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Hematologa
HEMOGRAMA
HM
A continuacin tienes un listado de los valores normales de los parmetros hematolgicos que ms te
pueden ayudar a resolver casos clnicos en el MIR:
SERIE ROJA:
- Hemates: 4,2 - 4,9 x 106 /mm3
- Hemoglobina:
mujeres 12 - 16 g/dl
varones 13 - 18 g/dl
- Hematocrito: mujeres 38 - 48 %
varones 42 - 52 %
- VCM: 80 - 100
- CHCM: 32 -36 g/dl
- HCM: 28 - 32 pg/clula
- IDE (ndice de distribucin eritrocitaria): <15 (aumentado en ferropenia)
- Hierro (sideremia): 50 - 150 microg/dl
- Ferritina: 15 - 400 ng/l
- Hemoglobina A2: 1,5 - 3,5 %
- Hemoglobina F: <2 %
- Reticulocitos: 0,5 - 1 %
SERIE BLANCA:
- Leucocitos totales: 4.500 - 10.500 /mm3
- Neutrfilos: 45 - 75 %
- Linfocitos: 15 - 45 %
- Monocitos: 5 - 10 %
- Eosinfilos: 1 - 5 %
- Basfilos: 0 - 2 %
SERIE MEGACARIOCTICA:
- Plaquetas totales: 150.000 - 400.000 /mm3
Hematopoyesis.
Todas las clulas que se originan en la mdula sea se forman a partir de una clula primitiva (clula
madre pluripotencial); esta clula se replica y diferencia para dar lugar a las clulas sanguneas.
pg.
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A partir de la primitiva clula comprometida hacia serie roja, se forman los precursores eritroides; para que
stos maduren correctamente, es necesario que se divida el ncleo (para la sntesis de ADN son necesarios el folato y la vitamina B12) y el citoplasma. El precursor ms inmediato del hemate es el reticulocito,
que contiene slo restos de organelas, mientras que el hemate es exclusivamente citoplasma formado
casi completamente por hemoglobina: hierro + hem + globina. Si falta algunos de estos tres componentes
el eritrocito ser pequeo (VCM bajo); por esto las anemias ferropnicas, las sideroblsticas por alteracin exclusiva del hem y las talasemias (alteracin de la globina), son microcticas. Adems, como la hemoglobina da el color al hemate, estas anemias sern hipocromas. Cuando disminuyen los depsitos de
hierro del organismo la ferritina srica disminuye; esto ocurre an antes de que haya anemia ferropnica
por eso la ferritina srica, que traduce los depsitos de hierro corporales, es el dato que mejor orienta a
origen ferropnico cuando estamos ante una anemia microctica. Por otra parte, si el precursor no dispone de folato o vitamina B12 el ncleo no se dividir pero s crecer el citoplasma originando precursores
en M.O. grandes (megaloblastos) y clulas macrocticas en sangre perifrica (SP): anemias macrocticas.
Es bastante til saber si la anemia es micro, normo o macroctica para ayudar a dirigir las exploraciones
complementarias.
En todas las variantes citadas se afecta la gnesis celular, por lo que se denominan hipoproliferativas; por
esta razn los reticulocitos, que son los precursores inmediatos intramedulares del hemate (y de mayor
tamao que el eritrocito), estn descendidos. Son hiperproliferativas las anemias por hemlisis y por
prdidas sanguneas agudas, ambas normocticas (aunque el aumento de reticulocitos puede dar una
impresin de aumento del VCM.
La M.O. puede ser ocupada por tejido neoplsico, fibrosis o granulomas, lo que desplaza a precursores
mieloides y eritroides hacia S.P.: reaccin leucoeritroblstica; el hemate adems sufre una alteracin en su
morfologa adoptando forma de lgrima: dacriocito (el hemate llora cuando le desplazan de su hogar).
Puede ocurrir que el precursor eritroide est muy alterado; en este caso se destruye la clula antes de
salir a sangre perifrica: eritropoyesis ineficaz. Esto ocurre tpicamente en las anemias sideroblsticas, en
las megaloblsticas y en la talasemia beta mayor. En la analtica se manifiesta como las anemias hemo-
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La hemlisis puede ser extravascular (en los macrfagos del bazo) o intravascular; cuando se debe a que
el hemate es defectuoso, suele ser extravascular (el bazo retira estos eritrocitos) mientras que cuando
se debe a la accin de agentes externos suele ser intravascular, ya que actan cuando el hemate est
circulando. Las anemias inmunohemolticas pueden ser intra o extravasculares; las anemias por anticuerpos calientes (anticuerpos que reaccionan a 37 C) suelen ser IgG y, como el macrfago esplnico tiene
receptores para IgG, casi siempre son extravasculares. Las que se producen por anticuerpos fros (reac-
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cionan a 4 C) suelen ser IgM. El complemento tiene gran afinidad por la IgM y se fija a sta perforando el
hemate circulante; por eso suelen ser intravasculares (date cuenta que la HPN no es inmunohemoltica,
pero como est mediada por el complemento, es intravascular). La haptoglobina es una protena plasmtica que liga la hemoglobina liberada en las hemlisis para evitar que sta se pierda en orina. El complejo
haptoglobina-hemoglobina es retirado de la circulacin por los macrfagos para conservar el hierro. Si la
hemlisis es muy intensa la haptoglobina disminuye; si finalmente se agota, la hemoglobina llega al rin
donde se reabsorbe, si bien parte se pierde despus de haber sido modificada: hemosiderinuria. Si la hemlisis es an ms intensa, el rin no puede reabsorber toda la hemoglobina que le llega, apareciendo
hemoglobinuria. Recuerda: hemoglobinuria = hemlisis severa.
Como las hemlisis suelen ser extravasculares, en las formas crnicas (especialmente las hereditarias)
la clnica es tpica: anemia, ictericia y esplenomegalia (en las formas agudas no hay tiempo para que
aumente el bazo).
Panmielopatas clonales.
Si se altera el precursor mieloide, todas las clulas que de l derivan tambin estarn alteradas; es como
un defecto de fbrica porque la maquinaria est defectuosa en una parte del proceso.
Como la clula daada es comn en todos los procesos anteriores, es posible que una patologa de curso
insidioso de lugar a un cuadro agudo como una leucemia (especialmente frecuente en los sndromes mielodisplsicos). Al alterarse el precursor mieloide, estn afectadas las tres series: blanca, roja y plaquetas,
aunque en distinta proporcin segn el proceso.
Observa que una leucemia consiste en un fallo en la maduracin celular desde el precursor mieloide
indiferenciado.
La clnica de todos estos procesos tiene que ver con la expansin del clon patolgico y con la supresin
de los clones sanos. La clula precursora linfoide se separa pronto de la precursora mieloide por lo que
los trastornos de la clula hematopoytica primitiva se relacionan menos con leucemias linfocticas que
con leucemias mielocticas.
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Segn el momento de diferenciacin del linfocito cuando aparece el clon neoplsico, aparecer una
leucemia linfoctica determinada. Si el origen del clon neoplsico (o la mayora de las clulas malignas)
est en un ganglio linftico, hablaremos de linfoma y no de leucemia; fjate en que la clula neoplsica
puede ser la misma en ambos procesos por lo que la diferencia est exclusivamente en el origen del clon
patolgico.
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Coagulacin y trombosis.
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Hemostasia Secundaria
(protenas plasmticas)
Aparicin de hemorragias
tras un traumatismo
Inmediato
Signos de sangrado
Signos fsicos
Petequias, equmosis
Hematomas, hemartros
Respuesta al tratamiento
1) Hemostasia primaria: cuando hay un desgarro vascular se adhieren las plaquetas al subendotelio a
travs del factor de Von Willebrand para que otras plaquetas se agreguen a continuacin; imagnalo como si las plaquetas fueran ladrillos que para pegar el suelo necesitan de un cemento (Gp Ib:
adhesin), distinto del que se usa para aadir el resto de ladrillos (Gp IIb-IIIa: agregacin). Como las
plaquetas tienen un papel esencial en cerrar los pequeos orificios vasculares, los trastornos de las
plaquetas se manifiestan como las alteraciones vasculares microangiopticas.
Resumiendo, los trastornos de la hemostasia primaria se deben a que no hay plaquetas, a que stas no funcionan o a que los vasos sobre los que asientan estn alterados. Como las plaquetas son
la primera barrera, si stas se alteran la hemorragia aparece inmediatamente tras el traumatismo,
afectando a piel y mucosas (lugares donde se producen pequeas lesiones vasculares) en forma de
petequias (pequeas hemorragias) y respondiendo pronto a la compresin de la herida (que facilita
la adhesin y agregacin plaquetaria).
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de la cascada de la coagulacin posterior a la activacin del factor X, por lo que estar aumentado
en el tratamiento con heparina.
Los defectos de la hemostasia secundaria suelen manifestarse como episodios de hemorragias recidivantes profundas (articulaciones, msculos), ya que el cogulo de fibrina tiene un papel importante
en los vasos de gran tamao; comienzan horas/das despus de producirse el traumatismo (antes el
tapn lo forman las plaquetas) y para su control necesita la administracin de plasma o factores de la
coagulacin (la compresin de la herida ya no es eficaz). Pueden deberse a la ausencia de factores
o a la presencia de anticuerpos frente a stos.
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Trombognesis
Mecanismo adquirido
(las ms frecuentes)
Alteracin
del endotelio
Hiperviscosidad
sangunea
Mecanismo hereditario
Estasis
circulatorio
Defecto de factores
anticoagulantes
Trada de Virchow
Dficit de
antitrombina
Dficit de
protenas C y S
Disminucin
de actividad
del plasmingeno
Habitualmente no se forman trombos porque existen dos protenas sricas, que son la antitrombina III y
la protena C (potenciada la ltima por la protena S), que impiden la coagulacin. Cuando se produce
una herida, se forma un tapn plaquetario que se estabiliza por la trombina, a pesar de las protenas
plasmticas anticoagulantes. Si el vaso lesionado regenera su endotelio, se libera el activador tisular del
plasmingeno (de sntesis endotelial) que activa el plasmingeno (de sntesis heptica) convirtindolo en
plasmina; la plasmina fibrinolisa el cogulo dejando la luz del vaso reparado libre de trombos.
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