ENTREVISTA INICIAL

FECHA:
DATOS DE IDENTIFICACIN:
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S):
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIN:
TEL:
NOMBRE DE LA MADRE:
PROFESIN:

TEL. :
HORARIO:

NOMBRE DEL PADRE:

PROFESIN:

TEL. :
HORARIO:

HISTORIA FAMILIAR:

HERMANOS (NOMBRES Y EDADES):

LUGAR QUE OCUPA:

MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE VIVEN EN CASA:
FAMILIAR CON EL QUE MS SE RELACIONA:
EMBARAZO Y PARTO:
EL EMBARAZ TRANSCURRI CON:
CULES?
EL PARTO FUE CON:
CULES?

NORMALIDAD (

COMPLICACIONES (

NORMALIDAD (

COMPLICACIONES (

CUNTO PES AL NACER?

CUNTO MIDI?
ENFERMEDADES
QU ENFERMEDADES HA PADECIDO Y A QU EDAD?

PRESENTA ALGN PROBLEMA:

- AUDITIVO ( )
- RESPIRATORIO ( )
OTROS:

- VISUAL ( )
- MOTRIZ ( )
- DE LENGUAJE ( ) - ALRGICO ( )

- CEREBRAL ( )
- DIGESTIVO ( )

LOS PROBLEMAS ANTERIORMENTE MENCIONADOS LOS PRESENTAN OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA?

SI (

NO (

QUINES?
SUEO Y ALIMENTACIN
TIENE PROBLEMAS ANTES ( ), DURANTE ( ), O DESPUS ( ) DE DORMIR? CULES?

DUERME CON MAM ( ) PAP ( ) HERMANOS ( ) SOLO ( ) OTROS:

SE DESPIERTA CON PESADILLAS?
SI (
)
NO (
SUELE DORMIR SIESTA? SI ( )
NO ( )
TIENE MIEDOS?
SI (
)
NO ( )
LE COST PASAR DE LA ALIMENTACIN LQUIDA A LA SLIDA?
CULES?

SI (

)
A QU?
)

NO (

ENTREVISTA INICIAL

TUVO PROBLEMAS DE SUCCIN ( ) AL TRAGAR ( ) DE MASTICACIN (

PRESENTA ACTUALMENTE PROBLEMAS AL COMER? SI ( )
CULES?
CULES SON SUS ALIMENTOS PREFERIDOS?
CULES NO LE GUSTAN?
DESARROLLO EVOLUTIVO:
CUNDO SE SENT SIN AYUDA?
CUNDO GATE?
CUNDO SE LEVANT Y SE SOSTUVE DE PIE?
CUNDO EMPEZ A ANDAR?
HA TENIDO ALGN PROBLEMA PARA CAMINAR? SI (
COME SOLO?
SE VISTE SLO?
CUNDO COMENZ A BALBUCEAR?

NO

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS:

NO (

) CUL?

RELACIN AFECTIVOSOCIAL
CON QUIN VIVE?
QUIN SE ENCARGA DEL NIO(A)?
CMO ES LA RELACIN CON LA MADRE?
CMO ES LA RELACIN CON EL PADRE?
CMO ES LA RELACIN CON LOS HERMANOS?
A QUIN PREFIERE?
CULES SON LOS SENTIMIENTOS Y EMOCIONES QUE MS EXPRESA?
- ENOJO ( )
- ALEGRIA ( )
-PENA ( )
SUELE LLORAR MUCHO? SI ( )
NO (
)
POR QU?
SUELE MENTIR? SI ( )
NO (
)
POR QU?
A QU JUEGA PREFERENTEMENTE?
CON QUIN JUEGA?
CMO SE RELACIONA CON DESCONOCIDOS?

)?

- CARIO (