CLASE 3

INFECTO M2

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

La Mononucleosis Infecciosa (MNI) es un sndrome.

El sndrome Mononuclesico est caracterizado por:
FIEBRE
FARINGITIS
LINFADENOPATAS
Las manifestaciones clnicas no siempre estn
presentes, siendo el CRITERIO DIAGNSTICO
FUNDAMENTAL LA PRESENCIA DE LINFOCITOSIS
CON LINFOCITOS ATPICOS EN SANGRE PERIFRICA
(CLULAS DE DOWNEY). [Presencia de > 50% de
Mononucleares (linfocitos y monocitos) en sangre
perifrica, con > 10% de linfocitos].

Cuando nosotros decimos que el AGENTE

ETIOLGICO es el VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB),
entonces hablamos de una enfermedad: La
ENFERMEDAD MONONUCLESICA.
Causa ms frecuente de sndrome Mononuclesico:
EPSTEIN-BARR (80%).
Otras causas (20%) son: HERPES VIRUS 6 (10%), CMV
(5-7%), TOXOPLASMOSIS ( 3%) y el SD RETROVIRAL
AGUDO EN VIH ( 2%), que generalmente se
presenta como sndrome mononuclesico; pero
tambin se puede presentar solo con fiebre o
diarrea o meningitis asptica.
F.M.O.C.

ENFERMEDAD DEL BESO o ENFERMEDAD DE LOS

ENAMORADOS
El VEB fue recogido de la saliva de 20-33% de
portadores
sanos
y
de
90%
de
inmunocomprometidos.
Despus de la infeccin aguda, el VEB puede
PERSISTIR HASTA 18 MESES en la faringe y luego
reaparecer intermitentemente (La trasmisin es
principalmente por la saliva o secreciones
orofarngeas).
Tambin puede propagarse por SANGRE O
TRANSPLANTES Y POR CONTACTO SEXUAL (se ha
encontrado virus en la mucosa y las secreciones
genitales).
El riesgo de infeccin perinatal parece ser muy
pobre. No se ha asociado con malformaciones
congnitas. Aunque se han descrito anomalas
placentarias y miocarditis fetal en los productos de
abortos de mujeres que cursaron con MNI durante el
embarazo.
La Mononucleosis es una enfermedad que se
autolimita,
USUALMENTE
NO
REQUIERE
TRATAMIENTO.
En raros casos (Transplantados o pacientes con VIH)
[Inmunocomprometidos], expresan manifestaciones
clnicas que pueden ser severas.

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CLASE 3

INFECTO M2

Los humanos son los nicos reservorios naturales.

El VIRUS DE EPSTEIN-BARR pertenece a la familia de
los HHV-4.
El HHV-1 (LABIAL) y HHV-2 (GENITAL) ocasiona
lesiones a NIVEL DE MUCOSA.
El HHV-3 por el VIRUS VARICELA ZOSTER (causante
del HERPES ZOSTER).
El HHV-5 relacionado con CMV.
El
HHV-6
PUEDE
causar
SNDROME
MONONUCLESICO.
El HHV-8 relacionado con el SARCOMA DE KAPOSI.

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

ms hacinamiento, la trasmisin va a ser mucho
ms rpida y se va a adquirir en EDADES MS
TEMPRANAS (< 5 AOS).
La trasmisin del Epstein-Barr va a depender de la
condicin socioeconmica.
< condicin socioeconmica > hacinamiento >
posibilidad de tramisin del VEB.
Si el Epstein-Barr se adquiere en EDADES MS
TEMPRANAS, los SNTOMAS van a ser MS LEVES,
incluso pueden ser ASINTOMTICOS.
Los sntomas y complicaciones que se pueden
presentar, usualmente van a ser en adolescentes y
adultos.

FORMACIN DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS Y

CONTRA ANTGENOS NO RELACIONADOS CONTRA
EL VIRUS (ANTICUERPOS HETERFILOS).
Va a dar un inmunocompromiso celular desde el
incio de la enfermedad, debido a que todo el sistema
inmune de tipo celular va a abocarse a controlar al
Linfocito B que esta inmortalizado, empezando la
diferenciacin a Linfocito CD8. EL PREDOMINIO DE
LA LINFOMONOCITOSIS VA SER A FAVOR DE CD8.

Prevalencia elevada (95% adultos son seropositivos).

Hay que distinguir donde se adquieren:
En los nios de PASES DESARROLLADOS o los
que
poseen
buenas
condiciones
socioeconmicas, van a adquirir el Virus de
Epstein-Barr en la ADOLESCENCIA, cuando den
su primer beso. En PASES INDUSTRIALIZADOS
cerca del 50% de la poblacin adquiere la
infeccin primaria del VEB entre las edades de 15 aos. > 75% de los nios aquieren la infeccin
primaria a los 6 aos.
En
lo
nios
con
CONDICIONES
SOCIOECONMICAS NO ADECUADAS (pases en
vas de desarrollo o tercer mundo), donde hay
F.M.O.C.

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CLASE 3
INFECTO M2
Las partculas virales llegan a travs de la saliva. El
virus se liga al receptor CD21 del Linfocito B (L-B) por
la GLICOPROTENA 350, en las inmediaciones del
tejido epitelial de la va farngea. Se puede
multiplicar tanto en las clulas epiteliales de la
faringe como en los linfocitos B.
QU ES LO QUE HACE QUE SE RELACIONE CON
ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS?
El VEB ingresa al L-B y causa una INMORTALIZACIN
DEL L-B (LINFOBLASTO). Y si la inmunidad celular no
est funcionando de manera adecuada, seguir
multiplicandose.
En cambio, en un inmunocompetente, la inmunidad
de tipo celular funciona, y van a formarse los
Linfocitos T citotxicos, van a frenar la multiplicacin
y van a empezar la destruccin de estos Linfocitos B
infiltrados por el VEB.
En ese momento, cuando empieza el control
inmune, se produce la LINFOMONOCITOSIS (2DA
SEMANA DE ENFERMEDAD) causante de todas las
manifestaciones clnicas de la MNI.
En ese momento de la respuesta inmune, se
producen los sntomas. Pero mientras se va
controlando la proliferacin del L-B y la
multiplicacin del VEB, el L-B que est inmortalizado,
empieza a formar anticuerpos contra las plaquetas
(TROMBOCITOPENIA), glbulos rojos (ANEMIA
HEMOLTICA). Tambin produce anticuerpos contra
antgenos no muy relacionados como contra la
AMPICILINA,
AMOXICILINA,
pero
tambin
anticuerpos que pueden dar reaccin cruzada contra
antgenos que se encuentran en los glbulos rojos
del carnero o del caballo. Esto da lugar a los
ANTICUERPOS HETERFILOS: Prueba de deteccin
de anticuerpos heterfilos. Todo fue debido al L-B
inmortalizado, que empieza una activacin policlonal
con produccin de anticuerpos.
Una vez controlado la proliferacin de L-B y la
multiplicacin del VEB, los VEB pasan a un ESTADO
DE LATENCIA dentro de los L-B; y por diferentes
motivos se puede REACTIVAR DE FORMA
ASINTOMTICA. Se reactiva el proceso de
replicacin del VEB y empieza a diseminarse a travs
de la saliva. No se sabe en que momento se puede
reactivar. Lo cierto es que, dentro del 1er ao de la
infeccin del VEB, el paciente va a diseminar la
mayor cantidad de partculas virales. Despus, el
paciente puede diseminar dentro del transcurso de
su vida, pero no se sabe con exactitud cuando lo
har.
QUINES ELIMINAN MAYOR CANTIDAD DE
PARTCULAS VIRALES?
EL INMUNOCOMPROMETIDO.

F.M.O.C.

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

Los pacientes con agammaglobulinemia ligado al X,
carecen de clulas B maduras, y sus clulas B no
pueden ser infectadas por el virus in vitro o in vivo.

En
NIOS
ES
ASINTOMTICO
U
OLIGOASINTOMTICO. Los SNTOMAS que vamos a
ver generalmente se van a producir en paciente
ADOLESCENTE O EN EL ADULTO.
La convalescencia puede ser de 2 a 3 meses, donde
el paciente puede tener malestares.
Los sntomas prodrmicos se manifiestan antes de la
manifestacin de los sntomas caractersticos.

Las manifestaciones tpicas que son:

FIEBRE
ADENOPATAS
FARINGITIS
Puede asociarse o no con rash y con visceromegalia
(no en todos los casos)
Siempre
buscar
FIEBRE,
FARINGITIS
Y
ADENOPATAS.

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CLASE 3

INFECTO M2

FIEBRE habitual que se resuelve dentro de las 2

primeras semanas. GANGLIOS LINFTICOS son
simtricos,
dolorosos,
elsticos.
Los
ms
caractersticos son los CERVICALES POSTERIORES.
Puede haber crecimiento de los ganglios a nivel
general. Marcada importancia a nivel del hilio
pulmonar y mediastino. El crecimiento puede ser tan
grande que puede provocar una OBSTRUCCIN DE
LA VA RESPIRATORIA. Esta complicacin puede
generar la muerte.
LA FARINGITIS se resuelve dentro de la primera
semana. Desde un malestar general y examen fsico
normal hasta encontrar una faringe purulenta o
ulceromembranosa.

SNDROME
DRMICO dura algunos das.
Relacionado con la AMPICILINA Y AMOXICILINA.
RECORDAR:
Un paciente:
NO ALERGIA A LA PENICILINA
Llega con FIEBRE Y DOLOR FARNGEO
Examen fsico encuentran PUS EN LA FARINGE
Lo primero en pensar es: Faringitis Estreptoccica.
Le dan como TRATAMIENTO: AMOXICILINA
Si DESPES de administrar el frmaco presenta
RASH, se trata de un PROBLEMA DE MNI.

F.M.O.C.

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

La 2DA SEMANA es el periodo de las
COMPLICACIONES, por la mxima respuesta inmune
de tipo celular. Por ello, en la 2da semana se ven los
sntomas ms floridos y las complicaciones.
Una COMPLICACIN DE LA ESPLENOMEGALIA
puede ser la RUPTURA ESPLNICA, que puede
producirse de manera espontnea o, a veces, con
pequeos traumatismos.

RASH es FUGAZ, y puede ser de CUALQUIER TIPO.

Pocas veces van a ser fatales. La OBSTRUCCIN DE

LAS VAS RESPIRATORIAS por la compresin de los
ganglios linfticos en crecimiento. La FALLA
HEPTICA provocada por una HEPATITIS. Hay una
etapa en el paciente, en el cual, presenta
NEUTROPENIA O AGRANULOCITOSIS (no es
frecuente, pero puede presentarse) secundaria a la
infeccin por el VEB, se complica con una INFECCIN
BACTERIANA que cause la muerte.
La
muerte
ocurre
preferentemente
en
inmunodeprimidos que presentan una clnica y
serologa atpicas, clsicamente FALTA DE
RESPUESTA ANTI-EBNA (Anticuerpos contra
antgenos nucleares de Epstein-Barr)

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CLASE 3

INFECTO M2

COMPLICACIONES HEMATOLGICAS: ANEMIA

HEMOLTICA AUTOINMUNE 0.5-3% de duracin: 1-2
meses, TROMBOCITOPENIA LEVE, Granulocitopenia,
Anemia aplsica, Sndrome hematofagoctico, PTI,
NEUTROPENIA LEVE y autolimitada, Produccin
transitoria de anticuerpos no especficos, Supresin
transitoria de las clulas mediadas por inmunidad.
COMPLICACIONES
NEUROLGICAS:
PUEDE
AFECTAR CUALQUIER PARTE DEL SISTEMA
NERVIOSO. Encefalitis, Meningitis asptica o
meningoencefalitis, Mielitis transversa, Sndrome de
Reye, Sndrome de Guillain-Barr, Parlisis de los
nervios craneales, Parlisis de Bell, Psicosis, Neuritis
ptica, Ataxia Aguda Cerebelar y Metamorfopsia
(Sndrome de Alicia en el pas de las maravillas).
CARDACAS: Miocarditis (mayor complicacin),
Pericarditis, ANORMALIDADES NO ESPECFICAS DEL
SEGMENTO ST Y ONDA T (MS FRECUENTE).
RESPIRATORIAS:
Faringitis
estreptoccicas,
OBSTRUCCIN LARINGOAMIGDALINA, neumona,
pleuritis, linfadenopata hiliar, NEUMONITIS
LINFOCTICA INTERSTICIAL (COMPLICACIN SERIA),
carcinoma nasofarngeo.
DERMATOLGICAS:
RASH
ASOCIADO
A
AMPICILINA,
Vasculitis
leucocitoclstica,
acrocianosis, urticaria mediada por fro, leucoplasia
oral vellosa.

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

Lo que marca el DIAGNSTICO es la
LINFOMONOCITOSIS (2-3ra semana se observan los
picos de LMcitosis). Pueden llegar a ser el 60-70%
del total de Glbulos blancos. El DIAGNSTICO
DIFERENCIAL, en este punto, es un SNDROME
MIELODISPLSICO.
La
Neutropenia
y
Trombocitopenia son usualmente leves.
Las alteraciones de laboratorio, usualmente dentro
del mes, deben resolverse.

Linfocito atpico T citotxico. Parece una clula

neoplsica, debe uno diferenciarlo.

DIRECTO: ANTGENOS Y CARGA VIRAL. Tambin

cultivos virales (inusual).
Los Ag o DNA viral son de importancia en PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS.
INDIRECTOS:
Se
emplea
en
PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES. Deteccin de Anticuerpos:
HETERFILOS y ESPECFICOS.

F.M.O.C.

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CLASE 3

INFECTO M2

HETERFILOS: Se aglutinan o se lisan los glbulos

rojos del caballo o carnero frente a la presencia de
estos anticuerpos.
En FALSOS NEGATIVOS: Los NIOS < 5 AOS
usualmente tiene ANTICUERPOS HETERFILOS
NEGATIVOS. Los NIOS < 12 AOS, hasta la MITAD
de los casos estn NEGATIVOS.
A veces, cuando uno pide ANTICUERPOS
HETERFILOS durante la 1RA SEMANA de la
enfermedad (es muy precoz), los anticuerpos
heterfilos pueden estar NEGATIVOS. Sugiere
repetir la prueba durante la 2da semana.
PROBLEMA: PUEDEN PERSISTIR POSITIVOS POR UN
AO O MS.

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

Paciente con sntomas clnicos de INFECCIN POR
VEB. El IgM e IgG, a la hora de llegada, van a estar
POSITIVOS. Vamos a tener AUSENCIA DE ANTI
EBNA, por su aparacin tarda (3-4 semana).
LOS ANTI EA no se encuentran presentes en casi
todos los pacientes. Si es positivo o negativo, NO
TIENE MUCHA RELEVANCIA.
PARA LA INTERPRETACIN DE UNA ENFERMEDAD
AGUDA O CRNICA UTILIZAMOS ANTI VCA Y ANTI
EBNA.

Cuando paciente llega a consultorio:

El IgM VCA, ya est POSITIVO, y puede
mantenerse HASTA 8-12 SEMANAS.
El IgG VCA, desde el inicio, ya lo tienen
POSITIVO. Este dura para TODA LA VIDA.
En etapa de INFECCIN AGUDA, solo vamos a
tener POSITIVO EL IGM E IGG, y an NO
APARECEN LOS ANTI EBNA (recin aparacen en
la 3-4 semana)
Anti VCA IgM (+) e IgG (+) con Anti EBNA (+):
PACIENTE CON TE DE MS DE 3 SEMANAS.

Si tengo un paciente con Tiempo de Enfermedad

(TE) DE 15 DAS y tengo la DUDA DEL DIAGNSTICO
DE MNI, los anticuerpos heterfilos no ayudan de
mucho. Uno necesita saber con precisin si es MNI o
no, por los diagnsticos diferenciales que presenta.
Uno pide ANTICUERPOS ESPECFICOS. Con ellos
puede hacer un diagnstico ms exacto de la
agudeza de la enfermedad, por medio de los anti
VCA, anti EA y anti EBNA.
LOS ANTI VCA: El IgM usualmente DESAPERECE
DESPUS DE LAS 8 SEMANAS.
F.M.O.C.

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CLASE 3
INFECTO M2
FASE AGUDA: IgM VCA e IgG VCA (+)
FASE DE CONVALESCENCIA: Solo IgG VCA (+)
Anti EA, en FASE AGUDA: (+). Si es as, nos ayuda
con el diagnstico. Pero si es (-), no hay problema,
porque tenemos al anti EBNA.
Anti EBNA (+): Infeccin con MS DE 3 SEMANAS
(FASE DE CONVALESCENCIA).
Anti Heterfilos: Permanecen POSITIVOS DURANTE
1 AO. Fase aguda y Fase de Convalescencia estn
(+).
PRUEBAS MOLECULARES:
DNA VEB (PCR) en suero o Antgenos VEB en clulas
B y tejidos. Solo (+) en Fase aguda. En Fase de
Convalescencia son (-).

En PACIENTES INMUNOCOMPETENTES se relaciona

con LINFOMA DE HODGKIN. Tambin esta asociado
con PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS: LNH y
VIH (los cuales tiene asociacin con LEUCOPLASIA
VELLOSA ORAL y LINFOMA PRIMARIO DEL SNC)
En el LINFOMA PRIMARIO DEL SNC, si tenemos
posibilidad de hacer una PUNCIN LUMBAR (PL) al
paciente, y pedimos CARGA VIRAL de ese LQUIDO
CEFALORAQUDEO (LCR); podemos hacer un
DIAGNSTICO del Linfoma primario del SNC con una
APROXIMACIN DEL 96%, evitando hacer la biopsia
del SNC.

DRA. DORIS LPEZ - SEDE: HNERM

TERAPIA SINTOMTICA. Reposo, Hidratacin y

administramos frmacos para las molestias.
ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) EN FIEBRE.
EN PACIENTES ATLETAS: REPOSO. Retomar
actividades DESPUS DE 3 SEMANAS DE LA
REMISIN DE LA ENFERMEDAD (por motivo de la
ESPLENOMEGALIA,
y
evitar
las
rupturas
espontneas).
En complicaciones como las CITOPENIAS (ANEMIA
HEMOLTICA) o OBSTRUCCIN DE LAS VAS AREAS:
Dar CORTICOIDES A DOSIS ALTAS. PREDNISONA 6080 mg/1-3 DAS. Bajar la dosis gradualmente en la 12 semana. Pueden dar o no, ACICLOVIR.

En vitro y en teora: Las Drogas Antivirales

mencionadas, tienen actividad contra toda la familia
de los herpes virus. Tambin tiene actividad in vitro
contra VEB. Sin embargo, en vivo, no se ha visto
mucha eficacia.
En casos que el VEB puede dar una enfermedad
diseminada, que cause la muerte como Neumonitis
o Hepatitis, se podran usar las drogas antivirales,
pero no hay muchos estudios.
Vacuna de VEB: Hasta el 2007 no se han realizado
ms estudios. Su motivo fue evitar las enfermedades
linfoproliferativas asociadas al VEB.

Leucoplasia Vellosa Oral: Lesiones hiperqueratsicas

en los bordes de la lengua.
F.M.O.C.

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