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IL PROFESSIONISTA SANITARIO

E LE COMPETENZE DI
COUNSELLING

SI L V A N A QU A D R I N O

COLLANA EBOOKECM
EBOOK PER L'EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

2016

Il presente libro accreditato come Autoapprendimento FAD con


riconoscimento ECM per:
tutte le professioni
solo attraverso apposita registrazione al sito

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INDICE

Premessa.5
CAPITOLO 1
LE BASI TEORICHE DEL COUNSELLING SISTEMICO
IN AMBITO SANITARIO..10
Dalla teoria dei sistemi alla visione sistemica delle relazioni
1. 1
umane..14
La pragmatica della comunicazione umana e gli assiomi della
1. 2
comunicazione.18
La relazione professionista-paziente e la ricontrattazione
1. 3
assertiva....34
Le quattro dimensioni dellascolto.....40
1. 4
Il fattore tempo: un limite o un elemento da utilizzare con
1. 5
competenza?...................................................................................44
CAPITOLO 2
LA COMUNICAZIONE CONSAPEVOLE: COSA
SIGNIFICA, COME SI CONQUISTA ..48
Tutti gli elementi in gioco nelle comunicazioni in ambito
2. 1
professionale50
Cosa bisogna cambiare per imparare a comunicare
2. 2
meglio?............................................................................................54
CAPITOLO 3
LE TECNICHE E GLI STRUMENTI DEL COUNSELLING
PER UNA COMUNICAZIONE PI EFFICACE70
Quando lobiettivo linformazione: come rendere pi efficaci
3. 1
i messaggi informativi..72
Le tecniche per linformazione efficace e le massime di
3. 2
Grice....79
Indicazioni, prescrizioni, proposte: perch costruire progetti
3. 3
terapeutici condivisi e sostenibili difficile?.............................86
3. 4

Una soluzione strategica: la tecnica dei tre passi...99

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

CAPITOLO 4
LARTE DI FARE DOMANDE....108
4. 1
La scelta del campo da esplorare112
4. 2

Come si scelgono le domande116

4. 3

Domande lineari: quando e come utilizzarle...119

4. 4

4 Domande narrative: quando necessario ampliare una


descrizione troppo rigida122
Le domande riflessive: incoraggiare il paziente a riflettere sulle
sue premesse..125
Le domande che meglio evitare....133

4. 5
4. 6
4. 7

Preparare il terreno: come far s che una buona domanda


riceva buone risposte..137

CAPITOLO 5
LA COMUNICAZIONE PROFESSIONISTA- PAZIENTE
COME DIALOGO..140
5. 1
Come rendere equilibrato lo scambio comunicativo...141
5. 2
5. 3

Intervento attivo e narrazione: come e quando interrompere il


racconto del paziente.143
Il riassunto: tipologie, collocazione, buon uso147

5. 4

L intervento pi attivo: il commento.156

5. 5

Le parole e le emozioni: fra empatia e giusta distanza.160

Bibliografia 1 6 4
Note sullautrice . 1 6 5

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

PREMESSA

In Italia ancora molto difficile raggiungere una condivisione


sul significato della parola counselling, e di conseguenza sul
significato e sulla collocazione dell intervento di counselling. Non
ce ne occuperemo qui: quello che viene descritto in questo libro
lintervento definito di counselling skills, di abilit di counselling in
ambito sanitario. Sar tuttavia inevitabile sottolineare spesso la
differenza fra ci che consideriamo counselling e ogni intervento di
tipo psicologico. Un intervento basato sulle abilit di counselling
viene definito e per cos dire delimitato da alcuni elementi specifici.
- Il contesto in cui lintervento viene svolto.
Il contesto predefinisce regole che non possono essere
sovvertite in modo unilaterale, e che permettono a chi entra in quel
contesto di orientarsi e di prevedere ci che in quel contesto pu
avvenire. Se un medico, un infermiere, unostetrica agiscono nel
contesto

sanitario

utilizzando

modalit

di

intervento

che

appartengono al contesto dellintervento psicologico, il loro


intervento

professionale

rischia

di

diventare

di

difficile

comprensione per il paziente, e di generare confusione sia nei ruoli


sia nella definizione degli obiettivi di quella relazione di cura.
- La richiesta del paziente.
Un intervento di tipo psicologico acquista senso a partire da
una specifica richiesta della persona che ne avverte lesigenza, e che
si rivolge a un professionista specifico affinch risponda a quella
richiesta. Anche se la richiesta rivolta ai professionisti sanitari non
pu essere relegata rigidamente agli aspetti fisici del disagio del
paziente, ma comprende sempre aspetti che hanno a che fare con il
mondo delle emozioni, e pi in generale con il mondo psichico del
paziente, la richiesta di cura che ne deriva non una richiesta di
aiuto psicologico. Gli aspetti emotivi e psicologici che emergono
nella relazione di cura devono perci essere attentamente ricondotti
allambito di intervento in cui il professionista agisce ed abilitato
ad agire.
- La competenza del professionista.
Ad un professionista sanitario sono richieste competenze
precise e aggiornate sugli aspetti tecnici e scientifici del suo
intervento, e competenze comunicative di alto livello. Sono queste
competenze comunicative che definiamo abilit di counselling, e che

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

possono/devono essere acquisite affinch il professionista possa


svolgere tutti i compiti che lintervento di cura prevede, da quello
informativo a quello educativo, a quello di affiancamento nel
percorso di cura, di valorizzazione delle risorse di fronte alla
malattia, di fronteggiamento della sofferenza e cos via.
Non pu essere richiesta, invece, una competenza psicologica
tale da poter svolgere in sicurezza interventi che hanno a che fare
con la struttura personale del paziente, con i suoi equilibri
relazionali, con le eventuali disfunzionalit del suo equilibrio.

Possiamo dire che lintervento di counselling skills in ambito


sanitario si configura come una risposta specifica e di alta
qualit a richieste specifiche del contesto sanitario, espresse
da persone che non stanno chiedendo di cambiare o di capire
meglio se stesse, i propri equilibri personali o famigliari, le
cause dei propri disequilibri, ma di essere affiancate con
competenza, da un professionista sanitario competente, in
una situazione di malattia o in un percorso di cura.

Questo quello che abbiamo individuato come lo spazio delle


abilit di counselling sistemico, abilit che consideriamo un
patrimonio fondamentale per ogni professionista che abbia compiti
di educazione, di aiuto, di cura. Lo spazio delle abilit di counselling
si colloca a tre livelli differenti.
7

- Un primo livello, di tipo involontario o automatico, quello


che nella scala del processo di apprendimento:
Viene definito competenza inconsapevole), che il professionista
acquisisce con lesperienza nellapplicare;
Ci che la formazione alle abilit di counselling gli ha insegnato.
Questo finisce per diventare il suo modo;
Abituale di comunicare e di gestire i colloqui professionali.
Caratteristiche di questo primo livello sono:
Il diverso equilibrio fra gli interventi 'in uscita' (affermazioni,
consigli, indicazioni, spiegazioni, eccetera) e quelli in entrata
(accoglienza e facilitazione delle risposte e delle narrazioni del
paziente);
luso attento delle domande, scelte e formulate sulla base di
obiettivi chiari e precisi;
lascolto attivo, inteso come capacit di utilizzare e connettere ci
che il paziente esprime (riflessioni, narrazioni, proposte,
richieste) con gli obiettivi professionali legati al contesto in cui
la comunicazione si svolge;
la capacit di intervenire in modo attivo con riassunti, commenti,
ridescrizioni;
la capacit di evitare interventi spontaneistici e non professionali:
consigli,

giudizi,

critiche,

colpevolizzazioni,

alleanze,

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

psicologizzazioni etc..

- Un secondo livello, di tipo volontario e strategico, che


porta il professionista a utilizzare una attenzione e una cura
particolare ogni volta che giudica particolarmente rilevante e
impegnativo lobiettivo professionale che si propone nei confronti
di un paziente. In situazioni di questo tipo il professionista deve
poter disporre di quegli strumenti comunicativi e relazionali che
fanno parte delle abilit di counselling: capacit di individuare e
condividere obiettivi realistici, tecniche di negoziazione, tecniche di
motivazione, di condivisione del processo decisionale etc..
- Un terzo livello, che definiamo di emergenza, si apre ogni
volta che il professionista si trova coinvolto improvvisamente in una
comunicazione particolarmente impegnativa o perturbata (comparsa
di comportamenti accusatori o aggressivi da parte del paziente,
reazioni emotive impreviste, proposte relazionali non accettabili,
eccetera).
In queste situazioni le abilit di counselling consentono al
professionista di fronteggiare meglio la difficolt imprevista e
soprattutto di limitarne gli effetti negativi sulla qualit della relazione
con il paziente.

CAPITOLO 1:
LE BASI TEORICHE DEL COUNSELLING
SISTEMICO IN AMBITO SANITARIO

La teoria e il metodo del counselling sistemico sono stati


elaborati in Italia negli anni 80 da Silvana Quadrino e Giorgio
Bert, e diffusi dallIstituto CHANGE di Torino1 sia attraverso i
corsi triennali per la formazione dei professionisti counsellor, sia
attraverso interventi di formazione alle abilit di counselling,
rivolti inizialmente a medici e professionisti sanitari, in seguito
ampliati ai professionisti del sociale, delleducazione, dello sport,
delle organizzazioni etc..
La sistemica, a cui la denominazione del metodo fa riferimento,
bench in Italia sia conosciuta principalmente come intervento di
terapia della famiglia, non nasce come teoria psicologica. E una
epistemologia, una concezione ecologica delle realt che vede fra i

1 www.counselling.it

10

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

suoi fondatori un fisico come Von Foester 2, matematici, biologi,


antropologi.
La teoria generale dei sistemi era stata concepita nel 1934 dal
biologo austriaco Ludwig von Bertalanffy 3. Dalla sua riflessione
sui sistemi biologici e sulla loro organizzazione derivano alcuni
postulati essenziali del pensiero sistemico: dalla constatazione che
il tutto pi (o meglio diverso) dalla somma delle sue parti, al
principio di equifinalit, secondo il quale in un sistema gli stessi
risultati possono avere origini diverse, perch ci che
determinante la natura dellorganizzazione, il processo, la
modalit di comunicazione.
Si deve a Gregory Bateson

lintuizione delle enormi

possibilit di un pensiero in grado di unire queste nuove intuizioni


allo studio dei comportamenti umani. In una logica sistemica il
centro dellattenzione non pi la descrizione dei comportamenti
e la ricerca delle loro cause ma la modalit con cui allinterno di un
sistema si trasmettono le informazioni, e le modalit che i sistemi
utilizzano per autoregolarsi. La visione sistemica mette in evidenza
che tutto ci che umano sistemico, e che ci che attraversa,
muove, regola i sistemi umani quel particolare tipo di energia che
2

Von Foester H, Sistemi che osservano, a cura di M. Ceruti e U.Telfner, Astrolabio, Roma 1987

3 Von Bertalanffy L, Teoria Generale dei Sistemi, Oscar Saggi Mondadori, 2004.
4 Bateson G, Verso unecologia della mente, Adelphi Milano 1976

11

la comunicazione. Questo apre nuove prospettive anche nello


studio delle organizzazioni, nelleconomia, nella realizzazione di
reti di comunicazione, nello studio dei macrosistemi etc.
Per quello che riguarda il sistema della cura, e pi in generale il
sistema dellaiuto, la visione sistemica evidenzia le interconnessioni
fra i singoli interventi che ogni professionista attua nei confronti
dei cittadini/pazienti e il funzionamento dei sistemi di cui sia il
professionista che il paziente fanno parte.
Coerentemente con questa visione, il counselling sistemico
propone un modello di intervento che tiene conto non solo della
situazione individuale del paziente, ma anche e soprattutto
dellinfluenza che i sistemi a cui appartiene (il sistema familiare
innanzitutto, ma anche gli altri sistemi significativi per lui)
esercitano sulle sue scelte, sui suoi comportamenti, sulle sue
possibilit di cambiamento.
Analogamente, anche il professionista impara a tenere conto
dellinfluenza che i sistemi significativi a cui appartiene esercitano
sui suoi atti professionali: in ambito sanitario in particolare questo
porta a riflettere sullorganizzazione del sistema della cura in
generale, sui sistemi organizzativi in cui il professionista inserito,
sulle loro regole, sulle loro possibilit di cambiamento.
E, cosa altrettanto importante, a riflettere su quel particolare
sistema che quello costituito dal professionista sanitario, il

12

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

paziente e la famiglia del paziente: un sistema di cui bisogna


imparare a tenere conto, specie quando una relazione di cura si
protrae nel tempo, come nei ricoveri ospedalieri di lunga durata,
nelle cure domiciliari, negli interventi riabilitativi, nella medicina di
territorio.

Il professionista che utilizza competenze di counselling


sistemico preparato ad intervenire in tutti i sistemi
complessi tenendo conto delle loro regole e delle loro effettive
possibilit di modificazione, con lobiettivo di facilitare la
comparsa di ipotesi nuove e realizzabili, e di favorire i
cambiamenti evitando di guidarli in una direzione data 5.

Secondo la metodologia dellIstituto CHANGE un intervento


di questo tipo si caratterizza per:

Lattenzione al contesto in cui si colloca lintervento;

Lattenzione agli effetti pragmatici della comunicazione;

La differenza rigorosa dallintervento psicologico;

Lattenzione alla realt (il mondo) del paziente;

5 G..Bert, M.Doglio, S. Quadrino, Le parole del counselling sistemico, Edizioni CHANGE 2011

13

La scommessa sulle risorse del paziente;

La promozione dellautonomia;

Lattenzione alle regole dei sistemi di riferimento del

professionista

del

paziente

alla

loro

influenza

sui

comportamenti, sulle decisioni, sulle possibilit di cambiamento.

1.1 Dalla teoria dei sistemi alla visione sistemica delle relazioni
umane
Non tutti i gruppi umani possono essere definiti sistemi:
parliamo di sistema soltanto quando gli elementi che interagiscono
fra loro condividono una storia e uno o pi obiettivi di importanza
vitale, sono caratterizzate da ruoli definiti e noti a ciascuno degli
altri membri, sono legati fra loro da relazioni e da regole che si
sono costruite e stabilizzate nel tempo.
In sintesi in ogni sistema umano dobbiamo vedere:

Elementi: persone che fanno parte di quel sistema;

Ruoli: la funzione che ogni elemento ricopre in quel sistema;

Messaggi: atti verbali e non verbali che gli elementi del sistema

si scambiano per far circolare informazioni, ma anche per definire o


ridefinire il proprio ruolo rispetto agli altri;

Relazioni:

rapporti

di

vicinanza,

lontananza,

potere,

dipendenza, indipendenza etc. fra i vari elementi del sistema, che

14

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

vengono definiti dallo scambio di messaggi e consolidano o


ridefiniscono i ruoli allinterno del sistema;

Regole: norme espresse o non espresse che nascono dalle

modalit di risposta o feed back che ogni elemento riceve quando


invia un messaggio o tenta di ridefinire ruoli o relazioni
Alla luce di questo, possiamo considerare sistemi le famiglie e le
organizzazioni stabili, come le quipes, i gruppi di lavoro, le aziende
etc..
Per acquisire una visione sistemica il professionista sanitario
deve innanzitutto imparare e vedere ogni paziente non come
individuo isolato ma come elemento di un sistema famigliare,
e a tenere conto del fatto che la sua situazione (malattia,
sintomo, riduzione delle funzionalit o dellautonomia etc.)
agisce non solo su di lui ma sullintero sistema famigliare.
Deve inoltre tenere conto del sistema di cura in cui sia il
professionista sia il paziente (e la sua famiglia) sono inseriti in
quel

momento

ospedale,

ambulatorio,

centro

di

riabilitazione, centro diagnostico - e dei loro effetti su ci


che accade nella comunicazione e nella relazione fra lui e il
paziente.

In un sistema, come si detto, ogni modificazione di uno degli


elementi produce modificazioni in tutti gli altri e nellintero sistema.

15

Questo fa dei sistemi umani entit in perenne oscillazione fra


lequilibrio garantito dai ruoli, dalle regole, da meccanismi vari di
stabilizzazione dei comportamenti e le sollecitazioni al
cambiamento: i sistemi umani sono composti da elementi viventi, e
quindi soggetti a variazioni inevitabili, dovute al succedersi dei cicli
di vita, alle modificazioni del grado di autonomia dei vari elementi
del sistema, alle esigenze di appagamento dei bisogni fondamentali
di ciascuno di essi.
Inoltre sono aperti allesterno, cio ricevono stimoli e
messaggi che rendono necessari o inevitabili i cambiamenti: richieste
provenienti da altri sistemi, ad esempio la famiglia di origine di uno
dei membri della famiglia, o il sistema lavorativo, o altri sistemi
significativi; modificazioni economiche e sociali; lingresso di nuovi
elementi nel sistema.

La condizione di equilibrio dinamico che caratterizza i sistemi


umani nella oscillazione costante fra la conservazione dello
stato di equilibrio raggiunto e le sollecitazioni al cambiamento
si definisce omeostasi.

Una malattia, un sintomo, una diagnosi, un incidente, la


riduzione dellautonomia di un membro della famiglia intaccano
profondamente lequilibrio del sistema famigliare: si modificano i
ruoli (una malattia della madre richieder che qualcun altro si assuma

16

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

il ruolo di accudimento che le era proprio; la malattia di uno dei figli


pu togliere agli altri il ruolo di bambini e richiedere che assumano
un ruolo pi adulto per sollevare i genitori), si modificano le regole
(in particolare le regole sulla suddivisione del tempo, sulle priorit di
spesa, sulle richieste); si modificano le richieste e di conseguenza le
regole su ci che permesso e su ci che vietato (a un figlio con
una malattia cronica, o convalescente, possono essere concesse cose
che non sono permesse agli altri figli, o al contrario possono essergli
negate cose che sono permesse agli altri).
Levento malattia e tutto quello che con la malattia ha a che
fare, dalla ricerca di una diagnosi a un percorso terapeutico o
riabilitativo - agisce quindi sullintero sistema famigliare, che
impegnato in un doppio compito: la risposta concreta ai nuovi
compiti e alle nuove esigenze legate alla malattia, e la ricerca di un
nuovo equilibrio possibile.
Questo produce allinterno di quel sistema comunicazioni,
azioni, reazioni di cui il professionista non sa nulla, ma che
influiranno sulle risposte dal paziente agli interventi di cura.

Il professionista non pu permettersi di ignorare che ogni


paziente fa parte di un sistema famigliare potenzialmente
perturbato dalla malattia, e impegnato nella ricerca di un
nuovo equilibrio possibile.

17

Ma altrettanto importante ricordare che nessuno pu sapere


in anticipo quale potr essere il miglior equilibrio possibile per quel
sistema: compito del professionista sar facilitare la ricerca di un
nuovo equilibrio, non imporre quello che secondo lui lequilibrio
migliore.
Di fronte a comportamenti di un paziente o delle persone che
gli sono vicine che non si spiega, o che non condivide, il
professionista deve rinunciare a interventi troppo direttivi o
giudicanti: il suo obiettivo non pu essere quello di modificare il
funzionamento del sistema che ha di fronte, ma di facilitare il
recupero del miglior equilibrio possibile.

1.2 La pragmatica della comunicazione umana e gli assiomi


della comunicazione
Fra le basi teoriche del counselling sistemico la Pragmatica della
comunicazione

umana6

mantiene

un

ruolo

fondamentale.

Per poter essere sempre consapevoli di ci che accade nei vari


momenti di comunicazione con il paziente essenziale ricordare che
tutte le comunicazioni hanno effetti pragmatici, cio fanno
succedere

cose.

Questo

significa

che

una

comunicazione

professionale richiede:
chiarezza degli obiettivi comunicativi e relazionali che si vogliono
6

Watzlawick Paul, Pragmatica della comunicazione umana, Astrolabio 1971

18

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

raggiungere (cosa voglio far accadere dicendo questo?);


attenzione alla risposta (verbale e non verbale) dellaltro, a quello
cio che si definisce feed-back (cosa ha fatto accadere quello che ho detto,
nella relazione con il mio paziente?);
capacit di riadeguare la comunicazione in base al feed back (la
risposta che ho ottenuto quella che mi attendevo? come posso ripristinare una
comunicazione efficace a partire da questa risposta?

In una relazione di cura, tutto ci prevalentemente se non


esclusivamente compito del professionista: il suo ruolo
richiede una assunzione di responsabilit rispetto al buon
andamento della comunicazione, responsabilit che non pu
essere richiesta al paziente.

I professionisti sanitari operano in situazioni organizzative e


relazionali complesse: riflettere sugli assiomi della comunicazione che
Watzlawick mette alla base della Pragmatica aiuta a non farsi
travolgere dalla complessit delle comunicazioni, a capire meglio
cosa sta accadendo nei nostri scambi comunicativi, a individuare
in tempo cosa sta ostacolando il buon andamento delle
comunicazione, a individuare strategie per uscire da comunicazioni
improduttive.
Soprattutto, aiuta a dare senso a momenti comunicativi che
possono sembrare incomprensibili, inaccettabili, e a superare la
19

convinzione che, se una comunicazione funziona male, la colpa


dellaltro. Convinzione che porta ad aspettare (inutilmente, in
genere) che sia laltro a cambiare atteggiamento, e che riduce
drasticamente la possibilit di far evolvere in modo positivo anche le
comunicazioni che hanno preso una cattiva piega.
- Primo assioma: non si pu non comunicare.
Ogni essere umano, in una qualsiasi situazione, non pu
evitare di comportarsi in qualche modo. Il comportamento
comunica

inevitabilmente

qualcosa,

magari

anche

soltanto

lintenzione di non comunicare.


Le difficolt nascono dal bisogno ineliminabile di ciascuno di
noi di dare senso a ci che laltro ci sta comunicando. Da questo
possono nascere i malintesi e gli errori di interpretazione che sono
alla base dei momenti comunicativi critici che tutti abbiamo
sperimentato. Pensiamo, ad esempio, ai momenti di silenzio, che
sono frequenti nelle comunicazioni in ambito sanitario. Il silenzio
una comunicazione? Dobbiamo dire di s, perch impossibile che
a quel silenzio non venga attribuito un significato: il paziente che
non parla, che resta in silenzio, viene percepito talvolta come uno
che non vuole comunicare, che non accetta il dialogo; oppure gli vengono
attribuite arbitrariamente emozioni (ha paura arrabbiato
sconvolto) che in realt non ha espresso. Quasi inevitabilmente,
insomma, a quel silenzio verr attribuito un significato che entrer a

20

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

far parte dello scambio comunicativo.


La stessa cosa avviene quando il professionista a restare in
silenzio. Accade, ad esempio in situazioni di esami che danno
risultati immediatamente visibili al professionista, come le ecografie
in gravidanza, che in presenza di una immagine preoccupante, o
semplicemente dubbia, il professionista preferisca tacere e aspettare
di essere certo di ci che vede, per timore di spaventare la paziente.
Ma quel silenzio assume comunque un significato di comunicazione,
spesso pi angosciante e preoccupante di una esplicitazione pi
diretta, del tipo: Deve avere ancora qualche minuto di pazienza, signora,
non ho ancora una immagine chiara.

Essere consapevoli del fatto che anche una apparente non


comunicazione in realt comunica qualcosa allaltro, e che
non possiamo sapere quale il significato che laltro le
attribuisce, aiuta a rinunciare alla convinzione semplificatoria
che comunicare sia una cosa semplice, e che per capirsi basti
un po di buona volont.

- Secondo assioma: ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto che


viene definito notizia o informazione - e un aspetto di relazione, o
comando, che indica come quel messaggio deve essere recepito e quale risposta
comportamentale dovr ricevere.
E come dire che in realt ogni volta che comunichiamo
21

mandiamo due messaggi, uno che riguarda la cosa di cui si parla,


l'altro che riguarda il tipo di relazione che proponiamo allaltro.
Questo aspetto della comunicazione affidato in gran parte al tono
di voce e alla mimica; ma anche la scelta delle parole e lintero
atteggiamento segnalano che tipo di relazione si intende proporre
allaltro, e come si vuole che laltro prenda quel messaggio:
obbedisci, non discutere, fallo per favore non ti offendere sto
scherzando etc. Semplice? Non proprio, e lesperienza ce lo insegna
ogni giorno: anche sotto questo aspetto il rischio di non capirsi e di
non essere capiti sempre alto. Perch se laspetto di contenuto
largomento di cui si parla - abbastanza indiscutibile, la
comprensione della proposta relazionale interamente affidata
allinterlocutore: capirla, non capirla, fraintenderla dipende da lui, e
da una quantit di fattori soggettivi che interferiscono nella
condivisione della proposta relazionale.
Un esempio:
In un reparto pediatrico una giovane volontaria fatica a gestire
il comportamento di un piccolo ricoverato, che parla e canta ad alta
voce disturbando gli altri ricoverati. Visti inutili i suoi tentativi di
convincerlo ad abbassare la voce, a un certo punto la ragazza
mostra al piccolo le forbici con cui sta preparando un gioco di
ritaglio e gli dice (sorridendo e con tono accentuatamente
scherzoso) Guarda che se non la smetti ti taglio la lingua. A quel punto
il bambino ha una violenta crisi di terrore e di pianto che richiede

22

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

lintervento di una infermiera.


Cosa successo? Laccompagnamento non verbale (il sorriso)
e il tono di voce scherzoso avrebbero dovuto indicare con chiarezza
la proposta relazionale (stiamo scherzando, non una cosa che succeder
davvero). Ma la situazione di ricovero, le recenti esperienze di azioni
invasive e dolorose degli adulti sul suo corpo, lassenza di persone
sicure (mamma, famigliari) in grado di proteggerlo hanno
impedito che la proposta relazionale correggesse il significato
minaccioso che il contenuto del messaggio aveva per il bambino.
Una comunicazione responsabile e consapevole richiede
limpegno a non dare mai per scontato che laltro dar a ci che diciamo
il senso che noi intendo dargli, e che se questo non accade significa
che laltro matto o cattivo.
Questo aiuta anche a mantenere la curiosit positiva nei
confronti degli aspetti pragmatici della comunicazione: se la
reazione al mio messaggio inattesa, la domanda da farsi non ma
perch reagisce cos?, ma cosa ha reso possibile questa reazione? In cosa non
sono stato sufficientemente chiaro? Come posso chiarire la mia richiesta e evitare
che la relazione sia compromessa dal malinteso?.
- Terzo assioma: La natura di una relazione dipende dalla
punteggiatura delle sequenze di comunicazione tra i partecipanti.
In uno scambio di comunicazioni ognuno dei partecipanti

23

contribuisce con un messaggio, a cui segue il messaggio dellaltro


partecipante in una sequenza apparentemente lineare; si dice
abitualmente lui ha detto questo, e allora io ho risposto. Anche
il secondo partecipante per potr dire: lui mi ha risposto in
questo modo, e allora io.
Questo modo lineare di descrivere le sequenze comunicative
vede ogni singolo atto comunicativo come la conseguenza dellatto
comunicativo precedente; una descrizione che porta ciascuno dei
due partecipanti a considerare laltro lunico responsabile/colpevole
di una comunicazione che va a finire male (malinteso, scambio di
accuse, conflitto).
In una descrizione circolare la comunicazione viene invece vista
come una sequenza di atti comunicativi, ciascuno dei quali
contemporaneamente una risposta ( una reazione a un precedente
stimolo), uno stimolo (produce reazioni), e un rinforzo (mantiene e
irrigidisce le modalit comunicative che si stanno instaurando).
Questo significa che sono possibili descrizioni diverse della stessa
sequenza comunicativa, a seconda del punto di partenza
(punteggiatura) che si decide di scegliere; e che tutte le descrizioni
possibili sono vere, ma nessuna pi vera di unaltra.
Un esempio:
In un reparto maternit lostetrica sta spiegando a una giovane
mamma che ha appena avuto il suo primo bambino come aiutare il
piccolo ad attaccarsi al seno. La donna nervosa, un po

24

Il professionista sanitario e le competenze di counselling


Il metodo e le tecniche di base

preoccupata per le difficolt che il piccolo sembra avere nel


mantenere la presa sul capezzolo, e non riesce a seguire le
indicazioni dellostetrica, con il risultato che il piccolo si stacca e
comincia a piangere.
Ostetrica: Signora, ma se fa cos non pu funzionare, provi a rilassarsi
un po di pi, guardi, proviamo con un cuscino, si metta in questa posizione
no, non cos, tenga il bambino in questo modo.aspetti, lo spostiamo un po
Mamma: Ma se lei mi parla continuamente e mi dice che tutto quello
che faccio sbagliato come faccio a rilassarmi.
Ostetrica: Guardi che io sono qui per aiutarla, per molte mamme una
cosa istintiva, ma per lei evidentemente non cos, quindi delle indicazioni glie le
devo dare.
Mamma: Ma io sono stanca, il bambino nato solo sei ore fa, non che
posso fare tutto subito bene.
Ostetrica: Lei deve solo fare quello che le dico, cos si stanca meno.
La mamma prova unaltra volta, il bimbo continua a piangere
e a quel punto scoppia a piangere anche lei:
Mamma: Non ce la faccio, non riesco, sar come dice lei, non mi viene
spontaneo, non sono capace
Lostetrica nel passaggio di consegne comunicher alle
colleghe che la mamma negativa nei confronti dellallattamento al
seno, che non si impegna e che ha detto di non sentirsi capace di
allattare. Consiglia di essere pi direttive, di insistere e di prestare
attenzione a una possibile difficolt nellaccettazione del bambino.

25