CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA EL PROCESO PSICOLGICO

Cdigo: FD053-2
Versin: 2
Fecha: Diciembre 2014

AUTORIZAR PROCESO PSICOLGICO E INFORMACIN A TERCEROS

Yo _____________________________________________________ identificado(a) con documento de

identidad N ________________________ de __________________________, en pleno uso de mis facultades
legales,
mentales,
cognoscitivas
y
volitivas
y/o
en
representacin
del
nio(a)
____________________________________________, identificado con documento de identidad N
______________________________ de ______________________________________, de manera consciente
y sin ninguna clase de presin, faculto y autorizo, al Consultorio Psicolgico, de la Universidad Cooperativa de
Colombia, para que realice evaluacin, diagnstico, pronstico, tratamiento psicolgico, de acuerdo con los
conocimientos y cualificacin del personal que designa la Facultad de Psicologa, para las prcticas clnicas.
Igualmente advierto que se me ha puesto en conocimiento, y acepto, las terapias y procedimientos que el
terapeuta considere son las adecuadas para mi condicin psicolgica.
Tambin se me ha ilustrado de manera clara y precisa, sobre:
-

Rol del terapeuta, sus cualificaciones y alcances profesionales; para el caso referido al practicante de
Psicologa y su asesor(a) de practicas
Los procedimientos teraputicos y sus propsitos
Las incomodidades o riesgos potenciales que se pueden derivar del proceso
Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi participacin, asistencia y
compromiso con el proceso sean los indicados.
Alternativas posibles a la terapia dentro de la disciplina cientfica y los recursos del medio para
brindarme apoyo.
Que puedo retirarme del proceso en cualquier momento.
Los lmites de la confidencialidad y manejo de informacin y datos segn disposiciones de ley

INFORMACIN QUE SE ME HA SUMINISTADO

Se me informo as mismo, que al venir a proceso psicolgico estoy aceptando un servicio para el cual debo
suministrar la informacin necesaria para obtener beneficios del proceso. Recib adems, informacin sobre los
siguientes aspectos:
-

Lo relacionado con el funcionamiento del proceso psicolgico, las posibilidades de mejoramiento, la

duracin del tratamiento y la aplicacin de tcnicas y pruebas psicolgicas pertinentes.
Tambin se me explico lo concerniente a la forma de pago y circunstancias relacionadas con del
incumplimiento de las citas o desercin por parte ma o del terapeuta.
Es importante saberlo y, acepto que el proceso lo va a dirigir un psiclogo en formacin (practicante)
del programa de Psicologa de la universidad Cooperativa de Colombia, quien a su vez estar
supervisado por un asesor asignado por la Facultad, que cuenta con la experticia, idoneidad y
cualificacin requerida para el ejercicio de dicha funcin de acompaamiento.

Se me informa y acepto, que los datos de mi historia clnica sean parte de procesos de investigacin de
la universidad Cooperativa de Colombia, siempre y cuando no se vea afectada mi intimidad y derecho al
anonimato.

Autorizo con la firma de este documento que mi historia clnica sea suministrada a terceros en caso de que sea
requerida para fines teraputicos y/o jurdicos, segn las disposiciones de ley.
Este documento es avalado por el comit de tica de la APA (American Psycholgical Association).
Acepto las condiciones que se me presentan en este contrato, dado en ______________, el da _____ del mes
de ________________________ del ao _____________.
Para constancia se firma la conformidad.

Nombres y apellidos del paciente

Firma

Fecha
Ao

Mes

Da

Identificacin
Nombres y apellidos del Responsable del Paciente

Firma

Fecha
Ao

Mes

Da

C.C
Nombres y apellidos del Psiclogo Practicante

Firma

Fecha
Ao

Mes

Da

C.C
Nombres y apellidos del Asesor de prctica

Fecha

Firma

Ao

Mes

Da

C.C
Registro y/o Tarjeta Profesional

Nombres y apellidos del Coordinador del

consultorio

Firma

Fecha
Ao

C.C

Mes

Da