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E 4-121-C-10

Intoxicaciones domsticas accidentales


en la infancia
I. Claudet
Las exposiciones domsticas accidentales a txicos son muy frecuentes en los ni
nos peque
nos menores
de 6 a
nos, con un pico alrededor de los 2-3 a
nos. Las intoxicaciones suponen un porcentaje peque
no,
pero aumentan con la edad y segn las caractersticas de algunas molculas o productos. La distribucin
de los distintos txicos implicados (frmacos, productos domsticos, productos tosanitarios, plantas)
vara segn el grupo de edad implicado. Los fallecimientos de origen txico son infrecuentes. La mortalidad aumenta con la edad y con algunas molculas (opiceos sobre todo). La orientacin diagnstica,
teraputica y el seguimiento son ms fciles cuando se conoce la causa de la intoxicacin (presencia
de un testigo). Por el contrario, para sospechar una causa txica ante la presencia de sntomas que
no tienen otras etiologas evidentes se deben conocer los principales toxndromes con el n de solicitar
anlisis toxicolgicos dirigidos y no realizar una deteccin sistemtica amplia, que a menudo es inadecuada y cuya negatividad no descarta obligatoriamente la hiptesis txica. Sospechar un origen txico
con la suciente precocidad en la evolucin de los sntomas es un autntico reto, en la medida en que
cualquier retraso a la hora de utilizar un antdoto (si ste existe) supone una prdida de posibilidades de
mejora del paciente. Los principales cuadros clnicos en los que se debe sospechar una causa txica son:
cualquier sntoma neurolgico aislado no febril inexplicado (coma, convulsiones, ataxia, hipotona, etc.),
sncopes repetidos inexplicados, perturbaciones metablicas sin causa evidente (hipoglucemia, acidosis,
hipopotasemia, etc.), arritmias, un fallecimiento inesperado (muestras para anlisis posteriores, anlisis
capilar). Es necesaria una vigilancia continua, porque hay nuevas molculas, productos (cpsulas de
detergente) o sustancias (lquido de cigarrillo electrnico, cannabinoides de sntesis) que pueden originar
una intoxicacin. Muchas intoxicaciones podran evitarse, sobre todo colocando los productos fuera del
nos (en un lugar alto dotado de un sistema de cierre) y mantenindolos en un envase
alcance de los ni
adecuado.
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Palabras clave: Intoxicaciones; Accidentes domsticos; Antdotos

Plan

Generalidades
Epidemiologa
Circunstancias
Evaluacin de la gravedad
Regulacin de una exposicin peditrica a un txico

1
1
2
2
2

Intoxicaciones farmacolgicas y por estupefacientes


Intoxicaciones farmacolgicas potencialmente graves
Intoxicaciones farmacolgicas frecuentes
Nuevas intoxicaciones farmacolgicas

2
2
6
11

Intoxicaciones por productos domsticos


Intoxicaciones con una base fuerte
Intoxicacin por un cido fuerte
Caso particular de las exposiciones a la leja
Exposicin a productos de lavado

11
12
12
12
12

Productos y derivados del petrleo


White Spirit
Quitamanchas
Hidrocarburos (gasoil, queroseno, gasolina, aceites de motor)

13
13
13
13

Exposicin a los productos fitosanitarios


Raticidas, topicidas
Insecticidas

14
14
14

Otros productos domsticos (nicotina y lquido de cigarrillo


electrnico)
Ingestin de todo o parte de un cigarrillo, de un parche
o de un chicle de nicotina
Ingestin de lquido de recarga de cigarrillos electrnicos

14
15

Exposicin a metales pesados


Hierro
Plomo

15
15
16

Exposiciones a gases txicos


Monxido de carbono
Humos de incendio
Cloro gaseoso

17
17
17
17

Conclusin

17

 Generalidades

14

[13]

Epidemiologa
Las exposiciones a sustancias txicas son frecuentes en la infancia. Entre estas exposiciones, la incidencia de una intoxicacin
comprobada aumenta con la edad: es previsible en el 8% de los
nos y en el 18% a partir de esa edad.
casos en menores de 12 a

EMC - Pediatra
Volume 50 > n 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)75024-9

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico abril 21, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

La mortalidad global por intoxicacin es menor en los ni


nos que
en los adultos (0,03% frente al 0,3%), pero depende de la edad
nos) y, sobre todo, de las sustancias
(0,003% en menores de 6 a
implicadas. De forma global, la dosis txica en proporcin al peso
nos; sin embargo, seis especialidades se han
es mayor en los ni
implicado en intoxicaciones mortales por ingestin de dosis bajas
nos peque
nos (< 6 a
nos) (un comprimido o una cucharada):
en ni
antidepresivos tricclicos, antipsicticos, antagonistas del calcio,
derivados que contengan quinina, opiceos e hipoglucemiantes
orales.
La incidencia de ciertas intoxicaciones ha disminuido debido
a la modicacin del envase (desatascadores), a la retirada del
mercado de ciertas molculas (dextropropoxifeno), a la contraindicacin de la prescripcin en lactantes (antitusgenos) o en
ni
nos (metoclopramida, metopimazina, codena), o a la modicacin de las recomendaciones (p. ej., tratamiento de la ebre con
antiinamatorios no esteroideos [AINE]). Han aparecido nuevas
intoxicaciones con la comercializacin y la generalizacin de la
prescripcin de otras molculas (p. ej., tramadol, triptanos, metilfenidato) o de nuevos productos domsticos o de consumo (p. ej.,
cpsulas de detergente, lquido de recarga de cigarrillo electrnico,
cannabis de sntesis).

Circunstancias
La mayora de estas intoxicaciones son accidentales (93%) e
implican a un nico producto, a menudo conocido. La posibilidad
nos peque
nos cuando
de un maltrato debe sospecharse en los ni
se repiten las intoxicaciones, ante la discordancia de los hechos
o cuando se descubre una intoxicacin grave durante un ingreso
por otro motivo.
El diagnstico puede establecerse en circunstancias variadas:
ni
no encontrado con frmacos o productos en la boca, sospecha
de una intoxicacin ante uno de los sntomas que forman parte de
un toxndrome (Cuadro 1), sobredosis de un frmaco tomado por
no (error o confusin familiar) o sobredosis iatrognica (error
el ni
de inyeccin), intoxicacin voluntaria, manifestaciones festivas
colectivas o accidentales, estudio de sncopes de repeticin (sndrome de Mnchhausen) o muerte sbita de un lactante.

Evaluacin de la gravedad
La gravedad de las intoxicaciones depende de la molcula (cf
supra) del producto o del gas implicado, de la dosis ingerida, de la
va de intoxicacin, de la duracin de exposicin, o del posible uso
de un antdoto. Se puede evaluar mediante la escala de gravedad
de las intoxicaciones (Poisoning Severity Score) [1] , que carece de
valor pronstico.

Regulacin de una exposicin peditrica


a un txico
Ante cualquier llamada recibida despus de una exposicin a un
txico, es til precisar siempre que sea posible: el nombre comercial y qumico del producto, su proveniencia, su tipo, la cantidad
no. Se
estimada ingerida, el peso y el estado clnico actual del ni
debe recomendar que no se induzca el vmito, que no se beba
ni se coma y, despus, en funcin de la cantidad ingerida (dosis
no, se debe realizar una
txica esperada) y del estado clnico del ni
orientacin apropiada. Es importante que la familia pueda llevar
el recipiente o recipientes para el anlisis de la composicin.

 Intoxicaciones farmacolgicas
y por estupefacientes
Intoxicaciones farmacolgicas
potencialmente graves
Antidepresivos tricclicos y policclicos

[47]

Riesgo txico
La dosis teraputica de amitriptilina recomendada en los ni
nos
nos es mayor de
es de 1,5-5 mg/kg/da. La dosis txica en los ni

5 mg/kg (> 500 mg en adultos) y el pronstico vital se ve comprometido por dosis superiores o iguales a 15 mg/kg (> 2 g en
adultos). La mnima dosis de amitriptilina implicada en un fallecimiento infantil fue de 15 mg/kg. La dosis txica de nortriptilina
y de desipramina es mayor de 2,5 mg/kg. La de trimipramina y
de protriptilina es mayor de 1 mg/kg. La mnima dosis de imipramina que caus un fallecimiento infantil fue de 20 mg/kg.

Punto importante
Dado que no se dispone de datos sobre la dosis txica
de las otras molculas policclicas, cualquier ni
no menor
de 6 a
nos que haya ingerido accidentalmente uno o dos
comprimidos debe remitirse a un medio hospitalario para
su observacin.

Manifestaciones clnicas
Los signos clnicos comienzan 1-3 horas despus de la ingestin y los signos anticolinrgicos (taquicardia sinusal, midriasis
bilateral, retencin urinaria, confusin, delirio, alucinaciones,
leo intestinal, sequedad de mucosas, hipertermia) preceden a
los otros trastornos neurolgicos o cardiovasculares graves. La
nos
sequedad cutaneomucosa suele ser ms marcada en los ni
peque
nos que en los adultos La intensidad del sndrome anticolinrgico no presupone su gravedad.
La gravedad de estas intoxicaciones depende de las manifestaciones cardiovasculares: hipotensin, hipertensin inicial,
shock cardiognico, efecto estabilizante de la membrana (onda
T plana, prolongacin del intervalo QT, bloqueo intraventricular). Las anomalas del electrocardiograma (ECG) tienen un
valor predictivo: una duracin del complejo QRS mayor de 100
ms se asocia a un riesgo mayor de convulsiones y de coma. Una
duracin mayor de 160 ms se asocia a un riesgo elevado de
arritmias.
Las manifestaciones neurolgicas consisten, dependiendo de
la gravedad de la intoxicacin, en: somnolencia (50% de las
intoxicaciones leves), agitacin, convulsiones (el riesgo es ms
elevado y ms precoz en la infancia), alucinaciones, coma y
sndrome piramidal.
Las manifestaciones respiratorias se observan en las formas graves (hipoventilacin).
Conducta prctica
La hospitalizacin se recomienda en los siguientes casos:
cualquier dosis ingerida desconocida, con una vigilancia de
no sintomtico con
6 horas como mnimo y en cualquier ni
independencia de la dosis ingerida, as como para cualquier
dosis ingerida que sea txica para la molcula implicada;
cualquier intoxicacin con trastornos neurolgicos y/o cardiovasculares o signos ECG, con un ingreso en una unidad
de cuidados intensivos o en reanimacin
La alcalinizacin se comienza en caso de QRS superior a 120 ms
o si existen arritmias ventriculares.
Si se producen convulsiones, el tratamiento de primera eleccin son las benzodiazepinas. La difenilhidantona no se
recomienda, porque presenta un efecto proarritmognico e intropo negativo.
En caso de arritmia ventricular, debe iniciarse una alcalinizacin y, si no es ecaz: inyeccin de lidocana (1 mg/kg), sulfato
de magnesio (50 mg/kg, con un mximo de 2 g por inyeccin), correccin de la hipoxia y de la acidosis. Est indicado
administrar una descarga elctrica (4 J/kg) si la tolerancia hemodinmica es mala. La amiodarona no est indicada, porque
aumenta las arritmias.
En caso de brilacin ventricular, la reanimacin debe ser
prolongada. Se debe plantear una asistencia circulatoria extracorprea en caso de shock cardiognico refractario.
La hemoperfusin con columna de carbn y la plasmafresis son ecaces en las intoxicaciones masivas. La perfusin de
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

Cuadro 1.
Principales toxndromes y sus etiologas ms frecuentes.
Sndrome opioide
Signos clnicos
Depresin respiratoria (bradipnea, apnea), depresin del SNC (somnolencia, coma), miosis
Otros: nuseas, vmitos, leo, prurito
Repercusin cardiovascular: bradicardia sinusal, hipotensin arterial
Productos implicados: morfnicos naturales y sintticos, codena, folcodina, clonidina, herona, productos sustitutivos (metadona, buprenorna), tramadol,
dextropropoxifeno, dextrometorfano
Deteccin: opiceos en la orina (no el tramadol, la buprenorna ni el dextrometorfano)
Antdoto: naloxona
Sndrome anticolinrgico (atropnico)
Sndrome central: confusin, alucinaciones, delirio, disartria, temblor, sndrome piramidal, convulsiones, ebre
nimiento, sequedad de mucosas, retencin urinaria
Sndrome neurovegetativo: midriasis, taquicardia sinusal, estre
Productos implicados: ATC y antidepresivos policclicos, anti-H1 , fenotiazinas, butirofenonas, quinidina, atropina, antiparkinsonianos, colirios atropnicos
ingeridos
no negro, solanceas
Plantas implicadas: Datura stramonium sobre todo, belladona, bele
Contraindicaciones del umazenil aumento del riesgo de convulsiones
Antdoto: sostigmina (slo en las formas graves)
Sndrome colinrgico
Sndrome muscarnico: miosis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, dolor abdominal, vmitos, diarrea, diaforesis
Sndrome nicotnico: fasciculaciones musculares, parlisis, taquicardia, HTA
Sndrome central
Estimulacin inicial seguida de depresin del SNC
Agitacin, cefalea, temblor, confusin, ataxia, convulsiones, coma
Productos implicados: insecticidas organofosforados y carbamatos (anticolinestersicos), gases de combate organofosforados (G y V, Sarn, Tabn, Somn)
Antdoto: atropina y antdotos especcos de insecticidas (pralidoxima)
Sndrome adrenrgico
Signos neurolgicos: agitacin, temblor, convulsiones, midriasis
Signos cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia sinusal, hipo (efecto +) o hipertensin (efecto +), arritmias ventriculares, insuciencia coronaria
Trastornos metablicos: acidosis lctica, hiperglucemia, hipopotasemia, hipofosfatemia, leucocitosis
Productos implicados:
Efectos alfamimticos: cocana, crack, xtasis, LSD, anfetaminas
Efectos betamimticos: xantinas (teolina, cafena), salbutamol, efedrina, fenilpropanolamina
Sndrome serotoninrgico
Antecedente de toma de un agente serotoninrgico y ausencia de introduccin o toma de neurolpticos
Presencia de tres o ms de los signos siguientes: confusin, agitacin, mioclonas, hiperreexia, ebre, temblor, diarrea, diaforesis, incoordinacin motora.
Signos de laboratorio: hiperglucemia, leucocitosis, hipopotasemia, acidosis lctica, rabdomilisis (elevacin de la CPK).
Productos implicados: IMAO, ISRS, litio, ATC, xtasis, tramadol
Tratamiento: sintomtico, enfriamiento, sedacin + curares, ciproheptadina
Efecto estabilizante de membrana
Cuadro clnico: colapso cardiognico vasopleja
ECG: onda T plana; prolongacin del intervalo QT; bloqueo intraventricular arritmia ventricular, asistolia
Formas graves
Signos metablicos: hipopotasemia, acidosis lctica
Signos neurolgicos: coma convulsivo
Signos pulmonares: SDRA retardado hemorragia alveolar
Productos implicados: antiarrtmicos de clase I de Vaugham-Williams: quinidina, lidocana, difenilhidantona, disopiramida, procainamida, mexiletina,
cibenzolina, tocainida
-bloqueantes: propranolol, sotalol, acebutolol, nadoxolol, pindolol
Antidepresivos policclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramida, dosulepina, maprotilina
Carbamazepina, fenotiazinas (tioridazina+++), dextropropoxifeno, cloroquina, quinina, cocana
SNC: sistema nervioso central; HTA: hipertensin arterial; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; CPK:
creatina-fosfocinasa; ATC: antidepresivos tricclicos; LSD: dietilamida del cido lisrgico; SDRA: sndrome de dicultad respiratoria aguda; EEM: efecto estabilizante de
membrana; ECG: electrocardiograma.

emulsiones lipdicas tambin se ha utilizado con xito en los


ni
nos.

Antagonistas del calcio

[812]

Riesgo txico
Vara segn las molculas. La dosis txica ms baja descrita tras
la ingestin ha sido, segn Olson et al [11] , de 0,4 mg/kg para
el amlodipino, 1,25 mg/kg para el nicardipino, 2,8 mg/kg para
el nifedipino, 12 mg/kg para el verapamilo y superior a 1 mg/kg
para el diltiazem.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas aparecen tras un perodo corto en las presentaciones normales (0,5-3 h) y tras un promedio de 4,5 h para
las presentaciones de liberacin prolongada (LP) (1-14 h). En

nos peque
nos, una taquicardia aislada puede ser la nica
los ni
manifestacin de la intoxicacin. Se han descrito otras presentaciones peditricas clnicas: obnubilacin, coma, convulsiones,
ataxia, nuseas-vmitos e incluso isquemia mesentrica.

Conducta prctica
Para la ingestin de uno o dos comprimidos en un ni
no menor
nos, se propone: si el ni
no se ve en las 2 horas posteriores,
de 6 a
una descontaminacin digestiva con carbn activado (1 g/kg)
y una monitorizacin cardiovascular en un medio hospitalario
durante un mnimo de 6 h para las presentaciones normales y
de 12-24 h para las formas de LP. Si existen trastornos hemodinmicos, la monitorizacin debe realizarse en una unidad de
cuidados intensivos.

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E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

Cuadro 2.
Posologas de las sales de calcio en pediatra.
Bolo

Dosis intravenosa
continua

Ni
nos < 40 kg
Gluconato clcico al 10% 0,6-ml/kg (60 mg/kg) 0,6-1,2 ml/kg/h
Cloruro clcico al 10%
Ni
nos 40 kg
0,6-1,2 ml/kg/h

Cloruro clcico al 10%

0,2-0,4 ml/kg/h

10 ml (1 g)

Punto importante
Alcalinizacin intravenosa en ni
nos
Los volmenes recomendados para la alcalinizacin son de
1-2 ml/kg (bicarbonato sdico al 8,4%, sin superar 250
ml por administracin) para los ni
nos que pesen menos
de 20 kg. Por encima de ese peso, se recomiendan perfusiones de 100-250 ml con un objetivo de pH de 7,5-7,55.
Se aconseja vigilar la potasemia durante la alcalinizacin:
adicin de 2 g de KCl por cada 250 ml de bicarbonato
sdico al 8,4%.
Para las intoxicaciones graves, el tratamiento en reanimacin,
guiado por las exploraciones hemodinmicas, es idntico al del
adulto. Consiste en:
la administracin de atropina en caso de bradicardia (0,02
mg/kg, mximo de 1 mg por inyeccin);
intubacin precoz;
reposicin vascular (vasopleja) prudente (20 ml/kg) debido
a la insuciencia miocrdica subyacente;
frmacos vasoactivos, cuya eleccin se basa en una evaluacin hemodinmica (adrenalina o noradrenalina);
la inyeccin de sales de calcio siempre est indicada, pero el
50% de los intoxicados no responden (Cuadro 2).
Si las medidas previas fracasan, se puede proponer el protocolo
de insulina-glucosa [12] . La insulina se administra comenzando
con un bolo de 0,5-1 UI/kg, seguido de una perfusin de mantenimiento de 0,5-1 UI/kg/h con vigilancia horaria de la glucemia y
adaptacin de los aportes de glucosa (0,5 g/kg/h al comienzo) para
el mantenimiento de la normoglucemia. Los efectos de la insulina
se observan 15-60 minutos despus de comenzar la perfusin. La
potasemia debe vigilarse cada 4 h (riesgo de hipopotasemia). La
ausencia de efecto de la insulina hace que se planteen tratamientos
de excepcin, como la asistencia circulatoria.
[1321]
[1315]

Metadona
La gravedad potencial de la intoxicacin por metadona se ilustra
por la mortalidad promedio del 20% en la poblacin peditrica.
Por tanto, es una de las primeras causas que deben sospecharse
ante un fallecimiento posiblemente relacionado con una intoxicacin.
Dosis txica. La dosis mnima ingerida que ha provocado un
fallecimiento es de 10 mg, es decir, una cpsula.
Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico clsico (sndrome
opioide) consiste en miosis asociada a depresin respiratoria y
neurolgica. El coma hiperglucmico es una forma clnica parnos peque
nos. Se debe a una insulinorresistencia
ticular de los ni
inducida por los opiceos y favorecida por las presentaciones lquidas con alto contenido en sacarosa [14] .
Conducta prctica. Se recomienda el ingreso en urgencias
nos menores de 6 a
nos, con una
de forma sistemtica en los ni
observacin mnima de 6 horas.
El antdoto especco es la naloxona. Suele ser necesaria una
perfusin intravenosa continua durante 24-48 h, debido a la

Punto importante

0,2 ml/kg (20 mg/kg) 0,2-0,4 ml/kg/h

Gluconato clcico al 10% 30 ml (3 g)

Opiceos

semivida prolongada de la metadona; se comienza despus del fracaso (o ausencia) de efecto duradero sobre la depresin respiratoria
de dos inyecciones de naloxona.

Administracin intravenosa de naloxona


Dosis de carga: 0,01 mg/kg, que puede repetirse y
aumentarse si es inecaz (hasta 0,1 mg/kg).
Duracin de accin: 2-3 horas.
Puede ser necesario pasar a una perfusin intravenosa
en dosis de 0,01-0,16 mg/kg/h durante 24-48 h.

Buprenorna [1517]
Se puede encontrar en varias concentraciones: comprimidos
sublinguales de 0,4, 2 y 8 mg. Al igual que sucede con la metadona,
la incidencia de las intoxicaciones peditricas por buprenorna
est en aumento. En Francia, por ejemplo, slo se ha descrito un
nico fallecimiento infantil (en Lille, no publicado).
Dosis txica. La biodisponibilidad de la buprenorna tras su
ingestin es escasa (15%), mientras que por va sublingual es del
no que haya chupado o
50-60%. Esta propiedad explica que un ni
lamido un comprimido tiene ms riesgo de desarrollar sntomas
que si hubiese ingerido la misma cantidad.
Manifestaciones clnicas. Los signos aparecen tras un promedio de 64 minutos y los sntomas duran menos de 8 h
nos, los sntomas predomien el 70% de los casos. En los ni
nantes (55% de los casos) son los trastornos de la consciencia
(somnolencia, letargo, coma), los vmitos (21%) y la miosis
(21%) por delante de la depresin respiratoria (7%). La buprenorna no provoca resultados positivos en la deteccin urinaria de
opiceos.

Punto importante
Cualquier ni
no menor de 2 a
nos que haya chupado o
lamido todo o parte de un comprimido de buprenorna
debe ser hospitalizado y vigilado durante un mnimo de
24 horas.

Conducta prctica. Los ni


nos mayores de 2 a
nos, asintomticos y que hayan ingerido menos de 2 mg deben vigilarse al menos
8 horas antes de un posible regreso al domicilio (se debe tener en
cuenta el contexto social).
no sintomtico se hospitaliza y se vigila hasta que
Cualquier ni
nos que presenten pausas resdesaparezcan los sntomas. Los ni
piratorias o bradipnea deberan vigilarse en cuidados intensivos
o en reanimacin peditrica. El antdoto es la naloxona. Se ha
obtenido una respuesta completa en el 43% de las intoxicaciones
y parcial en el 24% de los casos. Si no se obtiene respuesta, las
inyecciones de naloxona se repiten. En algunos casos, puede ser
necesaria una perfusin continua.
Codena [18, 19]
Tiene propiedades analgsicas y antitusgenas. Est presente en
ciertos jarabes que se prescriben con dichas nalidades o asociada
al paracetamol con nes analgsicos. Las restricciones recientes
respecto a su prescripcin limitan el riesgo de exposicin.
nos es de 2 mg/kg en una
Dosis txica. El umbral txico en ni
toma.
Manifestaciones clnicas. En las intoxicaciones moderadas,
el cuadro clnico consiste en la asociacin de nuseas, vmitos,
somnolencia, hipoventilacin y miosis. Puede aparecer un exantema cutneo con prurito, que puede ser el motivo de ingreso.
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

En las intoxicaciones graves, la depresin respiratoria se maniesta por pausas, e incluso por paro respiratorio. Las otras
manifestaciones son el coma, la hipotensin, la retencin de orina
y una erupcin cutnea urticariforme.
Conducta prctica. El tratamiento es sintomtico y en los
casos de depresin respiratoria grave est justicado el uso de
naloxona.
Dextrometorfano [20, 21]
El dextrometorfano se utiliza por sus propiedades antitusgenas,
porque inhibe los receptores delta opiceos centrales y tambin se
une a los receptores serotoninrgicos. Despus de su ingestin, el
pico plasmtico se alcanza en 2-3 horas, con independencia de
su formulacin y la semivida de eliminacin es de 3 horas. La
nos a partir de 6 a
nos o que pesen
posologa recomendada en ni
ms de 20 kg es de 1 mg/kg/da.
Manifestaciones clnicas. En caso de intoxicacin, los signos
clnicos aparecen en 1 hora: los signos digestivos son frecuennos
tes con las formas lquidas (nuseas, vmitos); en los ni
nos, se ha descrito la aparicin de somnolencia,
menores de 6 a
ataxia, nistagmo, distona y midriasis. Tambin puede observarse
la presencia de hipertensin, taquicardia, desorientacin, alucinaciones, agitacin y, en menos casos, un sndrome serotoninrgico.
Conducta prctica. Las recomendaciones recientes aconsejan las siguientes medidas.
Vigilancia domiciliaria de cualquier paciente que haya ingerido una dosis menor de 7,5 mg/kg y que est asintomtico.
Consulta en urgencias si aparecen signos ms graves que una
somnolencia ligera.
Vigilancia domiciliaria de los pacientes asintomticos 4 horas
despus de la ingestin.
Si la ingestin ha sido superior a 7,5 mg/kg: admisin y vigilancia hospitalaria.
No se debe provocar el vmito; no se ha demostrado la ecacia
del carbn activado.
La naloxona est indicada en caso de coma con depresin respiratoria (cf supra).
Tramadol
Se han producido intoxicaciones farmacolgicas con los nuevos
medicamentos comercializados (cf infra).

Sulfamidas hipoglucemiantes

[2225]

Generalidades
Provocan un estado de hiperinsulinismo con riesgo de hipoglucemia. Su metabolismo es heptico. Varias molculas se excretan
nn como metabolitos activos. El pico plasmtico de las
por el ri
sulfamidas aparece entre 1 y 8 horas, dependiendo de las formulaciones. La hipoglucemia aparece antes de la octava hora. La
clorpropamida, la gliburida y las formas de LP de glipizida son las
que conllevan ms riesgo de causar hipoglucemias prolongadas (>
8 h).
Manifestaciones clnicas
Consisten en la expresin clnica del estado hipoglucmico,
inicialmente con astenia, ataxia, confusin, agitacin y, despus,
convulsiones y coma; tambin se produce taquicardia, palpitaciones, colapso cardiovascular y acidosis metablica.
Conducta prctica
Sintomtica. Se resume en el Cuadro 2 y depende de la cifra
de glucemia capilar y del carcter sintomtico o no de la hipoglucemia.
Especca. Consiste en la utilizacin de glucagn y de octreotida segn las indicaciones.
Glucagn. En una intoxicacin por sulfonilureas hipoglucemiantes en pacientes peditricos, la utilizacin del glucagn slo
se recomienda cuando fracasa el tratamiento con perfusin de
suero glucosado hipertnico ajustado para obtener una glucemia
mayor de 0,6 g/l y octreotida intravenosa si est disponible. La
dosis inicial recomendada es de 0,5-1 mg por va intravenosa. La
inecacia del glucagn despus de tres inyecciones obliga a descartar esta opcin, porque su inecacia reeja la deplecin de las
reservas hepticas de glucgeno. Su utilidad es limitada, porque
su accin requiere unas reservas sucientes de glucgeno heptico

Cuadro 3.
Conducta prctica en caso de intoxicacin peditrica por sulfamidas hipoglucemiantes (segn Glatstein et al [23] y Little et al [24] ).
Glucemia capilar

Recomendaciones

> 0,6 g/l, ningn


sntoma

Glucemia con tira cada 1-2 h durante 8 horas,


alimentacin rica en glcidos de absorcin
lenta. Regreso al domicilio si glucemias con tira
> 0,6 g/l durante 8 h

> 0,6 g/l, signos


clnicos de
hipoglucemia

Ingestin de glcidos de absorcin rpida y


despus lenta - Si persisten los sntomas,
administrar bolo de suero glucosado al 30%, 2-4
ml/kg (1-24 meses de edad) y de suero
glucosado al 30%, 1-2 ampollas i.v. lento en
nos, despus perfusin de suero
mayores de 2 a
glucosado y hospitalizacin

< 0,6 g/l, ausencia de


sntomas

Bolo de glucosa i.v. (cf supra), perfusin de


glucosa y ajustar para mantener la glucemia >
0,8 g/l

< 0,6 g/l, con


hipoglucemia
refractaria

Perfusin continua de suero glucosado al 10%,


octreotida (11,5 g/kg i.v. o s.c. despus cada 6
h si de preciso, dosis mxima/inyeccin: 50
g), evaluar glucagn 0,1 mg/kg subcutneo

i.v.: intravenosa; s.c.: subcutnea.

(que suelen ser escasas si la sobredosis se produjo hace 24 h o ms)


y su duracin de accin es corta (25-30 min), lo que obliga a repetir las inyecciones. No debe sustituir a la inyeccin de dextrosa al
30% y a la utilizacin de octreotida si est disponible.
Octreotida. Es un anlogo de larga duracin de accin de la
somatostatina. Acta inhibiendo los canales de calcio de las clulas beta del pncreas, lo que reduce la secrecin de insulina. Su
inicio de accin es rpido por va subcutnea o intravenosa (semivida de distribucin de 12 minutos) y su duracin de accin es
prolongada (90 min). Su utilizacin se recomienda en pediatra
en presencia de una hipoglucemia sintomtica, menor de 0,6 g/l
y refractaria a la administracin de suero glucosado hipertnico
(Cuadro 3).
Sus efectos secundarios son proporcionales a la dosis inyectada
y consisten en nuseas, calambres abdominales, diarrea, cefalea y
dolor en el punto de inyeccin.

Antipsicticos

[26]

Las intoxicaciones graves en los ni


nos peque
nos y con dosis
bajas son infrecuentes y suelen deberse a la clorpromazina. La
no de 1
menor dosis letal ingerida ha sido de 200 mg en un ni
no
a
no. La menor dosis letal ingerida ha sido de 280 mg en un ni
nos. Por tanto, se recomienda vigilar las siguientes intoxide 2 a
nos
caciones: ingestin de ms de 200 mg de clorpromazina en ni
nos, cualquier ingestin de una forma de liberamenores de 2 a
cin retardada y molculas de baja actividad (actividad menos
potente o equivalente a la clorpromazina) que seran ms txicas
en trminos de mortalidad y de morbilidad (levomepromazina,
metotrimeprazina, pipamperona, prometazina).

Digitlicos

[2729]

En la mayora de los casos, se trata de una intoxicacin por


nos con cardiopatas, o bien en recin nacisobredosis, bien en ni
dos o prematuros debido a un error teraputico (dilucin). La
nos peque
nos es de 10-20 g/kg/da.
dosis teraputica en los ni
Las presentaciones disponibles poco adecuadas (solucin bebible
de 50 g/ml, comprimidos de 0,25 mg, ampolla inyectable de
0,5 mg/2 ml) explican el riesgo de error de dilucin. Si se produce una ingestin accidental, los sntomas digestivos suelen estar
nos
en el primer plano. En comparacin con los adultos, los ni
presentan con ms frecuencia bradicardia y letargo en lugar de
arritmias.
Antdoto
Las indicaciones de utilizacin de fragmentos Fab especcos
(DigiFab, una ampolla de 40 mg se une a 0,5 mg de digoxina o
nos y adultos.
de digitoxina) son las mismas en ni

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E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

La dosis que se debe administrar puede calcularse en funcin:


de la cantidad ingerida (Q) estimada: dosis (nmero de ampollas) = Q (mg) 1,6.
de la dosis de la digoxina-digitoxina en equilibrio (4-6 h tras
la ingestin): nmero de ampollas = concentracin srica de
digoxina o digitoxina (ng/ml) peso (kg)/100.

Punto importante
En los lactantes y los ni
nos peque
nos menores de 20 kg,
la cantidad de Fab que se debe administrar para la neutralizacin completa se calcula con la frmula siguiente:
dosis que se debe administrar (mg) = 40 [digoxina en
ng/ml] peso en kg/100.
Ejemplo: 40 2 ng/ml 5 kg/100 = 4 mg de fragmento Fab.
Si la digoxinemia no se conoce y el ni
no pesa menos de 20
kg, suele bastar con una ampolla de DigiFab para lograr
una neutralizacin completa.

Cloroquina-hidroxicloroquina

[30]

Dosis txica
La dosis teraputica de cloroquina es de 5-10 mg/kg. La dosis
letal es de 25-50 mg/kg.
Manifestaciones clnicas
En las intoxicaciones moderadas, el ni
no tiene somnolencia o
irritabilidad y puede presentar convulsiones.
En las intoxicaciones graves, el cuadro clnico se instaura con
rapidez, entre 30 minutos y 3 horas. La manifestacin principal
es una hipotensin profunda secundaria a la actividad intropa
negativa y al enlentecimiento de la conduccin intraventricular.
Esto se traduce en el ECG por un ensanchamiento del complejo
QRS y una prolongacin del intervalo QT. La secuencia temporal
de las modicaciones elctricas es: taquicardia sinusal, ensanchamiento y aplanamiento del complejo QRS, bradicardia sinusal y,
despus, brilacin ventricular y asistolia. En estas presentaciones graves, el paciente presenta una hipoventilacin central con
apneas que culminan en paro respiratorio.
Existe una correlacin entre el valor de la potasemia y la gravedad de la intoxicacin: una potasemia menor de 2 mmol/l es un
nos, a diferencia de los adultos,
factor de mal pronstico. En los ni
la concentracin sangunea de cloroquina no correlaciona con
el nivel de toxicidad. Por consiguiente, no existe un protocolo
consensuado de tratamiento especco en la infancia.
Conducta prctica
Si se ha ingerido una dosis desconocida o superior a 10 mg/kg,
se realiza una vigilancia en un medio hospitalario durante al
menos 6 horas.
En caso de ingestin accidental de uno o dos comprimidos, se
no ingresa
aconseja la administracin de carbn activado si el ni
en la hora posterior a la ingestin txica. Se realiza un ECG y
se determina la potasemia y la cloroquinemia. Se coloca una
no se vigila en cuidados intensivos,
perfusin intravenosa y el ni
dependiendo de las posibilidades del centro. Al cabo de seis
no no ha presentado sntomas, se
horas de vigilancia, si el ni
permite que vuelva al domicilio.
no est sintomtico y/o si la dosis supuestamente inge Si el ni
rida es mayor o igual a 25 mg/kg, se recomienda un tratamiento
ms agresivo en reanimacin con una monitorizacin hemodinmica continua:
intubacin traqueal;
lavado gstrico y carbn activado si la ingestin se produjo
en las 2 horas previas al momento del tratamiento;
diazepam intravenoso en dosis altas (2-4 mg/kg intravenoso
en 30 minutos), pasando a la administracin intravenosa
continua en una posologa de 1-2 mg/kg/da durante 2-4
das;

la correccin de la hipopotasemia debe ser prudente, sin


superar los 10-15 mEq/h de cloruro potsico;
si existe un ensanchamiento del complejo QRS, la alcalinizacin debe ser muy prudente, porque conlleva un riesgo de
agravar la hipopotasemia;
en caso de convulsiones refractarias al diazepam, se debe
plantear la inyeccin de fenobarbital intravenoso (20 mg/kg
nos y 10 mg/kg en mayores
en 30 minutos en menores de 2 a
de esta edad);
en caso de insuciencia cardiocirculatoria, la administracin de adrenalina se comenzar con una posologa de 0,25
g/kg/min tras lo que se ajustar hasta lograr la mejora
hemodinmica.

Intoxicaciones farmacolgicas frecuentes


Paracetamol

[3134]

La intoxicacin por paracetamol es corriente en la infancia,


debido a su uso frecuente como antipirtico y analgsico.
nos mayores y
El riesgo txico es ms elevado en los ni
adolescentes por saturacin de la glucuronoconjugacin, en comparacin con los lactantes (sulfoconjugacin ms desarrollada).
La absorcin digestiva a nivel del intestino delgado es muy
rpida. El pico de concentracin plasmtica se alcanza en menos
de una hora despus de la ingestin de una dosis teraputica. En
caso de sobredosis, el pico plasmtico se alcanza a las 2 horas de
nos menores
una ingestin excesiva de una forma lquida en los ni
nos y a las 4 horas en los dems casos.
de 6 a
Riesgo txico
No hay riesgo txico si:
nos menores
la dosis ingerida es menor de 250 mg/kg en los ni
nos con monointoxicacin;
de 6 a
nos mayores
la dosis ingerida es menor de 150 mg/kg en los ni
nos y adolescentes con monointoxicacin.
de 6 a

Punto importante
La ingestin de un frasco de paracetamol (concentracin
2,4 g/frasco de 100 ml) en un ni
no que pese ms de 10
kg no es una dosis txica.

Utilizacin del nomograma de Rumack-Matthew. El valor


predictivo del nomograma en pediatra es limitado, porque proviene de estudios realizados en adultos. No se puede utilizar en
intoxicaciones polifarmacolgicas que pueden aumentar la toxicidad del paracetamol ni en caso de tomas repetidas en dosis
suprateraputica o de malnutricin intensa (anorexia nerviosa),
pues son situaciones que exponen a una deplecin crnica de
las reservas hepticas de glutatin. Dicho nomograma sobreesnos menores de 6 a
nos.
tima las indicaciones teraputicas en ni
Por razones farmacocinticas, el nomograma no permite evaluar
la toxicidad de una paracetamolemia determinada antes de la
nos
4.a hora postingestin. En cambio, en los lactantes y los ni
nos intoxicados con una suspensin (slo para los
menores de 6 a
jarabes), el riesgo txico puede evaluarse por una paracetamolemia determinada en la 2.a hora postingestin (paracetamolemia
txica > 225 g/ml).
Manifestaciones clnicas
Los primeros sntomas aparecen antes de la 14.a hora posterior
a la ingestin. Los vmitos y/o el dolor abdominal son precoces
nos. Durante esta fase, las pruebas de laboratorio hepen los ni
ticas y de hemostasia son normales. Los sntomas mejoran en
los dos das posteriores. Las anomalas de laboratorio hepticas
son mximas el tercer da. A partir del 4. da, la citlisis heptica mejora en la mayora de los pacientes y se normaliza en los
15 das posteriores. Algunos pacientes desarrollan una hepatitis
fulminante.
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

Cuadro 4.
Protocolos de administracin de la N-acetilcistena (NAC) en pediatra.
Va oral

Va intravenosa (diluida en suero


glucosado al 5%) a

140 mg/kg para la


primera toma
70 mg/kg/4 h en las
tomas siguientes
durante 72 h
Diluir en zumo de fruta
debido a su mal sabor

150 mg/kg (mximo 15 g) en 1 h (perfusin


lenta: reduce el riesgo alrgico)
50 mg/kg (mximo 5 g) en las 4 h siguientes
100 mg/kg (mximo 10 g) en las 16 h
restantes y despus pasar a va oral hasta la
72.a hora

Protocolo en 21 h

Protocolo en 48 h
140 mg/kg i.v. en 30 min
70 mg/kg cada 4 h (12 dosis)
a

En los ni
nos con un peso menor de 20 kg, el volumen de dilucin de la NAC
se adaptar segn la recomendacin siguiente, para un protocolo de administracin durante 20 horas: 150 mg/kg diluidos en 3 ml/kg de suero glucosado
al 5% (SG5), despus 50 mg/kg diluidos en 7 ml/kg de SG5 en 4 h, despus 50
mg/kg diluidos en 7 ml/kg de SG5 en 8 h y repetir con la misma posologa en
las 8 h restantes para un total de 300 mg/kg en 20 h.

Conducta prctica
Se deben tomar las siguientes medidas:
evaluacin del riesgo txico: dosis supuestamente ingerida;
lavado gstrico: inecaz, porque la absorcin digestiva es muy
rpida;
nos, es
carbn activado: carece de utilidad en menores de 6 a
nos mayores si se tratan en las dos horas
til en adolescentes y ni
posteriores a la ingestin y hay que tener precaucin, porque
la toma de carbn activado interere con la toma oral de Nacetilcistena (NAC).
En caso de que la ingestin haya tenido lugar hace menos de
8 horas. Antes de la 8.a hora tras la ingestin, se administra la
NAC despus de determinar la paracetamolemia y de comprobar
que est en la zona txica en el nomograma.
nos que han ingerido una dosis txica mayor
Ni
nos menores de 6 a
o igual a 250 mg/kg.
Se debe determinar la paracetamolemia a las 2 horas de la toma
si se ha ingerido una forma lquida, y si no, a las 4 horas.
Si la paracetamolemia a las 2 h es superior a 225 g/ml, se
debe comenzar el protocolo de NAC. Lo mismo se aplica si la
paracetamolemia est en una zona txica en el nomograma a
las 4 h.
nos que han ingerido una dosis txica ( 150
Ni
nos a partir de 6 a
mg/kg).
no se trata
Se debe administrar carbn activado (1 g/kg) si el ni
antes de las 2 horas de la toma. Si posteriormente se demuestra que la paracetamolemia est en la zona txica, se deber
prescribir NAC por va intravenosa.
En caso contrario, se determinar la paracetamolemia a las 4 h
y se comenzar la NAC si sta se encuentra en la zona txica.
Si existe una poliintoxicacin asociada a inductores enzimticos, se debe comenzar el protocolo de NAC hasta obtener el
resultado de la paracetamolemia de las 4 h y, si no es txica, se
interrumpir la NAC.
Ingestin realizada ms de 8 h antes o en un momento desconocido.
Se debe comenzar la NAC en todos los casos e interrumpirla si
la paracetamolemia determinada entre la 4.a y la 15.a h est en
una zona no txica en el nomograma. La NAC debe continuarse
mientras la paracetamolemia est en la zona txica (respecto a
la hora de la determinacin) y/o si persiste un aumento de las
transaminasas hepticas.
Cuando no hay datos sobre la hora de ingesta, se deben determinar dos paracetamolemias (P1 y P2) con 4 horas de intervalo:
si P2 es inferior a la mitad de P1, el riesgo heptico es escaso o
nulo.
Administracin de N-acetilcistena (Cuadro 4)
Eleccin de la va de administracin.
Si no existen vmitos ni trastornos de la consciencia: va oral
(no administrar carbn activado).

En caso de intolerancia digestiva o trastornos neurolgicos: va


intravenosa.
Para los pacientes peditricos obesos. No existen recomendaciones especcas Los protocolos por va oral o intravenosa se
calculan para un peso mximo de 100 kg y una dosis ingerida
mxima de 16 g de paracetamol. Por encima de ese peso, no existe
un consenso sobre la conducta prctica: algunos autores proponen aumentar la dosis de mantenimiento intravenosa de 100 a
200 mg/kg en 16 horas y otros recomiendan asociar el protocolo
oral al intravenoso en estas circunstancias.

Advertencia
Nuevas formas lquidas
Se han introducido en el mercado nuevas presentaciones
de concentracin elevada. Estas formas lquidas contienen 100 mg/ml y se presentan en frascos de 60 ml (6
g de paracetamol/frasco). Por tanto, un ni
no peque
no
que ingiera un frasco completo presenta un riesgo de
desarrollar una intoxicacin grave con afectacin heptica
grave.

Antiinamatorios no esteroideos

[3538]

Las recomendaciones para el tratamiento de una hipertermia


nos han dado lugar a un aumento progresivo de las expoen los ni
siciones a los AINE y, sobre todo, al ibuprofeno. Su toxicidad es
moderada, a excepcin del cido mefenmico y de la fenilbutazona.
La absorcin digestiva de los AINE es rpida (1-4 h). Su semivida
es variable: 1-3 h para el ketoprofeno, 50-70 h para los oxicams.
Los AINE de ltima generacin, inhibidores selectivos de Cox-2,
tienen una absorcin digestiva rpida en 2-3 h.
Riesgo txico
Ibuprofeno. La ingestin de una dosis menor de 200 mg/kg
provoca pocos sntomas.

Punto importante
La ingestin demostrada de una dosis mayor de 400
mg/kg, es decir, un frasco entero de jarabe peditrico (concentracin de 20 mg/ml, frasco de 200 ml) o de un frasco
entero de jarabe infantil (concentracin de 20 mg/ml, 150
ml por frasco) en un ni
no de peso inferior o igual a 10 kg
puede causar una intoxicacin grave con coma, convulsiones, colapso cardiovascular y acidosis metablica.

La ingestin de una dosis mayor o igual de 100 mg/kg (adultoadolescentes 3 g) justica una vigilancia hasta la 4.a hora
no est asintompostingestin. Al nal de la vigilancia, si el ni
tico, se permite que regrese a su domicilio. Si se ha ingerido una
forma de LP, la vigilancia postexposicin debe ser de 12 h. Se han
descrito efectos secundarios idiosincrsicos (independientes de la
dosis): bradicardia, perturbaciones de la funcin heptica.
cido mefenmico. La ingestin de una dosis mayor de 25
no de 10 kg)
mg/kg (una cpsula de 250 mg ingerida por un ni
requiere una vigilancia durante 12 h. La menor dosis ingerida
no que ha provocado convulsiones ha sido de 2,5 g (10
por un ni
cpsulas).
Para las otras molculas, la dosis txica terica es del quntuple
de la dosis teraputica en adultos respecto a su peso.
Manifestaciones clnicas
La intoxicacin aguda moderada suele ser benigna y se
maniesta por trastornos digestivos leves (nuseas, vmitos,

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dolor abdominal, diarrea) y trastornos neurosensoriales (cefalea,


somnolencia, obnubilacin, visin borrosa, diplopa, acfenos,
hipoacusia, vrtigo, nistagmo).
La intoxicacin masiva expone al riesgo de insuciencia renal
aguda (propinicos, oxicams), a la aparicin de un coma convulsivo (en particular con los fenamatos, los derivados indlicos y
los oxicams), de trastornos cardiovasculares de tipo hipo o hipertensin arterial, de trastornos de la hemostasia, de hemorragias
digestivas y a la aparicin secundaria (entre el 2. y el 7. da) de
una aplasia medular con los pirazoles.
Conducta prctica
Intoxicaciones leves. Su tratamiento es sintomtico. Cualno sintomtico, con independencia de la dosis ingerida,
quier ni
requiere una vigilancia en un medio hospitalario con control del
tiempo de protrombina, del balance electroltico y del pH sanguneo.
no ingresa en las primeras 2
Intoxicaciones graves. Si el ni
horas posteriores a la ingestin, se administra una dosis de carbn
activado de 1 g/kg. En todos los casos, el tratamiento consta de:
hidratacin por va intravenosa suciente para conservar una
diuresis superior o igual a 1,5 ml/kg/h. La solucin de perfusin puede ser de tipo listo para usar si no existen anomalas
electrolticas;
el uso de una benzodiazepina como primera eleccin si existen convulsiones: diazepam (0,5 mg/kg por va intrarrectal) o
clonazepam (0,05-0,1 mg/kg por va intravenosa lenta en 1 h);
ante un estado de shock cardiovascular refractario, en algunos
casos de intoxicaciones voluntarias masivas por ibuprofeno en
adolescentes, se ha instaurado una asistencia cardiocirculatoria.

Aspirina

[39, 40]

La intoxicacin voluntaria o accidental por aspirina es potennos peque


nos. Esta toxicidad
cialmente grave, sobre todo en ni
particular se debe a una distribucin ms rpida y ms importante del cido acetilsaliclico (AAS). En pases como Francia, el
nmero de exposiciones ha disminuido claramente gracias a la
modicacin de las recomendaciones del tratamiento de la ebre
infantil. Por este motivo, el diagnstico suele ser tardo.
Farmacologa
La absorcin es rpida en el estmago y el intestino delgado; la
semivida de eliminacin habitual es de 2-4 h. En caso de sobredosis, los dos sistemas de conjugacin se saturan con rapidez:
el AAS retrasa el vaciado gstrico y se forman conglomerados o
farmacobezoares, que aumentan la duracin de la absorcin tras
la ingestin. Esta constatacin hace que se cuestione la interpretacin del nomograma de Dones, que supone que la salicilemia
mxima se alcanza antes de la 6.a hora.
Dosis txica
Cualquier ingestin de una cantidad de aspirina o de equivalente de aspirina superior a 150 mg/kg o 6,5 g debe orientarse
nos menores de 6 a
nos, la
a un servicio de urgencias. En los ni
dosis mnima a la que se ha atribuido una intoxicacin ha sido
de 100 mg/kg y la dosis mnima asociada a una intoxicacin
grave fue de 143 mg/kg en un lactante de 14 meses [39] . No
existe un paralelismo estricto entre la salicilemia y la gravedad
de la intoxicacin. Las concentraciones plasmticas pueden an
aumentar varias horas despus de la ingestin. La interpretacin
de la concentracin sangunea debe tener en cuenta el estado de
hidratacin en el momento de la determinacin, en particular en
nos: en caso de deshidratacin extracelular, la hemoconcenlos ni
tracin provoca una sobreestimacin de la salicilemia.
Manifestaciones clnicas
Los signos clnicos aparecen entre 1 y 24 horas tras la ingesta
para las presentaciones no gastrorresistentes:
trastornos neurosensoriales: los trastornos iniciales (cefalea,
astenia, acfenos, hipoacusia, sensaciones vertiginosas) suelen
nos. La implicacin del AAS se
pasar desapercibidos en los ni
sospecha en el estadio de somnolencia o de agitacin. En las
formas graves se han descrito casos de coma y convulsiones;
trastornos digestivos: nuseas, vmitos y dolor epigstrico; en
menos ocasiones, hematemesis y perforacin digestiva;

trastornos respiratorios: hiperventilacin con alcalosis respiratoria y en dosis masiva, depresin respiratoria por agotamiento;
trastornos renales: puede producirse una insuciencia renal
aguda funcional por deshidratacin y colapso hipovolmico.
Las afectaciones renales directas se deben a intoxicaciones crnicas;
trastornos cardiovasculares: colapso por vasodilatacin, taquicardia sinusal y, en dosis masiva, se puede producir una
depresin cardiocirculatoria vasopljica;
trastornos metablicos: el aumento de todos los metabolismos
se maniesta por: hipertermia con diaforesis y vasodilatacin;
hipoglucemia por aumento del consumo de glucosa que se produce despus de la hiperglucemia inicial; aumento del consumo
de oxgeno y de la produccin de dixido de carbono;
trastornos acidobsicos: alcalosis respiratoria inicial seguida de
acidosis metablica con hiato aninico aumentado, con hiperlactatemia, cetonuria y aminoaciduria. En las formas graves
existe una acidosis mixta. ste es un factor de mal pronstico;
otras anomalas en las pruebas de laboratorio: hipopotasemia (papel de la alcalosis y prdidas digestivas); anomalas de
la hemostasia: hipoprotrombinemia, hipobrinemia, disminucin de los factores dependientes de la vitamina K, sobre todo el
factor VII por hepatotoxicidad directa, reversible y dependiente
de la dosis.

Punto importante
La distribucin del AAS es ms rpida y ms importante
que en adultos, sobre todo en el sistema nervioso central
y los ri
nones.
El cuadro suele ser difcil de sospechar, porque la fase
inicial, que se limita a la hiperpnea, suele pasar desapercibida.
La acidosis metablica aparece antes en lactantes que
en adolescentes en quienes, al igual que en adultos, se
compensa inicialmente.
Los ni
nos desarrollan una tolerancia menos buena al
desequilibrio acidobsico y a la deshidratacin (intra y
extracelular), cuyos signos son ms precoces y ms intensos que en los adultos. Los trastornos de la consciencia
(obnubilacin, coma, convulsiones) son ms frecuentes y
ms precoces.
De forma general, la intoxicacin por salicilatos es ms
grave en la infancia.

Conducta prctica
Consiste en la asociacin de tratamiento evacuador, depurador
y sintomtico.
Evacuacin gstrica. El carbn activado adsorbe bien los salicilatos. Se debe administrar una dosis de 1 g/kg, sin superar los
50-75 g. Si se produce una intoxicacin con una forma de liberacin retardada, se puede repetir su administracin (1 g/kg cada 4-6
h). El lavado gstrico puede ser til (si no existen contraindicaciones) en las intoxicaciones masivas, porque los salicilatos forman
concreciones o farmacobezoares en el estmago que retrasan el
vaciado gstrico y prolongan la absorcin. Esta evacuacin puede
realizarse hasta la 12.a tras la ingestin.
Tratamiento depurador. La alcalinizacin de la orina tiene
como objetivo obtener un pH urinario mayor de 7,5 y una diuresis
horaria mayor o igual a 2 ml/kg. La hemodilisis debe plantearse
en las intoxicaciones graves con signos neurolgicos marcados
(coma, estatus epilptico), insuciencia renal, edema pulmonar o
acidosis grave refractaria al tratamiento.
Tratamiento sintomtico. Se debe realizar una hiperhidratacin. La eleccin de la solucin depende de la glucemia y de las
perturbaciones electrolticas. Consiste en la correccin de los trastornos electrolticos y metablicos. La vitamina K1 , 10 mg por
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

va subcutnea o intravenosa, previene la hipoprotrombinemia.


En caso de hipoxemia, de trastornos de la consciencia prolongados o de agotamiento respiratorio, est indicada una intubacin
con ventilacin asistida.

La dosis txica se alcanza en ni


nos de 10 kg por la ingestin de 75 mg de jarabe de dimenhidrinato.

Benzodiazepinas y frmacos relacionados


(zolpidem, zopiclona) [41, 42]
Se trata de una intoxicacin frecuente y generalmente poco
grave en la infancia.
no no febril y
Suele manifestarse por una ataxia aguda en un ni
sin antecedentes, que la familia suele describir como un trastorno
de la marcha.
Riesgo txico
La dosis txica es variable en funcin de cada benzodiazepina:
mayor de 7-10 mg/kg (500 mg en adultos) para el diazepam,
clorazepam, clordiazepxido (atencin con las presentaciones
asociadas a amitriptilina) y superior a un comprimido/10 kg (10
veces la dosis teraputica) para los derivados con actividad hipntica marcada.
Manifestaciones clnicas
Estn dominadas por los efectos neurolgicos (en ocasiones,
ataxia, somnolencia, coma, hipotona, agitacin paradjica) y en
dosis altas, efectos respiratorios (hipoventilacin) y cardiovasculares (hipotensin).
Deteccin mediante pruebas de laboratorio
La deteccin cualitativa carece de utilidad en la prctica.
La determinacin cualitativa debe realizarse de forma dirigida,
sobre todo con las benzodiazepinas relacionadas (zolpidem, zopiclona, clonazepam) que no se detectan con los anticuerpos
antibenzodiazepnicos (falsos negativos de la tcnica). Algunas
benzodiazepinas tienen concentraciones txicas sricas menores
al lmite de deteccin del mtodo y ya no se detectan. Esto sucede
sobre todo con el alprazolam, el bromazepam, el lorazepam y el
triazolam. En tal caso, debe realizarse una bsqueda especca.s
Conducta prctica
Cuando no existe depresin respiratoria, los ni
nos sintomticos se vigilan en un medio hospitalario durante la semivida de
eliminacin de la molcula si se conoce y hasta que desaparezcan
los sntomas en los dems casos.
En caso de depresin respiratoria, el umazenil se utiliza por
va intravenosa en una posologa de 10 g/kg (puede repetirse 1-2
veces cada 60 segundos hasta la recuperacin de una ventilacin
espontnea ecaz). Si esto fracasa, se comienza una posologa de
10 g/kg/h, as como la bsqueda de otros txicos que puedan
estar implicados.
Si el paciente ha ingerido otros frmacos en dosis txica con
un riesgo de convulsiones (antidepresivos policclicos, antiepilpticos, etc.), est contraindicado utilizar umazenil.

Frmacos usados en otorrinolaringologa

Punto importante

[20, 21, 4346]

Los productos implicados con ms frecuencia son los jarabes


antitusgenos, los vasoconstrictores nasales (imidazlicos) y todos
los frmacos administrados con o sin receta que contengan efedrina, fenilefrina o seudoefedrina.
Jarabes antitusgenos
Pueden ser peligrosos por la toma excesiva de derivados opiceos, como el dextrometorfano (cf supra) o por la presencia de
antihistamnicos de tipo difenhidramina o dimenhidrinato. Estos
ltimos, en dosis txica, pueden causar agitacin, convulsiones,
miosis y arritmia. Las recomendaciones son las siguientes: para los
nos con una ingestin de dimenhidrinato
ni
nos menores de 6 a
nos mayores de 6 a
nos y una ingesmayor o igual a 7,5 mg/kg o ni
tin de dimenhidrinato mayor o igual de 7,5 mg/kg o mayor o
igual a 300 mg en una toma, es necesario realizar una vigilancia
con monitorizacin osciloscpica en un medio hospitalario tras
la realizacin de un ECG inicial (medicin del intervalo QT).
Vasoconstrictores nasales
Contienen derivados de la imidazolina (p. ej., nafazolina) y provocan una estimulacin -adrenrgica central que se maniesta

por palidez extrema, hipotona, hipotermia, miosis o midriasis, arreexia, apnea por depresin central e hipertensin grave.
Respecto al tratamiento de los trastornos cardiovasculares, la utilizacin de un antagonista (como la fentolamina) parece til,
sobre todo si la hipertensin domina el cuadro clnico. Se prescribe
por va intravenosa continua en dosis de 2,5-5 g/kg/min. Sin
embargo, carece de efecto crontropo positivo. Si la hipertensin
na de bradicardia, se preeren otros antihipertensivos
se acompa
de la familia de los antagonistas del calcio con efectos secundarios
taquicardizantes (nicardipino: 1-4 g/kg/min por va intravenosa
continua; nifedipino: 0,5 mg/kg/toma).
En las dems situaciones, se dispone de las siguientes opciones:
frmacos crontropos positivos en caso de bradicardia pronunciada: atropina (0,01-0,02 mg/kg por va intravenosa o
isoprenalina (0,02 mg/kg);
agonistas -adrenrgicos perifricos si la hemodinmica se
mantiene inestable pese a los tratamientos precedentes: dopamina (10-20 g/kg por minuto);
intubacin y ventilacin articial en caso de depresin respiratoria intensa y/o apneas;
en caso de acceso convulsivo, el tratamiento comienza por la
administracin de una benzodiazepina. En los accesos tonicoclnicos generalizados, se pueden utilizar el fenobarbital y la
difenilhidantona.
Compuestos que contienen efedrina o sus derivados
Poseen efectos aditivos a los efectos , lo que se traduce por
un riesgo raro de hipertensin con taquicardia, agitacin, convulsiones y trastornos metablicos (hipopotasemia, hiperglucemia).

Antidepresivos no tricclicos

[4750]

Su toxicidad cardiovascular es menor en comparacin con la


de los antidepresivos tricclicos. Las publicaciones de exposiciones peditricas corresponden a la uoxetina, la paroxetina y el
citalopram.
Fluoxetina [48]
Esta molcula es poco txica. Su ndice de mortalidad es escaso
(10 fallecimientos por milln de prescripciones). Las dosis ingerino
das menores o iguales a 5 mg/kg o menores de 60 mg en un ni
nos pueden vigilarse en el domicilio en presencia de
menor de 6 a
un adulto responsable.
Paroxetina [49]
Las ingestiones inferiores o iguales a 120 mg en ni
nos de 5 a
nos
no han provocado sntomas.
Citalopram [50]
Se ha descrito un caso de intoxicacin por una dosis desconocida del frmaco en un lactante de 10 meses, que presentaba un
acceso tonicoclnico generalizado sin anomalas cardiovasculares
y una concentracin circulante de citalopram 1 hora despus de
la ingesta de 1.400 ng/ml.

-bloqueantes

[5153]

Estas intoxicaciones accidentales pocas veces son graves. Las


manifestaciones cardiovasculares estn casi siempre ausentes y el
riesgo de hipoglucemia sintomtica es rarsimo.
Riesgo txico
En este grupo de edad, el riesgo txico es bajo o nulo para una
exposicin de 1-2 comprimidos. En caso de ingestin de sotalol, el
ni
no debe vigilarse en un medio hospitalario durante 12-24 horas
debido al riesgo posible de arritmias graves.

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E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

Conducta prctica
El tratamiento de las intoxicaciones intensas a graves (ingestin
de ms de 10 comprimidos) es igual al de los adultos. Consiste
inicialmente, y dependiendo de la evaluacin hemodinmica, en:
una descontaminacin con carbn activado si no hay contraindicaciones;
atropina, en dosis de 0,02 mg/kg (mximo 1 mg/inyeccin) en
caso de bradicardia (pulso 2 DE para la edad);
una reposicin vascular prudente de 20 ml/kg si hay hipotensin;
si el complejo QRS est ensanchado (> 120 ms): alcalinizacin
(cf supra) y plantear la intubacin;
frmacos vasoactivos: dobutamina (10-15 g/kg/min), isoprenalina (si sotalol, 0,1-1 g/kg/h), adrenalina y/o noradrenalina
si no hay ecacia;
glucagn 50-100 g/kg (0,05-0,15 mg/kg; mximo 10 mg) despus, 0,1 mg/kg/h si hay un efecto positivo. No existe consenso
sobre cul es el lugar exacto del glucagn, antes o despus del
fracaso de la introduccin de los frmacos vasopresivos;
si las medidas previas son inecaces, el protocolo de insulinaglucosa (cf intoxicacin por antagonistas del calcio) y la
administracin de otras aminas vasopresoras (adrenalinanoradrenalina) se comentar con los pediatras reanimadores;
se pueden plantear tratamientos de excepcin en los casos
refractarios: colocacin de sonda de marcapasos electrosistlico, asistencia circulatoria.

Antihistamnicos

[5457]

Sus efectos secundarios y la toxicidad previsibles varan segn


las generaciones: los antihistamnicos de primera generacin,
muy liposolubles, tienen una fuerte anidad por los receptores
cerebrales y se unen tambin a los receptores muscarnicos, lo
que explica la somnolencia y los efectos anticolinrgicos. Las
molculas de segunda generacin (astemizol, terfenadina), menos
liposolubles, provocan menos somnolencia, pero la mayora de
ellas ya no se comercializan debido a su cardiotoxicidad (torsades de pointes) en dosis suprateraputica o txica, o asociada a
otros frmacos que siguen la va del citocromo P450 (ketoconazol,
eritromicina). Las molculas de tercera generacin (loratadina,
cetirizina, fexofenadina, etc.) tienen efectos secundarios leves.
Riesgo txico
La ingestin de una cantidad superior a 3-4 veces la dosis teraputica requiere una vigilancia durante 2-3 horas.
Manifestaciones clnicas
Se han descrito episodios distnicos y accesos oculgiros en
ni
nos que tomaban cetirizina. El lavado gstrico es inecaz, porque la absorcin digestiva es muy rpida. La utilidad clnica del
carbn activado no se ha demostrado para esta clase.
Otros preparados que contienen difenhidramina o dimenhidrinato (anti-H1 con propiedades antiemticas) son ms peligrosos
y pueden provocar convulsiones, agitacin, arritmia y miosis con
dosis txicas. Las recomendaciones teraputicas se describen en el
apartado Frmacos usados en otorrinolaringologa (cf supra).

Hormonas tiroideas

[58, 59]

La mayora de las ingestiones de una cantidad menor de 5 mg


de levotiroxina son poco o nada sintomticas. Los sntomas descritos con ms frecuencia son los trastornos digestivos (diarrea,
vmitos), irritabilidad o agitacin, taquicardia sinusal e hipertensin moderada. Estos sntomas aparecen 12-72 horas despus de
la ingestin. No existe una correlacin entre las concentraciones
iniciales de T4 o de T3 y las manifestaciones clnicas. En caso de
ingestin masiva, se recomienda una vigilancia de estas concentraciones hasta el 10. da, pues la semivida de eliminacin de
la T4 se ha estimado en 3 0,5 das y 6 2 das para la T3
en situacin de intoxicacin. En las publicaciones de los ltimos
nos, se han descrito dos casos de convulsiones generaliza40 a
das con resolucin espontnea despus de una ingestin masiva
(40 comprimidos de 150 g) en dos lactantes. El tratamiento
especco frenador slo est indicado si aparece tirotoxicosis. Los
betabloqueantes pueden utilizarse si aparece hipertensin.

10

Anticomiciales

[6063]

Tres molculas han sido objeto de publicaciones frecuentes de


intoxicacin en la infancia: la fosfenitona, la carbamazepina y la
lamotrigina.
Fosfenitona
Es el profrmaco de la difenilhidantona. El producto se presenta en ampollas de 75 mg de fosfenitona equivalente a 50 mg
de difenilhidantona. En caso de intoxicacin o de sobredosis,
se han descrito manifestaciones neurolgicas (nistagmo, vrtigo,
ataxia, diplopa, coma) y cardiolgicas (hipotensin, arritmias
graves, paro cardiorrespiratorio). La expresin de la intoxicacin
depende de la posologa y, sobre todo, de la velocidad de la inyeccin intravenosa. Se recomienda evitar la fosfenitona en menores
nos e inyectarla despacio (30 min). Para evitar las confude 4 a
siones, se desaconseja que coexistan las dos presentaciones en la
farmacia de una unidad. Por tanto, en las unidades mviles y en
urgencias es aconsejable que slo se disponga de difenilhidannos muy
tona para minimizar el riesgo de fosfenitona en los ni
peque
nos.
Carbamazepina
El cuadro clnico de la intoxicacin grave en adolescentes y
adultos est bien descrito. Existen menos casos publicados de intonos peque
nos. Las manifestaciones principales
xicaciones en ni
de una intoxicacin moderada en este grupo de edad son esencialmente neurolgicas y suelen asociar nistagmo, somnolencia y
ataxia. La toxicidad aguda se limita a una taquicardia sinusal. La
correlacin entre la concentracin plasmtica y los sntomas es
muy baja. En estas formas graves puede resultar benecioso el uso
de hemodialtracin continua.
Lamotrigina
Se han publicado siete casos clnicos en la literatura internacional sobre intoxicaciones infantiles con este frmaco. Las dosis
acumuladas ingeridas varan de 0,5 a 1,15 g (25 mg/kg a 80
mg/kg). Su semivida de eliminacin es de 24-31 horas. Se modica
por los inductores enzimticos, porque su metabolismo es principalmente heptico y su eliminacin urinaria se realiza en forma
conjugada (90%). Las concentraciones plasmticas medidas entre
la 1.a y 2.a hora tras la ingesta eran de entre 3,8 y 25,3 mg/l. La
correlacin entre la concentracin plasmtica y los signos clnicos es baja. La toxicidad es esencialmente neurolgica, con ataxia,
somnolencia, confusin, midriasis y convulsiones. Se ha descrito
la aparicin de exantema cutneo, vmitos, debilidad muscular, hipertnica y elevacin transitoria de las enzimas hepticas.
Despus de una absorcin digestiva rpida, el pico plasmtico
se alcanza en 1-3 horas. El tratamiento es exclusivamente sintomtico: equilibrio hidroelectroltico y benzodiazepinas como
primera eleccin si hay convulsiones.
Intoxicacin aguda por topiramato
Puede manifestarse por crisis convulsivas. El tratamiento es
inespecco y esencialmente sintomtico.

Cannabis

[6466]

La intoxicacin se produce en la mayora de los casos en un


no que ingiere toda o parte de una barrita o de una
ni
no peque
bolita de resina de cannabis. En menos ocasiones, se trata de una
primera experiencia mal tolerada o de un cigarrillo de marihuana
fumado.
Dosis txica
La dosis txica se desconoce debido a las dicultades para estimar la cantidad supuestamente ingerida y la concentracin de
-9-tetrahidrocannabinol del producto.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas aparecen en los 30-90 minutos posteriores a la
ingestin. Los efectos duran un promedio de 6-8 horas y menos de
nos, las manifestaciones son
24 horas en todos los casos. En los ni
esencialmente neurolgicas: somnolencia precedida de agitacin
o alternancia de ambas, confusin, hipotona, ataxia, temblor, nistagmo e incluso coma. Se ha descrito un caso de acceso comicial
generalizado [64] .
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

Las otras manifestaciones que se han descrito son:


taquicardia que puede alternar con episodios de bradicardia,
hipotensin;
depresin respiratoria, pausas respiratorias sobre todo en lactantes;
midriasis moderada, hiperemia conjuntival;
hipotermia.
Conducta prctica
La orina es el medio ms adecuado para el diagnstico, al permitir la deteccin selectiva de un consumo hasta 3 semanas despus
de la ltima toma (se han descrito casos raros de reacciones cruzadas con la toma de ibuprofeno).
La determinacin sangunea conrma el resultado positivo del
anlisis de orina en el contexto mdico-legal. Se puede realizar una
determinacin en la saliva, que permite una deteccin selectiva de
la exposicin reciente (2-10 horas previas). El anlisis del cabello
puede ser til para detectar exposiciones crnicas.
Se recomienda un seguimiento en un medio hospitalario
durante al menos 6 horas tras la exposicin y hasta que desaparezcan los sntomas en caso de intoxicacin aguda.
El tratamiento es sintomtico. Se ha publicado un caso de coma
por cannabis que se resolvi despus de la inyeccin de naloxona.

Nuevas intoxicaciones farmacolgicas


Tramadol

[6771]

Su metabolismo es heptico y en l interviene el complejo


del citocromo P450, por lo que puede modicarse por la asociacin a otros frmacos. Su semivida vara con la edad: 3 horas en
nos y 6,5 2,7 h en adultos. Su
promedio en menores de 8 a
concentracin plasmtica teraputica admitida en adultos es de
100-300 ng/ml, o 0,1-0,3 mg/l.
Riesgo txico
La dosis txica se dene a partir de 10 mg/kg. Se han descrito
fallecimientos con dosis mayores de 5 g en una toma aguda. Si se
alcanza la dosis txica, est indicado realizar una vigilancia en un
medio hospitalario durante ms de 4 horas (10 h para las formas
de LP).
Manifestaciones clnicas
Se pueden encontrar tres cuadros clnicos, que pueden coexistir:
sndrome opioide, sndrome comicial y sndrome serotoninrgico.
La coingestin de frmacos cardiotxicos puede causar un shock
cardiognico refractario.
Sndrome opioide. Depende del efecto agonista del tramadol y presenta, en grados variables, la trada de depresin
respiratoria, depresin del sistema nervioso central y miosis.
Sndrome comicial. La mayora (85%) de las convulsiones se
producen en las 6 horas posteriores a la ingestin. Las convulsiones pueden desencadenarse por la inyeccin de naloxona. El
riesgo convulsivo parece independiente de la dosis, pero hay que
tener cuidado con las asociaciones farmacolgicas con molculas
que tengan el mismo efecto: fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Sndrome serotoninrgico. Se puede producir con una dosis
teraputica con el tramadol solo o asociado a molculas que interactan a nivel del metabolismo heptico y se maniesta por
confusin, ebre, agitacin, temblor, mioclonas, diarrea, hiperreexia e incoordinacin motora.
Deteccin mediante pruebas de laboratorio
El tramadol no provoca resultados positivos en la deteccin
urinaria de opiceos (ausencia de ncleo mornano). Se puede
realizar su determinacin plasmtica, pero no est disponible en
todos los centros.
Conducta prctica
Depende del tipo de manifestaciones clnicas:
sndrome opioide: medidas sintomticas, mantenimiento de
la permeabilidad de las vas areas superiores, intubacinventilacin si es preciso. La naloxona debe utilizarse con
prudencia, porque puede desencadenar convulsiones;

sndrome convulsivo: benzodiazepinas como primera eleccin


(diazepam, 0,5 mg/kg o clonazepam, 0,1 mg/kg: mximo una
ampolla/inyeccin);
sndrome serotoninrgico: medidas sintomticas (enfriamiento
externo, sedacin), tratamiento especco por ciproheptadina
(2-3 comprimidos/da). Los antipirticos habituales son inecaces sobre la hipertermia secundaria a la actividad muscular.

Triptanos

[72, 73]

Son antagonistas selectivos de los receptores serotoninrgicos y


nosos en los accesos moderados a grase utilizan como antimigra
ves. En pediatra, estos frmacos pueden utilizarse a partir de los
nos. En Francia, el centro de toxicologa de Lille public en
12 a
2013 el anlisis de todos los casos noticados entre 2000 y 2010 (n
nos tenan 2-3 a
nos de edad, la dosis inge= 79). Dado que estos ni
rida en proporcin al peso era (dependiendo de las molculas) de
nos presenentre 0,2 (zolmitriptn) y 5 mg/kg (eletriptn). Diez ni
taban sntomas: hipertensin arterial (n = 1), taquicardia (n = 2),
cutis marmorata (n = 1), polipnea (n = 2) y somnolencia (n = 2).
La gravedad, expresada por la escala Poisoning Severity Score, no
superaba una puntuacin de 1 (intoxicacin leve). Este estudio no
mostraba una clara correlacin entre los sntomas y la dosis ingerida. El toxndrome previsible es un sndrome serotoninrgico,
con presencia de tres o ms de los signos siguientes: confusin,
agitacin, mioclonas, hiperreexia, ebre, temblor, diarrea, diaforesis, incoordinacin motora. Los signos de laboratorio clsicos
son: hiperglucemia, leucocitosis, hipopotasemia, acidosis lctica,
rabdomilisis (elevacin de la creatina fosfocinasa [CPK]).
no sintomtico y todos los que presenten anteceCualquier ni
dentes cardiovasculares deben vigilarse en un medio hospitalario
durante al menos 6 horas y hasta que desaparezcan los signos
clnicos, con independencia de la dosis ingerida. Si no existen
contraindicaciones, se aconseja una dosis de carbn activado.
nos sin antecedentes y asintomticos que hayan ingeLos ni
rido un comprimido o menos pueden vigilarse en su domicilio.
Cuando se ha ingerido ms de un comprimido, se requiere una
vigilancia en un medio hospitalario durante un mnimo de 6
horas.

 Intoxicaciones por productos


domsticos
[7480]

Estas exposiciones son frecuentes y suelen estar relacionadas


con un almacenamiento inadecuado, por no cerrar ciertos envases
y, sobre todo, por cambiar de envase de los productos y ponerlos
en botellas de agua, de bebidas o en recipientes de uso alimentario.
nos peque
nos, menores de 5 a
nos.
Se producen sobre todo en ni
Estos productos domsticos tienen composiciones muy diversas
y, para un mismo uso, las formulaciones pueden ser distintas. Las
composiciones tambin pueden cambiar con el tiempo para una
misma marca. Es importante saber leer las etiquetas de los productos domsticos: los logotipos y las frases de riesgo son indicaciones
sobre la toxicidad del producto.
Se distinguen dos grandes categoras:
las sustancias irritantes para el tubo digestivo, responsables de
nuseas, vmitos, dolor abdominal y, en ocasiones, diarrea;
las sustancias custicas, cada vez menos frecuentes, debido a
los esfuerzos realizados por los fabricantes en lo referente al
nos
envasado para limitar la absorcin accidental por los ni
peque
nos. Incluyen las bases fuertes (pH > 12) y los cidos
fuertes (pH < 2). Con un cido fuerte, las lesiones son mximas inicialmente (utilidad de una endoscopia precoz), mientras
que con una base fuerte, las lesiones pueden continuar evolucionando a lo largo de 6-12 horas (una endoscopia realizada
demasiado precozmente puede subestimar la gravedad de las
lesiones).
na un papel en el tipo de lesiones obserLa formulacin desempe
vadas: las formas en polvo tienden a concentrarse en la orofaringe,
los lquidos pueden producir lesiones esofgicas sin lesin orofarngea y los geles de progresin lenta revisten el tubo digestivo
desde la orofaringe.

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E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

El tiempo de exposicin y la concentracin tambin son factores pronsticos; cuanto ms elevados son, sobre todo para una
sustancia bsica, ms graves sern las lesiones.
Existe un consenso sobre la actitud inicial que debe aconsejarse
en el medio prehospitalario:
no inducir el vmito;
no ingerir lquidos: ni agua, ni leche ni soluciones de recubrimiento gstrico;
en caso de proyeccin ocular o cutnea, lavado inmediato con
agua durante 15 minutos (regla de 3 veces 15: 15 min a 15 cm
a 15 C).
Pasado este plazo, si los signos de irritacin ocular y conjuntival
persisten, se debe realizar una exploracin oftalmolgica cuidadosa con lmpara de hendidura y una prueba con uorescena
para evaluar las lesiones corneales.

Intoxicaciones con una base fuerte


Provocan una necrosis licuefactiva con saponicacin de los
lpidos y disolucin de las protenas de la pared, con penetracin
lenta, pero en profundidad, lo que permite que se afecte la capa
muscular digestiva e incluso la serosa perifrica (siempre existe la
posibilidad de perforacin digestiva).

Soda custica, sosa o hidrxido sdico (NaOH)


Se utiliza como decapante y como componente de algunos desaneras, en la mayora de los casos en forma lquida,
tascadores de ca
pero tambin como copos o cristales. Se trata de un producto muy
custico, que provoca no slo quemaduras locales (labio, lengua,
orofaringe), sino tambin esofagogstricas y respiratorias, con dicultad respiratoria debido a la quemadura de la epiglotis y del
brocal larngeo.

con convulsiones y arritmias cardacas. El cido brico ocasiona


convulsiones y coma.
Existe un riesgo de perforacin precoz, as como de afectacin
gstrica debido a que se presentan en forma lquida.

Caso particular de las exposiciones a la leja


La leja es el primer producto domstico ingerido accidentalnos peque
nos debido a que su presencia en los
mente por los ni
hogares es muy frecuente. Existe en dos concentraciones: diluida,
con un 2,6% de cloro activo, y concentrada, con un 9,6% de cloro
activo. La leja es una solucin de hipoclorito sdico. La presencia de un poco de sosa (0,75 g/l en la leja diluida al 2,6% de
cloro activo, despus de una decisin europea de 2001) es responsable de su alcalinidad y de las lesiones observadas en la forma
concentrada (3 g/l). La intensidad de las lesiones es proporcional
a la concentracin de cloro activo (9,6% = concentrada) y a la
duracin de exposicin. La adicin de ingredientes tensioactivos
en el producto aumenta el tiempo de contacto y la accin de la
leja, pero no se han observado lesiones esofgicas ms graves.
Hay que tener mucho cuidado con las presentaciones industriales
de la leja que se llevan al domicilio tras cambiarlas de envase,
porque suelen estar muy concentradas.
no puede
Si se produce una exposicin a una forma diluida, el ni
no a
presentar una ligera irritacin. No resulta til remitir al ni
urgencias y no se requiere ninguna prueba complementaria. Se
debe enjuagar la boca y, en ocasiones, prescribir una solucin
de recubrimiento intestinal durante 48 horas.
Si se ingiere leja concentrada, puede ser necesario realizar una
no presenta dolor a nivel
broendoscopia digestiva alta si el ni
del tubo digestivo. Si la ingestin es accidental y de baja cantino est asintomtico, se recomienda una
dad (un trago) y el ni
vigilancia simple.

Potasa o hidrxido de potasio (KOH)


Se utiliza como decapante y desincrustante, para los inodoros o
los vidrios de chimeneas empotradas. Se presenta en forma slida
o lquida y provoca las mismas lesiones que la soda custica.

Amonaco (NH4 OH)


Tambin es un detergente domstico, decapante y desincrustante. La inhalacin de vapores puede provocar una afectacin
pulmonar grave, con tos, polipnea y evolucin hacia un sndrome
de dicultad respiratoria aguda. La mezcla desaconsejable de leja
y amonaco provoca la liberacin de cloraminas gaseosas muy
irritantes para el rbol bronquial.

Oxidantes
Este grupo engloba la leja concentrada, las sales sdicas de
cidos dbiles, como el detergente para lavaplatos y el agua oxigenada (H2 O2 o perxido de hidrgeno). Esta ltima se presenta en
distintas concentraciones. Es poco peligrosa a concentracin baja
(< 10%), pero es custica por encima de dicha concentracin. Los
amonios cuaternarios son irritantes simples a una concentracin
menor del 15%, pero son custicos por encima de esa cifra.

Leja concentrada y detergentes para lavaplatos


Provocan quemaduras locales y digestivas que requieren una
exploracin otorrinolaringolgica y una broendoscopia esofagogstrica en las 6-12 horas siguientes a la ingesta si la cantidad
no
ingerida es alta y para las ingestiones accidentales de peque
tama
no, pero sintomticas despus de una consulta especializada.

Intoxicacin por un cido fuerte


Los cidos clorhdrico (desincrustante), sulfrico (vitriolo,
H2 SO4 ) como el del lquido de batera, fosfrico (desincrustante del inodoro, H3 PO4 ), ntrico (desincrustante para metales,
uorhdrico y oxlico (antixido para la ropa blanca), brico
(desinfectante H3 BO3 ) son muy peligrosos. Los cuatro primeros
provocan lesiones de quemaduras locales con edema pulmonar. El
cido uorhdrico y el cido oxlico causa una hipocalcemia grave

12

Exposicin a productos de lavado


Lquido lavavajillas y productos para lavar a mano
Contienen tensioactivos aninicos. Son sales de sodio muy
diversas (fosfato, sulfato, silicato, carbonato o borato), pero en
cantidad moderada, cuyo pH en solucin acuosa est cerca de la
neutralidad.
Su semiologa (nuseas, vmitos, dolor abdominal) reeja la irritacin digestiva. La reanudacin de la alimentacin o de la ingesta
de lquidos se autoriza despus de 4 horas.

Detergentes para lavadora


Son un poco ms irritantes que los previos, debido a su contenido mayor en sales bsicas de sodio, y su pH en solucin acuosa
al 1% est cerca de 10. Sin embargo, los signos digestivos son
los mismos y la evolucin suele ser favorable, sin necesidad de
exploracin.

Caso particular de las cpsulas o ecodosis


de detergente [7880]
Estas formulaciones, presentes en el mercado europeo desde
nos, producen con frecuencia intoxicaciones graves.
hace 10 a
Estos nuevos envases de detergente lquido concentrado se presentan con un aspecto coloreado muy atractivo para los ni
nos. stos,
atrados por la cpsula de detergente, la presionan o muerden la
pelcula hidrosoluble de la envoltura, lo que provoca la proyeccin del contenido a presin a la cavidad bucal, las vas areas,
los ojos y/o la piel. Debido a que el detergente est a presin, el
producto se propulsa directamente a las vas aerodigestivas, lo que
provoca manifestaciones respiratorias (tos, 10-30% de los casos),
as como sntomas digestivos (50-100%) con predominio de los
vmitos precoces (5-15 min tras la ingestin) y repetidos. Estas
exposiciones dieren de los otros detergentes lquidos o en polvo
por la incidencia ms elevada de sntomas digestivos, oculares,
respiratorios o cutneos y por la gravedad de las intoxicaciones
(puntuacin en la escala Poisoning Severity Score de 2-3 [intoxicacin moderada-grave] 5-10%).
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

Al nivel digestivo, se han descrito varios casos de ulceraciones


bucales, esofgicas o gstricas. La mayor gravedad de las afectaciones oculares se caracteriza por lesiones corneales (ulceraciones)
totales o parciales (punteadas), a menudo bilaterales y que aparecen un tiempo despus de la exposicin (plazo de 30 min o ms)
y de forma prolongada en comparacin con las lesiones descritas con los otros detergentes. En las otras lesiones predominan
las conjuntivitis bulbares intensas. Se han publicado varios casos
de dicultad respiratoria aguda con necesidad de asistencia ventilatoria. Se puede producir una agravacin respiratoria tras un
plazo de 2-5 horas despus de la exposicin y todos los pacientes
haban presentado signos respiratorios al ingreso (tos, aumento
de las secreciones bronquiales, auscultacin pulmonar anormal,
sibilancias, broncoespasmo) y/o una inamacin otorrinolaringolgica (faringitis). En la exploracin otorrinolaringolgica de
estos pacientes se observaban lesiones inamatorias edematosas
glticas, epiglticas, larngeas y aritenoideas.
En Estados Unidos, algunos pacientes haban presentado manifestaciones neurolgicas totalmente inusuales en comparacin
nos
con las intoxicaciones por detergentes tradicionales. Los ni
estaban irritables, letrgicos, somnolientos e incluso comatosos.
Estas manifestaciones se han atribuido a una proporcin ms elevada de alcoholes.
Se han descrito casos de quemaduras cutneas de primer y
segundo grado despus de un contacto prolongado o de un
intento de aclaramiento.
En caso de ingestin o de proyeccin bucal, se aconseja evitar
la ingesta de lquidos y, a nivel cutneo, retirar el mximo de prono o con un pa
no limpio sin lavar
ducto con una manopla de ba
abundantemente. En caso de proyeccin ocular, se recomienda
una irrigacin con agua clara durante 15 min antes de consultar
con el mdico.
Si existen manifestaciones respiratorias iniciales y un riesgo de
evolucin hacia un sndrome de dicultad respiratoria aguda, los
ni
nos deben vigilarse en un medio hospitalario durante al menos
6 horas.

Exposicin a los suavizantes de ropa


Contienen tensioactivos aninicos y catinicos, glicoles y alcoholes en baja cantidad, trazas de perfumes y de colorantes. La
ingestin moderada (unos mililitros) slo provoca signos de irritacin digestiva.

Productos para el lavado a mquina


Para los tensioactivos no inicos, alcoholes y quelantes del calcio en cantidades bajas con trazas de colorantes y perfumes, la
actitud es la misma que la previa.

Sales regenerantes para lavavajillas


Contienen cloruro sdico concentrado. Puede producirse una
irritacin digestiva intensa. Se debe plantear la realizacin de una
broendoscopia digestiva alta en los pacientes sintomticos para
vericar la integridad del tubo digestivo.

Exposicin a agentes limpiadores


Los limpiadores para supercies esmaltadas contienen agentes tensioactivos aninicos, hipoclorito sdico o amonaco en
peque
nas cantidades, con trazas de perfumes y de colorantes. El
pH de las soluciones acuosas est prximo a la neutralidad. Son
irritantes dbiles.
Los limpiacristales estn compuestos de agentes tensioactivos,
alcoholes (etanol, isopropanol), glicoles y teres de glicoles, disolventes alifticos, de cloro y amonaco en baja cantidad, as como
de trazas de colorantes y de perfumes. Las composiciones de los
limpiacristales son muy variadas, por lo que es indispensable consultar con un centro de toxicologa para recibir indicaciones sobre
la conducta prctica.
Los limpiadores para la taza del inodoro (en forma de pastillas) suelen estar compuestos por paradiclorobenceno, asociado a
tensioactivos, quelantes del calcio, colorantes o perfumes. El paradiclorobenceno es el agente txico, pero la intoxicacin suele ser
na.
benigna, pues la cantidad ingerida a menudo es peque

 Productos y derivados
del petrleo
[8186]

White Spirit

[81, 82]

Este producto renado se obtiene de la destilacin del petrleo


y est compuesto por hidrocarburos aromticos benznicos, parafnicos y cicloparafnicos. Se absorbe fcilmente por inhalacin.
Suele estar presente en el domicilio como diluyente de pinturas y
na cantidad es poco txica.
barnices. Su ingestin en peque

Manifestaciones clnicas
La inhalacin o ingestin de una peque
na cantidad provoca
hiposmia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y cefalea.
Estos sntomas desaparecen al interrumpir la exposicin. La aparicin de ebre (38-39 C) es muy frecuente y desaparece en 48 h.
Si la cantidad de producto es mayor, existe un riesgo de depresin
del sistema nervioso central (ataxia, irritabilidad, somnolencia).
En caso de ingestin, las ulceraciones digestivas y la neumopata
por inhalacin son los riesgos principales en las primeras 8 horas.

Conducta prctica
En la mayora de los casos, el ni
no no presenta signos respiratorios y no requiere vigilancia hospitalaria. Se autoriza reanudar
la ingesta de lquido, con la indicacin de volver a consultar si
aparece tos o disnea en un plazo de 24 h. El lavado gstrico est
contraindicado debido al riesgo de neumopata por inhalacin y
de reinhalacin del disolvente. Si se produce una neumopata, se
recomienda una hospitalizacin corta de 24-48 h para vigilar que
no haya agravacin. No hay indicacin de antibioticoterapia ni
de corticoterapia prolcticas.

Quitamanchas

[83]

Son derivados de hidrocarburos alifticos, como el tricloroetileno. Este ltimo se utiliza en el desengrasado de piezas metlicas
y est prohibido para la venta a particulares, pero diversos quitamanchas lo contienen y suelen encontrarse en los hogares.

Dosis txica
La intoxicacin aguda se produce por la inhalacin de altas concentraciones de vapor o por la ingestin accidental o voluntaria,
na cantidad.
incluso en peque

Manifestaciones clnicas
La intoxicacin se maniesta por signos neuropsquicos moderados (ebriedad, excitacin, somnolencia) o graves (coma), signos
digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, hemorragias digestivas) con
lesiones por irritacin bucal y peribucal, signos de hiperexcitabilidad miocrdica (brilacin ventricular en ocasiones tarda) y
signos respiratorios con sndrome de dicultad respiratoria aguda,
que a veces aparece muy rpido.

Conducta prctica
El tratamiento es sintomtico y consiste en vigilancia sistemtica en un medio hospitalario con monitorizacin hemodinmica.
Puede estar indicado administrar betabloqueantes para tratar la
hiperexcitabilidad miocrdica.

Hidrocarburos (gasoil, queroseno, gasolina,


aceites de motor) [8486]
Estas exposiciones e intoxicaciones se detallan en el artculo Intoxications non mdicamenteuses de lenfant de la
EMC-Mdecine durgence [84] . De forma general, la ingestin de
hidrocarburos muy voltiles y de baja viscosidad suele provocar
neumopatas por inhalacin (por broncoaspiracin directa, vmitos secundarios o intentos de evacuacin); su inhalacin causa
una depresin del sistema nervioso central; la ingestin de hidrocarburos de alta viscosidad (aceites de motor) es poco txica. El
tratamiento es sintomtico y el lavado gstrico est estrictamente
contraindicado.

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E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

 Exposicin a los productos


tosanitarios
[8792]

Las intoxicaciones por pesticidas organofosforados y carbamatos no se describen en este artculo, sino que se exponen en el
artculo Intoxications non mdicamenteuses de lenfant de la
EMC-Mdecine durgence [84] .

Raticidas, topicidas

[8789]

La mayora de los raticidas contienen anticoagulantes: los productos basados en la cumarina de primera generacin (cumacloro,
cumatetralilo, warfarina) o de segunda generacin (100 veces ms
potentes, como bromadiolona, brodifacoum, difenacoum, etc.)
y los productos basados en indanediona (clorofacinona, difacinona). En algunas zonas, an pueden mantenerse almacenados
raticidas denominados convulsivantes, que contienen crimidina o alfacloralosa.
La ingestin accidental nica de un raticida anticoagulante en
no peque
no menor de 6 a
nos es clnicamente asintomtica.
un ni

Dosis txica
La ingestin accidental o voluntaria de formulaciones con baja
concentracin (sobre todo cebos listos para su uso [cereales o
granos recubiertos, grnulos, bloques de parana con dosis del
0,0025-0,0375% segn las especialidades]) es benigna (baja cantidad de principio activo). No requiere tratamiento ni control del
tiempo de protrombina. La ingesta de soluciones concentradas
(polvo o lquido que puede contener hasta un 0,25% de clorofacinona o un 1% de cumafeno [warfarina]), en la mayora de los casos
voluntaria, expone a un riesgo hemorrgico. La mnima dosis letal
de warfarina en toma nica por va oral descrita en la literatura es
de 6 mg/kg. La dosis de brodifacoum que causa un efecto clnico
es de 0,01-1,1 mg/kg. La dosis txica de cloralosa es de 20 mg/kg
nos (2-3 g en adolescentes y adultos).
en ni

Manifestaciones clnicas
Productos anticoagulantes
Cuando se produce una intoxicacin accidental, en la mayora de los casos no hay sntomas o se produce un vmito aislado
justo despus de la ingestin. Una intoxicacin grave se maniesta
por hemorragias (epistaxis, hemorragias en las mucosas bucales,
hemorragia pulmonar, intracraneal, gastrointestinal, hematuria,
menometrorragias, equimosis, hematomas) que pueden complicarse con trastornos hemodinmicos.
Productos que contienen alfacloralosa
La precocidad de los signos es inversamente proporcional a la
dosis. El cuadro clnico clsico (sndrome colinrgico) consiste
en la asociacin de coma con mioclonas espontneas o desencadenadas ante la mnima estimulacin, as como hipersecrecin
bronquial. En las formas graves, puede haber una midriasis bilateral reactiva. En su grado extremo, la presentacin clnica puede
corresponder a un estado de muerte aparente con electroencefalograma plano.

Conducta prctica
Productos anticoagulantes
No se requiere ninguna determinacin de laboratorio si se ha
producido una ingestin accidental nica de un producto poco
na cantidad (warfarina
concentrado (granos recubiertos) en peque
nos asintomticos. En las
< 0,5 mg/kg u otro < 0,01 mg/kg) en ni
intoxicaciones graves, el tiempo de protrombina determinado a
las 24-48 h tras la ingestin permite detectar la disminucin de
los factores II, VII y X. Cuando el ndice normalizado internacional (INR) es mayor de 5, existe un riesgo elevado de hemorragia
grave. Las determinaciones de la vitamina K1 y de los factores de
la coagulacin carecen de utilidad teraputica.
Los progenitores pueden contactar con el mdico responsable
para que realice una determinacin del tiempo de protrombina
no presenta hematomas o hemorragias sospechosas en la
si el ni

14

semana posterior a la ingestin del raticida. En caso de ingestin importante reciente, se aconseja la administracin de carbn
activado en la hora posterior.
No existe un consenso teraputico validado respecto a la administracin de vitamina K1 :
administracin de vitamina K1 slo si el tiempo de protrombina
est disminuido y preferentemente por va oral. Si no, por va
subcutnea o intravenosa;
si el producto contiene warfarina: vitamina K1 en dosis de 15 mg por va oral (0,6 mg/kg como mximo) durante una
semana como mximo. Si el anticoagulante es de duracin
de accin prolongada, se aconseja una posologa de 5-10 mg
por va oral 3-4 veces/da (0,25 mg/kg por va subcutnea o
intravenosa lenta [mximo, 50 mg/inyeccin], 3-4 veces/da)
durante 1-2 das y luego 5-10 mg/da durante 4-8 semanas con
control semanal del tiempo de protrombina. Si se producen
hemorragias graves, est indicado administrar concentrados de
complejo de protrombina (20-40 UI/kg segn la cifra de INR)
y una transfusin de concentrados de eritrocitos, que se debe
repetir segn la evolucin clnica y el tiempo de protrombina.
Productos que contienen cloralosa
Si no existen contraindicaciones, el tratamiento consiste en:
depuracin digestiva, carbn activado, inyeccin intravenosa de
benzodiazepinas para controlar las mioclonas (diazepam, clonazepam o midazolam), e incluso propofol, barbitricos o una
curarizacin complementaria si lo anterior fracasa y asistencia
ventilatoria de corta duracin en las formas ms graves.

Insecticidas

[9092]

Basados en piretrina o piretrinoides


La mayora de los insecticidas comerciales contienen piretro en
sustitucin de la naftalina. La toxicidad es muy baja y generalmente local (irritacin, eritema, sensacin de quemadura, signos
digestivos benignos) tras la ingestin de un trago o de un fragmento de productos antimosquitos o antipiojos.

Pesticidas que contienen metaldehdo


Este producto se utiliza contra las babosas y los caracoles. Esta
intoxicacin es infrecuente y su evolucin es favorable en menos
de 48 horas. Se puede producir una intoxicacin grave con una
dosis ingerida a partir de 1 g. Los sntomas son sobre todo digestivos, con sialorrea y vmitos blanquecinos denominados en
requesn (similares a la leche cuajada). En las intoxicaciones
graves se producen trastornos neurolgicos (coma, convulsiones,
calambres musculares). El tratamiento es sintomtico: evacuacin
digestiva y administracin de carbn activado si no hay trastornos de la consciencia. Se deben administrar benzodiazepinas si
hay manifestaciones neurolgicas.

 Otros productos domsticos


(nicotina y lquido de cigarrillo
electrnico)
[93, 94]

Ingestin de todo o parte de un cigarrillo,


de un parche o de un chicle de nicotina
Riesgo txico
La ingestin de un cigarrillo completo o de tres colillas o ms
nos peque
nos. La
puede causar manifestaciones txicas en los ni
cantidad de nicotina indicada en los paquetes de cigarrillos corresponde a la cantidad inhalada, no a la cantidad de base. Se puede
producir una intoxicacin por un parche transdrmico por va
cutnea o digestiva. El contenido promedio en nicotina es variable
segn los productos (Cuadro 5).
El pico srico se alcanza en 15 minutos. La semivida plasmtica
vara de 24 a 84 minutos (depende del pH urinario). El metabolismo es heptico. La nicotina y sus metabolitos se eliminan por
la orina: la eliminacin completa se produce en unas 16 horas.
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

Cuadro 5.
Contenido en nicotina segn las presentaciones.
Presentacin

Contenido en
nicotina (mg)

dependiendo de la cantidad ingerida: nuseas, sialorrea, vmitos,


diarrea y, despus, agitacin, cefalea, confusin, convulsiones,
coma, diaforesis, taquipnea, hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmias diversas (desde la brilacin auricular hasta el paro
cardiorrespiratorio).

Cigarrillo

10-25

Cigarro habano

15-40

Conducta prctica

Colilla

3-7

Parche transdrmico (al cabo de las 24 h)

17-53

Despus de la ingestin en los ni


nos, y con independencia de la
cantidad, se recomienda vigilar al paciente en un medio hospitalario durante 4-6 horas si no hay sntomas, y hasta la desaparicin
de las manifestaciones clnicas en caso contrario. Hay que prestar atencin al hecho de que algunas recargas vendidas a travs
de internet tambin contienen cannabis. El tratamiento es sintomtico, similar al descrito en el apartado Ingestin de todo o
parte de un cigarrillo, de un parche o de un chicle de nicotina (cf
supra).

Chicle

2-4

Pizca de tabaco de aspirar

35-40

Manifestaciones clnicas
Corresponden al sndrome nicotnico. Los signos digestivos
(nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal) son precoces y suelen ser la nica manifestacin que se observa en las ingestiones de
un cigarrillo. En las intoxicaciones graves, pueden aparecer signos
neurolgicos (cefalea, agitacin, parlisis muscular [hasta paro respiratorio], convulsiones y coma), as como signos cardiovasculares
(taquicardia, hipertensin, arritmia y shock [en los casos graves]).

Conducta prctica
Se deben tomar las siguientes medidas.
Parche transdrmico: descontaminar la piel (lavar) si la aplicacin cutnea; en caso de ingestin o si se mastica un parche,
los sntomas se resuelven en 30 minutos.
Ingestin de un chicle: el riesgo de sobredosis es muy bajo,
porque la absorcin de la nicotina es lenta si no se mastica el
chicle.
Ingestin de tres colillas o ms: el tratamiento se limita a la prescripcin de un producto de recubrimiento digestivo durante 2
das.
A partir de un cigarrillo entero masticado o comido, o de tres
no debe evaluarse clnicamente en un centro hoscolillas, el ni
pitalario y est indicado realizar un lavado gstrico si se le
ve en las dos horas posteriores a la ingestin, tras lo que se
debe administrar carbn activado en dosis de 1 g/kg. El tratamiento se completa con una vigilancia cardiovascular continua
y un tratamiento sintomtico. Si hay agitacin o convulsiones, la alternativa de primera eleccin es una benzodiazepina.
Las formas graves son infrecuentes y requieren tratamiento en
reanimacin.

Ingestin de lquido de recarga de cigarrillos


electrnicos
Debido a la popularidad de los sistemas de vapeo (cigarrillo
nos peque
nos al conelectrnico), el riesgo de exposicin de los ni
tenido de las recargas lquidas es muy elevado. Estas recargas no
estn dotadas de un sistema de cierre resistente a la abertura por
no y presentan aromas atractivos. En Francia, por ejemplo,
un ni
la concentracin de nicotina en las recargas de cigarrillos electrnicos no supera los 20 mg/ml, lo que no sucede en otros pases
(p. ej., en Estados Unidos la concentracin puede ser de hasta 100
mg/ml).

Dosis txica
La dosis letal de nicotina es de 0,5-1 mg/kg. En la actualidad, no
se ha publicado ningn caso de intoxicacin grave en la infancia.
En cambio, se ha descrito en internet un fallecimiento de un lactante tras la ingestin del contenido de una recarga. En los adultos
jvenes, parece que estas recargas pueden haberse visto implicadas en tentativas de suicidio. Un equipo alemn public en 2014
nos que ingiri una formuun fallecimiento de un varn de 34 a
lacin vendida a travs de internet (frasco de 50 ml que contena
72 mg/ml de nicotina).

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico previsible en la hora posterior a la ingestin consiste en un sndrome nicotnico ms o menos marcado,

 Exposicin a metales pesados


Hierro

[9597]

[95]

Puede estar presente como fumarato ferroso, sulfato ferroso o


ascorbato ferroso. El fumarato y el ascorbato ferroso contienen
un 33% de hierro metlico, y el sulfato ferroso, un 20%. El hierro
elemental tiene una absorcin digestiva baja en dosis teraputica
(10-20% de la dosis ingerida). Si se produce una sobredosis, el
hierro elemental causa lesiones custicas de la mucosa digestiva
con riesgo de hemorragia, de creacin de un tercer espacio y de
superacin de las capacidades de absorcin de la barrera intestinal.
A nivel intracelular, tiene efectos txicos sobre la mitocondria,
con desacoplamiento de las funciones oxidativas y metabolismo
anaerobio, con la consiguiente acidosis metablica.

Dosis txica
La ingestin de 15-30 mg/kg de hierro elemental puede causar trastornos gastrointestinales con hemorragias por irritacin
directa de las mucosas. A partir de una dosis ingerida de 60 mg/kg,
se producen efectos txicos sistmicos. El hierro absorbido es captado rpidamente por las clulas y se elimina de la circulacin.
Las concentraciones intracelulares elevadas comprometen las funciones mitocondriales y provocan una necrosis celular. La dosis
mortal por ingestin es de 200-250 mg/kg.

Manifestaciones clnicas
Se resumen en el Cuadro 6. Un ni
no puede presentarse de
entrada en el estadio III dependiendo de la gravedad de la intoxicacin, sin afectacin digestiva y con concentraciones sricas
de hierro no txicas si se determinan precozmente (antes de la
4.a hora). Los vmitos y la diarrea que aparecen de forma precoz
pueden limitar la absorcin y la toxicidad sistmica.

Conducta prctica
La ingestin supuesta de ms de 30 mg/kg de hierro elemental justica la hospitalizacin. La determinacin del hierro srico
permite apreciar la gravedad de la intoxicacin y una concentracin mayor de 90 mol/l obliga a una hospitalizacin en
un servicio que pueda tratar una insuciencia multivisceral. Las
otras anomalas de laboratorio son: leucocitosis, hiperglucemia
y acidosis moderada. En los das posteriores a una intoxicacin
grave, se ha descrito la aparicin de una afectacin renal, acidosis metablica grave, insuciencia hepatocelular e hipoglucemia.
Las concentraciones plasmticas se deben determinar entre la 4.a
y la 6.a hora y luego repetir su determinacin para guiar el tratamiento. Los pacientes que tengan concentraciones plasmticas
de hierro mayores de 55 mol/l (300 g/dl) estn en situacin
de riesgo. Una concentracin mayor de 90 mol/l (> 500 g/dl)
suele provocar la aparicin de signos clnicos graves con inestabilidad hemodinmica. Por encima de 140 mol/l se han descrito
casos de shock con coagulopata, acidosis y coma. Una radiografa
simple de abdomen puede detectar la presencia de comprimidos
no disueltos (Fig. 1).

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E 4-121-C-10  Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia

Cuadro 6.
Signos clnicos de la intoxicacin por hierro.
Estadio

Toxicidad

Inicio de los sntomas

Manifestaciones

Estadio I

Digestiva

h0-h3

Vmitos, diarrea, hematemesis, dolor abdominal, agitacin, apata, ebre

Estadio II

Luna de miel

h3-h12

Mejora de los sntomas iniciales

Estadio III

Mitocondrial

h12-h48

Estado de shock, acidosis, coma, convulsiones, hiper o hipoglucemia,


coagulopata, necrosis tubular aguda

Heptica

> 8 oras

Ictericia, encefalopata

Cicatrizacin

2-4 emanas

Estenosis digestivas (estmago, ploro, etc.)

Estadio IV

de color pardo-rojizo (poso de vino). La quelacin se interrumpe


cuando desaparecen los sntomas y la concentracin de hierro
srico es menor de 100 g/dl. La normalizacin de la tincin de
la orina es insuciente para interrumpir el tratamiento, pues la
concentracin srica puede estar todava elevada con una orina
de color normal. En la actualidad, no existen recomendaciones
sobre el nuevo quelante deferasirox en esta indicacin.

Plomo

[96, 97]

Su toxicidad se produce despus de una exposicin crnica por


la ingestin de escamas de pinturas al plomo, con ciertas canalizaciones de agua (ataque de estas canalizaciones por la dureza del
agua) o con la exposicin a la contaminacin industrial.

Manifestaciones clnicas
La intoxicacin se maniesta por trastornos digestivos, dolor
nimiento. Los
abdominal, vmitos y, en ocasiones, diarrea o estre
efectos txicos se producen esencialmente a nivel del sistema nervioso central (rendimiento cognitivo, riesgo de encefalopata). En
los dems casos, el cuadro se sospecha de forma fortuita al realizar una radiografa simple de abdomen (partculas radiopacas),
un estudio de una anemia microctica hipocrmica con carencia de hierro asociada y la presencia de granulaciones especcas
en los eritrocitos, o una radiografa de los huesos largos por un
traumatismo (bandas densas metasarias).

Conducta prctica

Figura 1. Radiografa simple de abdomen de un ni


no que ha ingerido
comprimidos que contenan hierro ferroso.

Tratamiento

Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Si la concentracin plasmtica de hierro es menor de 55 mol/l
(300 g/dl), el nico tratamiento es un posible lavado gstrico. El
carbn activado carece de utilidad. Si la concentracin es de 5590 mol/l, se recomienda mantener al paciente en observacin
durante 24 h. La utilizacin de una solucin de polietilenglicol
(lavado intestinal con un ujo de 30-40 ml/kg/h durante 4-8 h)
puede disminuir la absorcin intestinal.
Tratamiento especco (antdoto)
La deferoxamina o desferrioxamina es un quelante del hierro.
Su utilizacin est indicada para una concentracin superior a 90
mol/l o la presencia de sntomas clnicos no digestivos o si se ha
ingerido una cantidad mayor de 60 mg/kg de hierro elemental. La
deferoxamina se administra por va intravenosa con una posologa de 15 mg/kg/h, ritmo que se reduce al cabo de 4-6 h sin superar
un total de 3-6 g (100 mg de deferoxamina se unen a alrededor de
ne la orina
8 mg de hierro). El complejo formado de este modo ti

16

La medida de plomo en sangre permite evaluar el plomo soluble


circulante, pero no la cantidad de plomo almacenada en el organismo. Por encima de 250 g/l, la intoxicacin es mnima; de 250
a 500 g/l, es moderada; por encima de 500 g/l, es grave; por
encima de 700 g/l, puede inducir una encefalopata saturnina.
La excrecin provocada de plomo en orina es un buen reejo de
la cantidad de metal contenido en el organismo. Obliga a mantener una diuresis suciente y a una recogida de la orina de 8 horas
en un recipiente descalcicado despus de una inyeccin de 500
mg/m2 de supercie corporal de calcitetracemato disdico (cido
etilendiaminotetraactico [EDTA]) clcico.

Tratamiento sintomtico
Se debe retirar al ni
no de la fuente de intoxicacin y hay que
tomar medidas al nivel del alojamiento.
Tratamiento especco
El tratamiento se basa en la utilizacin de quelantes El trano intoxicado por plomo depende de la
tamiento de un ni
determinacin de plomo en sangre [84] . Se pueden utilizar quelantes como la antilewisita britnica (BAL) o dimercaprol, disponible
en solucin oleosa y que se prescribe en dosis de 300 mg/m2 de
supercie corporal en cuatro inyecciones intramusculares/24 h.
El EDTA se puede administrar por va intravenosa o intramuscular. Su toxicidad es principalmente renal y se ve favorecida por
los tratamientos prolongados y/o por una diuresis insuciente.
Su posologa es de 1.000 mg/m2 de supercie corporal en cuatro perfusiones de 10 minutos durante 5 das. Este tratamiento
se prosigue con cinco sesiones de 5 das, separadas por intervalos de una semana, que son necesarios por el riesgo de toxicidad
renal. El cido dimercaptosuccnico (DMSA) o succmero es un
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Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia  E 4-121-C-10

compuesto hidrosoluble parecido al dimercaprol. Puede utilizarse


por va oral, en cpsulas de 200 mg. La posologa es de 10 mg/kg
(o 350 mg/m2 ), que se deben administrar cada 8 horas durante 5
das (es decir, 30 mg/kg/da), seguida de 10 mg/kg/12 h durante
2 semanas (es decir, 20 mg/kg/da).

 Exposiciones a gases txicos


Monxido de carbono

[98101]

[98, 99]

En las intoxicaciones domsticas accidentales, el origen de la


emisin de CO se relaciona con un defecto de mantenimiento
o de funcionamiento de un aparato de calefaccin o de produccin de agua caliente asociado a un defecto de ventilacin y/o de
evacuacin. Se trata de una intoxicacin estacional y a menudo
colectiva.

respiratoria aguda. El tratamiento consiste en retirar a la vctima


no y administrar, si
del origen de la exposicin, tranquilizar al ni
es preciso, oxgeno o broncodilatadores.

 Conclusin
Muchas exposiciones podran evitarse si las familias aplicasen medidas sencillas de prevencin activa, a menudo reiteradas.
Las medidas de prevencin activa, como la utilizacin de sistemas de abertura de seguridad tienen sus limitaciones cuando los
productos se cambian de envase. La comercializacin de nuevos
productos o molculas es responsable de la aparicin de nuevas
intoxicaciones que hacen que este problema siempre est de actualidad y en constante evolucin o replanteamiento.

Puntos esenciales

Manifestaciones clnicas
Los signos clnicos son polimorfos e inespeccos: cefalea,
trastornos digestivos, vrtigo y debilidad muscular, seguidos de
prdida de conocimiento, convulsiones, coma y paro cardiorrespiratorio. La medicin de la saturacin de oxgeno mediante
pulsioximetra (SpO2 ) carece de utilidad. En los lactantes, la intoxicacin por CO puede manifestarse por llantos, rechazo de la
lactancia, letargo y convulsiones no febriles. El diagnstico suele
orientarse por el carcter colectivo y/o la determinacin del CO
atmosfrico, o incluso por la medicin del CO espirado (posible a
nos).
partir de los 8-9 a

Las exposiciones a txicos son frecuentes en la infancia.


Las intoxicaciones demostradas son proporcionalmente
mucho menores, aunque aumentan con la edad.
La gran mayora de las intoxicaciones son accidentales
e implican a un nico txico.
La mortalidad global por intoxicacin es mucho menor
en los ni
nos en comparacin con los adultos, pero
aumenta con la edad.
Una ataxia aguda en un ni
no sin antecedentes y sin ebre es el cuadro clnico que con ms frecuencia reeja una
intoxicacin sin testigos de la ingesta del txico.
Una intoxicacin infantil tambin puede manifestarse
por otros sntomas neurolgicos, como convulsiones,
coma tranquilo, sncope o agitacin aguda.
Los sncopes de repeticin con exploraciones normales deben hacer que se sospeche la posibilidad de una
intoxicacin en el marco de un posible sndrome de Mnchhausen.
En la evaluacin de un fallecimiento inesperado en un
lactante se deben realizar determinaciones toxicolgicas
ayudndose de los frmacos presentes en el domicilio,
dando prioridad a las molculas que suelen estar implicadas en los fallecimientos infantiles (opiceos, por ejemplo).
La etiologa txica suele sospecharse de forma tarda
cuando se desconocen los toxndromes, lo que retrasa el
acceso a un tratamiento mediante un antdoto especco
si est disponible. La mejor actitud prctica es pensar en
la etiologa txica.
La comercializacin de nuevos productos o frmacos da
lugar a que aparezcan nuevas intoxicaciones.
Los productos domsticos, frmacos u otras sustancias
se deben tener fuera del alcance de los ni
nos y no debe
cambiarse el envase de ciertos custicos, disolventes o
detergentes para evitar un gran nmero de exposiciones.

Conducta prctica
En el lugar de la exposicin, hay que airear el domicilio, extraer
a las vctimas sin exponerse uno mismo (dar la alarma) y trasladar a los pacientes con oxigenoterapia normobrica mediante una
mascarilla de alta concentracin y un ujo de oxgeno de 12-15
no.
l/min, dependiendo de la tolerancia del ni
En el medio hospitalario, la sospecha de la intoxicacin se conrma por la determinacin sangunea de HbCO. La intoxicacin
no (no fumador) si la medicin de HbCO sanes segura en un ni
gunea o espirada es mayor o igual al 6%, o si se asocia a dos de
los siguientes tres elementos: HbCO sangunea o espirada mayor o
igual al 3%, signos clnicos sugestivos o signos ambientales sugestivos (CO atmosfrico > 10 ppm, instalacin defectuosa despus
de una evaluacin, exposicin a las mismas condiciones que un
caso comprobado). Una concentracin de HbCO mayor del 20%
correlaciona con afectaciones neurolgicas y cardiocirculatorias
graves.
La oxigenoterapia se contina de forma normobrica durante
6 horas, o de forma hiperbrica en caso de coma, convulsiones,
prdida del conocimiento, persistencia de los sntomas al cabo de
90 minutos de oxigenoterapia normobrica, o si hay anomalas en
el ECG o trastornos hemodinmicos, despus de la estabilizacin
de las funciones vitales.

Humos de incendio

[100]

Exponen a la inhalacin de distintos gases txicos, como el


monxido de carbono y el gas cianhdrico. Esta intoxicacin no
se describe aqu, sino en el artculo Intoxications non mdicamenteuses de lenfant de la EMC-Mdecine durgence [84] .

Cloro gaseoso

[101]

Las exposiciones a este txico se producen en familias que


poseen una piscina privada. En los dems casos, su liberacin se
debe a la mezcla desaconsejable de leja con un cido. El cloro
gaseoso es muy corrosivo e irritante. Desencadena sntomas respiratorios de gravedad variable dependiendo de la concentracin
de cloro en el aire inspirado y la duracin de exposicin: tos, disnea, broncoespasmo, e incluso espasmo larngeo, pero tambin
irritacin ocular con lagrimeo o digestiva (vmitos). La complicacin temida es la evolucin hacia un sndrome de dicultad

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I. Claudet (claudet.i@chu-toulouse.fr).
Service daccueil des urgences pdiatriques, Hpital des enfants, Centre hospitalier universitaire, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse
cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Claudet I. Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia. EMC - Pediatra
2015;50(4):1-19 [Artculo E 4-121-C-10].

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Autoevaluacin

Caso
clinico

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