HISTORIA MDICA CARDIOVASCULAR DE LA UCC-EMERGENCIA

1.- Motivo de consulta

2.- Enfermedad Actual
Descripcin adecuada, coherente y cronolgica que debe ser dirigida mediante preguntas que exploren las caractersticas de
cada sntoma.
3.- Antecedentes: personales, familiares, hbitos psicobiolgico, tipo de personalidad, ocupacin.
4.- Examen funcional
Recoleccin de sntomas de otros rganos y sistemas apartes del sistema cardiovascular, no relacionados con la enfermedad
actual del paciente, que estn presentes durante el curso de la misma. Si un sntoma existi en un pasado prximo y ya
desapareci, se convierte en antecedente.
5.- Examen Fsico cardiovascular
Signos Vitales:
o Presin Arterial
o Presin Arterial Media
o Presin de Pulso
o Frecuencia Cardaca
o Doble producto
o Frecuencia respiratoria
o En lo posible peso, talla, circunferencia abdominal.
Estado hemodinmico
Pulso venoso: determinacin de la altura del tope oscilante, presin de la aurcula derecha y descripcin de las ondas.
Pulso arterial: amplitud, forma, frecuencia, igualdad, ritmo, tensin o dureza. Mencione el nombre propio de la
alteracin si lo tiene, por ejemplo: pulso en Martillo de agua.
Regin precordial: inspeccin, describir forma del trax, as, como la evidencia o no de pulsaciones o retraccin.
Palpacin: ubicacin exacta del latido apexiano y describir su rea de extensin y su carcter. Describir presencia de
frmitos o thrill.
Auscultacin. Describir: Ruidos cardiacos rtmicos o arrtmicos. Primer ruido: nmero de componentes audibles,
desdoblado, intensidad normal, aumentada o disminuida. Sstole, silente o no, evidencia de clic sistlico, descripcin del
fenmeno soplante, intensidad en Grados, I hasta IV y foco. Segundo ruido: si es nico o desdoblado, intensidad por
componente, evidencia o no de chasquido de apertura, descripcin del fenmeno soplante, intensidad, foco. Presencia o
no de 3 o 4to ruido.
Llenado capilar. Resto de evaluacin semiolgica: sistema respiratorio, abdomen, neurolgico, etc.
6.- Descripcin del electrocardiograma:
Ritmo: sinusal o no
Frecuencia cardaca
Intervalo PR
Duracin del QRS
Eje elctrico de despolarizacin ventricular
Qt y Qt corregido
Trazo: descriptivo o concluyente.
7.- Descripcin del estudio radiolgico:
Relacin cardiotorcica
Silueta cardaca: HVI concntrica o excntrica.
Grandes vasos: Ao -Tronco de la pulmonar
Parnquima pulmonar : presencia o no de HVCP HAP
8.- Resto de paraclnicos:
Gases arteriales
Bioqumica sangunea, hematolgico, etc.
9.- Diagnstico:
Debe incluir Riesgo TIMI, Grace, KK, complicaciones, tipo de disfuncin, etc.
10.-Comentario y plan de trabajo.

Dr. Pedro Miguel Estanga F.

Mdico Internista Cardilogo Clinico

Coordinador de la UCC- Emergencia