Citomegalovirus

Introduccin
El citomegalovirus (CMV) pertenece a la familia de los virus herpes, que incluye al
virus del herpes simple, virus varicela-zoster, y virus de Epstein-Barr. La familia es
llamada Herpesviridae y la subfamilia Beta herpesviridae, el nombre oficial es
Herpes virus humano 5 y su nombre comn citomegalovirus.
Es de crecimiento lento, produce en la clula efecto citomegalico, permanece
latente en glndulas secretoras y rin, se replica in vitro solo en fibroblastos
humanos.
Se transmite por contacto directo con fluidos biolgicos y secreciones corporales,
siendo las principales vas de transmisin la oral, respiratoria, sexual, parenteral,
trasplante de rganos y transplacentaria. Su periodo de incubacin es de 4 a 8
semanas. Conversin serolgica es de 12 meses a 2 aos y 16 a 50 aos.

Patogenia:
Replicacin
en clulas
epiteliales

virem
a

Glndulas
salivales
Aparato
genito
urinario
Bazo,
pulmn

Segn su
puerta de
entrada

Se
reactiva
Permanecen
en latencia

La mayora de las personas entra en contacto con el CMV en algn momento de

su vida. Generalmente slo las personas con un sistema inmunitario debilitado se
enferman a raz de la infeccin. Algunas personas con una infeccin por CMV
aguda que por lo dems estn sanas desarrollan un sndrome similar a la
mononucleosis.
Algunos de los sntomas que pueden presentarse por la infeccin con CMV son:
inflamacin de ganglios linfticos, especialmente en el cuello, fiebre, fatiga,
inapetencia, malestar, dolores musculares, erupcin cutnea, dolor de garganta,
Los sntomas menos comunes incluyen: dolor torcico, tos, dolor de cabeza,
urticaria, frecuencia cardaca irregular, ictericia, rigidez del cuello, frecuencia
cardaca rpida, sensibilidad a la luz, dificultad respiratoria, inflamacin del bazo y
del hgado.

La latencia de este virus todava no esta esclarecida por completo, pero los
polimorfonucleares, los linfocitos T, el tejido endotelial vascular, las clulas
epiteliales renales y las clulas de las glndulas salivales puesden constituir
santuarios para el CMV donde persiste sin replicarse o lo hacen con lentitud.
Desde este estado latente, la reactivacin puede sorevenir omo consecuencia de
inmunosupresin, otra enfermedad o el uso de agentes quimioteraputicos.
Pueden producirse reinfecciones, como lo demuestran pacientes con SIDA
portadores de varias cepas distintas de CMV.
Mononuclosis por CMV

El 80% de las mononucleosis son producidas por el EV y el 20% restante, en su

gran mayora, por el CMV. El cuadro se presenta con fiere, linfoadenopatia y
linfocitis relativa. La prueba de aglutinacin heterofila es neativa, lo cual la
diferencia es la escasa cantidad de signos clnicos, como la angina, amgdalas
agrandadas y con exudados, esplenomegalia. En la mononucleosis infecciosa por
CMV, el cuadro ms sistmico, con predominio de fiebre por lo que se denmina
tifoideo.
Hematolgicamente se distinguen una linfocitosis relativa, donde mas del 50% de
los leucositos perifricos son leucositos perifricos son linfocitos y el 10% de estos
o mas son atpicos con nucleos anormales y formacin de rosetas al reedor de los
globulos rojos.
La fiebre y las alteraciones leves de la uncin heptica son caractersticas
comunes.

El beso, las relaciones sexuales y las transfusiones sanguneas parecen ser las
fuentes de contagio mas claras, aunque aveces resulta difcil precisarlas.
En las mononucleosis infecciosa inducida por CMV y EBV pueden aprecer
aberraciones inmunolgicas transitorias, como factor reumatoideo, anticuerpos
antinucleares, actividad anticomplemento,crioaglutininas y crioglobulineia mixta.
Entre las complicaciones asociadas con las mononucleosis infecciosas por CMV
se encuentran la neumona intersticial, la hepatitis, el sndrome de Guillain-Barr,
lameningoencefalitis, la miocarditis, la trombocitopenia, la anemia hemoltica y las
erupciones ctaneas.

Citomegalovirus en el SIDA

Se ha observado coinfeccion en mas del 90% de los homosexuales varones con

VIH un recuento de 100 CD4 por mm3 o menos representa un riesgo significativo
para el desarrollo de enfermedad grave por CMV.
En estos pacientes es posible observar:
Retinitis
Alteraciones en el SNC:

Polirradiculopatia
Mononeuritis perifrica dolorosa

Manifestaciones en el tracto gastrointestinal

Ulceraciones esofgicas
Ulceraciones orales
Colitis
Pancreatitis aguda
Colecistitis
Estenosis papilar
Colangitis esclerosante

La retinitis es la mas recuente y temida de estas efecciones, ya que puede llevar a

la perdida de la revisin en el ojo afectado.

En el tracto gastrointestinal, las ulceraciones esofgicas y las colitis con diarreas

acuosas, copiosas y sbitas, a veces con perforacin y gangrena del colon, con
complicaciones importantes y de elativa frecuencia.
Desde el punto de vista estomatolgico resultan interesantes de destacar las
ulceraciones orales. Por lo general suceden a la retinitis y a las ulceraciones
esofgicas o aparecen en forma simultnea con estas. Se presentan como
ulceraciones mltiples, dolorosas, con bordes netos pero irregulares, cubiertas en
general por seudomonas espesas, muy dolorosas, que ocacionan serias
dificultades para la alimentacin. Clnicamente suelen diagnosticarse como herpes
simple. El hecho de que aparezcan de inmediato a la retinitis o a las ulceraciones
esofgicas con diagnostico confirmado ayuda a pensar en este cuadro. La
teraputicas a base de anciclovir; el Aciclovir que se indica pensando en e herpes
simple es intil.

CMV en transplantados

La inmunodepresin meicamentosa inducir en receptores de transplantes

predisponen a enfermedad por CMV. Esta es directamente proporcional a la
intensidad de la supresin inmunitaria. Su aparicin y su gravedad tambin se
relacionan con la medicacin utilizada y con el tipo de transplante.
En cuanto a los medicamentos inmunosupresores:
Reactivan el CMV

Ciclofosfofamida
Azatioprima
Infusin antisuero OKT3

No favorecen

Ciclosporina
Tacrolimus
Corticoides solos

Debemos aclarar que los corticoides solos no favorecen la reactivacin del CMV
pero actan en forma sinrgica con otros frmacos.
En cuanto al tipo e transplante, cabe destacar que la complicacin infecciosa por
CMV mas importante en los de la medula osea es la neumona intersticial, en el
transplante heptico es la hepatitis y en los renales se presenta un
patoesplenomegalia, miagias y astralgias. La infeccin por CMV puede provocar el

rechazo del rgano. El granciclovir parece ser un excelente preventivo de la

infeccin por CMV en transplantados hepticos, renales y de medula sea.

Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico y palpar el rea del abdomen. El
hgado y el bazo pueden estar sensibles al presionarlos suavemente (palparlos), y
puede que haya erupcin cutnea.
Se pueden hacer exmenes de laboratorio especiales, como la prueba de RCP en
suero para ADN de CMV, para buscar sustancias en la sangre que sean
producidas por el citomegalovirus. Igualmente, se pueden hacer otros exmenes,
como una prueba de anticuerpos para CMV, para verificar la respuesta del cuerpo
a la infeccin por citomegalovirus. Otros exmenes abarcan: exmenes de sangre
para plaquetas y glbulos blancos, anlisis bioqumico, pruebas de la funcin
heptica, prueba de anticuerpos heterfilos.

Tratamiento
La mayora de los pacientes se recupera en un perodo de 4 a 6 semanas sin
medicamentos. Se requiere reposo, algunas veces por un mes o ms, para
recuperar los niveles plenos de actividad. Los analgsicos y las grgaras con agua
tibia con sal pueden ayudar a aliviar los sntomas.
Los medicamentos antivirales generalmente no se usan en personas con un
sistema inmunitario que est funcionando normalmente.
Expectativas (pronstico): La fiebre normalmente desaparece en 10 das y los
ganglios linfticos inflamados y el bazo vuelven a su normalidad en 4 semanas,
pero la fatiga puede persistir por 2 3 meses.

Posibles complicaciones
La complicacin ms comn es la infeccin de garganta. Las complicaciones
menos frecuentes incluyen: colitis, sndrome de guillain-barre, complicaciones del
sistema nervioso (neurolgicas), pericarditis o miocarditis, neumona, ruptura del
bazo

Prevencin
La infeccin por CMV puede ser contagiosa si la persona infectada entra en
contacto cercano o ntimo con otra persona. Se deben evitar los besos y el
contacto sexual con una persona infectada.
El virus tambin se puede diseminar entre los nios pequeos en las guarderas.
Al planear transfusiones de sangre o trasplantes de rganos, se puede examinar
el estado del donante para detectar CMV con el fin de evitar transmitrselo a un
receptor que no haya tenido una infeccin por CMV.

Caso clnico:
REPORTE DE CASO
En pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH1), la infeccin por citomegalovirus (CMV) ocurre principalmente en estadios
avanzados de la enfermedad, especialmente cuando el recuento de clulas T
CD4+ en sangre perifrica se encuentra por debajo de 100 clulas/mm3 , lo cual
favorece la progresin al sida y aumenta la probabilidad de muerte. El compromiso
de la retina es la manifestacin ms comn de esta coinfeccin, pero existen otras
manifestaciones, como la radiculopata perifrica, la encefalopata y el
compromiso gastrointestinal; en raras ocasiones se observa neumonitis. Esta
coinfeccin tambin puede presentarse como un cuadro fatal, asociado con una
viremia alta y persistente, y con un compromiso grave de varios rganos. La
infeccin cutnea por CMV es una manifestacin muy rara en los pacientes
positivos para VIH-1, la cual se observa cuando el recuento de clulas T CD4+ es
menor de 50/mm3 y cursa con lceras crnicas en la piel o las mucosas. Se
presentan las caractersticas clnicas e inmunolgicas de un caso de infeccin
cutnea por CMV en un paciente positivo para VIH-1, y se revisa la literatura.
Caso clnico: Un paciente de sexo masculino, de43 aos de edad, consult a la
ClnicaUniversitaria Bolivariana (Medelln,Colombia) el 2 de agosto de 2004, por
10 das de evolucin de diarrea, dolorabdominal, fiebre subjetiva,
astenia,artralgias, vrtigo y tos productiva nohemoptoica. Adems, presentaba una
lesin en el labio inferior de 4 das de evolucin (figura 1) y relataba una prdida
de 10 kg de peso en los 2 ltimos meses.

Figura 1. lcera de 2,0 cm de dimetro, de bordes irregulares y superficie limpia, en el labio inferior hacia la
comisura derecha.

Como antecedentes personales importantes,report consumo exageradode

alcohol en el ltimo ao y factores de riesgo para la infeccin con el VIH-1, como
relaciones anales penetrativas sin proteccin.
En el examen fsico se observ un paciente caquctico, con 52 kg de peso, febril
(temperatura axilar de 39C), taquicrdico (frecuencia cardiaca de 130
latidos/minuto), con presin arterial y frecuencia respiratoria normales. No se
encontraron lesiones en la retina a la evaluacin oftalmolgica.
En la cavidad oral se observ una placa blanquecina tipo Muguet, en la mucosa de
las encas, y candidiasishipertrfica en la lengua, as como una costra hemtica
adherida en vecindad de la vula. En el labio sentaba una lcera de aspecto
granulomatoso, de 2,0 cm de dimetro, de bordes irregulares y superficie limpia
(figura 1). No se encontraron adenopatas cervicales.
La evaluacin del trax permiti auscultar un soplo mitral grado II/III y
crepitaciones en ambas bases pulmonares. El examen del abdomen fue normal.
Se palparon adenopatas inguinales pequeas. En la regin perianal se
observaron colgajos mucocutneos anales y exulceracin con costras adheridas.
Por su condicin clnica, el paciente fue hospitalizado y se le ordenaron los
primeros estudios de laboratorio, que arrojaron los siguientes resultados
significativos: leucopenia (2.400 leucocitos/mm3, con 83% de neutrfilos y
presencia de bandas), anemia (hemoglobina: 8,5 g/dl; hematcrito: 25,5%;
anisocitosis y microcitosis), protena C reactiva PCR de 4,8 mg/dl,
hipoalbuminemia (albmina, 2,5 g/ml; protenas totales, 8,1 g/ml), y alteraciones
en la bioqumica sangunea (AST, 129 UI/ml; ALT, 59 UI/ml; fosfatasas alcalinas,
127 UI/ml; DHL, 1678 UI/ml).

La prueba presuntiva y la confirmatoria para infeccin por VIH-1 fueron positivas,

as como el VDRL (1:64 diluciones), el FTA-abs y los anticuerpos para el virus de
la hepatitis C. El recuento de clulas T CD4+ en sangre perifrica fue de 10
clulas/mm3, mientras que la carga viral para el VIH-1 en plasma fue de 79.168
copias/ml. No se detect en suero la presencia de antgeno de superficie del virus
de la hepatitis B, ni IgG para toxoplasma. La evaluacin del lquido cefalorraqudeo
fue normal y los hemocultivos seriados fueron negativos. Las baciloscopias
seriadas descartaron infeccin pulmonar por Mycobacterium tuberculosis, y en una
muestra obtenida por fibrobroncoscopia se pudo comprobar la presencia de
Histoplasma capsulatum. La ecografa abdominal report hepatomegalia leve, sin
lesiones focales, ascitis moderada, lquido en cavidades pleural y pericrdica. El
test de Tzanck de las lesiones del labio y la regin perianal no mostr cambios
anatomopatolgicos indicativos de infeccin por el virus herpes simple.

Con un diagnstico de infeccin por VIH-1 en estadio C3, se inici terapia

antirretroviral oral con estavudina, lamivudina, ritonavir e indinavir a las dosis
recomendadas para un adulto. La sfilis latente tarda se trat con tres dosis de
2.400.000 UI de penicilina benzatnica por va intramuscular, mientras que la
histoplasmosis pulmonar fue tratada con anfotericina B parenteral, pero, por la
aparicin de nefrotoxicidad se cambi por itraconazol oral (dosis de 200 mg cada
12 horas). Considerando el grado de inmunosupresin grave que presentaba el
paciente y pese al resultado negativo del test de Tzanck, se decidi administrar
aciclovir parenteral por la posibilidad diagnstica de infeccin por virus herpes
simple. Sin embargo, la lesin no respondi favorablemente a este tratamiento,
por lo que se realiz biopsia del labio para estudio histopatolgico, que demostr
cambios celulares indicativos de infeccin por citomegalovirus (figura 2). En
consecuencia, se inici tratamiento con ganciclovir intravenoso (250 mg cada
12 horas por 14 das) con una adecuada respuesta (figura 3).

Figura 2. Infiltrado inflamatorio mononuclear que rodea una clula con citoplasma voluminoso e
inclusiones intracitoplasmticas que indican infeccin por CMV. No se observaron inclusiones
nucleares, ni nucleomegalia.

Diagnsticos diferenciales

Entre ellos se consideraron: lcera labial por virus herpes simple, afta mayor e
histoplasmosis diseminada con compromiso oral.

Figura 3. Resolucin de la lcera luego del tratamiento con ganciclovir.

Discusin
En el momento de evaluar a un paciente con sida es imperativo reconocer la
posibilidad de mltiples coinfecciones y buscarlas; este anlisis representa un reto
para el equipo de salud. Entre los posibles agentes infecciosos est el virus de
inclusin citomeglica. La infeccin inicial por este virus induce una respuesta
inmune primaria y el subsiguiente establecimiento de inmunidad a largo plazo, la
cual restringe la replicacin viral durante el estado de latencia. La
inmunosupresin grave y prolongada puede llevar a una replicacin no controlada
del CMV y a una enfermedad seria[1-3]. El citomegalovirus es el virus ms
comnmente aislado y reconocido como patgeno importante en pacientes con
sida, particularmente cuando el recuento de clulas TCD4+ es menor de 100
clulas/mm3; se dice que, aproximadamente, 90% de estos pacientes desarrollar
una infeccin activa, que favorece la progresin de la enfermedad y aumenta la
probabilidad de muerte[4].
Las infecciones por citomegalovirus son la principal causa de morbimortalidad en
pacientes inmunocomprometidos, como los pacientes con VIH-1/ sida[5], El
compromiso de la retina es la manifestacin ms comn de esta coinfeccin y,
antes del uso de la terapia antirretroviral, la incidencia de retinitis era de 25% en

pases en desarrollo. Tambin existen otras manifestaciones de la coinfeccin con

citomegalovirus, como la radiculopata perifrica, la encefalopata y el compromiso
gastrointestinal; en raras ocasiones se observa neumonitis con desarrollo de
taquipnea, hipoxia y tos no productiva, que puede confundirse con una infeccin
por Pneumocystis jirovecci, tuberculosis, histoplasmosis, hemorragia pulmonar o
con lesin por irradiacin o por tratamientos citotxicos[6-8]. Una situacin similar
se present en nuestro paciente, que recibi inicialmente tratamiento con
trimetoprim-sulfametoxazol para el compromiso respiratorio cuando se pens en
una infeccin por P. jirovecii, pero, luego del lavado broncoalveolar, se cambi por
anfotericina B al aislar H. capsulatum. Este paciente tambin podra haber tenido
concomitantemente una neumonitis por citomegalovirus.
La infeccin concomitante con el citomegalovirus tambin puede presentarse
como un cuadro fatal asociado con una viremia alta y persistente, y con un
compromiso importante de varios rganos, que se manifiesta como un sndrome
que se inicia con fiebre prolongada, malestar, anorexia, fatiga, sudoracin
nocturna y artralgias o mialgias, y que contina con alteracin en la funcin
heptica, leucopenia, trombocitopenia y linfocitosis atpica[7]. Se desconoce si la
infeccin o la enfermedad por citomegalovirus es un simple marcador de
disfuncin inmunolgica como consecuencia de la replicacin del VIH-1, o si la
infeccin por citomegalovirus por s misma promueve el progreso de
la infeccin por el VIH-1 [9,10].

Citomegalovirus cutneo
El compromiso cutneo por este virus es muy raro en los pacientes infectados con
VIH-1, en comparacin con el compromiso ocular y visceral que tiene alta
incidencia. Se observa en estadios avanzados de la enfermedad, cuando el
recuento de clulas TCD4+ es menor de 50 clulas/mm3, y puede cursar con
lceras crnicas en la piel o las mucosas.
Las lesiones dermatolgicas por citomegalovirus se clasifican en especficase
inespecficas[11]. Las especficas son aqullas atribuibles a tejidos infectados por
citomegalovirus y con las caractersticas histopatolgicas tpicas. Las lesiones
especficas difieren dependiendo del grado de compromiso inmunolgico del
paciente. El citomegalovirus se ha encontrado en biopsias de piel de reas
induradas e hiperpigmentadas de los muslos[12], en reas de granulacin de
pacientes quemados[13], en lceras cutneas del pecho[14], en una placa
verrucosa en el tobillo[15], en una ppula costrosa en la cara, en ulceraciones de
la mucosa oral[16] y en una vulvovaginitis ulcerativa[17]. Se ha descrito la

coexistencia de citomegalovirus y virus del herpes simple en dos pacientes con

sida, uno de ellos con una lcera en el labio inferior y otro con ppulas necrticas
en las piernas[7]. Histolgicamente hay evidencia del citomegalovirus,
particularmente en las clulas endoteliales de los vasos de la dermis, con poco o
nulo compromiso del epitelio epidrmico y de los anexos[18].

Las lesiones inespecficas por citomegalovirus son, en su mayora, consecuencia

de anormalidades inmunolgicas posteriores al cuadro viral o a reacciones de
hipersensibilidad, especialmente por terapia con antibiticos[19]. Se ha observado
una variedad de lesiones inespecficas, lo que hace su diagnstico raro y
frecuentemente accidental; incluyen eccemas generalizados, urticaria y brotes
escarlatiniformes[20,21]. Un brote generalizado, pruriginoso y morbiliforme
aparece en pacientes infectados con citomegalovirus y que reciben ampicilina, y
su incidencia se incrementa con la duracin de la terapia.

El mecanismo por el cual la ampicilina desencadena el desarrollo del brote en

dichos pacientes es desconocido. Niveles altos de citocinas inducidas por la
infeccin, protenas codificadas en el genoma del citomegalovirus homlogas a las
del complejo mayor de histocompatibilidad clase I, alteracin en las clulas T
CD4+, y control y aumento de la expresin de las molculas de adhesin por el
citomegalovirus, son todas hiptesis de los mecanismos que pueden inducir dicha
reaccin[19]. Debido a que la infeccin por el virus herpes simple se desarrolla
comnmente en lesiones cutneas por citomegalovirus, se realiz un estudio
sobre su papel patognico del citomegalovirus o su presencia como un vecino
inocente durante la infeccin por el herpes simple en pacientes
inmunocomprometidos sin VIH-1/sida. Se evaluaron 9 pacientes, 5 con
enfermedades hematolgicas y 4 con trasplantes de rganos. Se concluy que las
caractersticas clnicas e histopatolgicas de las lesiones eran similares a otras
estudiadas antes en pacientes con sida. Las lceras anogenitales mltiples fueron
la forma ms frecuente de presentacin y se encontraron cambios
anatomopatolgicos en la dermis, particularmente en macrfagos y el endotelio
vascular. Sin embargo, la asociacin del citomegalovirus con infeccin concurrente
por herpes simple fue ms baja que la observada en
los pacientes con sida, ya que slo uno mostr infeccin concomitante[22].

Tambin se ha observado citomegalovirus en la piel aparentemente normal desde

el punto de vista clnico e histopatolgico. Las biopsias de piel y la
inmunohistoqumica son habitualmente la primera herramienta diagnstica de la
infeccin sistmica[23]. En un estudio en el cual se investig la significancia del
citomegalovirus en las lesiones mucocutneas en pacientes infectados con VIH-1,
se concluy que no juega un papel significativo en la patogenia en la mayora de
las lesiones estudiadas, sino que se asocia con el HVH 24. La asociacin de
citomegalovirus y micobacterias puede ocurrir en las lesiones cutneas de
pacientes con sida, pero no es usual[25].
El caso revisado de un paciente con una lesin labial por citomegalovirus, adems
de las otras enfermedades infecciosas, demuestra la diversidad diagnstica en
pacientes con sida y la necesidad de un ojo clnico acucioso en el momento de
evaluar el inmunocompromiso, con el fin de evitar pasar por alto enfermedades
infecciosas que pueden ser de gran morbilidad e, incluso, mortalidad.

Bibliografa
1. Eduardo Luis Ceccotti / Ricardo R. Sforza / Julio Csar Carzoglio
Forteza / Ricardo Luberti / Juan Carlos Flichman. El Diagnstico en Clnica
Estomatolgica. Ed. Mdica Panamericana.
2. Rong Hai et al. La infeccin de citomegalovirus humano en cultivos de tejido
gingival humano. Virology Journal, 2006; 3: 84-84.
3. Velsquez S., Gaviria M., Restrepo R., Montoya C.J., Beatriz Orozco B.,
Infeccin labial por citomegalovirus en un paciente infectado con VIH-1.
Univ. Med. Bogot (Colombia), 50 (1): 111-118, enero-marzo de 2009