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E 4-121-C-10
Plan
Generalidades
Epidemiologa
Circunstancias
Evaluacin de la gravedad
Regulacin de una exposicin peditrica a un txico
1
1
2
2
2
2
2
6
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
16
17
17
17
17
Conclusin
17
Generalidades
14
[13]
Epidemiologa
Las exposiciones a sustancias txicas son frecuentes en la infancia. Entre estas exposiciones, la incidencia de una intoxicacin
comprobada aumenta con la edad: es previsible en el 8% de los
nos y en el 18% a partir de esa edad.
casos en menores de 12 a
EMC - Pediatra
Volume 50 > n 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)75024-9
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico abril 21, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Circunstancias
La mayora de estas intoxicaciones son accidentales (93%) e
implican a un nico producto, a menudo conocido. La posibilidad
nos peque
nos cuando
de un maltrato debe sospecharse en los ni
se repiten las intoxicaciones, ante la discordancia de los hechos
o cuando se descubre una intoxicacin grave durante un ingreso
por otro motivo.
El diagnstico puede establecerse en circunstancias variadas:
ni
no encontrado con frmacos o productos en la boca, sospecha
de una intoxicacin ante uno de los sntomas que forman parte de
un toxndrome (Cuadro 1), sobredosis de un frmaco tomado por
no (error o confusin familiar) o sobredosis iatrognica (error
el ni
de inyeccin), intoxicacin voluntaria, manifestaciones festivas
colectivas o accidentales, estudio de sncopes de repeticin (sndrome de Mnchhausen) o muerte sbita de un lactante.
Evaluacin de la gravedad
La gravedad de las intoxicaciones depende de la molcula (cf
supra) del producto o del gas implicado, de la dosis ingerida, de la
va de intoxicacin, de la duracin de exposicin, o del posible uso
de un antdoto. Se puede evaluar mediante la escala de gravedad
de las intoxicaciones (Poisoning Severity Score) [1] , que carece de
valor pronstico.
Intoxicaciones farmacolgicas
y por estupefacientes
Intoxicaciones farmacolgicas
potencialmente graves
Antidepresivos tricclicos y policclicos
[47]
Riesgo txico
La dosis teraputica de amitriptilina recomendada en los ni
nos
nos es mayor de
es de 1,5-5 mg/kg/da. La dosis txica en los ni
5 mg/kg (> 500 mg en adultos) y el pronstico vital se ve comprometido por dosis superiores o iguales a 15 mg/kg (> 2 g en
adultos). La mnima dosis de amitriptilina implicada en un fallecimiento infantil fue de 15 mg/kg. La dosis txica de nortriptilina
y de desipramina es mayor de 2,5 mg/kg. La de trimipramina y
de protriptilina es mayor de 1 mg/kg. La mnima dosis de imipramina que caus un fallecimiento infantil fue de 20 mg/kg.
Punto importante
Dado que no se dispone de datos sobre la dosis txica
de las otras molculas policclicas, cualquier ni
no menor
de 6 a
nos que haya ingerido accidentalmente uno o dos
comprimidos debe remitirse a un medio hospitalario para
su observacin.
Manifestaciones clnicas
Los signos clnicos comienzan 1-3 horas despus de la ingestin y los signos anticolinrgicos (taquicardia sinusal, midriasis
bilateral, retencin urinaria, confusin, delirio, alucinaciones,
leo intestinal, sequedad de mucosas, hipertermia) preceden a
los otros trastornos neurolgicos o cardiovasculares graves. La
nos
sequedad cutaneomucosa suele ser ms marcada en los ni
peque
nos que en los adultos La intensidad del sndrome anticolinrgico no presupone su gravedad.
La gravedad de estas intoxicaciones depende de las manifestaciones cardiovasculares: hipotensin, hipertensin inicial,
shock cardiognico, efecto estabilizante de la membrana (onda
T plana, prolongacin del intervalo QT, bloqueo intraventricular). Las anomalas del electrocardiograma (ECG) tienen un
valor predictivo: una duracin del complejo QRS mayor de 100
ms se asocia a un riesgo mayor de convulsiones y de coma. Una
duracin mayor de 160 ms se asocia a un riesgo elevado de
arritmias.
Las manifestaciones neurolgicas consisten, dependiendo de
la gravedad de la intoxicacin, en: somnolencia (50% de las
intoxicaciones leves), agitacin, convulsiones (el riesgo es ms
elevado y ms precoz en la infancia), alucinaciones, coma y
sndrome piramidal.
Las manifestaciones respiratorias se observan en las formas graves (hipoventilacin).
Conducta prctica
La hospitalizacin se recomienda en los siguientes casos:
cualquier dosis ingerida desconocida, con una vigilancia de
no sintomtico con
6 horas como mnimo y en cualquier ni
independencia de la dosis ingerida, as como para cualquier
dosis ingerida que sea txica para la molcula implicada;
cualquier intoxicacin con trastornos neurolgicos y/o cardiovasculares o signos ECG, con un ingreso en una unidad
de cuidados intensivos o en reanimacin
La alcalinizacin se comienza en caso de QRS superior a 120 ms
o si existen arritmias ventriculares.
Si se producen convulsiones, el tratamiento de primera eleccin son las benzodiazepinas. La difenilhidantona no se
recomienda, porque presenta un efecto proarritmognico e intropo negativo.
En caso de arritmia ventricular, debe iniciarse una alcalinizacin y, si no es ecaz: inyeccin de lidocana (1 mg/kg), sulfato
de magnesio (50 mg/kg, con un mximo de 2 g por inyeccin), correccin de la hipoxia y de la acidosis. Est indicado
administrar una descarga elctrica (4 J/kg) si la tolerancia hemodinmica es mala. La amiodarona no est indicada, porque
aumenta las arritmias.
En caso de brilacin ventricular, la reanimacin debe ser
prolongada. Se debe plantear una asistencia circulatoria extracorprea en caso de shock cardiognico refractario.
La hemoperfusin con columna de carbn y la plasmafresis son ecaces en las intoxicaciones masivas. La perfusin de
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Cuadro 1.
Principales toxndromes y sus etiologas ms frecuentes.
Sndrome opioide
Signos clnicos
Depresin respiratoria (bradipnea, apnea), depresin del SNC (somnolencia, coma), miosis
Otros: nuseas, vmitos, leo, prurito
Repercusin cardiovascular: bradicardia sinusal, hipotensin arterial
Productos implicados: morfnicos naturales y sintticos, codena, folcodina, clonidina, herona, productos sustitutivos (metadona, buprenorna), tramadol,
dextropropoxifeno, dextrometorfano
Deteccin: opiceos en la orina (no el tramadol, la buprenorna ni el dextrometorfano)
Antdoto: naloxona
Sndrome anticolinrgico (atropnico)
Sndrome central: confusin, alucinaciones, delirio, disartria, temblor, sndrome piramidal, convulsiones, ebre
nimiento, sequedad de mucosas, retencin urinaria
Sndrome neurovegetativo: midriasis, taquicardia sinusal, estre
Productos implicados: ATC y antidepresivos policclicos, anti-H1 , fenotiazinas, butirofenonas, quinidina, atropina, antiparkinsonianos, colirios atropnicos
ingeridos
no negro, solanceas
Plantas implicadas: Datura stramonium sobre todo, belladona, bele
Contraindicaciones del umazenil aumento del riesgo de convulsiones
Antdoto: sostigmina (slo en las formas graves)
Sndrome colinrgico
Sndrome muscarnico: miosis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, dolor abdominal, vmitos, diarrea, diaforesis
Sndrome nicotnico: fasciculaciones musculares, parlisis, taquicardia, HTA
Sndrome central
Estimulacin inicial seguida de depresin del SNC
Agitacin, cefalea, temblor, confusin, ataxia, convulsiones, coma
Productos implicados: insecticidas organofosforados y carbamatos (anticolinestersicos), gases de combate organofosforados (G y V, Sarn, Tabn, Somn)
Antdoto: atropina y antdotos especcos de insecticidas (pralidoxima)
Sndrome adrenrgico
Signos neurolgicos: agitacin, temblor, convulsiones, midriasis
Signos cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia sinusal, hipo (efecto +) o hipertensin (efecto +), arritmias ventriculares, insuciencia coronaria
Trastornos metablicos: acidosis lctica, hiperglucemia, hipopotasemia, hipofosfatemia, leucocitosis
Productos implicados:
Efectos alfamimticos: cocana, crack, xtasis, LSD, anfetaminas
Efectos betamimticos: xantinas (teolina, cafena), salbutamol, efedrina, fenilpropanolamina
Sndrome serotoninrgico
Antecedente de toma de un agente serotoninrgico y ausencia de introduccin o toma de neurolpticos
Presencia de tres o ms de los signos siguientes: confusin, agitacin, mioclonas, hiperreexia, ebre, temblor, diarrea, diaforesis, incoordinacin motora.
Signos de laboratorio: hiperglucemia, leucocitosis, hipopotasemia, acidosis lctica, rabdomilisis (elevacin de la CPK).
Productos implicados: IMAO, ISRS, litio, ATC, xtasis, tramadol
Tratamiento: sintomtico, enfriamiento, sedacin + curares, ciproheptadina
Efecto estabilizante de membrana
Cuadro clnico: colapso cardiognico vasopleja
ECG: onda T plana; prolongacin del intervalo QT; bloqueo intraventricular arritmia ventricular, asistolia
Formas graves
Signos metablicos: hipopotasemia, acidosis lctica
Signos neurolgicos: coma convulsivo
Signos pulmonares: SDRA retardado hemorragia alveolar
Productos implicados: antiarrtmicos de clase I de Vaugham-Williams: quinidina, lidocana, difenilhidantona, disopiramida, procainamida, mexiletina,
cibenzolina, tocainida
-bloqueantes: propranolol, sotalol, acebutolol, nadoxolol, pindolol
Antidepresivos policclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramida, dosulepina, maprotilina
Carbamazepina, fenotiazinas (tioridazina+++), dextropropoxifeno, cloroquina, quinina, cocana
SNC: sistema nervioso central; HTA: hipertensin arterial; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; CPK:
creatina-fosfocinasa; ATC: antidepresivos tricclicos; LSD: dietilamida del cido lisrgico; SDRA: sndrome de dicultad respiratoria aguda; EEM: efecto estabilizante de
membrana; ECG: electrocardiograma.
[812]
Riesgo txico
Vara segn las molculas. La dosis txica ms baja descrita tras
la ingestin ha sido, segn Olson et al [11] , de 0,4 mg/kg para
el amlodipino, 1,25 mg/kg para el nicardipino, 2,8 mg/kg para
el nifedipino, 12 mg/kg para el verapamilo y superior a 1 mg/kg
para el diltiazem.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas aparecen tras un perodo corto en las presentaciones normales (0,5-3 h) y tras un promedio de 4,5 h para
las presentaciones de liberacin prolongada (LP) (1-14 h). En
nos peque
nos, una taquicardia aislada puede ser la nica
los ni
manifestacin de la intoxicacin. Se han descrito otras presentaciones peditricas clnicas: obnubilacin, coma, convulsiones,
ataxia, nuseas-vmitos e incluso isquemia mesentrica.
Conducta prctica
Para la ingestin de uno o dos comprimidos en un ni
no menor
nos, se propone: si el ni
no se ve en las 2 horas posteriores,
de 6 a
una descontaminacin digestiva con carbn activado (1 g/kg)
y una monitorizacin cardiovascular en un medio hospitalario
durante un mnimo de 6 h para las presentaciones normales y
de 12-24 h para las formas de LP. Si existen trastornos hemodinmicos, la monitorizacin debe realizarse en una unidad de
cuidados intensivos.
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Cuadro 2.
Posologas de las sales de calcio en pediatra.
Bolo
Dosis intravenosa
continua
Ni
nos < 40 kg
Gluconato clcico al 10% 0,6-ml/kg (60 mg/kg) 0,6-1,2 ml/kg/h
Cloruro clcico al 10%
Ni
nos 40 kg
0,6-1,2 ml/kg/h
0,2-0,4 ml/kg/h
10 ml (1 g)
Punto importante
Alcalinizacin intravenosa en ni
nos
Los volmenes recomendados para la alcalinizacin son de
1-2 ml/kg (bicarbonato sdico al 8,4%, sin superar 250
ml por administracin) para los ni
nos que pesen menos
de 20 kg. Por encima de ese peso, se recomiendan perfusiones de 100-250 ml con un objetivo de pH de 7,5-7,55.
Se aconseja vigilar la potasemia durante la alcalinizacin:
adicin de 2 g de KCl por cada 250 ml de bicarbonato
sdico al 8,4%.
Para las intoxicaciones graves, el tratamiento en reanimacin,
guiado por las exploraciones hemodinmicas, es idntico al del
adulto. Consiste en:
la administracin de atropina en caso de bradicardia (0,02
mg/kg, mximo de 1 mg por inyeccin);
intubacin precoz;
reposicin vascular (vasopleja) prudente (20 ml/kg) debido
a la insuciencia miocrdica subyacente;
frmacos vasoactivos, cuya eleccin se basa en una evaluacin hemodinmica (adrenalina o noradrenalina);
la inyeccin de sales de calcio siempre est indicada, pero el
50% de los intoxicados no responden (Cuadro 2).
Si las medidas previas fracasan, se puede proponer el protocolo
de insulina-glucosa [12] . La insulina se administra comenzando
con un bolo de 0,5-1 UI/kg, seguido de una perfusin de mantenimiento de 0,5-1 UI/kg/h con vigilancia horaria de la glucemia y
adaptacin de los aportes de glucosa (0,5 g/kg/h al comienzo) para
el mantenimiento de la normoglucemia. Los efectos de la insulina
se observan 15-60 minutos despus de comenzar la perfusin. La
potasemia debe vigilarse cada 4 h (riesgo de hipopotasemia). La
ausencia de efecto de la insulina hace que se planteen tratamientos
de excepcin, como la asistencia circulatoria.
[1321]
[1315]
Metadona
La gravedad potencial de la intoxicacin por metadona se ilustra
por la mortalidad promedio del 20% en la poblacin peditrica.
Por tanto, es una de las primeras causas que deben sospecharse
ante un fallecimiento posiblemente relacionado con una intoxicacin.
Dosis txica. La dosis mnima ingerida que ha provocado un
fallecimiento es de 10 mg, es decir, una cpsula.
Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico clsico (sndrome
opioide) consiste en miosis asociada a depresin respiratoria y
neurolgica. El coma hiperglucmico es una forma clnica parnos peque
nos. Se debe a una insulinorresistencia
ticular de los ni
inducida por los opiceos y favorecida por las presentaciones lquidas con alto contenido en sacarosa [14] .
Conducta prctica. Se recomienda el ingreso en urgencias
nos menores de 6 a
nos, con una
de forma sistemtica en los ni
observacin mnima de 6 horas.
El antdoto especco es la naloxona. Suele ser necesaria una
perfusin intravenosa continua durante 24-48 h, debido a la
Punto importante
Opiceos
semivida prolongada de la metadona; se comienza despus del fracaso (o ausencia) de efecto duradero sobre la depresin respiratoria
de dos inyecciones de naloxona.
Buprenorna [1517]
Se puede encontrar en varias concentraciones: comprimidos
sublinguales de 0,4, 2 y 8 mg. Al igual que sucede con la metadona,
la incidencia de las intoxicaciones peditricas por buprenorna
est en aumento. En Francia, por ejemplo, slo se ha descrito un
nico fallecimiento infantil (en Lille, no publicado).
Dosis txica. La biodisponibilidad de la buprenorna tras su
ingestin es escasa (15%), mientras que por va sublingual es del
no que haya chupado o
50-60%. Esta propiedad explica que un ni
lamido un comprimido tiene ms riesgo de desarrollar sntomas
que si hubiese ingerido la misma cantidad.
Manifestaciones clnicas. Los signos aparecen tras un promedio de 64 minutos y los sntomas duran menos de 8 h
nos, los sntomas predomien el 70% de los casos. En los ni
nantes (55% de los casos) son los trastornos de la consciencia
(somnolencia, letargo, coma), los vmitos (21%) y la miosis
(21%) por delante de la depresin respiratoria (7%). La buprenorna no provoca resultados positivos en la deteccin urinaria de
opiceos.
Punto importante
Cualquier ni
no menor de 2 a
nos que haya chupado o
lamido todo o parte de un comprimido de buprenorna
debe ser hospitalizado y vigilado durante un mnimo de
24 horas.
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En las intoxicaciones graves, la depresin respiratoria se maniesta por pausas, e incluso por paro respiratorio. Las otras
manifestaciones son el coma, la hipotensin, la retencin de orina
y una erupcin cutnea urticariforme.
Conducta prctica. El tratamiento es sintomtico y en los
casos de depresin respiratoria grave est justicado el uso de
naloxona.
Dextrometorfano [20, 21]
El dextrometorfano se utiliza por sus propiedades antitusgenas,
porque inhibe los receptores delta opiceos centrales y tambin se
une a los receptores serotoninrgicos. Despus de su ingestin, el
pico plasmtico se alcanza en 2-3 horas, con independencia de
su formulacin y la semivida de eliminacin es de 3 horas. La
nos a partir de 6 a
nos o que pesen
posologa recomendada en ni
ms de 20 kg es de 1 mg/kg/da.
Manifestaciones clnicas. En caso de intoxicacin, los signos
clnicos aparecen en 1 hora: los signos digestivos son frecuennos
tes con las formas lquidas (nuseas, vmitos); en los ni
nos, se ha descrito la aparicin de somnolencia,
menores de 6 a
ataxia, nistagmo, distona y midriasis. Tambin puede observarse
la presencia de hipertensin, taquicardia, desorientacin, alucinaciones, agitacin y, en menos casos, un sndrome serotoninrgico.
Conducta prctica. Las recomendaciones recientes aconsejan las siguientes medidas.
Vigilancia domiciliaria de cualquier paciente que haya ingerido una dosis menor de 7,5 mg/kg y que est asintomtico.
Consulta en urgencias si aparecen signos ms graves que una
somnolencia ligera.
Vigilancia domiciliaria de los pacientes asintomticos 4 horas
despus de la ingestin.
Si la ingestin ha sido superior a 7,5 mg/kg: admisin y vigilancia hospitalaria.
No se debe provocar el vmito; no se ha demostrado la ecacia
del carbn activado.
La naloxona est indicada en caso de coma con depresin respiratoria (cf supra).
Tramadol
Se han producido intoxicaciones farmacolgicas con los nuevos
medicamentos comercializados (cf infra).
Sulfamidas hipoglucemiantes
[2225]
Generalidades
Provocan un estado de hiperinsulinismo con riesgo de hipoglucemia. Su metabolismo es heptico. Varias molculas se excretan
nn como metabolitos activos. El pico plasmtico de las
por el ri
sulfamidas aparece entre 1 y 8 horas, dependiendo de las formulaciones. La hipoglucemia aparece antes de la octava hora. La
clorpropamida, la gliburida y las formas de LP de glipizida son las
que conllevan ms riesgo de causar hipoglucemias prolongadas (>
8 h).
Manifestaciones clnicas
Consisten en la expresin clnica del estado hipoglucmico,
inicialmente con astenia, ataxia, confusin, agitacin y, despus,
convulsiones y coma; tambin se produce taquicardia, palpitaciones, colapso cardiovascular y acidosis metablica.
Conducta prctica
Sintomtica. Se resume en el Cuadro 2 y depende de la cifra
de glucemia capilar y del carcter sintomtico o no de la hipoglucemia.
Especca. Consiste en la utilizacin de glucagn y de octreotida segn las indicaciones.
Glucagn. En una intoxicacin por sulfonilureas hipoglucemiantes en pacientes peditricos, la utilizacin del glucagn slo
se recomienda cuando fracasa el tratamiento con perfusin de
suero glucosado hipertnico ajustado para obtener una glucemia
mayor de 0,6 g/l y octreotida intravenosa si est disponible. La
dosis inicial recomendada es de 0,5-1 mg por va intravenosa. La
inecacia del glucagn despus de tres inyecciones obliga a descartar esta opcin, porque su inecacia reeja la deplecin de las
reservas hepticas de glucgeno. Su utilidad es limitada, porque
su accin requiere unas reservas sucientes de glucgeno heptico
Cuadro 3.
Conducta prctica en caso de intoxicacin peditrica por sulfamidas hipoglucemiantes (segn Glatstein et al [23] y Little et al [24] ).
Glucemia capilar
Recomendaciones
Antipsicticos
[26]
Digitlicos
[2729]
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Punto importante
En los lactantes y los ni
nos peque
nos menores de 20 kg,
la cantidad de Fab que se debe administrar para la neutralizacin completa se calcula con la frmula siguiente:
dosis que se debe administrar (mg) = 40 [digoxina en
ng/ml] peso en kg/100.
Ejemplo: 40 2 ng/ml 5 kg/100 = 4 mg de fragmento Fab.
Si la digoxinemia no se conoce y el ni
no pesa menos de 20
kg, suele bastar con una ampolla de DigiFab para lograr
una neutralizacin completa.
Cloroquina-hidroxicloroquina
[30]
Dosis txica
La dosis teraputica de cloroquina es de 5-10 mg/kg. La dosis
letal es de 25-50 mg/kg.
Manifestaciones clnicas
En las intoxicaciones moderadas, el ni
no tiene somnolencia o
irritabilidad y puede presentar convulsiones.
En las intoxicaciones graves, el cuadro clnico se instaura con
rapidez, entre 30 minutos y 3 horas. La manifestacin principal
es una hipotensin profunda secundaria a la actividad intropa
negativa y al enlentecimiento de la conduccin intraventricular.
Esto se traduce en el ECG por un ensanchamiento del complejo
QRS y una prolongacin del intervalo QT. La secuencia temporal
de las modicaciones elctricas es: taquicardia sinusal, ensanchamiento y aplanamiento del complejo QRS, bradicardia sinusal y,
despus, brilacin ventricular y asistolia. En estas presentaciones graves, el paciente presenta una hipoventilacin central con
apneas que culminan en paro respiratorio.
Existe una correlacin entre el valor de la potasemia y la gravedad de la intoxicacin: una potasemia menor de 2 mmol/l es un
nos, a diferencia de los adultos,
factor de mal pronstico. En los ni
la concentracin sangunea de cloroquina no correlaciona con
el nivel de toxicidad. Por consiguiente, no existe un protocolo
consensuado de tratamiento especco en la infancia.
Conducta prctica
Si se ha ingerido una dosis desconocida o superior a 10 mg/kg,
se realiza una vigilancia en un medio hospitalario durante al
menos 6 horas.
En caso de ingestin accidental de uno o dos comprimidos, se
no ingresa
aconseja la administracin de carbn activado si el ni
en la hora posterior a la ingestin txica. Se realiza un ECG y
se determina la potasemia y la cloroquinemia. Se coloca una
no se vigila en cuidados intensivos,
perfusin intravenosa y el ni
dependiendo de las posibilidades del centro. Al cabo de seis
no no ha presentado sntomas, se
horas de vigilancia, si el ni
permite que vuelva al domicilio.
no est sintomtico y/o si la dosis supuestamente inge Si el ni
rida es mayor o igual a 25 mg/kg, se recomienda un tratamiento
ms agresivo en reanimacin con una monitorizacin hemodinmica continua:
intubacin traqueal;
lavado gstrico y carbn activado si la ingestin se produjo
en las 2 horas previas al momento del tratamiento;
diazepam intravenoso en dosis altas (2-4 mg/kg intravenoso
en 30 minutos), pasando a la administracin intravenosa
continua en una posologa de 1-2 mg/kg/da durante 2-4
das;
[3134]
Punto importante
La ingestin de un frasco de paracetamol (concentracin
2,4 g/frasco de 100 ml) en un ni
no que pese ms de 10
kg no es una dosis txica.
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Cuadro 4.
Protocolos de administracin de la N-acetilcistena (NAC) en pediatra.
Va oral
Protocolo en 21 h
Protocolo en 48 h
140 mg/kg i.v. en 30 min
70 mg/kg cada 4 h (12 dosis)
a
En los ni
nos con un peso menor de 20 kg, el volumen de dilucin de la NAC
se adaptar segn la recomendacin siguiente, para un protocolo de administracin durante 20 horas: 150 mg/kg diluidos en 3 ml/kg de suero glucosado
al 5% (SG5), despus 50 mg/kg diluidos en 7 ml/kg de SG5 en 4 h, despus 50
mg/kg diluidos en 7 ml/kg de SG5 en 8 h y repetir con la misma posologa en
las 8 h restantes para un total de 300 mg/kg en 20 h.
Conducta prctica
Se deben tomar las siguientes medidas:
evaluacin del riesgo txico: dosis supuestamente ingerida;
lavado gstrico: inecaz, porque la absorcin digestiva es muy
rpida;
nos, es
carbn activado: carece de utilidad en menores de 6 a
nos mayores si se tratan en las dos horas
til en adolescentes y ni
posteriores a la ingestin y hay que tener precaucin, porque
la toma de carbn activado interere con la toma oral de Nacetilcistena (NAC).
En caso de que la ingestin haya tenido lugar hace menos de
8 horas. Antes de la 8.a hora tras la ingestin, se administra la
NAC despus de determinar la paracetamolemia y de comprobar
que est en la zona txica en el nomograma.
nos que han ingerido una dosis txica mayor
Ni
nos menores de 6 a
o igual a 250 mg/kg.
Se debe determinar la paracetamolemia a las 2 horas de la toma
si se ha ingerido una forma lquida, y si no, a las 4 horas.
Si la paracetamolemia a las 2 h es superior a 225 g/ml, se
debe comenzar el protocolo de NAC. Lo mismo se aplica si la
paracetamolemia est en una zona txica en el nomograma a
las 4 h.
nos que han ingerido una dosis txica ( 150
Ni
nos a partir de 6 a
mg/kg).
no se trata
Se debe administrar carbn activado (1 g/kg) si el ni
antes de las 2 horas de la toma. Si posteriormente se demuestra que la paracetamolemia est en la zona txica, se deber
prescribir NAC por va intravenosa.
En caso contrario, se determinar la paracetamolemia a las 4 h
y se comenzar la NAC si sta se encuentra en la zona txica.
Si existe una poliintoxicacin asociada a inductores enzimticos, se debe comenzar el protocolo de NAC hasta obtener el
resultado de la paracetamolemia de las 4 h y, si no es txica, se
interrumpir la NAC.
Ingestin realizada ms de 8 h antes o en un momento desconocido.
Se debe comenzar la NAC en todos los casos e interrumpirla si
la paracetamolemia determinada entre la 4.a y la 15.a h est en
una zona no txica en el nomograma. La NAC debe continuarse
mientras la paracetamolemia est en la zona txica (respecto a
la hora de la determinacin) y/o si persiste un aumento de las
transaminasas hepticas.
Cuando no hay datos sobre la hora de ingesta, se deben determinar dos paracetamolemias (P1 y P2) con 4 horas de intervalo:
si P2 es inferior a la mitad de P1, el riesgo heptico es escaso o
nulo.
Administracin de N-acetilcistena (Cuadro 4)
Eleccin de la va de administracin.
Si no existen vmitos ni trastornos de la consciencia: va oral
(no administrar carbn activado).
Advertencia
Nuevas formas lquidas
Se han introducido en el mercado nuevas presentaciones
de concentracin elevada. Estas formas lquidas contienen 100 mg/ml y se presentan en frascos de 60 ml (6
g de paracetamol/frasco). Por tanto, un ni
no peque
no
que ingiera un frasco completo presenta un riesgo de
desarrollar una intoxicacin grave con afectacin heptica
grave.
Antiinamatorios no esteroideos
[3538]
Punto importante
La ingestin demostrada de una dosis mayor de 400
mg/kg, es decir, un frasco entero de jarabe peditrico (concentracin de 20 mg/ml, frasco de 200 ml) o de un frasco
entero de jarabe infantil (concentracin de 20 mg/ml, 150
ml por frasco) en un ni
no de peso inferior o igual a 10 kg
puede causar una intoxicacin grave con coma, convulsiones, colapso cardiovascular y acidosis metablica.
La ingestin de una dosis mayor o igual de 100 mg/kg (adultoadolescentes 3 g) justica una vigilancia hasta la 4.a hora
no est asintompostingestin. Al nal de la vigilancia, si el ni
tico, se permite que regrese a su domicilio. Si se ha ingerido una
forma de LP, la vigilancia postexposicin debe ser de 12 h. Se han
descrito efectos secundarios idiosincrsicos (independientes de la
dosis): bradicardia, perturbaciones de la funcin heptica.
cido mefenmico. La ingestin de una dosis mayor de 25
no de 10 kg)
mg/kg (una cpsula de 250 mg ingerida por un ni
requiere una vigilancia durante 12 h. La menor dosis ingerida
no que ha provocado convulsiones ha sido de 2,5 g (10
por un ni
cpsulas).
Para las otras molculas, la dosis txica terica es del quntuple
de la dosis teraputica en adultos respecto a su peso.
Manifestaciones clnicas
La intoxicacin aguda moderada suele ser benigna y se
maniesta por trastornos digestivos leves (nuseas, vmitos,
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Aspirina
[39, 40]
trastornos respiratorios: hiperventilacin con alcalosis respiratoria y en dosis masiva, depresin respiratoria por agotamiento;
trastornos renales: puede producirse una insuciencia renal
aguda funcional por deshidratacin y colapso hipovolmico.
Las afectaciones renales directas se deben a intoxicaciones crnicas;
trastornos cardiovasculares: colapso por vasodilatacin, taquicardia sinusal y, en dosis masiva, se puede producir una
depresin cardiocirculatoria vasopljica;
trastornos metablicos: el aumento de todos los metabolismos
se maniesta por: hipertermia con diaforesis y vasodilatacin;
hipoglucemia por aumento del consumo de glucosa que se produce despus de la hiperglucemia inicial; aumento del consumo
de oxgeno y de la produccin de dixido de carbono;
trastornos acidobsicos: alcalosis respiratoria inicial seguida de
acidosis metablica con hiato aninico aumentado, con hiperlactatemia, cetonuria y aminoaciduria. En las formas graves
existe una acidosis mixta. ste es un factor de mal pronstico;
otras anomalas en las pruebas de laboratorio: hipopotasemia (papel de la alcalosis y prdidas digestivas); anomalas de
la hemostasia: hipoprotrombinemia, hipobrinemia, disminucin de los factores dependientes de la vitamina K, sobre todo el
factor VII por hepatotoxicidad directa, reversible y dependiente
de la dosis.
Punto importante
La distribucin del AAS es ms rpida y ms importante
que en adultos, sobre todo en el sistema nervioso central
y los ri
nones.
El cuadro suele ser difcil de sospechar, porque la fase
inicial, que se limita a la hiperpnea, suele pasar desapercibida.
La acidosis metablica aparece antes en lactantes que
en adolescentes en quienes, al igual que en adultos, se
compensa inicialmente.
Los ni
nos desarrollan una tolerancia menos buena al
desequilibrio acidobsico y a la deshidratacin (intra y
extracelular), cuyos signos son ms precoces y ms intensos que en los adultos. Los trastornos de la consciencia
(obnubilacin, coma, convulsiones) son ms frecuentes y
ms precoces.
De forma general, la intoxicacin por salicilatos es ms
grave en la infancia.
Conducta prctica
Consiste en la asociacin de tratamiento evacuador, depurador
y sintomtico.
Evacuacin gstrica. El carbn activado adsorbe bien los salicilatos. Se debe administrar una dosis de 1 g/kg, sin superar los
50-75 g. Si se produce una intoxicacin con una forma de liberacin retardada, se puede repetir su administracin (1 g/kg cada 4-6
h). El lavado gstrico puede ser til (si no existen contraindicaciones) en las intoxicaciones masivas, porque los salicilatos forman
concreciones o farmacobezoares en el estmago que retrasan el
vaciado gstrico y prolongan la absorcin. Esta evacuacin puede
realizarse hasta la 12.a tras la ingestin.
Tratamiento depurador. La alcalinizacin de la orina tiene
como objetivo obtener un pH urinario mayor de 7,5 y una diuresis
horaria mayor o igual a 2 ml/kg. La hemodilisis debe plantearse
en las intoxicaciones graves con signos neurolgicos marcados
(coma, estatus epilptico), insuciencia renal, edema pulmonar o
acidosis grave refractaria al tratamiento.
Tratamiento sintomtico. Se debe realizar una hiperhidratacin. La eleccin de la solucin depende de la glucemia y de las
perturbaciones electrolticas. Consiste en la correccin de los trastornos electrolticos y metablicos. La vitamina K1 , 10 mg por
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Punto importante
por palidez extrema, hipotona, hipotermia, miosis o midriasis, arreexia, apnea por depresin central e hipertensin grave.
Respecto al tratamiento de los trastornos cardiovasculares, la utilizacin de un antagonista (como la fentolamina) parece til,
sobre todo si la hipertensin domina el cuadro clnico. Se prescribe
por va intravenosa continua en dosis de 2,5-5 g/kg/min. Sin
embargo, carece de efecto crontropo positivo. Si la hipertensin
na de bradicardia, se preeren otros antihipertensivos
se acompa
de la familia de los antagonistas del calcio con efectos secundarios
taquicardizantes (nicardipino: 1-4 g/kg/min por va intravenosa
continua; nifedipino: 0,5 mg/kg/toma).
En las dems situaciones, se dispone de las siguientes opciones:
frmacos crontropos positivos en caso de bradicardia pronunciada: atropina (0,01-0,02 mg/kg por va intravenosa o
isoprenalina (0,02 mg/kg);
agonistas -adrenrgicos perifricos si la hemodinmica se
mantiene inestable pese a los tratamientos precedentes: dopamina (10-20 g/kg por minuto);
intubacin y ventilacin articial en caso de depresin respiratoria intensa y/o apneas;
en caso de acceso convulsivo, el tratamiento comienza por la
administracin de una benzodiazepina. En los accesos tonicoclnicos generalizados, se pueden utilizar el fenobarbital y la
difenilhidantona.
Compuestos que contienen efedrina o sus derivados
Poseen efectos aditivos a los efectos , lo que se traduce por
un riesgo raro de hipertensin con taquicardia, agitacin, convulsiones y trastornos metablicos (hipopotasemia, hiperglucemia).
Antidepresivos no tricclicos
[4750]
-bloqueantes
[5153]
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Conducta prctica
El tratamiento de las intoxicaciones intensas a graves (ingestin
de ms de 10 comprimidos) es igual al de los adultos. Consiste
inicialmente, y dependiendo de la evaluacin hemodinmica, en:
una descontaminacin con carbn activado si no hay contraindicaciones;
atropina, en dosis de 0,02 mg/kg (mximo 1 mg/inyeccin) en
caso de bradicardia (pulso 2 DE para la edad);
una reposicin vascular prudente de 20 ml/kg si hay hipotensin;
si el complejo QRS est ensanchado (> 120 ms): alcalinizacin
(cf supra) y plantear la intubacin;
frmacos vasoactivos: dobutamina (10-15 g/kg/min), isoprenalina (si sotalol, 0,1-1 g/kg/h), adrenalina y/o noradrenalina
si no hay ecacia;
glucagn 50-100 g/kg (0,05-0,15 mg/kg; mximo 10 mg) despus, 0,1 mg/kg/h si hay un efecto positivo. No existe consenso
sobre cul es el lugar exacto del glucagn, antes o despus del
fracaso de la introduccin de los frmacos vasopresivos;
si las medidas previas son inecaces, el protocolo de insulinaglucosa (cf intoxicacin por antagonistas del calcio) y la
administracin de otras aminas vasopresoras (adrenalinanoradrenalina) se comentar con los pediatras reanimadores;
se pueden plantear tratamientos de excepcin en los casos
refractarios: colocacin de sonda de marcapasos electrosistlico, asistencia circulatoria.
Antihistamnicos
[5457]
Hormonas tiroideas
[58, 59]
10
Anticomiciales
[6063]
Cannabis
[6466]
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[6771]
Triptanos
[72, 73]
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11
El tiempo de exposicin y la concentracin tambin son factores pronsticos; cuanto ms elevados son, sobre todo para una
sustancia bsica, ms graves sern las lesiones.
Existe un consenso sobre la actitud inicial que debe aconsejarse
en el medio prehospitalario:
no inducir el vmito;
no ingerir lquidos: ni agua, ni leche ni soluciones de recubrimiento gstrico;
en caso de proyeccin ocular o cutnea, lavado inmediato con
agua durante 15 minutos (regla de 3 veces 15: 15 min a 15 cm
a 15 C).
Pasado este plazo, si los signos de irritacin ocular y conjuntival
persisten, se debe realizar una exploracin oftalmolgica cuidadosa con lmpara de hendidura y una prueba con uorescena
para evaluar las lesiones corneales.
Oxidantes
Este grupo engloba la leja concentrada, las sales sdicas de
cidos dbiles, como el detergente para lavaplatos y el agua oxigenada (H2 O2 o perxido de hidrgeno). Esta ltima se presenta en
distintas concentraciones. Es poco peligrosa a concentracin baja
(< 10%), pero es custica por encima de dicha concentracin. Los
amonios cuaternarios son irritantes simples a una concentracin
menor del 15%, pero son custicos por encima de esa cifra.
12
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Productos y derivados
del petrleo
[8186]
White Spirit
[81, 82]
Manifestaciones clnicas
La inhalacin o ingestin de una peque
na cantidad provoca
hiposmia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y cefalea.
Estos sntomas desaparecen al interrumpir la exposicin. La aparicin de ebre (38-39 C) es muy frecuente y desaparece en 48 h.
Si la cantidad de producto es mayor, existe un riesgo de depresin
del sistema nervioso central (ataxia, irritabilidad, somnolencia).
En caso de ingestin, las ulceraciones digestivas y la neumopata
por inhalacin son los riesgos principales en las primeras 8 horas.
Conducta prctica
En la mayora de los casos, el ni
no no presenta signos respiratorios y no requiere vigilancia hospitalaria. Se autoriza reanudar
la ingesta de lquido, con la indicacin de volver a consultar si
aparece tos o disnea en un plazo de 24 h. El lavado gstrico est
contraindicado debido al riesgo de neumopata por inhalacin y
de reinhalacin del disolvente. Si se produce una neumopata, se
recomienda una hospitalizacin corta de 24-48 h para vigilar que
no haya agravacin. No hay indicacin de antibioticoterapia ni
de corticoterapia prolcticas.
Quitamanchas
[83]
Son derivados de hidrocarburos alifticos, como el tricloroetileno. Este ltimo se utiliza en el desengrasado de piezas metlicas
y est prohibido para la venta a particulares, pero diversos quitamanchas lo contienen y suelen encontrarse en los hogares.
Dosis txica
La intoxicacin aguda se produce por la inhalacin de altas concentraciones de vapor o por la ingestin accidental o voluntaria,
na cantidad.
incluso en peque
Manifestaciones clnicas
La intoxicacin se maniesta por signos neuropsquicos moderados (ebriedad, excitacin, somnolencia) o graves (coma), signos
digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, hemorragias digestivas) con
lesiones por irritacin bucal y peribucal, signos de hiperexcitabilidad miocrdica (brilacin ventricular en ocasiones tarda) y
signos respiratorios con sndrome de dicultad respiratoria aguda,
que a veces aparece muy rpido.
Conducta prctica
El tratamiento es sintomtico y consiste en vigilancia sistemtica en un medio hospitalario con monitorizacin hemodinmica.
Puede estar indicado administrar betabloqueantes para tratar la
hiperexcitabilidad miocrdica.
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13
Las intoxicaciones por pesticidas organofosforados y carbamatos no se describen en este artculo, sino que se exponen en el
artculo Intoxications non mdicamenteuses de lenfant de la
EMC-Mdecine durgence [84] .
Raticidas, topicidas
[8789]
La mayora de los raticidas contienen anticoagulantes: los productos basados en la cumarina de primera generacin (cumacloro,
cumatetralilo, warfarina) o de segunda generacin (100 veces ms
potentes, como bromadiolona, brodifacoum, difenacoum, etc.)
y los productos basados en indanediona (clorofacinona, difacinona). En algunas zonas, an pueden mantenerse almacenados
raticidas denominados convulsivantes, que contienen crimidina o alfacloralosa.
La ingestin accidental nica de un raticida anticoagulante en
no peque
no menor de 6 a
nos es clnicamente asintomtica.
un ni
Dosis txica
La ingestin accidental o voluntaria de formulaciones con baja
concentracin (sobre todo cebos listos para su uso [cereales o
granos recubiertos, grnulos, bloques de parana con dosis del
0,0025-0,0375% segn las especialidades]) es benigna (baja cantidad de principio activo). No requiere tratamiento ni control del
tiempo de protrombina. La ingesta de soluciones concentradas
(polvo o lquido que puede contener hasta un 0,25% de clorofacinona o un 1% de cumafeno [warfarina]), en la mayora de los casos
voluntaria, expone a un riesgo hemorrgico. La mnima dosis letal
de warfarina en toma nica por va oral descrita en la literatura es
de 6 mg/kg. La dosis de brodifacoum que causa un efecto clnico
es de 0,01-1,1 mg/kg. La dosis txica de cloralosa es de 20 mg/kg
nos (2-3 g en adolescentes y adultos).
en ni
Manifestaciones clnicas
Productos anticoagulantes
Cuando se produce una intoxicacin accidental, en la mayora de los casos no hay sntomas o se produce un vmito aislado
justo despus de la ingestin. Una intoxicacin grave se maniesta
por hemorragias (epistaxis, hemorragias en las mucosas bucales,
hemorragia pulmonar, intracraneal, gastrointestinal, hematuria,
menometrorragias, equimosis, hematomas) que pueden complicarse con trastornos hemodinmicos.
Productos que contienen alfacloralosa
La precocidad de los signos es inversamente proporcional a la
dosis. El cuadro clnico clsico (sndrome colinrgico) consiste
en la asociacin de coma con mioclonas espontneas o desencadenadas ante la mnima estimulacin, as como hipersecrecin
bronquial. En las formas graves, puede haber una midriasis bilateral reactiva. En su grado extremo, la presentacin clnica puede
corresponder a un estado de muerte aparente con electroencefalograma plano.
Conducta prctica
Productos anticoagulantes
No se requiere ninguna determinacin de laboratorio si se ha
producido una ingestin accidental nica de un producto poco
na cantidad (warfarina
concentrado (granos recubiertos) en peque
nos asintomticos. En las
< 0,5 mg/kg u otro < 0,01 mg/kg) en ni
intoxicaciones graves, el tiempo de protrombina determinado a
las 24-48 h tras la ingestin permite detectar la disminucin de
los factores II, VII y X. Cuando el ndice normalizado internacional (INR) es mayor de 5, existe un riesgo elevado de hemorragia
grave. Las determinaciones de la vitamina K1 y de los factores de
la coagulacin carecen de utilidad teraputica.
Los progenitores pueden contactar con el mdico responsable
para que realice una determinacin del tiempo de protrombina
no presenta hematomas o hemorragias sospechosas en la
si el ni
14
semana posterior a la ingestin del raticida. En caso de ingestin importante reciente, se aconseja la administracin de carbn
activado en la hora posterior.
No existe un consenso teraputico validado respecto a la administracin de vitamina K1 :
administracin de vitamina K1 slo si el tiempo de protrombina
est disminuido y preferentemente por va oral. Si no, por va
subcutnea o intravenosa;
si el producto contiene warfarina: vitamina K1 en dosis de 15 mg por va oral (0,6 mg/kg como mximo) durante una
semana como mximo. Si el anticoagulante es de duracin
de accin prolongada, se aconseja una posologa de 5-10 mg
por va oral 3-4 veces/da (0,25 mg/kg por va subcutnea o
intravenosa lenta [mximo, 50 mg/inyeccin], 3-4 veces/da)
durante 1-2 das y luego 5-10 mg/da durante 4-8 semanas con
control semanal del tiempo de protrombina. Si se producen
hemorragias graves, est indicado administrar concentrados de
complejo de protrombina (20-40 UI/kg segn la cifra de INR)
y una transfusin de concentrados de eritrocitos, que se debe
repetir segn la evolucin clnica y el tiempo de protrombina.
Productos que contienen cloralosa
Si no existen contraindicaciones, el tratamiento consiste en:
depuracin digestiva, carbn activado, inyeccin intravenosa de
benzodiazepinas para controlar las mioclonas (diazepam, clonazepam o midazolam), e incluso propofol, barbitricos o una
curarizacin complementaria si lo anterior fracasa y asistencia
ventilatoria de corta duracin en las formas ms graves.
Insecticidas
[9092]
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Cuadro 5.
Contenido en nicotina segn las presentaciones.
Presentacin
Contenido en
nicotina (mg)
Cigarrillo
10-25
Cigarro habano
15-40
Conducta prctica
Colilla
3-7
17-53
Chicle
2-4
35-40
Manifestaciones clnicas
Corresponden al sndrome nicotnico. Los signos digestivos
(nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal) son precoces y suelen ser la nica manifestacin que se observa en las ingestiones de
un cigarrillo. En las intoxicaciones graves, pueden aparecer signos
neurolgicos (cefalea, agitacin, parlisis muscular [hasta paro respiratorio], convulsiones y coma), as como signos cardiovasculares
(taquicardia, hipertensin, arritmia y shock [en los casos graves]).
Conducta prctica
Se deben tomar las siguientes medidas.
Parche transdrmico: descontaminar la piel (lavar) si la aplicacin cutnea; en caso de ingestin o si se mastica un parche,
los sntomas se resuelven en 30 minutos.
Ingestin de un chicle: el riesgo de sobredosis es muy bajo,
porque la absorcin de la nicotina es lenta si no se mastica el
chicle.
Ingestin de tres colillas o ms: el tratamiento se limita a la prescripcin de un producto de recubrimiento digestivo durante 2
das.
A partir de un cigarrillo entero masticado o comido, o de tres
no debe evaluarse clnicamente en un centro hoscolillas, el ni
pitalario y est indicado realizar un lavado gstrico si se le
ve en las dos horas posteriores a la ingestin, tras lo que se
debe administrar carbn activado en dosis de 1 g/kg. El tratamiento se completa con una vigilancia cardiovascular continua
y un tratamiento sintomtico. Si hay agitacin o convulsiones, la alternativa de primera eleccin es una benzodiazepina.
Las formas graves son infrecuentes y requieren tratamiento en
reanimacin.
Dosis txica
La dosis letal de nicotina es de 0,5-1 mg/kg. En la actualidad, no
se ha publicado ningn caso de intoxicacin grave en la infancia.
En cambio, se ha descrito en internet un fallecimiento de un lactante tras la ingestin del contenido de una recarga. En los adultos
jvenes, parece que estas recargas pueden haberse visto implicadas en tentativas de suicidio. Un equipo alemn public en 2014
nos que ingiri una formuun fallecimiento de un varn de 34 a
lacin vendida a travs de internet (frasco de 50 ml que contena
72 mg/ml de nicotina).
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico previsible en la hora posterior a la ingestin consiste en un sndrome nicotnico ms o menos marcado,
[9597]
[95]
Dosis txica
La ingestin de 15-30 mg/kg de hierro elemental puede causar trastornos gastrointestinales con hemorragias por irritacin
directa de las mucosas. A partir de una dosis ingerida de 60 mg/kg,
se producen efectos txicos sistmicos. El hierro absorbido es captado rpidamente por las clulas y se elimina de la circulacin.
Las concentraciones intracelulares elevadas comprometen las funciones mitocondriales y provocan una necrosis celular. La dosis
mortal por ingestin es de 200-250 mg/kg.
Manifestaciones clnicas
Se resumen en el Cuadro 6. Un ni
no puede presentarse de
entrada en el estadio III dependiendo de la gravedad de la intoxicacin, sin afectacin digestiva y con concentraciones sricas
de hierro no txicas si se determinan precozmente (antes de la
4.a hora). Los vmitos y la diarrea que aparecen de forma precoz
pueden limitar la absorcin y la toxicidad sistmica.
Conducta prctica
La ingestin supuesta de ms de 30 mg/kg de hierro elemental justica la hospitalizacin. La determinacin del hierro srico
permite apreciar la gravedad de la intoxicacin y una concentracin mayor de 90 mol/l obliga a una hospitalizacin en
un servicio que pueda tratar una insuciencia multivisceral. Las
otras anomalas de laboratorio son: leucocitosis, hiperglucemia
y acidosis moderada. En los das posteriores a una intoxicacin
grave, se ha descrito la aparicin de una afectacin renal, acidosis metablica grave, insuciencia hepatocelular e hipoglucemia.
Las concentraciones plasmticas se deben determinar entre la 4.a
y la 6.a hora y luego repetir su determinacin para guiar el tratamiento. Los pacientes que tengan concentraciones plasmticas
de hierro mayores de 55 mol/l (300 g/dl) estn en situacin
de riesgo. Una concentracin mayor de 90 mol/l (> 500 g/dl)
suele provocar la aparicin de signos clnicos graves con inestabilidad hemodinmica. Por encima de 140 mol/l se han descrito
casos de shock con coagulopata, acidosis y coma. Una radiografa
simple de abdomen puede detectar la presencia de comprimidos
no disueltos (Fig. 1).
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15
Cuadro 6.
Signos clnicos de la intoxicacin por hierro.
Estadio
Toxicidad
Manifestaciones
Estadio I
Digestiva
h0-h3
Estadio II
Luna de miel
h3-h12
Estadio III
Mitocondrial
h12-h48
Heptica
> 8 oras
Ictericia, encefalopata
Cicatrizacin
2-4 emanas
Estadio IV
Plomo
[96, 97]
Manifestaciones clnicas
La intoxicacin se maniesta por trastornos digestivos, dolor
nimiento. Los
abdominal, vmitos y, en ocasiones, diarrea o estre
efectos txicos se producen esencialmente a nivel del sistema nervioso central (rendimiento cognitivo, riesgo de encefalopata). En
los dems casos, el cuadro se sospecha de forma fortuita al realizar una radiografa simple de abdomen (partculas radiopacas),
un estudio de una anemia microctica hipocrmica con carencia de hierro asociada y la presencia de granulaciones especcas
en los eritrocitos, o una radiografa de los huesos largos por un
traumatismo (bandas densas metasarias).
Conducta prctica
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Si la concentracin plasmtica de hierro es menor de 55 mol/l
(300 g/dl), el nico tratamiento es un posible lavado gstrico. El
carbn activado carece de utilidad. Si la concentracin es de 5590 mol/l, se recomienda mantener al paciente en observacin
durante 24 h. La utilizacin de una solucin de polietilenglicol
(lavado intestinal con un ujo de 30-40 ml/kg/h durante 4-8 h)
puede disminuir la absorcin intestinal.
Tratamiento especco (antdoto)
La deferoxamina o desferrioxamina es un quelante del hierro.
Su utilizacin est indicada para una concentracin superior a 90
mol/l o la presencia de sntomas clnicos no digestivos o si se ha
ingerido una cantidad mayor de 60 mg/kg de hierro elemental. La
deferoxamina se administra por va intravenosa con una posologa de 15 mg/kg/h, ritmo que se reduce al cabo de 4-6 h sin superar
un total de 3-6 g (100 mg de deferoxamina se unen a alrededor de
ne la orina
8 mg de hierro). El complejo formado de este modo ti
16
Tratamiento sintomtico
Se debe retirar al ni
no de la fuente de intoxicacin y hay que
tomar medidas al nivel del alojamiento.
Tratamiento especco
El tratamiento se basa en la utilizacin de quelantes El trano intoxicado por plomo depende de la
tamiento de un ni
determinacin de plomo en sangre [84] . Se pueden utilizar quelantes como la antilewisita britnica (BAL) o dimercaprol, disponible
en solucin oleosa y que se prescribe en dosis de 300 mg/m2 de
supercie corporal en cuatro inyecciones intramusculares/24 h.
El EDTA se puede administrar por va intravenosa o intramuscular. Su toxicidad es principalmente renal y se ve favorecida por
los tratamientos prolongados y/o por una diuresis insuciente.
Su posologa es de 1.000 mg/m2 de supercie corporal en cuatro perfusiones de 10 minutos durante 5 das. Este tratamiento
se prosigue con cinco sesiones de 5 das, separadas por intervalos de una semana, que son necesarios por el riesgo de toxicidad
renal. El cido dimercaptosuccnico (DMSA) o succmero es un
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[98101]
[98, 99]
Conclusin
Muchas exposiciones podran evitarse si las familias aplicasen medidas sencillas de prevencin activa, a menudo reiteradas.
Las medidas de prevencin activa, como la utilizacin de sistemas de abertura de seguridad tienen sus limitaciones cuando los
productos se cambian de envase. La comercializacin de nuevos
productos o molculas es responsable de la aparicin de nuevas
intoxicaciones que hacen que este problema siempre est de actualidad y en constante evolucin o replanteamiento.
Puntos esenciales
Manifestaciones clnicas
Los signos clnicos son polimorfos e inespeccos: cefalea,
trastornos digestivos, vrtigo y debilidad muscular, seguidos de
prdida de conocimiento, convulsiones, coma y paro cardiorrespiratorio. La medicin de la saturacin de oxgeno mediante
pulsioximetra (SpO2 ) carece de utilidad. En los lactantes, la intoxicacin por CO puede manifestarse por llantos, rechazo de la
lactancia, letargo y convulsiones no febriles. El diagnstico suele
orientarse por el carcter colectivo y/o la determinacin del CO
atmosfrico, o incluso por la medicin del CO espirado (posible a
nos).
partir de los 8-9 a
Conducta prctica
En el lugar de la exposicin, hay que airear el domicilio, extraer
a las vctimas sin exponerse uno mismo (dar la alarma) y trasladar a los pacientes con oxigenoterapia normobrica mediante una
mascarilla de alta concentracin y un ujo de oxgeno de 12-15
no.
l/min, dependiendo de la tolerancia del ni
En el medio hospitalario, la sospecha de la intoxicacin se conrma por la determinacin sangunea de HbCO. La intoxicacin
no (no fumador) si la medicin de HbCO sanes segura en un ni
gunea o espirada es mayor o igual al 6%, o si se asocia a dos de
los siguientes tres elementos: HbCO sangunea o espirada mayor o
igual al 3%, signos clnicos sugestivos o signos ambientales sugestivos (CO atmosfrico > 10 ppm, instalacin defectuosa despus
de una evaluacin, exposicin a las mismas condiciones que un
caso comprobado). Una concentracin de HbCO mayor del 20%
correlaciona con afectaciones neurolgicas y cardiocirculatorias
graves.
La oxigenoterapia se contina de forma normobrica durante
6 horas, o de forma hiperbrica en caso de coma, convulsiones,
prdida del conocimiento, persistencia de los sntomas al cabo de
90 minutos de oxigenoterapia normobrica, o si hay anomalas en
el ECG o trastornos hemodinmicos, despus de la estabilizacin
de las funciones vitales.
Humos de incendio
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Cloro gaseoso
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Institut national de recherche et de scurit (INRS). Fiches toxicologiques :
www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/recherche-fichetox-criteres.html.
I. Claudet (claudet.i@chu-toulouse.fr).
Service daccueil des urgences pdiatriques, Hpital des enfants, Centre hospitalier universitaire, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse
cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Claudet I. Intoxicaciones domsticas accidentales en la infancia. EMC - Pediatra
2015;50(4):1-19 [Artculo E 4-121-C-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
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