PLIZA DE SEGURO DE SALUD

INDIVIDUAL
Fecha:

DD

MM

AAAA

Individual

Solicitud de Seguro H.C.M.

Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el Tomador y el Propuesto Asegurado
para evitar devolucin con base en la informacin solicitada en esta planilla. La Compaa tomar la decisin de aceptar o no
la emisin de la pliza, es por ello que le agradecemos la veracidad de sus respuestas.

I.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR

1.1.Razn social/Representante legal/Apellido(s) y nombre(s)
1.2.

R.I.F./Representante legal/C.I./Pasaporte

1.6. Estado

S
D
1.9.

1.3. Sexo 1.4.

civil

1.7. Actividad

Lugar de nacimiento

1.5.

Fecha de nacimiento

econmica

1.8.

Profesin u oficio(Especifque)

C V
O Especifque:

Empresa donde trabaja

1.10.

Tipo de relacin

Independiente
1.11. Ingreso

Libre ejercicio

Socio

promedio anual (Bs.)

De 108.000,01 a 216.000,00
De 216.000,01 a 432.000,00

Hasta 54.000,00
De 54.000,01 a 108.000,00

Ms de 432.000,01

1.12. Patrimonio

Hasta 50.000,00
De 50.000,01 a 500.000,00
1.13. Direccin

Estado

1.13.4.
Hab.:

Telfonos

De 10.000.000,01 a 50.000.000,00

De 500.000,01 a 2.000.000,00
De 2.000.001 a 10.000.000

de habitacin
1.13.2. Ciudad

1.13.1.

1.13.3.

Ms 50.000.000,01

Urb./Calle/Edif./Piso

1.13.5.

Correo electrnico

Cel.:

1.14. Direccin

1.14.1.

Empleado

de oficinal

Estado

1.14.2.

Ciudad

1.14.3. Urb./Calle/Edif./Piso

1.14.4. Telfonos
Ofic.:

1.14.5.
Otro:

Correo electrnico

Fax:

II.- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

2.1. Apellido(s)

y nombre(s)

2.2.

C.I./Pasaporte|

V
2.4.

2.8.

Lugar de nacimiento

2.5.

Fecha de nacimiento

Profesin u oficio (Especifque)

2.11. Ingreso

2.9. Empresa

Estado civil

S
C
V
Especifque:

Sexo

donde trabaja

2.7. Actividad

de relacin
Independiente
Libre ejercicio

econmica

2.10.Tipo

Empleado
Socio

anual (Bs.)

Hasta 54.000,00
De 54.000,01 a 108.000,00
2.12. Direccin
2.12.1.

2.6.

2.3.

Estado

De 108.000,01 a 216.000,00
De 216.000,01 a 432.000,00

de habitacin
2.12.2. Ciudad

Ms de 432.000,01

2.12.3. Urb./Calle/Edif./Piso

FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

2.12.4.
Hab.:

Telfonos

2.12.5.

Correo electrnico

Cel.:

Direccin de oficina

2.13.

2.13.2.

2.13.1. Estado

Ciudad

2.13.3. Urb./Calle/Edif./Piso

2.13.4. Telfonos
Ofic.:

2.13.5.
Otro:

Correo electrnico

Fax:

S
No
La direccin de cobro es igual a la direccin de habitacin u oficina?
En caso negativo, complete la informacin correspondiente a la direccin de cobro:

2.14.

2.14.1. Estado

2.14.4.
Otro:

2.14.2.

Ciudad

2.14.3. Urb./Calle/Edif./Piso

Telfonos

2.14.5. Correo

electrnico

Otro:

III. COBERTURAS SOLICITADAS

3.1.

Plan de hospitalizacin y ciruga

3.2. Anexo

de gastos mdicos mayores

Lmite de cobertura Bs.

3.4.

3.3.Cobertura

No

No

No

No

No

(Slo para Titular y Cnyugue femenina)

Deducible Bs.

Servicio de Ambulancia

de Maternidad

No

3.5. Vida

(Slo para Titular)

3.6. Servicio

Funerario

(Slo para Titular)

3.8. Servicio
3.10.

No

de Dermatologa

Servicio de Oftalmolgico

3.7.

Cobertura de Accidentes Personales

(Slo para Titular y Cnyugue)

3.9.Servicio

No

de Odontolgico

3.11. Servicio

de Fisioterapia

V. PERSONAS
A INCLUIR
IV. PERSONAS
A INCLUIR
4.1.
N

01

Apellido(s) y
nombre(s)

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

4.6.

Fecha de Parentesco Sexo Peso Estatura

M/F
nacimiento

4.7.

Cdula de
identidad

4.8.

Ocupacin
(Especifque)

Titular

02
03
04
05
06
07
FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

08
09
10

En caso de mi fallecimiento mientras me encuentre asegurado y de existir gastos

de reembolsos de H.C.M. pendientes de pago, indemnizar a nombre de:
4.10.

4.9

Parentesco

Apellido(s) y nombre(s)

4.11.

Cdula de identidad

4.13.

4.12.

Porcentaje (%) de
participacin

Edad

V. BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE ACCIDENTAL

Esta Pliza garantiza una Cobertura de Muerte Accidental para el Titular y Cnyugue,
segn lo especificado en el Cuadro Recibo
5.1.

Apellido(s) y nombre(s)

5.2.

Parentesco

5.3.

5.4.

5.5.

Cdula de identidad Edad

Porcentaje (%)
de participacin

TITULAR

CNYUGUE

VI. OTROS SEGUROS DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD

6.1.

Empresa aseguradora

6.2.

6.3.

Monto Asegurado Antigedad

6.4.

Asegurado/Beneficiario

VII. DECLARACIN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL

PROPUESTO ASEGURADO Y SU GRUPO FAMILIAR

No

a) Goza usted y sus familiares a incluir en la pliza, de buena salud?

b) Se ha(n) practicado alguna intervencin quirrgica? (funcional o esttica)
c) Tiene(n) prevista alguna intervencin quirrgica? (funcional o esttica)
d) Usted o alguno de sus familiares a incluir en la pliza, tiene conocimiento de alguna
enfermedad que padece(n) o haya(n) padecido?
e) Ha(n) estado usted, o algunos de sus familiares a incluir en la pliza, en tratamiento
mdico por algn sntoma o enfermedad en los ultimos doce 12 meses ?
f) Usted o alguno de sus familiares a incluir en la pliza, padece(n) actualmente de alguna
enfermedad transitoria, crnica o defecto?
g) Ha(n) sufrido usted o alguno de sus familiares a incluir en la pliza, de algn accidente?
h) Se encuentra usted, su cnyuge o alguno de sus familiares en estado de gravidez?
FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

i) Sufre o ha sufrido defectos de refraccin visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo,

presbicia)?
En caso de responder afirmativamente las preguntas b), c), d), e), f), g), h), i) , responda lo siguiente:
7.2
7.1.

Letra

Apellido(s) y
nombre(s) de la
persona afectada

7.3.

7.4.

7.5.

7.6.

Duracin Tratamiento indicado

Enfermedad/ Defecto
Fecha
por el mdico tratante
Accidente/
de comienzo
Intervencin

7.7.

Estado
actual

FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

VIII DECLARACIN DEL TOMADOR

8.1. Yo,

el propuesto asegurado certifico la exactitud y veracidad de todas las declaraciones arriba expresadas y

que nada he omitido, ocultado o disimulado, y estoy enterado que las falsedades y reticencias de mala fe por
mi parte, debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que
el asegurador de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
Autorizo a C.N.A. de Seguros La Previsora, para requerir cualquier informacin relacionada a esta solicitud
de seguros y relevo a los terceros, cuya informacin ser requerida, de la obligacin de guardar el secreto
profesional y as como de toda responsabilidad que pudiera derivarse del uso que haga la aseguradora de
tales informaciones.
Yo, _________________________________, C.I. N: ________________ en mi carcter de tomador de la
pliza o representante del tomador (persona jurdica con R.I.F. N _____________), declaro: Que el dinero
que ser utilizado para el pago de la prima, provendr de una fuente lcita y por tanto no tiene relacin alguna
con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos, producto de las actividades o acciones derivadas de
operaciones ilcitas, a las que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento
al Terrorismo, u otras leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela.
Lugar _________________da______ de _______________ de 20___

TOMADOR

PROPUESTO ASEGURADO

Huella dactilar y firma

Huella dactilar y firma

IX. DECLARACIN DEL INTERMEDIARIO

9.1. Apellidos

y nombres: ____________________________________________________________________

C.I. N: _____________________V__E__Cdigo del intermediario__________________.

Certifico que todos los datos registrados en la presente solicitud de seguros a mi leal saber y entender son
ciertos, correctos y verificables, y que las firmas que se avalan son autnticas y veraces.
Lugar _________________da______ de _______________ de 20___
Artculo 182, numeral 3, de la Ley de la Actividad Aseguradora: Sern penados con prisin de dos (2) a seis
(6) aos:
(.)
3. El intermediario de seguros, que haya incurrido en fraude en el ejercicio de sus funciones. Si el
intermediario es una persona jurdica, la sancin por el ilcito se aplicar al presidente o presidenta,
administradores o administradoras, ejecutivos o ejecutivas, directores o directoras, gerentes, factores y otros

Firma del Intermediario

X. SLO PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADOR

/
mdica del riesgo Fecha
Regular Malo
Inaceptable

10.1. Calificacin

Bueno
Causas:

10.2

Calificacin tcnica del riesgo Fecha

/
Bueno Regular Malo
Inaceptable

Causas:

C.N.A. de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N. 2, R.I.F.: J-00021376-3

FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

INSTRUCTIVO
Ttulo:

Solicitud de Seguros H.C.M.

Pliza de Seguro Individual

Objetivo:

Registrar los datos del solicitante de seguros para el producto H.C.M. individual, con el fin de analizar el
riesgo para la emisin de la pliza.

Fecha:

Indique la fecha en formato da, mes y ao en que se realiza la solicitud de seguros.

Cdigo: FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

Marque en la casilla correspondiente el tipo de seguro solicitado.

I.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR
Razn social /Representante
Coloque la razn social, representante legal o tomador del seguro y (los) nombre(s) y
1.1.
legal/Apellido(s) y nombre(s)
apellido(s).
Marque con una equis X en el recuadro correspondiente el tipo de documento de
R.I.F./Representante
identidad de:
R.I.F.
Cdula de identidad o
Nmero de pasaporte del
1.2.
legal/C.I./Pasaporte/
representante legal o tomador del seguro.
1.3.

Sexo

Marque en la casilla correspondiente el sexo del representante legal o tomador del

seguro:
MoF .

1.4.

Lugar de nacimiento

Coloque el lugar de nacimiento del representante legal o tomador del seguro.

1.5.

Fecha de nacimiento

Coloque da, mes y ao de nacimiento del representante legal o tomador del seguro.

1.6.

Estado civil

Marque con una X en el recuadro correspondiente al estado civil del representante

legal o tomador del seguro entre:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro. De ser otro, indique.

1.7.

Actividad econmica

Indique la actividad econmica a la que se dedica el representante legal o el tomador

del seguro.

1.8.

Profesin u oficio (Especifique)

Indique la profesin u oficio del representante legal o tomador del seguro.

1.9.

Empresa donde trabaja

Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el representante legal o tomador del

seguro.

1.10.

Tipo de relacin

Marque con una X en el recuadro correspondiente, el tipo de relacin a la que se

dedica el representante legal o tomador del seguro:
Independiente,
Libre
ejercicio,
Empleado
Socio.

1.11.

1.12.

Ingreso promedio anual

Patrimonio

1.13. Direccin de habitacin

Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio anual que percibe el
representante legal o tomador del seguro:
Hasta 54.000,00
De 54.000,01 a
108.000,00
De 108.000,01 a 216.000,00
De 216.000,01 a 432.000,00
Ms de 432.000,01.
Seleccione entre los rangos presentados, el patrimonio que percibe el representante
legal o tomador de seguro:
Hasta 50.000,00
De 50.000,01 a 500.000,00
De 500.000,01 a 2.000.000,00
De 2.000.000,01 a 10.000.000
De 10.000.000,01 a 50.000.000,00 Ms 50.000.000,01.
rea destinada para indicar la direccin de habitacin del representante legal o
tomador del seguro.

1.13.1.

Estado

Coloque el estado del pas reside el representante legal o tomador del seguro.

1.13.2.

Ciudad

Indique la ciudad donde reside el representante legal o tomador del seguro.

1.13.3.

Urb./Calle/Edif./Piso

Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa, y el piso donde reside el

representante legal o tomador del seguro.

1.13.4.

Telfonos

Indique los nmeros de telfonos de: Habitacin o celular del representante legal o
tomador del seguro.

1.13.5.

Correo electrnico

Coloque la direccin de correo electrnico del representante legal o tomador del

seguro.

1.14. Direccin de oficina

rea destinada para incluir la direccin de oficina u fiscal del representante legal o
tomador del seguro.

1.14.1.

Estado

Coloque el estado del pas donde trabaja el representante legal o tomador del seguro.

1.14.2.

Ciudad

Indique la ciudad donde trabaja el representante legal o tomador del seguro.

1.14.3.

Urb./Calle/Edif./Piso

Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa y el piso donde trabaja el

representante legal o tomador del seguro.

1.14.4.

Telfonos

Indique los nmeros de telfonos de: Oficina, otro o fax del representante legal o
tomador del seguro.

1.14.5.

Correo electrnico

Coloque la direccin de correo electrnico del representante legal o tomador del

seguro.
II.- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

Apellido(s) y nombre(s)

Coloque el(los) apellido(s) y nombre(s) del propuesto asegurado.

2.2.

C.I./Pasaporte

Marque con una X en el recuadro correspondiente

Venezolano
Extranjero
Pasaporte
Coloque el nmero de cdula de identidad o nmero pasaporte del propuesto
asegurado.

2.3.

Sexo

Marque en la casilla correspondiente el sexo del propuesto asegurado:

2.4.

Lugar de nacimiento

Coloque el lugar de nacimiento del propuesto asegurado.

2.5.

Fecha de nacimiento

Coloque da, mes y ao de nacimiento del propuesto asegurado.

2.1.

MoF

FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

2.6.

Estado civil

Marque con una X en el recuadro correspondiente al estado civil del propuesto

asegurado entre:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro. De ser otro, indique.

2.7.

Actividad econmica

Indique la actividad econmica a la que se dedica el propuesto asegurado.

2.8.

Profesin u oficio (Especifique)

Indique la profesin u oficio del propuesto asegurado.

2.9.

Empresa donde trabaja

Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el propuesto asegurado.

2.10.

Tipo de relacin

Marque con una X en el recuadro correspondiente, el tipo de relacin a la que se

dedica el propuesto asegurado:
Independiente,
Libre ejercicio,
Empleado
Socio.

2.11.

Ingreso anual

Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso anual que percibe el propuesto
asegurado:
Hasta 54.000,00
De 54.000,01 a 108.000,00
De 108.000,01 a
216.000,00
De 216.000,01 a 432.000,00
Ms de 432.000,01.

2.12. Direccin de habitacin

rea destinada para indicar la direccin de habitacin del propuesto asegurado.

2.12.1.

Estado

Coloque el estado del pas donde reside el propuesto asegurado.

2.12.2.

Ciudad

Indique la ciudad del estado donde reside el propuesto asegurado.

2.12.3.

Urb./Calle/Edif./Piso

Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa, y el nmero de piso donde

reside el propuesto asegurado.

2.12.4.

Telfonos

Indique los nmeros de telfonos de: Habitacin o celular del propuesto asegurado.

2.12.5.

Correo electrnico

Coloque la direccin de correo electrnico del propuesto asegurado.

2.13. Direccin de oficina

rea destinada para indicar la direccin de oficina del propuesto asegurado.

2.13.1.

Estado

Coloque el estado del pas donde trabaja el propuesto asegurado.

2.13.2.

Ciudad

Indique la ciudad del estado donde trabaja el propuesto asegurado.

Urb./Calle/Edif./Piso

Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa, y el nmero de piso donde

trabaja el propuesto asegurado.

2.13.4.

Telfonos

Indique los nmeros de telfonos de: Oficina, otro o fax del propuesto asegurado.

2.13.5.

Correo electrnico

Coloque la direccin de correo electrnico del propuesto asegurado.

2.14.

La direccin de cobro es
igual a la direccin anterior
de habitacin u oficina?

Marque con una equis X en el recuadro que corresponda

S
No
De responder negativamente, debe completar los campos: 2.14.1. al 2.14.5.

2.13.3.

En caso de ser negativo, complete la informacin correspondiente a la direccin de cobro:

2.14.1.

Estado

Coloque el estado del pas donde se realizar el cobro.

2.14.2.

Ciudad

Indique la ciudad del estado donde se realizar el cobro.

2.14.3.

Urb./Calle/Edif./Piso

Coloque el nombre de la urbanizacin, la calle, el edificio o casa y el nmero de piso

donde se realizar el cobro.

2.14.4.

Telfonos

Indique los nmeros de telfonos de contacto del propuesto asegurado.

2.14.5.

Correo electrnico

Coloque la direccin de correo electrnico del propuesto asegurado.

III.- COBERTURAS SOLICITADAS

3.1.
3.2.
3.3.

Plan de hospitalizacin y
ciruga
Anexo de gastos mdicos
mayores
Cobertura de maternidad (Slo
para
titular
o
conyugue
femenino)

Indique el monto que desea asegurar para esta cobertura.

Indique el monto lmite para esta cobertura y coloque el monto del deducible.
Marque con una equis X en el recuadro que corresponda
cobertura.

No para elegir esta

No para elegir esta

3.4.

Servicio de ambulancia

Marque con una equis X en el recuadro que corresponda

cobertura.

3.5.

Vida (Slo para titular)

Marque con una equis X en el recuadro que corresponda

seleccionar esta cobertura.
Marque con una equis X en el recuadro que corresponda
cobertura.

3.8.

Servicio funerario (Slo para

titular)
Cobertura
de
accidentes
personales (Slo para titular o
cnyugue)
Servicio de Dermatologa

3.9.

Servicio de odontolgico

Marque con una equis X en el recuadro que corresponda

cobertura.

No para elegir esta

3.10.

Servicio de oftalmolgico

Marque con una equis X en el recuadro que corresponda

cobertura.

No para elegir esta

3.11.

Servicio de Fisioterapia

Indique en el recuadro correspondiente

3.6.

3.7.

Indique en el recuadro correspondiente

No para

No para elegir esta

No para elegir esta cobertura.

Indique el monto que desea asegurar para esta cobertura.

No para elegir esta cobertura.

IV.- PERSONAS A INCLUIR

4.1.

Apellido(s) y nombre(s)

Indique el(los) apellido(s) y nombre(s) de la persona a incluir en la pliza debe iniciar

con el nombre del propuesto asegurado como titular de la pliza.
FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001

Coloque la fecha de nacimiento completa de la persona a incluir en la pliza.

4.3.

Fecha de nacimiento
Parentesco

4.4.

Sexo (M/F)

Seale el sexo de la persona a incluir en la pliza.

4.5.

Peso

Indique el peso de la persona a incluir en la pliza.

4.6.

Estatura

Indique la estatura de la persona a incluir en la pliza.

4.7.

Cdula de identidad

Coloque el nmero del documento de identidad de la persona a incluir en la pliza.

4.8.

Ocupacin (Especifique)

Indique la ocupacin que ejerce la persona a incluir en la pliza.

4.2.

En caso de mi fallecimiento mientras

me encuentre asegurado y de existir
gastos de reembolsos de H.C.M.
pendientes de pago, indemnizar a
nombre de
4.9.
Apellido(s) y nombre(s)

Indique el parentesco con el propuesto asegurado de la persona a incluir en la pliza.

En caso de fallecimiento del titular, slo en el caso de existir reembolso, por

hospitalizacin ciruga y maternidad pendiente de pago, deber indicar los beneficiarios
a lo que correspondan a indemnizar, indicado con ellos los siguientes puntos: del
nmero 4.9 al 4.13.
Coloque el(los) apellido(s) y nombre(s) de la persona a incluir como beneficiario.

4.10.

Parentesco

Indique el parentesco del beneficiario.

4.11.

Cdula de identidad

Coloque el nmero del documento de identidad del beneficiario.

4.12.

Edad

Coloque la edad del beneficiario.

4.13.

% de participacin

Indique el porcentaje de participacin por cada beneficiario.

V.- BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE ACCIDENTAL

5.1.

Apellido(s) y nombre(s)

Coloque el(los) apellido(s) y nombre(s) de la persona a incluir como beneficiario.

5.2.

Parentesco

Indique el parentesco del beneficiario.

5.3.

Cdula de identidad

Coloque el nmero del documento de identidad del beneficiario.

5.4.

Edad

Coloque la edad del beneficiario.

5.5.

% de participacin

Indique el porcentaje de participacin por cada beneficiario.

VI.- OTROS SEGUROS DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD

6.1.
6.2.

Empresa aseguradora
Monto asegurado

Indique el nombre de la empresa aseguradora donde posee otro seguro de H.C.M.

Coloque el monto asegurado con la otra empresa aseguradora.

6.3.

Antigedad

Indique la antigedad que posee con la pliza de la otra empresa aseguradora.

6.4.

Asegurado/Beneficiario

Indique los nombres y apellidos de la persona a incluir en la pliza de seguros.

VII.- DECLARACIN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO Y SU GRUPO FAMILIAR

Se presenta una serie de preguntas sobre el estado general de salud que posee el tomador del seguro y el propuesto asegurado.
Seale en cada literal
S
No, de acuerdo al caso.
Seguidamente de responder afirmativamente las preguntas b), c), d), e), f), g), h), i), debe completar los siguientes campos:
Coloque la letra a la cual usted est haciendo referencia.

7.3.

Letra
Apellido(s) y nombre(s) de la
persona afectada
Enfermedad/defecto/accidente

7.4.

Fecha de comienzo

Indique la fecha en que inici los sntomas.

7.5.

Duracin
Tratamiento indicado por el
mdico tratante
Estado actual

Coloque el tiempo de duracin de la enfermedad.

7.1.
7.2.

7.6.
7.7.

8.1.

9.1.

10.1.

10.2.

Indique el (los) apellido(s) y nombre(s) de la persona afectada del grupo asegurado.

Indique la enfermedad/defecto/accidente, que tiene conocimiento.

Mencione el tratamiento recomendado por el mdico tratante.

Indique el estado de salud actual.

VIII.- DECLARACIN DEL TOMADOR
rea destinada para colocar la declaracin jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o
R.I.F. En caso de ser una persona jurdica. Coloque da, mes ya ao en que firma la declaracin, huella dactilar y firma
tanto del tomador del seguro como del propuesto asegurado.
IX.- DECLARACIN DEL INTERMEDIARIO
rea destinada para colocar la declaracin jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o
R.I.F. En caso de ser una persona jurdica, coloque da, mes ya ao en que firma la declaracin, huella dactilar y firma
tanto del tomador del seguro como del propuesto asegurado.
X.- SOLO PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADOR
Marque en el recuadro correspondiente con una X la calificacin mdica del riesgo.
Calificacin mdica del riesgo
Seguidamente coloque da, mes ya ao en que realiza la evaluacin e indique las
causas de la calificacin.
Marque en el recuadro correspondiente con una X la calificacin tcnica del riesgo.
Calificacin tcnica del riesgo
Seguidamente coloque da, mes ya ao en que realiza la evaluacin e indique las
causas de la calificacin.

FRM-VSU-GSP-HCM-IND-001