ANEXO 5 (MENSUAL)

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS PELIGROSOS

AO 20__
MES: ___________
1.0 GENERADOR - Datos Generales
Razn social y siglas:
N RUC:

E-MAIL:

Telfono(s):

DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)

Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]

Urbanizacin:

Distrito:

Provincia:

Departamento:

C. Postal:

Representante Legal:

D.N.I./L.E.:

Responsable DE Residuos Slidos:

N colegiatura(de tenerlo:

1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:
1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo

Slido

Semi-Slido

b) Cantidad Total (TM):

c)Tipo de Envase
Recipiente
(Especifique la forma)

Material

Volumen
(m3)

N de Recipientes

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una X donde corresponda):

a) Auto combustibilidad

b) Reactividad

c) Patogenicidad

d) Explosividad

e) Toxicidad

f) Corrosividad

g) Radiactividad

h) Otros _________________
Especifique

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la accin a adoptar en caso de ocurrencia de algn evento no previsto:
Derrame
Infiltracin
Incendio
Explosin
Otros accidentes
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:
Empresa / dependencia de Salud

Observaciones:

Persona de contacto

Telfono
(Indicar el cdigo de la ciudad)

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razn social y siglas:

N RUC:

N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.

Direccin:

Av. [ ]

Jr. [ ]

N Autorizacin Municipal

N Aprobacin de Ruta (*)

Calle [ ]

Urbanizacin:

Distrito:

Provincia:

Departamento:

Telfono(s)

E-MAIL

Representante Legal:

D.N.I./L.E.:

Ingeniero Responsable:

C.I.P.:

Observaciones:
Nombre del chofer del vehculo

Tipo de vehculo

Nmero de placa:

Cantidad (TM)

REFRENDOS
Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos
Nombre

Firma:

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre

Firma:

Lugar:

Fecha:

Hora:

3.0 EPS-RS O EC- RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opcin que corresponda: Tratamiento

Relleno de Seguridad

Exportacin

Razn social y siglas:

N Registro y Fecha de Vcto.

N RUC:
R.D.N Autorizacin Sanitaria

N Autorizacin Municipal

Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]

Urbanizacin:
Departamento:

Notificacin al Pas Importador

N
Distrito:

Provincia:

Telfono(s)

E-MAIL

Representante Legal:

D.N.I./L.E.:

Ingeniero Responsable:

C.I.P.:

Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados (TM)

Observaciones:

REFRENDOS
EPS-RS Transporte Responsble
Nombre

Firma:

EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana - Responsbles

Nombre

Firma:

Lugar:

Fecha:

Hora:

Basado en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley N 27314 Ley General de Residuos Slidos, aprobado por D.S N 057-2004- PCM

REFRENDOS Devolucin del manifiesto al Generador

Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos
Nombre

Firma:

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre:

Firma: