En la ciudad de .............. a .......... de .................... de ............
Don XXXXXXXXXXX mayor de edad, casado, en rgimen econmico
de ....................., con domicilio en la calle ............................................... provisto de NIF .................... en su propio nombre y representacin y como DEUDOR MANIFIESTA 1.- Que, como consecuencia de las relaciones econmicas mantenidas con D. XXXXXXXXXXXXX , mayor de edad, con domicilio en la calle ............................................... provisto de NIF ....................el suscribiente tiene contrada una deuda de ................. euros con dicha persona, en adelante el ACREEDOR. 2.- Dicha deuda se har efectiva en .......... mensualidades sucesivas de ................. euros cada una. En este acto, el acreedor recibe ......................euros, importe de la primera de las ........ mensualidades, sirviendo este documento de carta de pago de la misma. 3.- Que el pago de dichas mensualidades se har efectivo del siguiente modo: ......................................... 4.- En caso de impago de cualquiera de las mensualidades podr el acreedor instar el procedimiento adecuado para su reclamacin. Fdo. (EL DEUDOR)