Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
de las infecciones
de la herida operatoria
John P. Kirby, MS, MD, John E. Mazuski, MD, PhD
PALABRAS CLAVE
Department of Surgery, Washington University School of Medicine, Campus Box 8109, 660 S. Euclid
Avenue, Saint Louis, MO 63110-1093, USA
* Autor para correspondencia.
Direccin electrnica: kirbyj@wustl.edu (J.P. Kirby).
366
Kirby y Mazuski
Cuadro 1
Criterios de los CDC para denir una infeccin de la herida operatoria
Infeccin supercial incisional de la herida operatoria
La infeccin ocurre en los 30 das despus de la operacin
y
afecta slo a la piel o al tejido subcutneo incidido
y
el paciente presenta al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento desde la incisin supercial
Aislamiento de microorganismos en el cultivo de las secreciones o tejidos de la incisin
supercial obtenidos de manera asptica
Por lo menos uno de los signos o sntomas siguientes de infeccin: dolor espontneo
o con la palpacin; tumefaccin, eritema o calor localizados; e incisin supercial
deliberadamente abierta por el cirujano, con positividad del cultivo o sin ningn tipo
de cultivo. El hallazgo de un cultivo negativo no cumple este criterio
Diagnstico de infeccin supercial incisional de la herida operatoria por el cirujano o el
mdico responsable
Infeccin profunda incisional de la herida operatoria
La infeccin ocurre en los 30 das siguientes a la operacin si no se coloca ningn implante o
durante el ao siguiente si se coloca un implante, y la infeccin parece relacionarse con la
intervencin quirrgica
y
afecta a los tejidos blandos de la profundidad (p. ej., fascia y capas musculares) de la incisin
y
el paciente presenta al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento a partir de la incisin profunda pero no del rgano/cavidad operados
La incisin profunda presenta una dehiscencia espontnea o es abierta deliberadamente
por el cirujano y muestra un cultivo positivo o no se cultiva si el paciente maniesta al
menos uno de los signos o sntomas siguientes: ebre (W38 1C) o dolor localizado
espontneo o cono la palpacin. El hallazgo de un cultivo negativo no cumple este criterio
Absceso u otra manifestacin de infeccin que afecte a la incisin profunda y que se
reconozca en una exploracin directa, durante la reintervencin o mediante el examen
histopatolgico o radiolgico
Diagnstico de infeccin profunda incisional de la herida operatoria por el cirujano o el
mdico responsable
Infeccin orgnica/cavitaria de la herida operatoria
La infeccin ocurre en los 30 das despus de la operacin si no se ha colocado ningn
implante o en el ao siguiente si se ha colocado algn implante y parece relacionarse con la
intervencin quirrgica
y
la infeccin afecta a cualquier regin corporal (excluida la incisin cutnea, la fascia o las capas
musculares), que haya sido abierta o manipulada durante la intervencin
y
el paciente muestra al menos uno de los siguiente:
Supuracin por un drenaje colocado a travs de una herida punzante en un rgano/
cavidad
367
368
Kirby y Mazuski
Aislamiento de microorganismos en el cultivo de las secreciones o tejidos del rgano/
cavidad obtenidos de manera asptica
Absceso o cualquier otra manifestacin de infeccin en el rgano/cavidad detectados en la
exploracin directa, durante la reintervencin o mediante el examen histopatolgico o
radiolgico
Diagnstico de infeccin orgnica/cavitaria o foco quirrgico por el cirujano o el mdico
responsable
Reproducido a partir de Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance denition of
health care-associated infection y criteria for specic types of infections in the acute care
setting. Am J Infect Control 2008;36:30932; con autorizacin.
(presencia de una enfermedad sistmica grave que ocasiona limitaciones funcionales, pone en
peligro la vida o puede impedir la supervivencia a la operacin) en el momento de la intervencin quirrgica. Gracias a la incorporacin generalizada de las tcnicas laparoscpicas al
arsenal quirrgico, este ndice de de riesgo triple ha sido nuevamente modificado.10 La nueva
norma obliga a sustraer un punto del factor de riesgo si la colecistectoma o la ciruga de colon
se realizan mediante laparoscopia; sin embargo, la sustraccin de un punto para la apendicectoma y la ciruga gstrica slo se aplica cuando no se dan otros factores de riesgo.
Tabla 1
Clasicacin de las heridas quirrgicas
Categora
Tipo
Descripcin
Limpia
II
Limpia-contaminada
III
Contaminada
IV
Sucia-infectada
Reproducido a partir de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:25078.
Tabla 2
Tasas de infecciones de la herida operatoria (%) para determinadas operaciones, en funcin
del ndice de riesgo
Operacin
Apendicectoma
1,49
3,49
8,77
16,34
Ciruga de mama
0,80
2,74
No indicado
Ciruga de colon
4,18
6,07
8,01
Ciruga gstrica
1,84
10,86
4,86
1,02
2,47
2,00
6,69
2,62
6,31
4,36
Datos seleccionados reproducidos a partir de Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, et al. National
Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued
November 2008. Am J Infect Control 2008;36:60926.
369
370
Kirby y Mazuski
Cuadro 2
Factores de riesgo para las infecciones de la herida operatoria
Relacionados con el paciente
Edad
Estado nutricional
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Infecciones asociadas en una regin corporal remota
Colonizacin microbiana
Alteracin de la respuesta inmunitaria
Duracin de la estancia preoperatoria
Operacin
Duracin de la instrumentacin quirrgica
Antisepsia cutnea
Afeitado preoperatorio
Preparacin preoperatoria de la piel
Duracin de la operacin
Prolaxis antimicrobiana
Ventilacin del quirfano
Esterilizacin insuciente del instrumental
Material extrao en el foco quirrgico
Drenajes quirrgicos
Tcnica quirrgica
Mala hemostasia
Falta de obliteracin del espacio muerto
Traumatismo tisular
Reproducido a partir de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:25078.
371
372
Kirby y Mazuski
Tabla 3
Intervenciones selectas para prevenir las infecciones de la herida operatoria
Evidenciaa
Referencias
Datos de clase II
Anderson et al.33
Datos de clase II
Datos de clase II
Datos de clase I
Datos de clase I
Datos de clase I
Datos de clase II
Datos de clase II
Intervencin
Preoperatoria
373
(Contina)
Preparaciones perioperatorias
374
Intervencin
Evidenciaa
Referencias
Datos de clase I
Datos de clase II
Clase III
Ejecucin de la operacin
Kirby y Mazuski
Tabla 3
(Cont.)
Datos de clase II
Datos de clase II
Datos de clase II
Tratamiento postoperatorio
Datos de clase I de ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados o de metaanlisis de este tipo de ensayos; datos de clase II de estudios prospectivos
o retrospectivos bien controlados con un buen diseo; datos de clase III de estudios no controlados, series de casos u opiniones de expertos. Los grados de
evidencia no se corresponden directamente con los ofrecidos por Mangram et al.7 y por Anderson et al.33
b
Medidas SCIP para las operaciones cardiotorcicas, vasculares y colorrectales, artroplastias de cadera o de rodilla, e histerectoma.
c
Medidas SCIP para las operaciones colorrectales.
d
Medidas SCIP para la ciruga cardaca.
375
376
Kirby y Mazuski
377
378
Kirby y Mazuski
En cuanto a los dems aspectos del tratamiento postoperatorio, son pocas las intervenciones recomendadas. Posiblemente, el dato ms importante consista en vigilar la aparicin de
una infeccin en la herida quirrgica.7,33 En general, se admite que el tratamiento precoz de la
herida infectada contribuye a evitar una complicacin posterior ms grave. Por desgracia,
algunos cirujanos se muestran reticentes a intervenir cuando sospechan una infeccin de la
herida operatoria, con lo que esta progresa.
Adems de los esfuerzos de cada cirujano, se hace necesario un programa eficaz de lucha
contra las infecciones para reducir las tasas institucionales. Los componentes de un programa
satisfactorio de lucha contra las infecciones comprenden una vigilancia adecuada de las
infecciones de la herida operatoria, algo cada vez ms difcil, ya que se estn reduciendo las
estancias hospitalarias y, por el contrario, est aumentando el nmero de pacientes ambulatorios con infecciones de la herida operatoria y estn surgiendo comentarios para que los
diferentes cirujanos modifiquen estas prcticas.7,33
Tabla 4
Antimicrobianos administrados de forma prolctica frente a determinadas operaciones
Operacin
Preparados recomendados
Posibles alternativas
a,b
clindamicina
Referencias
b
Cefazolina o cefuroxima
Vancomicina,
Vascular
Cefazolina o cefuroxima
Vancomicina,a,b clindamicinab
Gastroduodenal
Cefazolina
Biliar abierta
Cefazolina
Colecistectoma
laparoscpica
Ninguna
Annima67
Apendicectoma,
sin perforacin
Cefoxitina, cefotetn,
cefazolina metronidazol
Ertapenem,f aminoglucsidob,c o
uoroquinolonab,d antianaerobioe
Colorrectal
Aminoglucsidob,c o
uoroquinolonab,d antianaerobio;e
aztreonamb clindamicina
Histerectoma
Aminoglucsidob,c o
uoroquinolonab,d 7 antianaerobio;e
aztreonamb clindamicina
Implantacin
ortopdica
Cefazolina, cefuroxima
Vancomicina,a,b clindamicinab
Cabeza y cuello
Cefazolina, clindamicina
Annima67
a
En ausencia de alergia a betalactmicos, slo se recomienda el uso prolctico de la vancomicina si existe una alta incidencia de infecciones por estalococos
resistentes.
b
Alternativa para los pacientes con alergia importante a los betalactmicos.
c
Gentamicina, tobramicina, netilmicina o amikacina, aunque la gentamicina es el aminoglucsido habitualmente recomendado para la prolaxis.
d
Ciprooxacino, levooxacino o moxioxacino. No aprobado por la FDA para su uso como prolaxis quirrgica. Debido a su espectro antianaerobio de actividad,
el moxioxacino podra utilizarse sin ningn antianaerobio adicional.
e
Clindamicina o metronidazol.
f
Aprobado por la FDA para uso prolctico slo frente a las operaciones colorrectales.
Cardiotorcica
379
380
Kirby y Mazuski
limpias-contaminadas, sobre todo en las de los tramos altos del tubo digestivo o en las
ginecolgicas, hay que considerar tambin la cobertura frente a especies gramnegativas de
Enterobacteriaceae. La cefazolina y la cefuroxima proporcionan esta actividad antibacteriana.
Dado el elevado nmero de bacterias anaerobias en los tramos bajos del tubo digestivo, se
aconseja la cobertura frente a los anaerobios en las operaciones de la porcin distal del
intestino delgado, el apndice, el colon y el recto. Esta puede obtenerse con cefalosporinas de
segunda generacin dotadas de actividad antianaerobia, como la cefoxitina o el cefotetn, o
agregando un preparado contra los anaerobios, como la clindamicina o el metronidazol a las
otras cefalosporinas de primera o de segunda generacin. Para los pacientes con alergia
importante a los betalactmicos se recomienda emplear vancomicina o clindamicina como
cobertura frente a los grampositivos, y aminoglucsidos o fluoroquinolonas si se precisa
actividad contra los gramnegativos.7,44,67
Gran parte de los datos que respaldan el uso de las cefalosporinas de primera y de segunda
generacin en la profilaxis derivan de ensayos realizados en los aos setenta, ochenta y
comienzos de los noventa.7,67 Aparte de los regmenes basados en los aminoglucsidos, muy
pocos otros preparados se han escrutado con tanta minuciosidad en estos ensayos. En las
pocas recientes se han publicado muy pocos estudios centrados en el uso de los antimicrobianos para la profilaxis quirrgica. Esto significa que las recomendaciones actuales
proceden de datos obtenidos antes de la aparicin extendida de resistencia entre las bacterias
grampositivas y gramnegativas, y que se tiene muy poca informacin sobre la eficacia de los
nuevos antimicrobianos para la profilaxis quirrgica.
La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. slo ha aprobado dos nuevos antibiticos para la profilaxis quirrgica en el ltimo decenio. El alatrofloxacino, una fluoroquinolona, mostr un efecto comparable al del cefotetn para la profilaxis en las operaciones
colorrectales;71 sin embargo, este preparado se retir despus del mercado. El otro es el
ertapenem, evaluado frente al cefotetn en un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado
sobre pacientes sometidos a operaciones colorrectales programadas. En conjunto, dentro del
subgrupo de sujetos evaluables, el 18% de los aleatorizados al grupo de ertapenem experimentaron una infeccin de la herida operatoria frente al 31% de los miembros del grupo de
cefotetn, diferencia que result estadsticamente significativa. La diferencia en el anlisis
modificado de la intencin de tratar tambin alcanz significacin.18 As pues, se puede
emplear ertapenem para la profilaxis en las intervenciones colorrectales y probablemente en
otras sobre los tramos bajos del tubo digestivo, en las que se precisa cobertura frente a
anaerobios; hoy se incluye en las recomendaciones SCIP como frmaco aceptable para las
intervenciones colorrectales.70
El momento de administracin de la profilaxis antibitica es determinante para alcanzar
concentraciones tisulares altas durante la intervencin. En los estudios con animales de
experimentacin, las infecciones slo se evitaron cuando los antibiticos se haban administrado inmediatamente antes o en el momento en el que apareci la herida.72 Esta observacin se apoya en datos de un amplio estudio prospectivo observacional de Classen et al.73
En este estudio, los sujetos que haban recibido profilaxis antibitica en el perodo de 2 h
anterior a la incisin presentaron una incidencia ms baja de infeccin de la herida operatoria.
Aquellos que haban comenzado con los antibiticos ms de 2 h antes de la incisin o ms de
3 h despus mostraron incrementos en el riesgo de la infeccin de la herida operatoria de 6,7 y
5,8 veces, respectivamente. Aun cuando se inicie la administracin de antibiticos en el
perodo perioperatorio, definido como el comprendido entre 0 y 3 h despus de la incisin,
el riesgo continu multiplicndose por 2,4, si bien la diferencia no result estadsticamente
significativa. As pues, la recomendacin general es que los antibiticos se administren durante
la hora previa a la incisin; no obstante, el plazo de 2 h se considera adecuado si se emplean
vancomicina o fluoroquinolonas, ya que estos antibiticos deben administrarse durante un
perodo de infusin ms largo.7,44,67
No es necesario mantener concentraciones sricas y tisulares adecuadas durante la operacin, sobre todo durante las intervenciones ms largas o cuando se emplean antibiticos
381
382
Kirby y Mazuski
La descolonizacin preoperatoria de los pacientes se ha investigado en una serie de estudios, pero casi siempre sin ningn tipo de criterio de seleccin, nunca en portadores conocidos
de S. aureus. El preparado habitualmente utilizado para la descolonizacin es la mupirocina,
aplicada por va tpica en las fosas nasales. El tratamiento con mupirocina elimin el estado de
portador nasal de S. aureus del 91% de los profesionales sanitarios colonizados.82 En ensayos
sobre la descolonizacin preoperatoria, la mupirocina result eficaz para el 85%, el 83% y el
82% de los sujetos colonizados por S. aureus.8385
Los datos de los ensayos no aleatorizados sealan que la descolonizacin con mupirocina
de personas sin ningn tipo de seleccin preoperatoria reduce de manera eficaz la
incidencia de infecciones de la herida operatoria causado por S. aureus; en algunos casos
tambin disminuye la tasa total de estas infecciones.8689 Los recientes estudios sobre sujetos
sometidos a operaciones ortopdicas, en las que la descolonizacin se aplic nicamente a
los portadores confirmados de S. aureus, revelan igualmente una mejora de los resultados con
ese mtodo.90,91 No obstante, en cuatro ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados no
se apreci ninguna utilidad de la mupirocina preoperatoria para sujetos no seleccionados
antes de la operacin.8385,92 Los metaanlisis recientes de estos ensayos aleatorizados o de
estudios combinados, no aleatorizados y aleatorizados, indican que la descolonizacin con
mupirocina evit las infecciones de la herida operatoria por S. aureus, si bien no se apreci un
beneficio profilctico claro general. Los resultados ms favorables se dieron entre los sometidos a ciruga cardaca u ortopdica; la posible utilidad de este mtodo para pacientes
sometidos a ciruga general parece dudosa.93,94 Ante estos resultados variables, la eficacia de
la colonizacin sigue constituyendo una incgnita.33,95 En cualquier caso, se precisan nuevos
estudios, que podran facilitarse con la mayor difusin de tcnicas rpidas de cribado para un
reconocimiento ms sencillo del estado de portador de S. aureus.
En cuanto al descenso del riesgo de las infecciones de la herida operatoria causadas
especficamente por SARM, una medida muy utilizada es la aplicacin profilctica de antibiticos eficaces frente a SARM. De ordinario, la vancomicina es el antibitico empleado con
este propsito en EE. UU.; no obstante, en otros lugares se utilizan antibiticos glucopeptdicos,
como la teicoplanina. Las directrices proporcionan muy poca orientacin sobre el uso de la
vancomicina. Las directrices de los CDC desaconsejan el uso sistemtico de la vancomicina,
que probablemente represente el preparado preferido cuando ocurre un brote de infecciones de
la herida operatoria por SARM o por estafilococos coagulasa-negativos.7 Las directrices de la
ASHP sealan que el uso de la vancomicina debe restringirse, pero que resulta apropiada para
la profilaxis cuando se implantan materiales protsicos en instituciones con una elevada tasa de
infecciones por SARM o por estafilococos coagulasa-negativos.67 No obstante, ninguna
directriz seala el umbral de incidencia de infecciones causadas por estafilococos resistentes, a
partir del cual hay que administrar sistemticamente profilaxis con vancomicina.
Ello obedece, en parte, a los resultados relativamente pobres obtenidos con los glucopptidos en la profilaxis. Segn un metaanlisis de Bolon et al.,96 basado en ensayos de
personas sometidas a ciruga cardaca y aleatorizadas para recibir profilaxis con un glucopptido o un antibitico betalactmico, los glucopptidos no aportaron ninguna ventaja.
De hecho, se apreci una tendencia a la mejora con los betalactmicos. Al efectuar anlisis de
subgrupos, aquellos sujetos que recibieron la profilaxis glucopeptdica tendan a mostrar
menos infecciones por microorganismos grampositivos resistentes, si bien esta ventaja se
anul con creces por el incremento general en el nmero total de infecciones y de infecciones
por grampositivos. Un posible inconveniente del metaanlisis es que los estudios incluidos
tuvieron lugar antes de que se extendieran los SARM en el mbito hospitalario; seis de los siete
estudios se ejecutaron en establecimientos sanitarios con una baja prevalencia de SARM. De
cualquier manera, incluso en el establecimiento con una alta prevalencia de SARM, la profilaxis
con vancomicina no result mejor que la profilaxis con cefazolina.97
Hay varios motivos para creer que la vancomicina podra no representar una profilaxis ideal,
ni siquiera en los casos con una alta prevalencia de estafilococos resistentes a meticilina. La
vancomicina precisa una infusin prolongada para evitar el sndrome del hombre rojo asociada
383
384
Kirby y Mazuski
Aquellos pacientes con infecciones tempranas raras por estreptococos o por clostridios suelen
recibir penicilina, con clindamicina o sin ella, aparte de un desbridamiento quirrgico radical.
RESUMEN
Las infecciones de la herida operatoria siguen constituyendo un asunto importante para los
cirujanos, los hospitales y los sistemas de atencin sanitaria. A pesar de las tendencias
alentadoras al descenso de otras infecciones nosocomiales, no se han realizado apenas
avances para prevenir este tipo de infecciones. Ello puede obedecer, en parte, a la naturaleza
banal con la que muchos cirujanos contemplan estas infecciones, pese a las consecuencias
catastrficas que a veces se derivan de ellas. En los ltimos aos se han puesto en marcha
algunas iniciativas, de carcter voluntario unas y exigidas por los organismos reguladores,
otras, para mejorar los resultados quirrgicos. La iniciativa SCIP44 y el National Surgical Quality
Improvement Program103 incluyen la prevencin de las infecciones de la herida operatoria
como una faceta esencial de las medidas generales para reducir la morbimortalidad quirrgica.
Sin embargo, estas medidas de prevencin se ven obstaculizadas, puesto que muchas de las
recomendaciones actuales sobre profilaxis se basan en investigaciones llevadas a cabo hace
algunos decenios, cuando la comorbilidad de los pacientes era menor y los patgenos ofrecan
menos resistencia. Para percibir el potencial completo de estos programas en la prevencin de
las infecciones de la herida operatoria se necesitan nuevas investigaciones, as como incentivos para que los investigadores encuentren mtodos mejores para prevenir esta complicacin frecuente del tratamiento quirrgico.
BIBLIOGRAFA
1. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr., et al. Estimating health care-associated infections
and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;122:1606.
2. Barie PS. Surgical site infections: epidemiology and prevention. Surg Infect (Larchmt) 2002;3
(Suppl 1):S921.
3. Fry DE. The economic costs of surgical site infection. Surg Infect (Larchmt) 2002;3(Suppl 1):
S3743.
4. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect
Control 2008;36:30932.
5. Simmons BP. CDC guidelines on infection control. Infect Control 1982;3(Suppl 2):18796.
6. Garner JS. CDC guideline for prevention of surgical wound infections, 1985. Supersedes
guideline for prevention of surgical wound infections published in 1982. (Originally published
in November 1985). Infect Control 1986;7:193200.
7. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection,
1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:25078.
8. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound
infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am
J Epidemiol 1985;121:20615.
9. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class,
operative procedure, and patient risk index. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):152S7S.
10. Anonymous. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data
summary from January 1992June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:
40421.
11. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN)
Report, data summary for 2006 through 2007, issued November 2008. Am J Infect Control
2008;36:60926.
12. Nichols RL. Preventing surgical site infections: a surgeons perspective. Emerg Infect Dis
2001;7:2204.
13. Anonymous. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from
October 1986April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Am J Infect Control 1996;24:3808.
14. Anderson DJ, Sexton DJ, Kanafani ZA, et al. Severe surgical site infection in community
hospitals: epidemiology, key procedures, and the changing prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:104753.
15. Weiss CA 3rd, Statz CL, Dahms RA, et al. Six years of surgical wound infection surveillance at
a tertiary care center: review of the microbiologic and epidemiological aspects of 20,007
wounds. Arch Surg 1999;134:10418.
16. Cantlon CA, Stemper ME, Schwan W, et al. Significant pathogens isolated from surgical site
infections at a community hospital in the Midwest. Am J Infect Control 2006;34:5269.
17. LEcuyer PB, Murphy D, Little JR, et al. The epidemiology of chest and leg wound infections
following cardiothoracic surgery. Clin Infect Dis 1996;22:4249.
18. Itani KM, Wilson SE, Awad SS, et al. Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective
colorectal surgery. N Engl J Med 2006;355:264051.
19. Garca Prado ME, Matia EC, Ciuro FP, et al. Surgical site infection in liver transplant recipients:
impact of the type of perioperative prophylaxis. Transplantation 2008;85:184954.
20. Jernigan JA. Is the burden of Staphylococcus aureus among patients with surgical-site
infections growing? Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:45760.
21. Naylor AR, Hayes PD, Darke S. A prospective audit of complex wound and graft infections in
Great Britain and Ireland: the emergence of MRSA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:
28994.
22. Sharma M, Berriel-Cass D, Baran J Jr. Sternal surgical-site infection following coronary
artery bypass graft: prevalence, microbiology, and complications during a 42-month period.
Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:46871.
23. Kourbatova EV, Halvosa JS, King MD, et al. Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as a cause of health care-associated
infections among patients with prosthetic joint infections. Am J Infect Control 2005;33:
38591.
24. Merrer J, Girou E, Lortat-Jacob A, et al. Surgical site infection after surgery to repair femoral
neck fracture: a French multicenter retrospective study. Infect Control Hosp Epidemiol
2007;28:116974.
25. Zoumalan RA, Rosenberg DB. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus-positive surgical
site infections in face-lift surgery. Arch Facial Plast Surg 2008;10:11623.
26. Davis SA, Rybak MJ, Muhammad A, et al. Characteristics of patients with healthcare-associated infection due to SCCmec Type IV methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:102531.
27. Popovich KJ, Weinstein RA, Hota B. Are community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) strains replacing traditional nosocomial MRSA strains? Clin
Infect Dis 2008;46:78794.
28. Manian FA, Griesnauer S. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) is replacing traditional health care-associated MRSA strains in surgical-site
infections among inpatients. Clin Infect Dis 2008;47:4345.
29. Gaynes R, Edwards JR. National Nosocomial Infections Surveillance System. Overview of
nosocomial infections caused by gram-negative bacilli. Clin Infect Dis 2005;41:84854.
30. Kusachi S, Sumiyama Y, Arima Y, et al. Isolated bacteria and drug susceptibility associated
with the course of surgical site infections. J Infect Chemother 2007;13:16671.
31. Anonymous. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from
January 1992 through June 2004, issued October 2004. A report from the NNIS System. Am
J Infect Control 2004;32:47085.
385
386
Kirby y Mazuski
32. Nichols FL, Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site
infections. Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 2):S8493.
33. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute
care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(Suppl 1):S5161.
34. Pessaux P, Msika S, Atalla D, et al. Risk factors for postoperative infectious complications in
noncolorectal abdominal surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter
study of 4718 patients. Arch Surg 2003;138:31424.
35. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, et al. Surgical infection and the aging population. Am
Surg 2001;67:82733.
36. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site
infection. J Infect Dis 2005;191:105662.
37. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative
infectious complications. Arch Surg 2006;141:37580.
38. Forse RA, Karam B, MacLean LD, et al. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese
patients. Surgery 1989;106:7507.
39. Bratzler DW, Houck PM. Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection
Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:170615.
40. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery
including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:22444.
41. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published
data and recommendations for future research directions. National Institutes of Health,
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical
Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997;21:13356.
42. Anonymous. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs
Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991;325:52532.
43. Kjnniksen I, Andersen BM, Sndenaa VG, et al. Preoperative hair removala systematic
literature review. AORN J 2002;75:92838 940.
44. Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement
projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis
2006;43:32230.
45. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent
surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev, 20072, CD004985.
46. Digison MB. A review of anti-septic agents for pre-operative skin preparation. Plast Surg Nurs
2007;27:1859.
47. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular
catheterrelated infections. Clin Infect Dis 2002;35:1281307.
48. Brandt C, Hott U, Sohr D, et al. Operating room ventilation with laminar airflow shows no
protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery. Ann
Surg 2008;248:695700.
49. Barie PS. Are we draining the life from our patients? Surg Infect (Larchmt) 2002;3:15960.
50. Brasel KJ, Borgstrom DC, Weigelt JA. Cost-utility analysis of contaminated appendectomy
wounds. J Am Coll Surg 1997;184:2330.
51. Cohn SM, Giannotti G, Ong AW, et al. Prospective randomized trial of two wound management strategies for dirty abdominal wounds. Ann Surg 2001;233:40913.
52. Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis of
open versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:
24555.
53. Sessler DI, Akca O. Nonpharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect
Dis 2002;35:1397404.
54. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of
surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 1996;334:120915.
55. Barone JE, Tucker JB, Cecere J, et al. Hypothermia does not result in more complications
after colon surgery. Am Surg 1999;65:3569.
56. Walz JM, Paterson CA, Seligowski JM, et al. Surgical site infection following bowel surgery: a
retrospective analysis of 1446 patients. Arch Surg 2006;141:10148.
57. Greif R, Aka O, Horn EP, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of
surgical-wound infection. N Engl J Med 2000;342:1617.
58. Pryor KO, Fahey TJ III, Lien CA, Goldstein PA. Surgical site infection and the routine use of
perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomized controlled trial. JAMA
2004;291:7987.
59. Belda FJ, Aguilera L, Garca de la Asuncin J, et al. Supplemental perioperative oxygen
and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:
203542.
60. Mayzler O, Weksler N, Domchik S, et al. Does supplemental perioperative oxygen administration reduce the incidence of wound infection in elective colorectal surgery? Minerva
Anestesiol 2005;71:215.
61. Chura JC, Byond A, Argenta PA. Surgical site infections and supplemental perioperative
oxygen in colorectal surgery patients: a systematic review. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:
45561.
62. Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN, et al. Perioperative oxygen fraction effect on
surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: a randomized
clinical trial. Rationale and design of the PROXI-Trial. Trial 2008;9:58.
63. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection
in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63:35661.
64. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces
the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:35262.
65. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery
bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic
events. Circulation 2004;109:1497502.
66. Carr JM, Sellke FW, Fey M, et al. Implementing tight glucose control after coronary artery
bypass surgery. Ann Thorac Surg 2005;80:9029.
67. Anonymous. ASHP Therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J
Health Syst Pharm 1999;56:183988.
68. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy
and breast surgery. N Engl J Med 1990;322:15360.
69. Nichols RL, Condon RE, Barie PS. Antibiotic prophylaxis in surgery2005 and beyond. Surg
Infect (Larchmt) 2005;6:34961.
70. Springer R. The Surgical care improvement project-focusing on infection control. Plast Surg
Nurs 2007;27:1637.
71. Milsom JW, Smith DL, Corman ML, et al. Double-blind comparison of single-dose alatrofloxacin and cefotetan as prophylaxis of infection following elective colorectal surgery. Am J
Surg 1998;176(Suppl 6A):46S52S.
72. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and
dermal lesions. Surgery 1961;50:1618.
73. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of
antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:2816.
74. Scher K. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis. Am Surg
1997;63:5962.
75. Swoboda SM, Merz C, Kostuik J, et al. Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum
and tissue concentrations? Arch Surg 1996;131:116572.
76. Barie PS. Modern surgical antibiotic prophylaxis and therapyless is more. Surg Infect
(Larchmt) 2000;1:239.
387
388
Kirby y Mazuski
77. DiPiro JT, Cheung RP, Bowden TA Jr., et al. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of
surgical wound infections. Am J Surg 1986;152:5529.
78. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial
prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998;68:38896.
79. Rim JY, Bacon AE 3rd Prevalence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in a random sample of healthy individuals. Infect Control Hosp
Epidemiol 2007;28:10446.
80. Fritz SA, Garbutt J, Elward A, et al. Prevalence of and risk factors for community-acquired
methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus colonization in children
seen in a practice-based research network. Pediatrics 2008;121:10908.
81. Gorwitz RJ, Kruszon-Moran D, McAllister SK, et al. Changes in the prevalence of nasal
colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 20012004. J Infect Dis
2008;197:122634.
82. Doebbeling BN, Breneman DL, Neu HC, et al. Elimination of Staphylococcus aureus nasal
carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment.
Clin Infect Dis 1993;17:46674.
83. Kalmeijer MD, Coertjens H, van Nieuwland-Bollen PM, et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Infect Dis 2002;35:3538.
84. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative
Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002;346:18717.
85. Konvalinka A, Errett L, Fong IW. Impact of treating Staphylococcus aureus nasal carriers on
wound infections in cardiac surgery. J Hosp Infect 2006;64:1628.
86. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, et al. Reduction of surgical-site infections in
cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect
Control Hosp Epidemiol 1996;17:7805.
87. Gernaat-van der Sluis AJ, Hoogenboom-Verdegaal AM, Edixhoven PJ, et al. Prophylactic
mupirocin could reduce orthopedic wound infections: 1,044 patients treated with mupirocin
compared with 1,260 historical controls. Acta Orthop Scand 1998;69:4124.
88. Yano M, Doki Y, Inoue M, et al. Preoperative intranasal mupirocin ointment significantly
reduces postoperative infection with Staphylococcus aureus in patients undergoing upper
gastrointestinal surgery. Surg Today 2000;30:1621.
89. Cimochowski GE, Harostock MD, Brown R, et al. Intranasal mupirocin reduces sternal
wound infection after open heart surgery in diabetics and nondiabetics. Ann Thorac Surg
2001;71:15728.
90. Rao N, Cannella B, Crossett LS, et al. A preoperative decolonization protocol for
Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections. Clin Orthop Relat Res 2008;466:
13438.
91. Hacek DM, Robb WJ, Paule SM, et al. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint
replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res 2008;466:134955.
92. Suzuki Y, Kamigaki T, Fujino Y, et al. Randomized clinical trial of preoperative intranasal mupirocin to reduce surgical-site infection after digestive surgery. Br J Surg 2003;90:
10725.
93. Kallen AJ, Wilson CT, Larson RJ. Perioperative intranasal mupirocin for the prevention of
surgical site infections: a systematic review of the literature and meta-analysis. Infect Control
Hosp Epidemiol 2005;26:91622.
94. Van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a systematic review. J
Antimicrob Chemother 2008;61:25461.
95. Laupland KB, Conly JM. Treatment of Staphylococcus aureus colonization and prophylaxis
for infection with topical intranasal mupirocin: an evidence-based review. Clin Infect Dis
2003;37:9338.
96. Bolon MK, Morlote M, Weber SG, et al. Glycopeptides are no more effective than -lactam
agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect
Dis 2004;38:135763.
97. Finkelstein R, Rabino G, Mashiah T, et al. Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac
surgery in the setting of a high prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections.
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:32632.
98. Sivagnanam S, Deleu D. Red man syndrome. Crit Care 2003;7:11921.
99. Martin C, Alaya M, Mallet MN, et al. Penetration of vancomycin into mediastinal and cardiac
tissues in humans. Antimicrobial Agents Chemother 1994;38:3969.
100. Dereskinski S. Counterpoint: vancomycin and Staphylococcus aureusan antibiotic enters
obsolescence. Clin Infect Dis 2007;44:15438.
101. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and
management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373406.
102. Barie PS, Eachempati SR. Surgical site infections. Surg Clin North Am 2005;85:111535.
103. Khuri SF. Safety, quality, and the National Surgical Quality Improvement Program. Am Surg
2006;72:9948.
389