UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
POSGRADO DE ORTODONCIA
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Y ANOLIAS CONGENITAS DEL ATM

PRESENTADO POR:
LISETH KATHERINE SUAREZ CABALLERO

PRESENTADO A:
OLGA SALDIVAR

MEXICOD.F. 2015

INTRODUCCIN.
Articulacin temporomandibular (ATM), objeto de estudio en odontologa, se ha
estudiado muy poco en el mbito de la reumatologa. En este artculo se presenta
una revisin bsica de los aspectos anatmicos de esta articulacin, as como de
la propia patologa y otras enfermedades de causa reumtica que se describen en
la ATM. La patologa degenerativa articular primaria o derivada de una anomala
articular interna es la alteracin ms frecuente. El desarrollo de las tcnicas de
imagen, como la resonancia magntica (RM), para el estudio de esta articulacin
ha dado lugar a un mejor conocimiento estructural de su patologa, ya que
complementa y aporta mayor informacin que la radiologa simple. El tratamiento
farmacolgico, junto con las medidas de soporte externo, la rehabilitacin y, en
algn caso, la infiltracin local, es la base de una teraputica efectiva, sin olvidar
los casos en que la ciruga aporta la resolucin del problema

ALTERACIONES DEL DESARROLLO.

Agenesia condilar

La agenesia del cndilo mandibular, asociada o no a otros dficits como la apfisis

coronoides, fosa glenoidea o rama ascendente mandibular, suele formar parte de
un sndrome hereditario autosmico dominante llamado sndrome de TreacherCollins. Se manifiesta por una asimetra facial de origen mandibular, maloclusin
dentaria severa y desviacin de la lnea media mandibular hacia el lado afecto.
Suele manifestarse junto a otros dficits faciales como el del hueso malar,
pabelln auricular, u odo medio. La mayora de autores recomiendan la ciruga
temprana a partir de los 3 aos de edad, siendo los objetivos restablecer un centro
de crecimiento condilar que facilite el normal desarrollo seo facial, restablecer la
simetra facial, y reparar las deformidades faciales evitando alteraciones
psicolgicas durante el desarrollo del nio. Por ello, la ciruga se realiza en
combinacin con otros procedimientos quirrgicos como osteotomas
mxilomandibulares reposicionadoras, otoplastia, aumento de tejidos blandos y
tcnicas de distraccin sea. Tambin debe construirse una neofosa articular y
una eminencia temporal, denominndose reconstruccin total articular. Varios
tejidos autlogos han sido empleados en la reconstruccin del cndilo mandibular.
Entre ellos los ms populares han sido el esternoclavicular y el costocondral. El

primer cirujano que reconstruy la ATM con un injerto autlogo fue Bandenheuer
en 1909, siendo Gillies en 1920 el primero en utilizar el injerto costocondral con
sus propiedades osteoinductoras. La tcnica comienza con el abordaje
preauricular de la ATM, modelado de una neoarticulacin en casos de agenesia
condlea, toma del injerto de la 5, 6 7 costilla, y colocacin en la cara externa
de la rama ascendente mandibular. Existe controversia en cuanto a la cantidad de
cartlago a transplantar, debido a que segn Peltomki la capacidad de
crecimiento es proporcional al nmero de clulas germinales que contenga la
porcin cartilaginosa. Actualmente, la mayora de autores recomiendan obtener
unos 5 cm. de hueso y entre 5 y 7 mm. de cartlago costal. El injerto es
posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la
mandbula. Para una mejor adaptacin de la costilla a la concavidad externa de la
rama ascendente mandibular, se puede realizar una fractura en "tallo verde" de la
costilla, fijndola luego con osteosntesis rgida (Monje y Martn-Granizo). Uno de
los problemas es el crecimiento impredecible del injerto, habindose descrito
casos de hipercrecimiento tanto en nios como en pacientes durante la pubertad.
El injerto esternoclavicular se puede interponer con disco incluido incluso con
parte del esternn sin abrir la cpsula, unindose al arco cigomtico mediante
agujas de Kichner (Snyder). Segn Peltomaki, es la articulacin ms similar en
crecimiento a la ATM (el costocondral histolgicamente se parece ms al cartlago
de crecimiento de las epfisis de los huesos largos), debiendo obtenerse solo la
mitad superior de la clavcula (salvo en menores de 5 aos en que se toma
entera), la cual se coloca lateral, posterior o medial a la rama ascendente
mandibular. El mejor anclaje se logra posicionando la clavcula contralateral en el
reborde posterior, estabilizndose con osteosntesis (Wolford et al., JOMFS,
1994). Su principal ventaja es la similaridad con la ATM y la posibilidad de
incorporar el neomenisco; por contra sus inconvenientes ser tcnicamente ms
difcil de obtener y de adaptar, y elevado riesgo de fractura clavicular (hasta el
45% de los casos, Wolford et al.) y neumotrax. Siemssen la utiliz con msculo
pediculado, y Reid la describi como injerto libre microquirrgico con msculo
pectoral mayor y piel. Los criterios de xito son: disminucin del dolor, oclusin
estable, y adecuada movilidad (apertura oral de al menos 30 mm).

Hipoplasia condilar.

Puede tener una etiologa doble, congnita o adquirida. Esta ltima puede estar
causada por factores locales (trauma, infeccin del hueso mandibular o del odo
medio, radioterapia) o por factores sistmicos (infeccin, agentes txicos, artritis
reumatoide, mucopolisacaridosis- sndrome de Pfaundler Hurler). La etiologa
congnita agrupa varios sndromes como la disstosis otomandibular, disstosis
mandbulofacial, sndrome de Pierre Robin y un sndrome congnito espordico
que es la microsoma hemifacial o sndrome de Goldenhar. Esta ltima afecta a
estructuras derivadas del primer y segundo arco branquial. Estos factores
provocan un dao en el cartlago de crecimiento condilar que conduce a una
deformidad progresiva con asimetra facial, desviacin mandibular hacia el lado
afecto, y maloclusin dentaria, pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de la ATM.
El cndilo es pequeo y deforme con una rama ascendente mandibular corta y
una muesca antegonial. Pruzanski en 1969 dividi esta malformacin en 3 tipos,
aadiendo Kaban y cols. 2 subtipos ms. La modalidad de tratamiento vara
dependiendo de la severidad de la hipoplasia del cndilo, realizndose ortodoncia
aislada o asociada a ciruga. En los casos ms severos se deber reconstruir la
unidad cndilo-rama mandibular mediante un injerto costocondral, creando una
moderada mordida abierta posterior homolateral que se disminuir
postoperatoriamente mediante frulas extrusoras dentales. Mulliken y cols.
observaron un inicio de crecimiento lento e irregular del injerto a los 2 aos de
colocarlo. En pacientes que han completado su crecimiento facial se asociar
ciruga ortogntica o distraccin sea, intra o extraoral. 2.1.3. Hiperplasia condilar
Se debe a una aumento no neoplsico en el nmero de clulas seas normales.

La hiperplasia condilar (HC)

Puede ocurrir de forma aislada o bien asociada a la hiperplasia hemimandibular

(HH). Esta ltima consiste en un aumento tridimensional de un lado mandibular
con un crecimiento homogneo de todo el hueso. Por el contrario, la HC se
manifiesta por un sobrecrecimiento del cndilo mandibular, el cual en las
radiografas aparece con un "capuchn" seo. A diferencia de la hipoplasia
condilar, la HC surge en la segunda dcada de vida, una vez el crecimiento
mandibular del otro lado ha finalizado; por ello, las deformidades faciales

asociadas no son tan evidentes. Hay una asimetra casi exclusivamente

mandibular con desviacin de la lnea media hacia el lado sano, e inclinacin del
plano oclusal hacia ese flanco. La ciruga condilar estar indicada en casos en los
que se demuestre un crecimiento activo. Para ello se realiza una gammagrafa
sea con Tc99 y se evala la captacin del marcador por parte de las clulas
seas condilares. En pacientes en fase activa se llevar a cabo artrotoma y
reseccin condilar; sta puede realizarse de dos maneras, mediante una
condilectoma alta o mediante un "afeitado" condilar (condylar shave) resecando
slo la parte ms craneal del cndilo en donde se encuentran las clulas
hiperplsicas. En esta ltima tcnica s reseca mediante una sierra oscilante unos
2-3 mm de cndilo, tratando de hacer el corte lo ms limpio posible, con cuidado d
resecar la porcin medial condilar, la cual si se respeta puede inducir posteriores
recidivas. Ms tarde el cndilo remanente no es necesario que sea retocado, pues
sufre una lenta remodelacin tomando de nuevo forma condilar normal. Cualquiera
de los dos mtodos ofrecen buenos resultados. Siempre que se pueda debe
conservarse el menisco articular, y si no es imprescindible debe procurarse no
abrir el espacio articular superior; para ello se realiza una incisin en "T" por
debajo del menisco hacia el cuello condilar. En pacientes con HC inactiva o activa
asociada a la ciruga condilar, debe llevarse a cabo ciruga ortogntica correctora
del plano oclusal mediante osteotomas sagitales mandibulares, osteotomas del
maxilar superior tipo Le Fort, y/o mentoplastia de centrado.

Cndilo bfido

Es una entidad de rara presentacin, y tan solo 40 casos han sido publicados en
la literatura. Suele ser unilateral y puede asociarse a anquilosis mandibular. En el
67% de los pacientes se manifiesta con sintomatologa de SDTM en edades
medias de la vida. La etiologa es desconocida, aunque han sido propuestas
diferentes causas segn la morfologa del cndilo. As, si la protuberancia se
encontraba nteroposterior (plano sagital) al cndilo se asuma una causa
traumtica en la infancia. Por el contrario, si el desplazamiento era mediolateral
(plano axial) se deba a la persistencia de tabiques de tejido conectivo dentro de la
ATM. Al no ser una entidad tumoral, el tratamiento depender de la sintomatologa
asociada. Solamente casos con anquilosis, dolor que no responde al tratamiento
habitual (frulas oclusales, fisioterapia, artroscopia), o luxacin crnica
recidivante recibirn artrotoma y recambio condilar, bien con autoinjertos
costocondrales o prtesis articulares. Recientemente se ha descrito una nueva

entidad denominada displasia condilar. Cursa con hipoplasia no solo del cndilo
sino tambin del cuello condilar sin apreciarse anomalas del crecimiento a nivel
del resto de la mandbula. La cabeza condilar tiene forma de "Y" con un
sobrecrecimiento hacia medial. No se observan signos de anquilosis ni
alteraciones del plano oclusal, cursando con escasa clnica articular. Podra
deberse a una alteracin de la diferenciacin durante la embriognesis consistente
una hemorragia focal, no siendo por lo tanto congnita. Sin embargo, esta "nueva"
entidad bien podra encuadrarse dentro del sndrome de cndilo bfido
mediolateral y debera ser tratado como tal, aunque son necesarios nuevos
estudios.

Condillisis

Fue definida por Rabey en 1977, como "la prdida parcial o total del cndilo
mandibular debido a infeccin o traumatismo o en presencia de una enfermedad
sistmica y por mecanismos desconocidos". Por ello debe diferenciarse de la
reabsorcin condilar idioptica (RCI) secundaria a ciruga ortogntica. En varias
series se ha constatado una incidencia de RCI entre el 2.3% y el 6.7% de los
pacientes sometidos a ciruga ortogntica, dependiendo principalmente del
sistema de fijacin empleado. Se da con mayor frecuencia en mujeres entre 20 y
30 aos, que presentan un plano mandibular alto (mayor de 50) y disfuncin de la
ATM previa a la ciruga, en las cuales se ha realizado avance mandibular
importante y movimientos antihorarios del segmento distal mandibular
(impactacin maxilar superior y avance mandibular). Un estudio reciente hall
similares incidencias en hombres respecto a mujeres en una muestra de 452
cirugas, descubriendo un mayor riesgo de RCI en pacientes con inclinacin
posterior del eje del cndilo, lo que apoyara la teora patognica del aumento de
la presin sobre el cndilo. Los sntomas suelen comenzar a los 2 meses de la
ciruga con dolor en las ATM y recidiva quirrgica, objetivndose con mediciones
cefalomtricas en teleradiografas de crneo. La ciruga reparadora deber
realizarse dependiendo de la clnica y de la deformidad de cada paciente.
Habitualmente se espera a que el proceso est estable durante al menos 6 meses,
reconstruyendo entonces el cndilo mediante injertos costocondrales o prtesis
articulares.

Necrosis avascular condlea

(AVN) Es un proceso primario que surge por disminucin del aporte sanguneo al
cndilo, pudiendo aparecer en otros huesos de organismo. La incidencia vara
entre el 4% de las RM donde se ve edema medular, y el 2% donde se objetiva
AVN. La causa puede ser desconocida (idioptica), postraumtica (tras fracturas
subcondleas tratadas con osteosntesis directa que requiere desperiostizacin, o
despus de ciruga ortogntica), enfermedades sistmicas por acmulo graso,
edema, hematoma, infeccin, o embolia grasa, e incluso se han descrito casos
tras SDTM y tras ortodoncia. Suele cursar con dolor resistente al tratamiento,
chasquidos o crepitacin, e inestabilidad sea (alteraciones de la oclusin,
mordida abierta contralateral, asimetra facial, y retrognacia). La RM presenta dos
patrones en la medular (9% de los casos): el agudo (patrn de edema) aparece en
el 6% de los casos con hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2;el crnico
(patrn de esclerosis) aparece en el 3%, habiendo hipointensidad en T1 y T2
(Schellhas, 1989). El tratamiento no est claro, habiendose intentado reposiciones
meniscales, discectomas, artroscopias, y reconstruccin condilar. Adems se ha
intentado la descompresin medular (solo efectiva en estadios iniciales) segn 2
tcnicas: percutnea, a travs de la cara externa con trcares finos tomando
biopsia para anlisis histolgico; la ciruga abierta aborda la parte psterolateral
condilar, labrando una ventana de 5 mm con una fresa hasta el canal medular,
eliminando el tejido necrtico y recambindolo por chips de hueso esponjoso de
cadera. Debe movilizarse rpidamente la articulacin, estando sin cargas
importantes de 2 a 6 meses, dependiendo del caso.
CONCLUSION
TRATAMIENTO GENERAL
La mayora de los pacientes no requiere ms tratamiento que para el control del
dolor y la disfuncin. La mayora de ellos presenta sntomas funcionales
articulares, con dolor alrededor de la articulacin y de la musculatura. Pero un 5%
de pacientes no responde a las medidas de oclusin y de manejo. En stos se
necesita el uso de la artroscopia o de la ciruga abierta, para la exclusin y el
tratamiento de una alteracin interna.

La consecucin de buenos resultados al respecto depende de un diagnstico

exacto y el tratamiento adecuado basado en la etiologa precisa del proceso. La
evaluacin del dolor y de la apertura bucal demuestra que el grupo tratado con
frulas y tratamiento mdico aadido es el que presenta mejores resultados
BIBLIOGRAFIA
1.-FISIOPATOLOGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.
ANOMALIAS Y DEFORMIDADES Rafael Martn-Granizo Lpez, Adjunto, FEA.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
2. Okeson JP. Historia clnica y exploracin de los trastornos
temporomandibulares. En: Okeson JP, editor. Tratamiento de oclusin y afecciones
temporomandibulares. 5. ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 245-320 .