tuberculosis del sistema nervioso central

Autor
John M Leonard, MD
Editores de seccin
C Fordham von Reyn, MD
Morven S Edwards, MD
Subeditor
Elinor L Baron, MD, DTMH
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: junio de 2016. | Este tema fue actualizada
el 28 de Abr 2016.
INTRODUCCIN - Sistema nervioso central (SNC) la tuberculosis (TB) incluye tres categoras
clnicas: la meningitis tuberculosa, Tuberculoma intracraneal y aracnoiditis espinal
tuberculosa. Las tres categoras se encuentran con frecuencia en regiones del mundo donde la
incidencia de la tuberculosis es alta y la prevalencia de la difusin posterior a la primaria es
comn entre los nios y los adultos jvenes. En las regiones donde las tasas de incidencia son
bajos, como Amrica del Norte y Europa Occidental, manifestaciones extrapulmonares de la
enfermedad es vista principalmente en adultos con infeccin por reactivacin, y la forma
dominante de la enfermedad del SNC es la meningitis.
PATOGNESIS - Durante la bacilemia que sigue a la infeccin primaria o tarde reactivacin de
la tuberculosis (TB), focos dispersos tuberculosa (tubrculos) se estableci en el cerebro, las
meninges, o el hueso adyacente.
La ocurrencia probabilidad de un tubrculo subependimario, con la progresin y ruptura en el
espacio subaracnoideo, es el evento crtico en el desarrollo de la meningitis tuberculosa. La
amplia distribucin y densa de focos infecciosos, asociados a la tuberculosis miliar progresiva
aumenta en gran medida la posibilidad de que se establecern tubrculos yuxtaseo
ependimarias.
En consecuencia, la meningitis se desarrolla ms comnmente como complicacin de una
infeccin posterior a la primaria en los lactantes y nios de corta edad y desde bacilemia
reactivacin crnica en los adultos mayores con deficiencia inmune causada por el
envejecimiento, alcoholismo, desnutricin, cncer, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), o drogas (por ejemplo, factor de necrosis tumoral [TNF] alfa inhibidores). La
edad avanzada o trauma en la cabeza tambin puede conducir a la desestabilizacin de un
foco de reposo establecido que resulta en meningitis en ausencia de infeccin generalizada.
El derrame de la protena tuberculosa en el espacio subaracnoideo produce una reaccin de
hipersensibilidad intensa, dando lugar a cambios inflamatorios que son ms marcadas en la
base del cerebro. Tres caractersticas dominan la patologa y explican las manifestaciones
clnicas:
Aracnoiditis proliferativa, ms marcada en la base del cerebro, con el tiempo produce
una masa fibrosa que recubre los nervios craneales adyacentes y vasos penetrantes.
Vasculitis con aneurisma resultante, trombosis e infarto afecta a los vasos que
atraviesan el exudado basilar o de la mdula o se encuentran dentro del propio
cerebro. Las lesiones mltiples son comunes y una variedad de sndromes de accidente
cerebrovascular pueden dar como resultado, la participacin de los ganglios basales, la
corteza cerebral, la protuberancia y el cerebelo. Vasculitis intracraneal es una
caracterstica comn de los estudios de autopsia y un determinante importante de los
dficit neurolgicos residuales. En un estudio de autopsias de los 27 casos, por ejemplo,

flebitis y diversos grados de la arteritis se demostraron en 22 casos, incluyendo ocho

pacientes con infarto cerebral hemorrgico.
Comunicar resultados hidrocefalia de extensin del proceso inflamatorio a las cisternas
basales y la impedancia de la circulacin del lquido cefalorraqudeo y la resorcin. La
obstruccin del acueducto se desarrolla con menor frecuencia, de la contraccin del
exudado que rodea el tronco cerebral o de un tronco cerebral Tuberculoma
estratgicamente colocados.
La susceptibilidad del husped - La va de los receptores Toll-like parece influir en la
susceptibilidad del hombre a la meningitis tuberculosa; Esto fue ilustrado en un diseo de
estudio de los casos poblacional realizado con 175 pacientes no infectados por VIH con
meningitis tuberculosa, 183 pacientes no infectados por VIH con tuberculosis pulmonar, y 392
pacientes de control. Un polimorfismo en el dominio de los receptores Toll-interleucina-1 que
contiene una protena adaptadora que media la sealizacin de micobacterias receptores Tolllike activados se asoci con la susceptibilidad a la tuberculosis menngea (odds ratio [OR] 3,0)
y para la tuberculosis pulmonar (OR 1,6). El polimorfismo se asoci tambin con sangre entera
disminucin de la produccin de interleucina-6, lo que sugiere la inmunomodulacin como un
mecanismo para la susceptibilidad.
FORMAS DE TUBERCULOSIS SNC
La meningitis tuberculosa - cuentas de meningitis tuberculosa en un 1 por ciento de todos los
casos de tuberculosis (TB) y 5 por ciento de todas las enfermedades extrapulmonares en
individuos inmunocompetentes. Aunque la tuberculosis pulmonar en los Estados Unidos ha
disminuido, el nmero de casos de tuberculosis menngea ha cambiado poco y la tasa de
letalidad sigue siendo relativamente alta (del 15 al 40 por ciento) a pesar de los regmenes de
tratamiento eficaces.
El reconocimiento precoz de la meningitis tuberculosa es de suma importancia debido a que el
resultado clnico depende en gran medida de la etapa en que se inicia la terapia. La terapia
antituberculosa emprica debe iniciarse de inmediato en cualquier paciente con sndrome de
meningitis y lquido cefalorraqudeo (LCR) las conclusiones de la concentracin de glucosa
baja, elevacin de la protena, y linfocitosis si hay pruebas de la tuberculosis en otros lugares o
si pronta evaluacin no puede establecer un diagnstico alternativo. Examen de serie del LCR
por la mancha y la cultura cido-alcohol resistentes es la mejor aproximacin diagnstica. Frotis
y cultivos darn resultados positivos incluso das despus de iniciado el tratamiento. Las
pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAA) tambin puede ser til.
Las manifestaciones clnicas - Por lo general, los pacientes con meningitis tuberculosa se
presentan con una enfermedad febril subagudo, que progresa a travs de tres fases
discernibles:
La fase prodrmica, que dura de dos a tres semanas, se caracteriza por la aparicin
insidiosa de malestar general, cansancio, dolor de cabeza, fiebre de bajo grado, y
cambios en la personalidad.
La fase meningitica sigue con caractersticas neurolgicas ms pronunciados, como
meningismo, dolor de cabeza prolongada, vmitos, letargo, confusin, y diversos grados
de los nervios craneales y los signos del tracto larga.
Los sobreviene la fase paraltica como el ritmo de la enfermedad se acelera
rpidamente; da paso a la confusin estupor y coma, convulsiones, y con frecuencia
hemiparesia. Para la mayora de los pacientes no tratados, la muerte se produce dentro
de los cinco a ocho semanas de la aparicin de la enfermedad.

Es til para clasificar a los pacientes en la presentacin por la etapa de la enfermedad,

basndose en el estado mental y signos neurolgicos focales:
Los pacientes en estadio I son lcida, sin signos neurolgicos focales o evidencia de
hidrocefalia.
Los pacientes en estadio II presentan letargo, confusin; que pueden tener signos
focales leves, tales como la parlisis del nervio craneal o hemiparesia.
Etapa III representa la enfermedad avanzada con delirio, estupor, coma, convulsiones,
parlisis de pares craneales mltiples, y / o hemiplejia densa.
Alrededor de un tercio de los pacientes que tenan previamente presentacin generalizada de
la tuberculosis (miliar), en cuyo caso cuidado fondo de ojo a menudo muestra tubrculos
coroidea ( imagen 1 ). Estos son mltiples, mal definidos, planteadas de color amarillo-blanco
ndulos (granulomas) de tamao variable cerca de la papila ptica. Si est presente en un
paciente con meningitis, tubrculos coroideos son una pista valiosa para el diagnstico
etiolgico.
Los signos de tuberculosis activa fuera del sistema nervioso central (SNC) son de importacin
de diagnstico si est presente, pero a menudo estn ausentes o no especfica. Las anomalas
en la radiografa de trax se pueden ver en la mitad de los casos, que van desde lesiones
focales a un patrn miliar sutil. Una prueba de la tuberculina ser positivo en la mayora,
aunque un resultado negativo no excluye el diagnstico.
Los casos con caractersticas atpicas que imitan otras condiciones neurolgicas son
importantes para reconocer. A modo de ejemplo, los pacientes pueden presentar un sndrome
agudo, rpidamente progresiva, lo que sugiere meningitic meningitis pigeno o con una
demencia lentamente progresiva durante meses o incluso aos caracterizados por cambios en
la personalidad, el aislamiento social, prdida de la libido, y los dficits de memoria. Menos
comn es un curso encephalitic manifiesta por estupor, coma, convulsiones y sin signos
evidentes de la meningitis.
Diagnstico - El diagnstico de la tuberculosis del SNC puede ser difcil; el mantenimiento de
un alto grado de sospecha es de vital importancia a fin de iniciar la terapia con prontitud. Las
herramientas de diagnstico consisten en anlisis del lquido cefalorraqudeo (incluyendo
cultivos y pruebas de cido nucleico) y la radiografa.
Examinacin del lquido espinal - El examen de las muestras de lquido cefalorraqudeo es
de importancia crtica para el diagnstico precoz de la meningitis tuberculosa. Por lo general, la
frmula LCR muestra elevacin de la protena y las concentraciones de glucosa ms baja con
una pleocitosis mononuclear. Protena CSF oscila de 100 a 500 mg / dL en la mayora de los
pacientes; Sin embargo, los pacientes con bloqueo subaracnoideo pueden mostrar niveles
extremadamente altos en el rango de 2 a 6 g / dl, asociados con xantocroma y un mal
pronstico. La glucosa CSF es menor que 45 mg / dl en 80 por ciento de los casos. El recuento
de clulas en LCR normal es de entre 100 y 500 clulas / microlitro.
Temprano en el curso de la enfermedad, la reaccin celular es a menudo atpico con slo unas
pocas clulas, o con predominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN). Estos casos suelen
cambiar rpidamente a una respuesta celular linfoctica en los exmenes de LCR
posteriores. Al inicio de la quimioterapia antituberculosa, el CSF de algunos pacientes vuelve
brevemente a una reaccin de PMN celular, asociada con deterioro clnico transitorio ("paradoja
teraputica").

La cultura y la sensibilidad - La importancia de repetir, examen y cultivo de las muestras de

LCR para cuidado de Mycobacterium tuberculosis no se puede exagerar. En general, un
mnimo de tres punciones lumbares de serie se debe realizar a intervalos diarios, aunque la
terapia emprica no tiene que ser retrasado durante este tiempo. En una serie, el 37 por ciento
de los casos se diagnostica sobre la base de un bacilos cido-alcohol resistentes frotis positivo
inicial (AFB); el rendimiento diagnstico aument a 87 por ciento cuando se examinaron hasta
cuatro especmenes de serie, a pesar de la terapia antituberculosa se haba administrado antes
de que se obtiene un frotis positivo en algunos casos.
En un estudio que incluy a 132 adultos con meningitis tuberculosa clnica, el diagnstico
bacteriolgico se logr en el 82 por ciento de los casos; Frotis y cultivo AFB fueron positivos en
el 58 y el 71 por ciento de los casos, respectivamente. La sensibilidad de la baciloscopia de
lquido cefalorraqudeo puede ser mejorada por la atencin a los siguientes principios:
Lo mejor es utilizar el ltimo lquido extrado en la puncin lumbar, y la recuperacin del
organismo mejora si se elimina un volumen grande (10 a 15 ml).
Los organismos se puede demostrar ms fcilmente en un frotis del cogulo o
sedimento. Si no se forma un cogulo, la adicin de 2 ml de alcohol 95 por ciento da un
precipitado de protena pesado que lleva bacilos a la parte inferior del tubo de la
centrifugacin.
0,02 ml del depsito se centrifug se debe aplicar a un portaobjetos de vidrio en un rea
no superior a un centmetro de dimetro y se tieron por el mtodo Kinyoun o ZiehlNeelsen estndar.
Entre 200 y 500 campos de alta potencia debe ser examinado (aproximadamente 30
minutos), preferentemente en ms de un observador.
Pruebas de cidos nucleicos - muestras de LCR se sometern a pruebas de cidos nucleicos
siempre que sea posible, sobre todo en el contexto de alta sospecha clnica y AFB tincin
negativa. Estamos de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, que ha recomendado
el uso de la Xpert MTB / RIF ensayo como una prueba inicial para el diagnstico de la
meningitis tuberculosa. En una revisin sistemtica y meta-anlisis que incluy 18 estudios, la
sensibilidad y especificidad para el Xpert MTB / RIF ensayo en el lquido cefalorraqudeo (en
comparacin con la cultura) fueron 81 y 98 por ciento, respectivamente.
El MTBDR plus ensayo es una sonda molecular capaz de detectar la rifampicina y la
isoniazida mutaciones de resistencia ( rpoB de genes para la resistencia a
rifampicina; katG y INHA genes para la resistencia a la isoniazida). El ensayo ha demostrado
ser til para la deteccin de resistencia a los medicamentos para las muestras de LCR que
tienen un resultado de la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) positivo.
Radiografa - Tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) han
caracterizacin y tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central mejorado
mucho. En los pacientes con meningitis tuberculosa, TC y la RM pueden definir la presencia y
extensin de aracnoiditis basilar ( imagen 2 ), edema cerebral, infarto, e hidrocefalia ( imagen
3 ). En dos grandes hidrocefalia serie basada en la comunidad se observ en
aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes, basilar mejora menngea en un 38 por
ciento, infartos cerebrales en 15 a 30 por ciento, y tuberculomas en el 5 al 10 por ciento. Una
serie de casos de Hong Kong documentado hidrocefalia en la presentacin en 9 de 31
pacientes con meningitis tuberculosa; La hidrocefalia se produjo despus del inicio de la terapia
antituberculosa en slo uno de los 22 pacientes restantes.

Las siguientes observaciones se pueden derivar de un anlisis de series clnicas

seleccionadas:
En un paciente con caractersticas clnicas compatibles, CT o MRI evidencia de mejora
menngea basilar combinado con algn grado de hidrocefalia es muy sugestiva de la
meningitis tuberculosa ( imagen 3 ).
La TC es normal en aproximadamente el 30 por ciento de los casos con estadio I
meningitis, y los pacientes con una exploracin normal casi siempre se recuperan por
completo en la terapia.
La hidrocefalia se combina con una marcada mejora basilar es indicativo de enfermedad
avanzada y meningitic lleva a un mal pronstico. Marcado mejora basilar se correlaciona
bien con vasculitis y, por lo tanto, con un riesgo para el infarto de los ganglios basales.
La RM es superior a la TC en la definicin de las lesiones de los ganglios basales, el
mesencfalo y el tronco cerebral y para la evaluacin de todas las formas de sospecha de TB
espinal ( imagen 2 ).
El diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de meningitis tuberculosa es la de un
subaguda o sndrome de meningitis crnica con una frmula CSF caracterizado por una
linfocitosis, baja concentracin de glucosa, y un alto contenido de protenas. Esto se ve con
ms frecuencia con criptococosis y ocasionalmente con otra profunda granulomatosa las
infecciones por hongos, la brucelosis y la neurosfilis. Un sndrome similar puede encontrarse
en pacientes con una infeccin supurativa paramenngeo (por ejemplo, sinusitis esfenoidal,
absceso cerebral, o infeccin del espacio epidural espinal). Los pacientes con encefalitis por
herpes pueden presentar los hallazgos del LCR similares, incluyendo la reduccin leve de la
concentracin de glucosa en el LCR. La evaluacin cuidadosa de la tuberculosis del SNC se
justifica en el paciente con sospecha de cualquiera de los diagnsticos que figuran en la tabla
( tabla 1 ).
Tuberculoma - tuberculomas son los focos de granuloma conglomerado dentro del parnquima
cerebral; que se pueden observar en la histopatologa o imgenes radiogrficas ( imagen
4 ). Se desarrollan a partir de coalescencia tubrculos adquiridos durante un perodo anterior
de bacilemia hematgena. Lesiones localizadas centralmente pueden alcanzar una magnitud
considerable sin producir inflamacin menngea. Clnicamente lesiones silentes individuales o
mltiples nodulares mejora se observan con frecuencia en el contexto de la meningitis; de vez
en cuando, se ven en pacientes con tuberculosis miliar y la meningitis no. Estas lesiones
generalmente desaparecen en terapia, pero pueden curarse con calcificacin.
Lesiones de masa intracraneal sintomtica ("tuberculomas clnicos") se observan con mayor
frecuencia en las personas de las zonas donde la prevalencia de la tuberculosis es alta. Por lo
general, un nio o un adulto joven presenta con convulsiones o dolor de cabeza; en ocasiones,
se observan hemiplejia o signos de hipertensin intracraneal. En contraste de imagen de TC,
lesiones en fase inicial son de baja densidad o isodensa, a menudo con edema fuera de
proporcin con el efecto de masa y poca encapsulacin. Una etapa ms avanzada
tuberculomas son bien encapsulado, isodensa o hyperdense, y tienen realce en anillo
perifrico.
rara vez se observan sntomas de enfermedad sistmica y signos de inflamacin
menngea. puncin lumbar se suele evitar debido a la preocupacin por la presin intracraneal
elevada y el riesgo de herniacin del tronco cerebral; en el caso descrito ocasional donde se ha
examinado el lquido cefalorraqudeo, los resultados son normales o no especfica. El
diagnstico se hace en relacin con clnica, epidemiolgica y caractersticas radiolgicas o

mediante biopsia con aguja. A menos que la localizacin de la lesin obstructiva amenaza
hidrocefalia o tronco cerebral hernia, la intervencin quirrgica se debe evitar ya que puede
precipitar meningitis grave.
El diagnstico diferencial - La distincin diagnstica entre Tuberculoma clnica y la
neurocisticercosis intraparenquimatosa (NCC) puede ser un reto, especialmente en los
nios. Ambas infecciones del SNC comparten similares clnica, epidemiolgica y caractersticas
radiolgicas.
En los adultos, NCC es una enfermedad pleomrfico que tiende a ocurrir meses o aos
despus de la infeccin primaria, y las imgenes del cerebro por lo general muestra mltiples
lesiones de diferentes edades y morfologa. La gama de caractersticas radiolgicas incluye
lesiones qusticas que muestran el esclex, mltiples quistes, quiste gigante, anillo o disco de
mejora de las lesiones, y mltiples calcificaciones parenquimatosas puntan. Los casos con
granulomas solitarios del SNC pueden ser mal diagnosticados como tumor y se identificaron
slo despus de la reseccin quirrgica.
Tuberculoma clnica surge como un evento posterior a la primaria infeccin temprana y por lo
general se presenta como una sola, grande, densa masa ( imagen 4 ). Los nios con principios
NCC pueden presentar convulsiones focales y una lesin solo anillo mejorar, a menudo con
edema circundante. En tales casos, la distincin entre tuberculoma y NCC requiere una
cuidadosa atencin a las caractersticas radiogrficas sutiles en combinacin con la evaluacin
minuciosa de pruebas de tuberculosis en otras partes del cuerpo.
Aracnoiditis espinal tuberculosa - aracnoiditis espinal tuberculosa se observa con mayor
frecuencia en las zonas endmicas. La patognesis es similar a la de la meningitis, con la
enfermedad inflamatoria focal en los niveles individuales o mltiples que conducen a
recubrimiento gradual de la mdula espinal por un exudado gelatinoso o fibroso.
Los sntomas se desarrollan y progresan lentamente durante semanas o meses y pueden
culminar con un sndrome de meningitis. Los pacientes se presentan con la aparicin subaguda
de la raz del nervio y signos de compresin de la mdula: dolor espinal o radicular,
hiperestesia o parestesias; parlisis de las neuronas motoras inferiores; y la vejiga o disfuncin
del esfnter rectal. Vasculitis puede conducir a la trombosis de la arteria espinal anterior y el
infarto de la mdula espinal. Otras formas incluyen Tuberculoma extradural o intradural y
absceso epidural.
El diagnstico de aracnoiditis espinal tuberculosa se basa en los hallazgos de los niveles
elevados de protena lquido cefalorraqudeo y los resultados de la RM de aracnoiditis nodular
combinada con biopsia de tejido.
El tratamiento para esta forma de la enfermedad es el mismo que para la meningitis
tuberculosa.
TRATAMIENTO - quimioterapia antituberculosa especfico debe iniciarse sobre la base de una
fuerte sospecha clnica y no debe retrasarse hasta que se haya obtenido la prueba
bacteriolgica. El desenlace clnico depende en gran medida de la etapa en que se inicia la
terapia; mucho ms dao resulta de retraso, incluso para slo unos pocos das, que de una
terapia inadecuada, siempre y cuando se continan los esfuerzos para confirmar el diagnstico.
La terapia antituberculosa
Enfoque general - El tratamiento comienza con una "fase intensiva" que consiste en un
rgimen de cuatro frmacos que incluye isoniazida , rifampicina , pirazinamida , y un cuarto

frmaco, ya sea una fluoroquinolona (moxifloxacino o levofloxacino ) o un aminoglucsido

inyectable, administrado diariamente durante dos meses . Las dosis del frmaco se muestran
en las Tablas ( tabla 2 y tabla 3 ). Esto es seguido por una "fase de continuacin" que consiste
en isoniazida y rifampicina solas (si el aislado es totalmente susceptible) se administra a diario
o tres veces a la semana ( tabla 2 ). El etambutol penetra mal en incluso meninges inflamadas
y puede ser reemplazado en el tratamiento estndar Los regmenes con una fluoroquinolona
(moxifloxacino o levofloxacino). Penetracin aminoglucsidos se optimiza durante la
inflamacin aguda y su valor ms all del tratamiento inicial no est claro.
No hay ensayos controlados aleatorios para establecer la combinacin ptima de frmaco, la
dosis o la duracin del tratamiento antituberculoso para la tuberculosis del sistema nervioso
central (SNC). Los principios del tratamiento son las que rigen la gestin de la tuberculosis
pulmonar. En general, el tratamiento consiste en un periodo inicial de 2 meses de la terapia
intensiva (con cuatro frmacos) seguido de una fase de continuacin prolongada
(con isoniazida y rifampicina ) con una duracin de 9 a 12 meses, dependiendo de la
sensibilidad de respuesta y de drogas clnica del aislado. El rgimen de Tuberculoma
generalmente garantiza la duracin del tratamiento de 18 meses. La naturaleza y la duracin
del tratamiento pueden requerir un ajuste en funcin de las circunstancias individuales de cada
paciente.
Isoniazida , rifampicina y pirazinamida son bactericidas, se pueden administrar por va oral,
penetrar meninges inflamadas, y lograr el lquido cefalorraqudeo (CSF) niveles que exceden la
concentracin inhibidora necesaria para cepas sensibles. Isoniazida tiene una excelente
penetracin en el SNC y es ms activo contra los organismos que se dividen rpidamente
semi-inactivos. La rifampicina es activa contra ambos organismos que se dividen rpidamente y
subpoblaciones semi-inactivos de los organismos. Pirazinamida penetra fcilmente en el LCR y
es muy activo frente a las micobacterias intracelulares.
Del mismo modo, moxifloxacina y levofloxacina presentan una buena penetracin en el
SNC. Intensific el tratamiento con rifampicina en dosis ms alta (15 mg / kg por da) y
levofloxacina (20 mg / kg por da) no se ha asociado con una mayor tasa de supervivencia de
los pacientes con meningitis tuberculosa que el tratamiento estndar.
En el pasado, estreptomicina (15 mg / kg por da por va intramuscular [IM] en adultos a una
dosis mxima de 1 g; 20 a 40 mg / kg por da en nios) fue aadido a la isoniazida con el fin de
mejorar la esterilizacin y para reducir el riesgo de recada clnica de microorganismos
resistentes. Con la disponibilidad de rifampicina y pirazinamida , estreptomicina o dependencia
de otras drogas de su clase se limita generalmente a las regiones del mundo con alta
prevalencia de resistencia a la isoniazida.
Resistencia a los medicamentos - No existen directrices definitivas para la duracin de la
terapia en pacientes con infeccin resistente a mltiples frmacos. En tales casos, puede ser
aconsejable extender la duracin de la terapia de 18 a 24 meses, teniendo en cuenta la
gravedad de la enfermedad, tasa de respuesta clnica, y el estado inmunolgico del paciente.
La prevalencia de la infeccin del SNC causada por cepas resistentes a uno o ms frmacos
de primera lnea va en aumento. Aquellos que tienen mayor riesgo de enfermedad resistente a
los frmacos incluyen personas de las zonas del mundo donde la tuberculosis (TB) es
endmica, los que tienen antecedentes de tratamiento antituberculoso anterior, las personas sin
hogar, y los que tienen exposicin a pacientes fuente que albergan organismos resistentes a
los medicamentos.

Un estudio realizado en Vietnam, incluyendo 180 adultos con meningitis tuberculosa observ
resistencia a al menos un frmaco antituberculoso en el 40 por ciento de los
aislamientos; resistencia a la isoniazida y la rifampicinase observ en 5 por ciento de los
casos. Isoniazida y la resistencia combinada rifampicina es altamente predictiva de la muerte
(riesgo relativo de muerte 11,6 [IC del 95%: 5,2 a 26,3]) y asociado de forma independiente con
la infeccin por VIH. Del mismo modo, entre los 350 casos de meningitis tuberculosa en frica
del Sur, se observ resistencia a la isoniazida y rifampicina en 8 por ciento de los casos; 57 por
ciento de los pacientes muri.
Los glucocorticoides - En general, la terapia con glucocorticoides se justifica para los
pacientes no infectados por VIH con evidencia epidemiolgica o clnica convincente para la
meningitis tuberculosa. Seales de advertencia urgentes que requieren la pronta iniciacin de
los glucocorticoides incluyen:
Los pacientes que estn avanzando de una etapa a la siguiente, en o antes de la
introduccin de la quimioterapia
Los pacientes con una presentacin encefalitis aguda, sobre todo si la presin de
apertura del LCR es 400 mm H 2 O o si hay clnica o tomografa computarizada (TC)
evidencia de edema cerebral
Los pacientes que demuestran "paradoja teraputica", una exacerbacin de los
sntomas clnicos (por ejemplo, fiebre, cambios en la actividad mental) despus del inicio
de la quimioterapia antituberculosa
El bloqueo espinal o bloqueo incipiente (CSF> 500 mg / dl y en aumento)
TC de la cabeza de pruebas marcada mejora basilar (presagia un mayor riesgo de
infarto de los ganglios basales) o moderada o avance de la hidrocefalia
Los pacientes con Tuberculoma intracerebral, donde el edema est fuera de proporcin
con el efecto de masa y hay signos clnicos neurolgicos (mentacin alterado o dficits
focales)
El rgimen consiste en dexametasona o prednisona , como sigue:
Dexametasona - Nios <25 kg: 8 mg / da durante dos semanas, luego disminuir
gradualmente durante cuatro a seis semanas. Adolescentes y adultos> 25 kg: 0,3 a
0,4 mg / kg / da durante dos semanas, a continuacin, 0,2 mg / kg / da de la semana
tres, a continuacin, 0,1 mg / kg / da de la semana cuatro, luego 4 mg por da y se
estrechan 1 mg frente a las dosis diaria cada semana; duracin total de aproximadamente
ocho semanas.
Prednisona - Nios: de 2 a 4 mg / kg por da. Los adolescentes y adultos: 60 mg /
da. Administrar dosis inicial de dos semanas, luego disminuir gradualmente durante las
prximas seis semanas (es decir, reducir la dosis diaria de 10 mg cada semana); duracin
total de aproximadamente ocho semanas.
Una revisin que incluye siete ensayos que incluan a 1140 participantes estableci que los
corticosteroides adyuvantes reducir la muerte y discapacidad de la meningitis tuberculosa en un
30 por ciento.
Un ensayo aleatorio que incluye 545 adolescentes y adultos con tuberculosis del SNC en
Vietnam observa una reduccin en la mortalidad entre los que recibieron dexametasona (32
frente al 41 por ciento). El beneficio en la mortalidad fue ms evidente en los pacientes con
enfermedad en estadio I (17 frente a 30 por ciento), se acerc importancia para la etapa II (31
frente a 40 por ciento), y no fue significativa en los pacientes con enfermedad en estadio III (55

versus 60 por ciento). No hubo una reduccin demostrable en dficits neurolgicos residuales y
discapacidad entre los pacientes que sobreviven a los nueve meses de seguimiento. El
beneficio en la supervivencia asociada a la terapia con esteroides puede haber sido en parte
debido a una reduccin de eventos adversos graves (9,5 frente a 16,6 por ciento), en particular
la hepatitis (que requiri cambios en los regmenes de frmacos antituberculosos). No
mortalidad se benefician de dexametasona era evidente en 98 pacientes infectados por VIH
incluidos en el estudio.
Otro ensayo aleatorizado incluyendo 141 nios con meningitis tuberculosa observa una
reduccin en la mortalidad entre los nios con enfermedad en estadio III que
recibieron prednisona para el primer mes de tratamiento (4 frente a 17 por ciento). Adems, los
que recibieron prednisona eran ms propensos a tener la posterior CI> 75 (52 frente a 33 por
ciento), y se observ radiogrficamente una resolucin mejorada de exudado basal y
tuberculomas.
Ciruga - Los pacientes con hidrocefalia pueden requerir descompresin quirrgica del sistema
ventricular con el fin de gestionar eficazmente las complicaciones de la presin intracraneal. En
tales pacientes con la enfermedad clnica en estadio II, la combinacin de puncin lumbar de
serie y la terapia con esteroides puede ser suficiente mientras que juzgar la respuesta
temprana a la quimioterapia. Sin embargo, la intervencin quirrgica no debe demorarse en
pacientes con estupor y coma o cuando el curso clnico de la terapia se caracteriza por un
deterioro neurolgico progresivo.
A diferencia de otras lesiones de masa del sistema nervioso central, se prefiere la
administracin mdica para tuberculomas clnicos menos que la lesin produce hidrocefalia
obstructiva o compresin del tronco cerebral. En el pasado, la reseccin quirrgica a menudo
se complica por graves meningitis, fatales.
COINFECCIN VIH - Hay pocos informes que indican que el sistema nervioso central (SNC) la
tuberculosis central (TB) es un problema generalizado en pacientes con SIDA. En un estudio
que compara las caractersticas clnicas, los hallazgos de laboratorio y las tasas de mortalidad
en pacientes con meningitis tuberculosa con o sin infeccin por el VIH, tuberculomas cerebrales
eran ms comunes en el grupo de pacientes infectados por el VIH (60 frente a 14 por
ciento); de lo contrario, la coinfeccin con el VIH no alter las manifestaciones clnicas, los
hallazgos lquido cefalorraqudeo (LCR), o la respuesta al tratamiento.
En otras partes del mundo donde la tuberculosis es endmica, se ha informado de un aumento
en la meningitis tuberculosa en pacientes infectados por el VIH. A modo de ejemplo, en un
estudio de 200 pacientes con meningitis confirmados de Zimbabwe, el 12 por ciento tena
meningitis tuberculosa en comparacin con el 45 por ciento de la meningitis criptoccica. El
ochenta por ciento de todos los pacientes con sospecha de meningitis fueron infectadas por el
VIH en esta serie; Seropositividad al VIH fue del 88 y el 100 por ciento, respectivamente, para
las personas con tuberculosis y meningitis criptoccica.
En el manejo de los pacientes coinfectados por el VIH y la tuberculosis del SNC, no hay
necesidad de retrasar la reanudacin o el inicio de la terapia antirretroviral (TAR). ART se debe
aadir lo antes posible y clnicamente dentro de dos a ocho semanas de iniciar el tratamiento
de la tuberculosis. Se han planteado preocupaciones acerca de un mayor riesgo de sndrome
inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS) con el inicio temprano de la terapia
antirretroviral. Sin embargo, un estudio realizado en Tailandia no mostr diferencias en la
mortalidad cuando el arte se inici de inmediato o retrasado durante dos meses.

Entre los pacientes con tuberculosis y el iris, la tuberculosis del SNC se produce en
aproximadamente el 12 por ciento de los casos, y la mortalidad de hasta el 30 por ciento se ha
informado. Las manifestaciones incluyen la meningitis, Tuberculoma intracraneal, absceso
cerebral, radiculomyelitis, y absceso epidural espinal. La meningitis tuberculosa en el marco de
IRIS se caracteriza por el recuento de neutrfilos alta del MEC y la positividad del cultivo del
LCR en la presentacin.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Manifestaciones clnicas
Sistema nervioso central (SNC) la tuberculosis (TB) incluye tres categoras clnicas:
meningitis, Tuberculoma intracraneal y aracnoiditis espinal tuberculosa.
Las manifestaciones clnicas en pacientes con meningitis tuberculosa el progreso a
travs de tres fases:
La fase prodrmica, que dura de dos a tres semanas, que se caracteriza por la
aparicin insidiosa de malestar general, cansancio, dolor de cabeza, fiebre de bajo
grado, y cambios en la personalidad.
La fase meningitic con caractersticas ms pronunciadas neurolgicos (por ejemplo,
meningismo, prolongado dolor de cabeza, vmitos, letargo, confusin, y grados
variables de los nervios craneales y los signos del tracto-largo).
La fase paraltica, en el que el ritmo de la enfermedad se acelera rpidamente; da
paso a la confusin estupor y coma, convulsiones, y con frecuencia hemiparesia.
Los pacientes con meningitis tuberculosa se clasifican segn la etapa de presentacin,
basndose en el estado mental y signos neurolgicos focales de la siguiente manera:
Los pacientes en estadio I son lcida, sin signos neurolgicos focales o evidencia
de hidrocefalia.
Los pacientes en estadio II presentan letargo, confusin; que pueden tener signos
focales leves, tales como la parlisis del nervio craneal o hemiparesia.
Etapa III representa la enfermedad avanzada con delirio, estupor, coma,
convulsiones, parlisis de pares craneales mltiples, y / o hemiplejia densa.
tuberculomas son focos caseosa conglomerado dentro de la sustancia del cerebro que
se desarrollan a partir de tubrculos profundos adquiridos durante una bacilemia
hematgena reciente o remoto.
aracnoiditis tuberculosa espinal es una enfermedad inflamatoria focal en los niveles
individuales o mltiples que producen recubrimiento gradual de la mdula espinal por un
exudado gelatinoso o fibroso.
Diagnstico
El diagnstico de la tuberculosis del SNC puede ser difcil. Sin embargo, la deteccin
temprana es de suma importancia debido a que el resultado clnico depende en gran
medida de la etapa en que se inicia la terapia.
El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) los especmenes es de importancia crtica
para el diagnstico precoz de la meningitis tuberculosa. Por lo general, la frmula LCR
muestra elevacin de la protena y las concentraciones de glucosa bajos con una
pleocitosis mononuclear.
La demostracin de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en el LCR sigue siendo el
medio ms rpido y eficaz de llegar a un diagnstico precoz. Se recomienda que un

mnimo de tres punciones lumbares realizarse a intervalos diarios, teniendo en cuenta que
la terapia emprica no tiene por qu ser retrasada durante este tiempo.
muestras de LCR se sometern a pruebas de cidos nucleicos siempre que sea posible,
sobre todo en el contexto de una alta sospecha clnica y la tincin AFB negativo. Estamos
de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, que ha recomendado el uso de la
Xpert MTB / RIF ensayo como una prueba inicial para el diagnstico de la meningitis
tuberculosa.
La resonancia magntica (RM) es superior a la tomografa computarizada (TC) en la
definicin de las lesiones de los ganglios basales, el mesencfalo y el tronco cerebral y
para la evaluacin de todas las formas de sospecha de TB espinal.
Tratamiento
Se recomienda el inicio del tratamiento antituberculoso en la base de una fuerte
sospecha clnica de la tuberculosis del SNC y no debe retrasarse hasta que se haya
obtenido la prueba de la infeccin ( Grado 1B ).
Estamos de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades de la British Thoracic
americano y, de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades, que recomiendan un perodo de dos meses
iniciales de la terapia intensiva, con cuatro frmacos ( Grado 1B ). El rgimen habitual de
cuatro frmacos incluye a diario con isoniazida , rifampicina , pirazinamida , y ya
seamoxifloxacino o levofloxacino o estreptomicina para aislados totalmente sensibles.
Tpicamente, la terapia intensiva es seguida por una fase de continuacin prolongada
que dura 9 a 12 meses, dependiendo de la respuesta clnica y la sensibilidad a los
frmacos establecido del aislado. El rgimen habitual en la enfermedad sensible a los
frmacos es la isoniazida y la rifampicina , se administra diariamente o tres veces a la
semana.
El tratamiento de la TB del SNC resistente a los medicamentos debe ser individualizado
y debe guiarse por el patrn de sensibilidad a los medicamentos de la aislado
particular. Sugerimos que se extiende la duracin de la terapia de 18 a 24 meses.
Se recomienda la terapia con glucocorticoides para todos los nios y adultos con
epidemiolgica convincente o evidencia clnica de la meningitis tuberculosa ( grado
1A ). La dosificacin se resume anteriormente.
Los pacientes con VIH y tuberculosis del SNC que no estn ya en la terapia
antirretroviral debe comenzar la terapia antirretroviral tan pronto como sea clnicamente
factible y dentro de dos a ocho semanas de iniciar el tratamiento de la tuberculosis.
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Tema 8009 Versin 26.0

GRFICOS

la tuberculosis coroidea

coroides miliares (tubrculos) aparecen como ndulos mal definidos que varan en
tamao desde milimtrica a varios dimetros de disco en fondo de ojo.
Reproducido con permiso. Copyright Sociedad Americana de Oftalmologa
contemporneo. Annals of Ophthalmology 1989.21 (6); 226.
Grfico 61826 Versin 5.0

mejora menngea en la meningitis tuberculosa en la RM

Una imagen es la secuencia siguiente contraste en T1 y muestra una extensa mejora

menngea basilar (flechas). La imagen B es tambin un estudio con contraste que
muestra la mejora menngea (flechas).
RM: resonancia magntica; TB: tuberculosa.
Cortesa de Asim Mian, MD y Glenn ms pelado, MD.
Grfico 98270 Versin 2.0

Hidrocefalia en la meningitis tuberculosa en la RM

Una resonancia magntica ponderada en T1 del cerebro en la proyeccin sagital

muestra la hidrocefalia del ventrculo lateral (asterisco) y el cuarto ventrculo
(flecha). La imagen B es una secuencia FLAIR en la proyeccin axial y muestra
hidrocefalia moderada de los ventrculos laterales (asteriscos) con edema transependimarias (flechas), y edema cerebral difuso y el borramiento de los surcos (punta
de flecha). La imagen C es una secuencia FLAIR que muestra la hidrocefalia del tercer
ventrculo (asterisco), edema transependymal (flechas), y el borramiento de los surcos
(punta de flecha) que indica el edema cerebral.
RM: resonancia magntica; TB: tuberculosa.
Cortesa de Asim Mian, MD y Glenn ms pelado, MD.
Grfico 98269 Versin 1.0

El diagnstico diferencial de la tuberculosis del sistema

nervioso central
meningitis fngica (criptococosis, histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis)
meningoencefalitis viral (herpes simple, las paperas)
paramenngeo infeccin (sinusitis esfenoidal, absceso cerebral, absceso epidural espinal)
meningitis bacteriana parcialmente tratada
Neurosfilis
La meningitis neoplsica (linfoma, carcinoma)
Neurosarcoidosis
Neurobrucelosis
Grfico 69843 Versin 2.0

Tuberculoma del cerebro en la TC y la RM

Una tomografa computarizada sin contraste (A) de un macho de seis aos de edad se
presenta con hemiplejia y convulsiones del lado izquierdo muestra una gran masa suave
densidad del tejido (asterisco) que contiene calcificacin central (punta de flecha) que
involucra a casi toda la regin frontoparietal visualizada. La imagen B es un barrido de
TC con contraste reordenada, en el plano coronal y muestra la gran masa (asterisco)
con calcificacin central (punta de flecha) y una mejora de la frontera (flechas). La
imagen C es una secuencia sagital en T1 que muestra una lesin hipointensa a iso
(asterisco). Image D es un T1 MRI ponderada con contraste en el plano axial y muestra
la masa (asterisco) con un reborde mejora (flechas). E es una imagen en T2 muestra la
resonancia magntica y la masa caracterstica de baja intensidad (asterisco), edema
circundante (delta), desplazamiento de la lnea media (punta de flecha), y una
dilatacin de las pupilas, parcialmente obstruida ventrculo lateral izquierdo (flecha).
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.
Cortesa de Fourie Bezuidenhout, MD.
Grfico 99864 Versin 1.0

La dosificacin de primera lnea antituberculoso drogas en

adultos *
Las dosis
Droga

Preparacin
Diariamente

1x / semana

2x / semana

3x / semana

frmacos de primera lnea

isoniazida

Tablets (50 mg, 100 mg, 300 mg); elixir (50

mg / 5 ml); solucin acuosa (100 mg / ml)
para inyeccin intravenosa o intramuscular

5 mg / kg (300 mg)

15 mg / kg (900

15 mg / kg

15 mg / kg (900

mg)

(900 mg)

mg)

rifampici

Cpsula (150 mg, 300 mg); en polvo puede

na

ser suspendido por la administracin

10 mg / kg (600 mg)

10 mg / kg

10 mg / kg (600

(600 mg)

mg)

5 mg / kg (300

5 mg / kg (300

mg)

mg)

oral;solucin acuosa para inyeccin

intravenosa
rifabutina

rifapentina

Cpsula (150 mg)

Tableta (150 mg, pelcula de recubrimiento)

5 mg / kg (300 mg)

/ Kg (fase de
continuacin) 10
mg (600 mg)

pirazinami

Tableta (500 mg, anot)

da

dosis en funcin del

peso se resume en la
tabla separada

etambutol

Tablet (100 mg, 400 mg)

dosis en funcin del

peso se resume en la
tabla separada

* Las dosis por peso se basa en el peso corporal ideal. Para los propsitos de este
documento, la dosificacin para adultos comienza a la edad de 15 aos.
Los datos de: Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society /
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades / Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Amrica: El tratamiento de la tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167: 603.
Grfico 55978 Versin 4.0

Sugerido dosis pirazinamida, utilizando comprimidos enteros,

para los adultos con un peso de 40 a 90 kilogramos
Peso (kg) *
40-55

56-75

76-90

Daily, mg (mg / kg)

1.000 (18,2 a 25)

1500 (20-26,8)

2000 (22,2 a la el 26,3)

Tres veces por semana, mg (mg / kg)

1500 (27,3-37,5)

2500 (33,3 a la el 44,6)

3000 (33,3 a la el 39,5)

Dos veces por semana, mg (mg / kg)

2.000 (36,4 a 50)

3000 (40-53,6)

4000 (44,4-52,6)

* Basado en el peso corporal magra estimado.

La dosis mxima independientemente del peso.
Reproducido con permiso de: Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American
Thoracic Society / Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades / Sociedad de

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Grfico 73765 Versin 4.0