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CRANEOTOMIA

DESCOMPRESIVA
EN EL PACIENTE
NEUROCRTICO

FISIOPATOLOGA DEL EDEMA


CEREBRAL
LA PIC ES LA CAUSA
MAS FRECUENTE DE
MUERTE Y
DISCAPACIDAD EN LOS
PACIENTES CON
LESIONES
CEREBRALES

FISIOPATOLOGA DEL EDEMA


CEREBRAL
EDEMA
CEREBRAL

PIC

BARBITRICOS
HIPOTERMIA
CRANEOTOMIA
FSC
DESCOMPRESIV
A

ISQUEMIA

EFECTO DE CD SOBRE EL
CEREBRO

EFECTO DE CD SOBRE EL
CEREBRO
AUMENTO DE LA DISTENSIBILIDAD DEL
CEREBRO

PIC

MEJORA EL FLUJO SANGUINEO


VIC
MEJORA LA OXIGENACIN DE LOS TEJIDOS

EFECTO DE LA CD
SOBRE LA PIC

Acta Neurochir (2009) 151:2130

CRANEOTOMIA
DESCOMPRESIVA
Kocher, 1901.
No es una tcnica nueva ni innovadora
Sola realizarse como ltimo recurso,
realizndose en una fase tarda de
enfermedades terminales para evitar la
muerte.

CRANEOTOMIA
DESCOMPRESIVA
No realizar la intervencin
innecesariamente a pacientes que
tienen buen pronstico de cualquier
manera
No rescatar a pacientes que van a
fallecer para condenarlos a una
situacin de discapacidad severa.

CRANEOTOMIA
DESCOMPRESIVA

1. los resultados justifican el tratamiento?


2. Cal sera la poblacin de pacientes
que se beneficiaran?
3. En qu momento debera realizarse la
craniectomia?
4. Cul es la tcnica ms apropiada y
complicaciones?

TCNICA QUIRRGICA
Craniectoma fronto-subtemporoparieto-occipital con apertura de la
dura

Duraplastia

HEMICRENIECT
OMIA

BIFRONTAL

COMPLICACIONES
Infeccin de herida quirrgica
(3%-5%)
Infecciones en relacin con la
craneoplastia
Contusin hemorrgica
Infartos
Hidrocefalia. Ventriculomegalia
Sndrome del trepanado

COMPLICACIONES
Higromas subgaleales o subdurales

EVIDENCIA
CIENTFICA

1.TCE
2.INFARTO CEREBRAL MASIVO
3.HSA

TCE
Revisin de la Cochrane. Sahuquillo
(2005):
Taylor, 2001:
La CD reduce el riesgo de muerte y el resultado no
favorable en la poblacin peditrica.
No hay estudios randomizados y controlados en la
poblacin adulta que demuestren el beneficio de
la intervencin
Sin embargo, los resultados de los ensayos no
aleatorizados y los ensayos controlados con
controles histricos sugieren que la CD puede ser
una opcin til

En qu pacientes con TCE


severo realizaramos CD?
Maniobras
Medidas de 1
generales
MEDIDAS DE 2 nivel
-Manitol
NIVEL
relajacin
-Salino hipertnico
-Elevacin de
la cabeza
-DVE (si se puede)
-BARBITRICOS
-Sedacin /analgesia/

-PPC > 60 mmHg


-Inotropos para PPC
-Sat O2 > 97%
>60 mmHg
-Hipocapnia leve 30-35
-Hiperventilacin 32-35
mmHg
mmHg
-Normotermia CRANIECTOMIA
-Hipotermia moderada
-Normoglucemia
35-36
DESCOMPRESIVA
-Diurticos de asa.

-HIPOTERMIA
10
%

MEDIDAS DE 2

En qu pacientes con TCE


severo realizaramos CD?

Pacientes con HIC refractaria al


tratamiento farmacolgico mximo

En qu momento
realizaramos la intervencin?
Realizacin de la tcnica precozmente tras
la aparicin de HIC refractaria al
tratamiento para evitar el dao cerebral
irreversible.

NEUROMONITORIZACI
N

RCT EN LA
INDICACIN DE CD
EN EL TCE
RESCUE
DECRA

Aumento de PIC > 25


mmHg
durante
1-12 horas mantenida
RANDOMIZACIN

BARBITRICOS

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA

Los resultados justifican el


tratamiento?
Habr que esperar a la
conclusin de los estudios que se
estn realizando.
Es necesario realizar estudios
que valoren la calidad de vida de
los pacientes y de sus familiares
y cuidadores.

INFARTO
CEREBRAL
MASIVO

INFARTO CEREBRAL
MASIVO

10% son ACV


masivos

2-4 da aparece
edema e HIC
70-80% muerte
enceflica
La CD disminuira la
extensin del infarto
recuperando parte del rea
de penumbra

RCT EN LA INDICACION DE CD
EN INFARTO CEREBRAL MASIVO
DECIMAL
DESTINY
HAMLET

En qu pacientes
realizaremos CD?

SIGNOS CLNICOS

ESTUDIOS RX

MARCADORES BQ

PET
Xenon CT
SPET
RNM por difusin

Fibronectina celular
plasmtica
Proteina S100B

-Hipodensidad precoz de >


50% del territorio de ACM
-Nauseas y vmitos en las 1
24 h tras ACV
-NIHSS 20 izq y NIHSS 15
dcho
-Hipotensin
-Insuficiencia cardiaca /HTA
-Aumento de leucocitos
-Infartos en otros territorios
vasculares
-Deterioro del nivel de
conciencia en las 1 12 h tras
ACV
-Pacientes jvenes, sin h de
ACV previa que presenta
oclusin carotdea con mala

Los resultados justifican la


intervencin?

Lancet Neurol 2009; 8: 3263

LA CD DISMINUYE LA
MORTALIDAD

Los resultados justifican la


intervencin?

Lancet Neurol 2009; 8: 3263

El estudio demuestra que la


intervencin no evita que los
pacientes queden con una
discapacidad severa

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

No hay estudios concluyentes, solo


series de casos y algunos retrospectivos
Algunos de ellos demuestran un alto
porcentanje de buenos resultados en
HSA de mal pronstico
Son necesarios RCT

CASOS CLNICOS

CASO 1
Mujer de 42 aos
Sin antecedentes de inters
Cuadro sbito de mareo, nauseas, vmitos,
cefalea leve fronto temporal derecha que
intensifican con los movimientos de la cabeza.
Acfenos y prdida de conciencia de escasos
segundos.
Exploracin neurolgica: dificultad en la
articulacin del lenguaje, inestabilidad en la
marcha. Alteracin sensitiva en hemicara y MSD
UVI: estuporosa, escasa respuesta a estmulo
doloroso, moviliza 4 miembros. No localiza. Abre
los ojos con estmulo doloroso. Nistagmo

CASO 2

Varn de 38 aos
Fumador
Cada accidental por las escaleras
Recogido por UVI mvil con GCS 3.
Midriasis izquierda

TAC CRANEAL INGRESO

GCS: 3
MIDRIASIS
IZQ

TAC CRANEAL 24 H POST QX

TAC CRANEAL 5DIA

GCS: 10
(M5, O4,
V1)

MUCHAS
GRACIAS

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