersticas
permiten, a veces, sospechar el
padecimiento de una hepatitis aguda,
una hepatopata crnica o un hgado
tumoral. La palpacin de una vescula
biliar distendida e indolora (signo de
Curvoisier-Terrier) es muy caracterstica
de las lesiones neoplsicas localizadas
por debajo de la unin del cstico y el
heptico comn: cncer de pncreas y
con menor frecuencia un ampuloma (3)8.

Marcadores
analticos
Ante un
paciente ictrico, es
importante saber combinar los datos de
la evaluacin clnica con los marcadores
analticos, puesto que proporciona una
elevada probabilidad de obtener un
enfoque diag- nstico. Los captulos 48
y 49 exponen con mayor detalle la
interpretacin de los datos de laboratorio
relacionados con el perfil heptico y los
marcadores
serolgicos,
respectivamente.
En sntesis, la presencia de una
hiperbilirrubinemia aislada, sin alteracin
de las dems pruebas de fun- cin
heptica, es tpica de la enfermedad
hemolti- ca, eritropoyesis ineficaz o
alteraciones aisladas del metabolismo
de la bilirrubina, tal como ocurre en el
sndrome de Gilbert.

Figura 7. Los cuadros que cursan con granulomas en el

hgado pueden ser una causa de colestasis disociada. Las
imgenes corresponden a granulomas hepticos en un caso
de fiebre Q.

La presencia de hipertransaminasemia
intensa (ms de 1.000 U/l) es tpica de
la hepatitis aguda txica o vrica. En las
hepatopatas alcohlicas e frecuente
observar un cociente ASAT/ALAT superior
a 2.

En los pacientes con colestasis se

produce una elevacin de la concentracin srica de
fosfatasa alcalina, GGT, colesterol y lpidos totales, sin
que ningn
patrn bioqumico permita identificar su
naturaleza. Elevaciones muy marcadas de
fosfatasa alcalina
(ms de 10 veces el lmite superior de
la normalidad) se producen en las colestasis
por lesin de
conductos
intrahepticos
(cirrosis
biliar primaria,
colangitis esclerosante
primaria),
enfermedades
granulomatosas
(figura 7)
y
colangiocarcinoma.
Cuando la colestasis cursa con niveles
normales
de bilirrubina, hablamos de colestasis
anictrica o
disociada. La figura 8 muestra los
hallazgos histolgicos de una cirrosis biliar primaria
una entidad
que en sus estadios ms incipientes
puede cursar

con una colestasis disociada. Otras

enfermedades
como
la
colangitis
esclerosante
primaria, los procesos expansivos intrahepticos y la
propia litiasis
coledocal pueden expresarse, de igual
modo, en
forma de una colestasis
anictrica.
En las colestasis es frecuente el
alargamiento
del
tiempo
de
protrombina, que se corrige con la administracin de vitamina K por va
parenteral; esta correccin no se
produce en los casos de disfuncin
hepatocelular grave tanto aguda como
crnica (fi- gura 9).
El hallazgo de anemia es frecuente en
casos
de
hemlisis,
eritropoyesis
ineficaz, neoplasias, infec- ciones
crnicas o cirrosis. La elevacin de la
lacto- deshidrogenasa, el descenso de
la haptoglobina y la presencia de
hemosideruria
sugieren
una
hemlisis.
El hiperesplenismo que acompaa a la
cirrosis
a
menudo
cursa
con
trombocitopenia o pancitope-

de hepatitis C, si bien el anti-C puede

ser

Figura 8. Imagen histolgica de una cirrosis biliar primaria en

estadio I.

Figura 9. El sndrome colestsico puede provocar malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles. La vitamina K es
esencial para la sntesis de protrombina, una protena que
contribuye a preservar los mecanismos de la coagulacin.
Obsrvese la presencia de numerosas equimosis y hematomas
en el antebrazo de un paciente con colestasis de curso
prolongado. La administracin de vitamina K iv restituye los
niveles de protrombina a niveles normales, salvo que exista
un fracaso concomitante de la funcin hepatocelular.

nia leve. La leucocitosis con neutrofilia

debe hacer pensar en hepatitis
alcohlica, colangitis, hepatitis txica y
leptospirosis. Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o
de origen farmacolgico y en los
linfomas.
Otras determinaciones
analticas
especficas
que pueden aportar
informacin de utilidad en funcin de la
evaluacin
inicial
incluyen
las
siguientes:
Serologa del virus
A,B,C,D
As, el diagnstico de hepatitis aguda
por el virus B, requiere de la
positividad del antgeno de su- perficie
(HBsAg) y/o de IgM anticore (anti-HBc).
En la hepatitis A se positiviza el IgM
frente al virus A. La presencia de los
anticuerpos anti-VHC indica la presencia

negativo al inicio de la hepatitis aguda

por virus C (captulos 49 y 54).
Anticuerpos
antitisulares
Ms del 90% de los pacientes con cirrosis
biliar pri- maria presentan positividad de
los anticuerpos an- timitocondriales en
suero; adems, es frecuente en estos
pacientes
una
elevacin
de
la
concentracin de IgM (captulo 66).
Los pacientes con una hepatitis crnica
autoinmu- ne presentan positividad de
los
anticuerpos
antinucleares,
antimsculo liso o antimicrosomas de
hgado y rin (anti-LKM) (captulo 51).
Aproximadamente el 75% de los
pacientes con co- langitis esclerosante
primaria presentan positividad de los
anticuerpos frente a los neutrfilos del
cito- plasma, los denominados (ANCAS)
(captulo 66).
Niveles de cupremia, ceruloplasmina
y cupruria ante la sospecha clnica de
la presencia de enfer- medad de Wilson
(captulo 57).
Niveles de ferritina, saturacin de
transferrina y sideremia ante la
sospecha clnica de la presencia de
hemocromatosis (captulo 57).
Determinacin de la a-1antitripsina. Estudio de
porfirinas.

La elevacin de la a-fetoprotena es
prcticamente
exclusiva
del
hepatocarcinoma,
aunque su determinacin carece de la sensibilidad y
especificidad adecuadas (captulo 67).
En los tumores de origen pancretico o
digestivo y en los colangiocarcinomas es
comn la elevacin de marcadores como
el ant- geno carcino-embrionario (CEA) o
el CA-19.9.

Exploraciones complementarias
Ecografa
abdominal
La ecografa
es una exploracin
rpida, segura, efectiva,
barata y
fcilmente transportable, que permite
apreciar la dilatacin de la va biliar en
ms del 95% de los casos de colestasis
extraheptica8 y, adems, detectar el
lugar de la obstruccin en el
80% de los casos y su causa en el
40%; asimismo, permite descubrir la
presencia de clculos biliares. El patrn
ecogrfico del hgado puede sugerir la
presencia de hepatitis crnica o cirrosis
o detectar metstasis u otras lesiones
focales (figura 10).
La ecoendoscopia puede tener inters
para visualizar el coldoco terminal y la ampolla de
Vater. Hoy

Figura 10. Ecografa abdominal: 1) dilatacin de la va biliar

extraheptica. En el hilio heptico se observa la tpica imagen
en can de escopeta constituida por el conducto heptico comn dilatado (VB) y la vena porta (P). 2) Dilatacin de la
va biliar intraheptica. Se observa una imagen a nivel intraheptico de demasiados tubos (flechas) que en los cortes
transversales pueden originar una imagen en medusa.

Figura 11. TAC abdominal que muestra una evidente dilatacin del rbol biliar intraheptico.

en da, se considera una exploracin

importante para completar el estudio de
procesos expansivos localizados en la
encrucijada bilio-pancretica, obtener
material para estudio histolgico y
con- tribuir a su correcta estadificacin,
como
ocurre en las neoplasias
periampulares o de la cabeza del
pncreas. A su vez, aade mayor
precisin y sen- sibilidad para la
deteccin de clculos coledocales que
permanecen
ocultos
a
otras
exploraciones
como
la
ecografa
convencional
o
la
colangiorresonancia.

Tomografa
computarizada (TAC)

axial

La TAC permite descubrir la dilatacin

biliar en ms del 95% de los casos
(figura 11). Es superior a la

B
Figura 12. La colangiografa retrgrada por va endoscpica
es una tcnica muy eficaz para evaluar el estado de la va
biliar en los casos de colestasis extrahepticas. Adems permite la identificacin y extraccin de clculos en el coldoco,
una patologa cuya prevalencia se ha incrementado en forma
paralela al envejecimiento de la poblacin. a) Momento de

la canulacin de la papila de Vater; b) puede observarse un

defecto de replecin a la altura del coldoco medio correspondiente a una litiasis.

ecografa para localizar la obstruccin y

su causa, sobre todo en caso de lesiones
pancreticas (figura
6). La TAC es, a su vez, la exploracin de
eleccin en

A
vescula. C: coldoco. W.

los pacientes en quienes la ecografa es

inadecuada y cuando se sospecha una
neoplasia.

Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
(CPRE)
Se trata de una tcnica invasiva con un
95% de sen- sibilidad y especificidad
para el diagnstico de la obstruccin
biliar9. Adems, es til por sus ventajas
teraputicas, puesto que, permite realizar
papiloto- mas, extraccin de clculos y
colocacin de drena- jes biliares (figura
12).

Colangiografa
transparietoheptica
(CTP
H)
Es equiparable a la anterior, en cuanto
a la eficacia diagnstica, y ofrece
adems la posibilidad de rea- lizar un
drenaje biliar, siendo preferible cuando
se trata de lesiones obstructivas altas.

Figura 13. Imgenes obtenidas por colangiorresonancia. A)

Puede apreciarse una neoplasia de la cabeza del pncreas
(flecha) que origina una dilatacin manifiesta del coldoco
y del Wirsung, as como de la
Wirsung. B) Imagen de un colangiocarcinoma. Obsrvese la
amputacin brusca (stop) de la columna de contraste a nivel
del conducto heptico comn (tumor de Klaskin) y la marcada dilatacin de las vas biliares intrahepticas. (Cortesa del
Dr. Jordi Aldom).

Resonancia magntica
(RM)
La RM ha evolucionando en los ltimos
aos y per- mite evaluar de forma muy
precisa el estado del rbol biliar
intraheptico y extraheptico, as como

obtener imgenes pancreticas, tanto

normales como patolgicas.
Su indicacin ms precisa en el
momento actual es para aquellos
pacientes en quienes la realizacin de
una CPRE no tenga que acompaarse de
un proce- dimiento teraputico. En este
sentido se ha seala- do la utilidad de
esta exploracin tanto para el diagnstico y extensin de la colangitis
esclerosante
primaria,
como
del
colangiocarcinoma (figura 13).

Biopsia
heptica
Se debe realizar cuando se sospecha
una enfer- medad hepatocelular difusa

o colestasis intrahe- ptica de etiologa

no clara. Es de mxima utilidad en la
hepatitis
alcohlica,
la
hepatitis
crnica, la cirrosis biliar primaria y en
las enfermedades sis- temicas que
afectan al hgado, incluyendo enfermedades granulomatosas, sarcoidosis y
amiloido- sis. Tambin puede ser til en
las hepatopatas por frmacos.
Ante la presencia de una masa heptica
est indi- cado el estudio citolgico a
travs de una puncin con aguja fina
bajo control ecogrfico o de TAC. La
figura 14 muestra el glosario de
actuacin
ante un enfermo con
colestasis.

Sospecha de
colestasis
Evaluacin clnica y
analtica
Ecograf
a

Dilatacin de la va biliar

Sin dilatacin
Sospecha clica de
colestasis
extrahepti
S

Intraheptica1
Colangiorresona
ncia
[Colangiogra
fa
transparietohep
tica
si la
probabilidad
de indicar un
drenaje
biliar es elevada]

Extraheptica
[con o sin
dilatacin
intraheptica]

rar CRMN como

paso PRE (por ej.:
si existen cerca
Considde la existencia
e previoulos en el
a Ccoldoco)2
dudas a
de clc

CPR
E

No

Pruebas
analtica
s
especial
es

Considerar biopsia heptica

Posibilidad
de TC
(2)
La CRMN puede no detectar clculos coledocales < 2 mm
CPRE: colangiografa endoscpica
CRMN: Colangiorresonancia nuclear magntica
(1)

Figura 14. Pruebas de imagen ante la sospecha de colestasis.

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