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ACTUALIZACIN

Hiperplasia benigna
de la prstata
G. Rodrguez Reina y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Introduccin
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una patologa
de la glndula prosttica que comienza a desarrollarse en el
varn a partir de los 35 aos, incrementando su prevalencia
en dcadas posteriores, y que conlleva alteraciones histopatolgicas bien definidas de las distintas lneas celulares de la
misma y puede ocasionar sntomas del tracto urinario inferior (STUI o LUTS en ingls), que son poco especficos.
Los STUI relacionados con la HBP presentan una justificacin etiolgica compleja relacionada inicialmente con el
aumento de volumen glandular, e indirectamente por un aumento de la resistencia uretral y modificaciones dinmicas de
estructura prosttica, pero tambin con la disfuncin secundaria de origen mltiple de la musculatura lisa del detrusor
vesical. Pese a la inespecificidad de estos sntomas, que se
presentan en muchas otras patologas del tracto urinario inferior, tanto en varones como en mujeres, cuando se acompaan de evidencia clnica de HBP, y slo atribuible a ella
por un mecanismo causa-efecto, existe un consenso general
de denominarlos como STUI asociados a la HBP, que sustituye a la denominacin desfasada de prostatismo.
En la definicin de la HBP es necesario considerar el incremento del estroma y de las clulas epiteliales de la glndula prosttica, as como es preciso identificar tres componentes, a saber, el incremento del tamao de la glndula, la
confirmacin de la obstruccin al flujo urinario y la presencia de sntomas miccionales obstructivos/irritativos del tracto urinario inferior. Por otro lado, su prevalencia creciente,
que se relaciona con la edad, y la condicin masculina, explican el incremento del nmero de casos en los que se produce el trnsito de una condicin exclusivamente histolgica a
otra en la que se inicia la sintomatologa miccional y, con
menor frecuencia, aunque muy trascendente, al desarrollo
potencial de complicaciones graves y/o la necesidad de indicar tratamiento quirrgico. La disparidad de criterios definitorios de HBP oscila entre la duda de considerarla como una
enfermedad, o simplemente considerarla un proceso que
puede ocasionar sntomas, hasta diagnosticarla nicamente
por la existencia de sntomas miccionales atribuibles a la hiperplasia prosttica (fig.1).
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PUNTOS CLAVE
Concepto. En la definicin de hiperplasia benigna
de prstata hay que tener en cuenta el incremento
del estroma y de las clulas epiteliales de la
glndula prosttica, y tambin tres aspectos
fundamentales: el incremento del volumen
prosttico, la confirmacin de la obstruccin al
flujo urinario y los sntomas miccionales
obstructivos/irritativos.
Epidemiologa. La existencia de hiperplasia
benigna de prstata va ligada a la edad, ya que
est presente en el 50% de los mayores de 50
aos y en el 90% de los mayores de 90 aos con
criterios histolgicos.
Hay diferencias raciales y factores genticohereditarios, sin que se haya podido probar su
asociacin con factores sistmicos, nutricionales
o txicos.
Fisiopatologa. La hiperplasia benigna de prstata
condiciona obstruccin por dos mecanismos:

1. Esttico: por la compresin anatmica sobre

cuello vesical.
2. Dinmico: por aumento y disfuncin del tono
muscular prosttico y vesical mediado por
receptores alfa-adrenrgicos.
Clnica. Se distinguen, por un lado, los sntomas
de llenado como polaquiuria, nicturia, urgencia
miccional, incontinencia y tenesmo; y, por otro, los
de vaciado como flujo dbil, dificultad de inicio,
goteo terminal y miccin incompleta.
Se utiliza de forma estndar el cuestionario IPSS
para cuantificar estas manifestaciones.
Tratamiento mdico. Se basa en la accin sobre
el tono muscular vsico-prosttico mediante los
bloqueadores de los receptores alfaadrenrgicos, y sobre el crecimiento de la
glndula con los inhibidores de la
5-alfa-reductasa.
Tratamiento quirrgico. Este tipo de tratamiento
est indicado en caso de sntomas refractarios a
tratamiento farmacolgico y tambin ante la
aparicin de complicaciones: uropata obstructiva,
hematuria y litiasis vesical.

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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

Tamao
Tacto rectal
Ecografa

Sintomatologa
IPSS
Volumen
prosttico

Sintomatologa
HBP

Grado de
obstruccin

Flujometra

Fig. 1. Definicin de hiperplasia benigna de prstata (HBP); IPSS: International Prostate Symptom Score.

Historia natural de la hiperplasia

benigna de prstata
El estudio de la historia natural de cualquier patologa implica desarrollar un conocimiento exhaustivo de todas las modificaciones de los parmetros de inters y las tasas de incidencia de los fenmenos evolutivos significativos en sujetos no
tratados. La importancia de conocer la historia natural de la
HBP radica en poder definir posteriormente los riesgos y beneficios de los posibles tratamientos. Los parmetros asociados a la evolucin natural de la HBP son los biolgicos, que
son aquellos detectables por el propio paciente, determinando modificaciones clnicas y sntomas, y los indirectos, como
las exploraciones complementarias, que pueden llegar a tener
una capacidad predictiva de eventos durante la enfermedad1.
Los primeros datos de HBP son demostrables en el 10%
de los varones menores de 40 aos de edad, lo que sugiere
que al menos en estas edades ya estn presentes algunos factores predisponentes para el desarrollo de la misma. La evidencia histolgica y anatmica de HBP aumenta con la edad,
y as, en varones en la novena dcada de su vida presentan
criterios histolgicos el 90% y ms de la mitad tienen criterios anatmicos. Las lesiones iniciales de la HBP casi siempre aparecen en el rea periuretral, proximal al veru montanum, tambin denominada como zona transicional, de capas
internas de los ductos prostticos y glndulas. Las modificaciones histolgicas iniciales son variables, as aquellas que se
desarrollan en el interior de la pared uretral estn habitualmente compuestas por un predomino de estroma de origen
embrionario, desprovisto de glndulas, mientras que aquellas
lesiones que se inician en la zona de transicin tienen un predominio de tejido glandular. Una vez que el proceso se ha
iniciado, todos los elementos de la prstata normal, estroma
y glndulas, participan en grado variable en su progresin.
La observacin durante las sucesivas dcadas de la vida del
peso medio de la prstata y de la necesidad de ciruga sugiere que una vez que la HBP se ha iniciado, presenta un desarrollo progresivo en la mayora de los hombres. Autores
como Berry establecieron el grado de crecimiento prosttico
a travs del tiempo de duplicacin en relacin con la edad,

siendo de cada 4,5 aos entre los 35 y los 50 aos de edad, y

cada 10 aos a partir de los 55 aos; pero queda sin concretarse la posibilidad de enfermedad estable o regresin espontnea de la misma, como podra derivarse de evaluaciones que utilizan nicamente criterios clnicos de evolucin.
La progresin de la HBP puede definirse como el deterioro de variables como los STUI, la calidad de vida relacionada con la salud, el flujo mximo, el incremento del volumen prosttico o evolucin desfavorable como la retencin
urinaria aguda o la necesidad de ciruga. En todos los estudios longitudinales realizados se pone en evidencia que la
HBP es una enfermedad progresiva, siendo lo ms trascendente la identificacin de aquellos pacientes con mayor riesgo de progresin de la enfermedad (fig. 1).
En relacin con la aparicin a lo largo de la evolucin de
la enfermedad de retencin urinaria aguda, es preciso destacar su inters creciente como variable para establecer el carcter progresivo de la HBP. Su caracterizacin y clasificacin en retencin aguda espontnea o provocada ayuda a la
interpretacin de su significado clnico y, desde el punto de
vista epidemiolgico, el riesgo estimado para su desarrollo,
6,8 eventos por cada 1.000 personas al ao, representa uno
de los elementos conceptuales para considerar a la HBP
como una enfermedad progresiva en el varn con edad superior a 50 aos. Los factores de riesgo identificados con su
aparicin son la edad, la intensidad de los sntomas miccionales y el tamao glandular prosttico.
Uno de los aspectos ms investigados ha sido la medicin
antropomtrica de la prstata y su posible relacin con la
progresin de la HBP2. En el estudio del condado de Olmsted, Minnesota, iniciado en 1990 y finalizado en 2006, en el
que se valora la sintomatologa, volumen prosttico, frecuencia de retencin urinaria, pico de flujo e IPSS (International Prostate Symptom Score), Burke y sus colaboradores no
encuentran asociacin suficiente entre cambios en las medidas antropomtricas de la prstata con la presencia de HBP.

Epidemiologa de la hiperplasia benigna

de prstata
Los estudios de autopsia han puesto de manifiesto la asociacin entre HBP y edad, basados en criterios histolgicos. Se
puede hallar evidencia histolgica de HBP en ms del 50%
de los hombres de 50 aos; esta relacin HBP-edad es similar en estudios de autopsias de varios pases, incluyendo las
diferencias raciales. Sin embargo, la HBP con importancia
clnica slo ocurre en el 40-50% de los varones con presumible HBP. Esta incidencia clnica s presenta diferencias segn los pases considerados.
Un estudio epidemiolgico descriptivo estricto sera difcil de considerar en relacin con la HBP, dado que no existe una definicin epidemiolgica universalmente aceptada,
lo que determina que los datos de incidencia, prevalencia,
etc. se realicen aplicando los criterios particulares del investigador, y en ese contexto deben ser considerados.
En estudios de prevalencia histolgica, esto es HBP definida por la presencia de hiperplasia estromal y glandular en
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

Volumen (ml)

una pieza quirrgica o necropsia,

pudo comprobarse que en ningn
50
caso se encontraron indicios de
45
HBP en varones menores de 30
40
aos. As mismo, la prevalencia
35
aumenta con rapidez a partir de la
30
cuarta dcada de la vida, llegando
25
3-5
casi al 100% en la novena (fig. 2).
20
Respecto a los estudios de pre15
valencia clnica, existe una acepta10
cin generalizada de clasificar los
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59 60-64
65-69
70-74
STUI asociados a HBP segn la
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
intensidad de los mismos en leves,
Grupos de edad (aos)
moderados y severos. Utilizando
Dallas VPT
Berry autopsy
estos criterios clnicos se establece
Spain VPT
Dallas VZT
una clara relacin directa entre
Olmstead VPT
Spain VZT
grupos de edad avanzada con la
frecuencia y magnitud de los sntomas. Del mismo modo, los indicaFig. 2. Epidemiologa de la hiperplasia benigna de prstata. Volumen prosttico total (VPT) y de la zona de
transicin (VZT) por edad. Modificada de Roehrborn CG, McConnell JD6.
dores de calidad de vida especficos
para HBP empeoran con la mayor
frecuencia y severidad de los sntoinfluidas por factores raciales, genticos y probablemente
mas (fig. 2).
dietticos, ya que estos hallazgos no se reproducen en comuLa evaluacin del volumen prosttico en diversos estunidades asiticas (japonesas o chinas) en Amrica. Algunos
dios transversales, realizada mediante ecografa transrectal,
autores sugieren que los factores genticos son trascendentes
muestra un aumento lentamente progresivo con la edad.
en la sintomatologa y que los factores no genticos tienen
En estudios epidemiolgicos analticos sobre HBP, para
ms influencia en los volmenes zonales de la prstata. Las
identificar factores causales, pudo apreciarse, como ya se inobservaciones clnicas y patolgicas sugieren una escasa intua desde hace dcadas, que la existencia de una funcionalifluencia racial o gentica en la prevalencia de la histologa de
dad testicular normal durante la pubertad constitua un eleHBP y que el ambiente, la dieta y los factores genticos puemento permisivo imprescindible para un posterior desarrollo
dan, en una cohorte de pacientes, determinar el grado de dede la enfermedad en el adulto. No parece que existan diferensarrollo de volumen de HBP6.
cias raciales ni socioeconmicas asociadas a una mayor prevaFactores nutricionales y sistmicos (hipertensin arterial,
lencia de la HBP, aunque estas diferencias puedan determinar
tabaquismo, obesidad, etc.) han sido evaluados en su relacin
un mayor o menor acceso a la evaluacin de la patologa. Sucon la HBP, sin que existan conclusiones suficientemente
gerencias que asociaron la HBP con hipertensin arterial, vaevidentes que los asocien; pero s, al menos, podran tener alsectoma, actividad sexual o tabaquismo, no contaron en segn papel, como pueden ser los cidos grasos, el colesterol,
guimientos prolongados con evidencia suficiente que las
la aterosclerosis o la obesidad. Algunos autores llegan a cuessustentaran. Por el contrario, parece que la obesidad s poda
tionar si al hablar de HBP se estar enfocando una patologa
ser un factor de riesgo para el desarrollo de la HBP, la severivascular7,8.
dad de los sntomas de obstruccin y la necesidad de ciruga.
Existen evidencias significativas que sugieren que la HBP
presenta un patrn gentico hereditario tipo autosmico doAnatoma de la prstata
minante, de modo que esto es ms probable (50%) para pacientes que precisan tratamiento quirrgico antes de los 60
La prstata es un rgano que embriolgicamente procede del
aos, mientras que el riesgo de presentar este patrn herediendodermo en la parte que se desarrolla a partir de la porcin
tario baja hasta el 9% para el grupo de pacientes que preciplvica del seno urogenital (zonas perifrica, transicional y
saron ciruga ms all de los 70 aos. Esta HBP hereditaria
anterior) y del mesodermo, derivando del conducto de Wolff
se caracteriza por desarrollar volmenes prostticos elevados
la zona central, las vesculas seminales y conductos deferen(medio 82,7 ml), mientras que en la HBP espordica el volutes, entre la dcima y la duodcima semana de gestacin. La
men medio es sensiblemente inferior (55,5 ml).
influencia de los andrgenos (testosterona y dihidrotestosteLa incidencia regional de HBP es difcil de valorar al utirona [DHT]) durante el desarrollo embrionario determinar
lizarse diferentes criterios de evaluacin. En Estados Unidos
la diferenciacin en las distintas zonas de la prstata. En las
las razas blanca y negra tienen incidencia equivalente, pero el
zonas derivadas del endodermo, y donde su evidente relacin
desarrollo de los sntomas se produce de forma ms precoz
con las hormonas masculinas definirn su historia natural, es
en los sujetos de raza negra. Los asiticos presentan una predonde se desarrollarn principalmente las patologas ms frevalencia clnica de STUI/HBP muy baja (11% en la octava
cuentes de la prstata, esto es, la hiperplasia benigna y el cndcada de la vida) respecto a la raza blanca e histolgica
cer. El normal desarrollo de los conductos de Wolff y de M(51% a los 80 aos). Estas notables diferencias podran estar
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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

ller y las estructuras derivadas del seno urogenital es dependiente de la testosterona y de las secreciones inhibitorias mllerinas del testculo fetal. La conversin de testosterona a
DHT, que ocurre tanto en el estroma como en el epitelio, es
imprescindible para el desarrollo de la prstata.
La prstata es una glndula tubuloalveolar cuya base limita con el cuello de la vejiga, y el pex emerge de la uretra
membranosa al resto del diafragma urogenital. La glndula
adulta tiene una forma cnica de peso variable, la media est
entre 18 y 20 gramos. La uretra entra en la prstata en el
centro de su base y sale en su superficie ventral sobre y enfrente de su zona apical.
Entre 1968 y 1997 McNeal realiz una descripcin anatmica funcional de la prstata an vigente, que demostr
que la hiperplasia prosttica se inicia en la zona transicional
periuretral de la prstata, y ms concretamente en la vecindad del esfnter preprosttico, extendindose los ndulos en
su progresin por toda la zona transicional. En su descripcin detalla la existencia de un componente glandular, de
porcentaje variable segn la edad del sujeto, y un componente no-glandular constituido por los sistemas esfinterianos
y la prstata predominantemente fibromuscular. Distingue
as zonas prostticas, a saber, zona central, zona perifrica,
zona transicional y zona o regin glandular periuretral, esta
ltima rodeada por completo por el esfnter preprosttico
(fig. 3). Para McNeal la zona central y la perifrica son la
prstata verdadera, mientras que la zona relacionada a la uretra proximal es la preprosttica. La regin glandular periuretral y la zona de transicin son el sitio exclusivo de la HBP (fig. 3).
Lo que en definitiva impuls McNeal fue una subdivisin anatmica de la prstata con ms que probable significado fisiopatolgico en la prstata adulta.

Fisiopatologa de la hiperplasia benigna

de prstata
La situacin anatmica de la prstata en el cuello vesical, rodeando la uretra, constituye un papel determinante en la fisiopatologa de la HBP, pero la complejidad de los componentes que intervienen en los fenmenos secundarios al
desarrollo de la hiperplasia prosttica no es nicamente debida al fenmeno de crecimiento de la glndula. La HBP determina un aumento de la resistencia uretral al flujo de la
miccin, lo que conlleva que la vejiga desarrolle mecanismos
compensadores. Estos mecanismos son mltiples por parte
del detrusor y no se desarrollan slo durante la miccin, sino
tambin durante la fase de almacenamiento de la orina en la
vejiga, y se ven afectados por otras alteraciones del sistema
nervioso y de la propia vejiga relacionados con el envejecimiento9. As, muchos de los sntomas relacionados con la
HBP se asocian con alteraciones funcionales vesicales inducidas por la obstruccin, ms que con la obstruccin en s
misma, de tal modo que en muchos pacientes a los que con
algn tratamiento se les libera de la obstruccin mantienen
los mismos sntomas (fig. 4).
La tensin activa del componente fibromuscular de la
prstata est mediada por el sistema adrenrgico, existiendo

Fig. 3. Descripcin anatmica funcional de la prstata realizada por J.E.

McNeal.

HBP
Obstruccin
del flujo miccional

Otras causas
de obstruccin

Alteraciones
del detrusor

Envejecimiento
Pat. neurolgica
Pat. vesical

STUI

Fig. 4. Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata (HBP). STUI: sntomas del tracto urinario inferior.

un predominio de receptores 1-adrenrgicos, que podran

tener un papel en la regulacin de las clulas musculares lisas de la prstata, adems de participar en su contractilidad.
Los mecanismos por los que la HBP puede ocasionar obstruccin son de dos tipos: en primer lugar se describe un
componente esttico, debido a la obstruccin mecnica sobre el
cuello vesical, que produce el crecimiento de la prstata por
la hiperplasia del tejido glandular bajo el estmulo de la
DHT; y un componente dinmico debido al aumento y disfuncin en el tono muscular que de forma reactiva se produce en
el msculo liso prosttico y vesical mediado por receptores
1-adrenrgicos10.
Las modificaciones progresivas de la adaptacin vesical a
la obstruccin del flujo urinario condicionado por la HBP se
manifiestan escalonadamente en tres fases. En la fase inicial
el crecimiento en volumen de la glndula prosttica produce
algn grado de obstruccin del flujo miccional, sin apenas
implicacin de la vejiga en la sintomatologa. En una progresin de la enfermedad, el detrusor vesical tiende a compensar la obstruccin mediante un mecanismo de hipertrofia
de sus fibras lisas. Y en una fase final la prdida del tono muscular del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e incontinencia paradjica. Sin embargo, lejos de ser slo
un fenmeno fisiopatolgicamente progresivo, pueden coeMedicine. 2007;9(83):5328-5341

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

xistir simultneamente varios de los procesos, siendo determinante para el predominio de las manifestaciones y sintomatologa el principal fenmeno. As, puede existir una hegemona de la obstruccin mecnica, de la obstruccin
dinmica de origen prosttico, de origen vesical, o mixta.
Existen dos situaciones diferentes que pueden desencadenar la retencin urinaria en el contexto de la HBP, una ocurre
en pacientes con elevadas presiones del detrusor durante la fase
de llenado, y la otra en pacientes con presiones de llenado vesical muy bajas. El primer supuesto se asocia a una mayor probabilidad de deterioro de la funcin renal y de ureterohidronefrosis secundaria por la obstruccin mecnica y dinmica de
los urteres. Las alteraciones del comportamiento vesical son,
pues, de dos tipos, aquellas secundarias a la hipertonicidad del
detrusor, inestabilidad del mismo y disminucin de la distensibilidad, y las asociadas a una disminucin de la contractilidad
del mismo, que determinan la dificultad para la miccin, el residuo postmiccional y ocasionalmente la retencin urinaria.
Pero no siempre la retencin urinaria se asocia a un deterioro
no recuperable del detrusor, pues tambin puede ocurrir con
un detrusor competente (fig. 4).
La correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la
HBP est indirectamente relacionada con el disbalance proliferacin celular/apoptosis (fig. 5).

Etiopatogenia de la hiperplasia benigna

de prstata
Pese a que distintas hiptesis pretenden explicar el desarrollo de la HBP, lo nicamente indudable es que para su gnesis existen tres factores determinantes, como son la edad
adulta, la presencia de andrgenos despus de la pubertad y
la localizacin en la zona transicional de la prstata.
Hace dcadas se propuso que era un disbalance entre los
andrgenos y los estrgenos circulantes a partir de determinada edad lo que induca el desarrollo de la HBP. Entre
1992-1994 Cuhna explica las interacciones existentes entre
el epitelio y el estroma prosttico, de modo que cada uno induce desdiferenciacin del otro. Los mediadores de estas
funciones estimuladoras-inhibidoras entre estroma y epitelio
glandular son los factores de crecimiento. Estas interacciones de intercambio estn mediadas a travs de la organizacin espacial de los elementos de la matriz extracelular que
forma el enlace con la membrana basal. Desde la embriognesis todos los factores de crecimiento (EGF [epidermal
growth factor], FGF [fibroblast growth factor], TGF [transforming growth factor], IGF [insulin-like growth factor], etc.) inducen la proliferacin y diferenciacin del parnquima prosttico a partir del mesnquima urogenital, excepto el TGF,
que tiene una funcin inhibitoria del crecimiento.
La prstata adulta en sus clulas epiteliales y estromales
es portadora de receptores andrognicos y 5 reductasa.
En el epitelio, el complejo de transcripcin DHT alfa-reductasa (RA) induce la sntesis de los factores de crecimiento. stos ejercen su accin sobre receptores especficos que pueden
estar en la membrana, en el citoplasma o en el ncleo. Su interaccin con el receptor induce a la clula a entrar en el ci5332

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Funciones alteradas
de las clulas
prostticas
Proliferacin
Angiognesis
Apoptosis

Correlacin
fisiopatologa/
clnica

HBP
Uropata
obstructiva

Crecimiento
de la
prstata

STUI
Retencin
urinaria
aguda

Fig. 5. Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia benigna de prstata (HBP); STUI: sntomas del tracto urinario inferior.

clo celular, y la posibilidad de diferenciarse, dividirse o morir. La interaccin dinmica entre estroma y epitelio es la responsable ltima del crecimiento normal de la prstata, y una
alteracin de la misma puede ser la responsable de inicio del
desarrollo de ndulos hiperplsicos de la HBP.
En la prstata humana existe un equilibrio entre factores
estimuladores e inhibitorios de las lneas celulares epiteliales
y estromales. Parece ser que en la HBP el estmulo de los
FGF-2 y el KGF-7 dominan sobre el TGF, induciendo la
proliferacin de epitelio y/o estroma y un incremento en
la actividad de los componentes de la matriz extracelular.
El crecimiento prosttico requiere replicacin celular
previa sntesis de ADN. Existen, no obstante, una serie
de factores permisivos como la angiognesis y los factores de
crecimiento, pero ello debe estar impulsado por los andrgenos circulantes, los factores de crecimiento y sus receptores
correspondientes, y la sealizacin intracelular que inician las
regulaciones del ciclo de replicacin y muerte celular11,12.
El control del ciclo celular ejercido por el grupo de ciclinas podra, asimismo, ejercer un papel determinante en las
vas reguladoras del ciclo hacia la senescencia celular, la replicacin o el crecimiento anormal.
La teora de awakening o despertar embrionario de la
prstata pretende explicar la aparicin en la edad adulta de
un crecimiento prosttico, hasta entonces latente desde la
pubertad, y aparentemente predeterminado. Segn ella, los
FGF-2 parecen desarrollar un papel clave en la formacin de
microndulos iniciales hiperplsicos, siendo ello una respuesta de las clulas epiteliales de la zona transicional que
mantienen su capacidad embriognica de respuesta a la estimulacin del estroma. Probablemente esto tenga alguna relacin con el desarrollo embrionario ms tardo de esta zona
prosttica y con su caracterstica concentracin de clulas
neuroendocrinas13.

Histopatologa de la hiperplasia benigna

de prstata
En el estudio con microscopia ptica se observa cmo la
prstata se organiza en forma de racimos en el interior del

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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

estroma prosttico. El epitelio tiene clulas basales, de ncleo grande y escaso citoplasma que molecularmente muestran marcadores proliferativos y no expresan el receptor andrognico ni sintetizan antgeno especfico prosttico (PSA);
tambin posee clulas secretoras, con citoplasma grande y
estructura cilndrica, y sintetizan distintas sustancias como el
PSA y la fosfatasa cida. Otras clulas existentes en el epitelio son las proliferantes y las neuroendocrinas. El estroma
est formado por la matriz extracelular estructural, la sustancia fundamental y las clulas estromales (fibroblastos y clulas musculares lisas).
La HBP constituye un autntico proceso hiperplsico,
con aumento del nmero de clulas y un neto aumento de la
sntesis de ADN. Los llamados ndulos tempranos de HBP
periuretrales estn compuestos casi exclusivamente de estroma, asemejndose mucho al mesnquima embrionario, mientras que los ndulos iniciales de la zona de transicin presentan una proliferacin de tipo glandular, que parece derivar de
ramas ductales neoformadas. Estos ndulos tempranos son
reconocibles ya en varones de 30 a 40 aos de edad.
La HBP en el hombre suele ser nodular, con crecimiento regional, de apariencia grosera, con un tejido mixto heterogneo compuesto por estroma y glndulas. Aunque los ndulos de HBP pueden aparecer incluso en la zona perifrica,
casi siempre estn localizados en la zona central, que se encuentra aumentada. Las modificaciones o variedades anatmicas descritas son mltiples, habindose descrito unas ocho
variedades, segn predomine el crecimiento asimtrico lateral, mediano, anterior, subtrigonal, subcervical, lateral y medio, lateral y subcervical y lateral, medio y lbulos subcervicales.
El peso del tejido hiperplsico presenta una alta variabilidad, oscilando entre unos pocos gramos y ms de 200, sin
que el peso tenga una asociacin directa con el grado de obstruccin.
Se diferencian cinco tipos histolgicos basados en sus caractersticas histolgicas: a) estromal (fibroso o fibrovascular); b) fibromuscular; c) muscular (leiomioma); d) fibroadenoma, y e) fibromioadenoma.
La clulas epiteliales de las glndulas se disponen en capas con un bajo ndice mittico, y subyacente a ellas el tejido estromal, con o sin ndulos, constituidos por fibroblastos,
matriz extracelular de colgeno intersticial tipos I y III y vasos.
Pueden encontrarse lesiones asociadas como infartos
prostticos, focos de prostatitis, clculos prostticos, nevus
azul, etc.

Sintomatologa
Los sntomas del paciente con HBP (STUI relacionados con
HBP) son absolutamente inespecficos pero, no obstante, su
elevada frecuencia (superior al 25% en sujetos mayores de 45
aos) obliga a especificarlos y evaluarlos de modo cuidadoso.
Los STUI se delimitan segn la alteracin que definan por s
mismos, esto es, si son la consecuencia de las repercusiones
sobre la capacidad de retener la orina o sntomas de llenado, o
por el contrario consecuencia de las alteraciones de la mic-

TABLA 1
cin o sntomas de vaciado. La maSntomas del tracto
yora de los pacientes con sntourinario inferior con
hiperplasia benigna de
mas causados por HBP presentan
prstata
algn grado de disfuncin miccional.
De llenado
Blaivas establece que los sntoPolaquiuria
mas de HBP son esencialmente
Nicturia
causados por una alteracin de la
Urgencia miccional
contractilidad del detrusor induciIncontinencia urinaria
Tenesmo
da por la obstruccin prosttica,
Dolor plvico
inestabilidad del detrusor o urgenDe vaciamiento
cia sensorial. Los cambios patolDificultad de inicio de la
gicos reconocibles por los sntomiccin
mas pueden ser los resultantes de
Flujo dbil/discontinuo
una vejiga hiperactiva (frecuencia,
Goteo terminal
nicturia, urgencia, incontinencia,
Miccin con prensa
etc.) o hipoactiva (dificultad micMiccin en dos tiempos
cional, flujo dbil y discontinuo,
Miccin incompleta
dificultad de inicio, goteo terminal, retencin urinaria)14,15.
Sin embargo, los sntomas pueden ser asociados a patologa primaria de la vejiga, neurogenicidad o trastornos metablicos, patologa cardiovascular, yatrogenia farmacolgica
(antidepresivos, diurticos, etc.), ingesta excesiva de lquidos,
etc. Pese a que los sntomas son inespecficos, la diferenciacin de stos parece oportuna, tal y como se expresa en la
tabla 1.
Puede asociarse otro tipo de sntomas/signos como la hematuria, y como consecuencia de progresin de la enfermedad y de las complicaciones, los sntomas relacionados con la
aparicin de litiasis vesical, insuficiencia renal, o la incontinencia paradjica16.
El cuestionario ms utilizado para la cuantificacin de los
sntomas es el IPSS, que contiene siete preguntas en relacin
con su clnica en opcin a cinco posibles respuestas, dependiendo de la severidad de sus sntomas. La puntuacin final
permite clasificar a los pacientes segn la gravedad de sus
sntomas, considerando que de 0 a 7 puntos son leves, de 8 a
19 moderados y de 20 a 35 severos. Una pregunta aparte interroga acerca de la interferencia de los sntomas en la calidad de vida del sujeto (tabla 2)17-19.

Evaluacin del paciente con hiperplasia

benigna de prstata
La utilizacin de guas clnicas para la evaluacin de patologas ayuda a realizar el diagnstico y a tomar una decisin
teraputica con un nmero mnimo de pruebas y con la mxima rentabilidad diagnstica-teraputica. Aunque estn dirigidas a urlogos, dada la alta prevalencia de la HBP es til
para otros profesionales como mdicos de familia, ya que establecen reglas generales para el diagnstico con un mnimo
nmero de pruebas, manteniendo la eficacia dentro de un
sistema con recursos limitados. Existen tres guas referenciales como son la de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), la de la AEU (Asociacin Europea de Urologa) y la
de la AUA (Asociacin Americana de Urologa), que presenMedicine. 2007;9(83):5328-5341

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

TABLA 2

Baremo internacional de sintomatologa prosttica (IPSS)

Ninguna

Menos
de 1 vez
cada 5 veces

Menos de
la mitad
de las veces

Alrededor
de la mitad
de las veces

Ms
de la mitad
de las veces

Casi siempre

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido

la sensacin de no vaciar completamente su vejiga
al acabar de orinar?

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido

que orinar de nuevo menos de dos horas despus
de haberlo acabado de hacer?

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia

ha interrumpido y reanudado varias veces
el chorro mientras orinaba?

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia

ha tenido dificultad para retrasar o aguantar
las ganas de orinar?

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia

ha tenido un chorro con menos fuerza
de lo habitual?

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia

ha tenido que esforzarse o apretar
para comenzar a orinar?

Ninguna

Una vez

Dos veces

Tres veces

Cuatro veces

Cinco veces o ms

Encantado

Contento

Ms bien
satisfecho

Indiferente

Ms bien
insatisfecho

Mal

Muy
mal

Cuestionario IPSS

Durante el ltimo mes, cuntas veces ha tenido

que levantarse para orinar desde que se acuesta
por la noche hasta que se levanta por la maana?
Baremo Sintomtico Total I-PSS (S)= . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios

Si tuviera que pasar el resto de su vida

orinando como lo suele hacer ahora,
cmo se sentira?

ndice de valoracin de calidad de vida (L) = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resultados: Menos de 7: leve. Entre 7 y 19: moderado. Ms de 19: severo.

TABLA 3

tan pequeas diferencias relacionadas con las caractersticas de los

pases a los que van dirigidas.
Tracto urinario inferior
En todas se considera fundaObstruccin
mental la historia clnica, con detaBaja capacidad vesical
llada recogida de datos de anteceHbitos/dieta
dentes clnicos y sintomatologa,
Desrdenes del sueo
medicacin habitual, intervencioAnsiedad
nes quirrgicas, etc. (tabla 3). La
Ingesta de lquidos
exploracin fsica general destaca
Patologas sistmicas
en la gua de la AEU, con la recoDiabetes
mendacin obligada del tacto recInsuficiencia renal
tal para valorar el volumen prostInsuficiencia cardaca
tico y excluir el cncer de prstata
Edemas en miembros
inferiores
localmente avanzado.
Diurticos
Tambin se considera obligada la utilizacin del cuestionario
de sntomas IPSS como herramienta de elevado inters, pese
a su incmoda operatividad clnica (tablas 4 y 5).
La analtica bsica de sangre y orina debe llevar asociada
la determinacin del PSA, cuyos valores pueden orientarnos
a descartar razonablemente una patologa neoplsica prosttica, pero tambin a definir criterios de progresin de la
HBP segn sus modificaciones.
Puede, opcionalmente, completarse el estudio de la patologa prosttica benigna con mtodos de imagen que inforDiagnstico diferencial de
nicturia

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TABLA 4
men de la morfologa, tamao y
Evaluacin bsica del
signos indirectos de repercusin
paciente en la hiperplasia
benigna de prstata
funcional en el tracto urinario.
Entre ellas la ecografa constituye
Historia clnica
la prueba princeps. Las definicioExploracin fsica
nes anatmicas descritas por la
Baremo internacional de
sintomatologa prosttica (IPSS)
ecografa facilitarn tanto las conFlujometra
creciones del posible tratamiento
Estudio urodinmico
farmacolgico como la programacin y tipo de ciruga a realizar.
Los estudios funcionales del tracto
TABLA 5
urinario inferior (urodinamia) no
Evaluacin del paciente
suelen constituir una prueba de
en la hiperplasia benigna
de prstata: otros
rutina en la evaluacin de un vaparmetros
rn con HBP pero, en situaciones
clnicas confusas, puede ser un eleCalidad de vida
mento de alto valor diagnstico.
Tamao prosttico (tacto
rectal/ecografa)
La flujometra es un mtodo
Antgeno especfico prosttico
urodinmico no invasivo de gran
valor en la evaluacin de los patrones obstructivos del tracto urinario inferior; y forma por ello
parte de la evaluacin bsica. La evaluacin urodinmica
completa, pese a aportar una mayor informacin de la funcionalidad de la miccin y la continencia, es invasiva, lo que
limita su uso a situaciones de diagnstico incierto o no concluyente con otras exploraciones complementarias.

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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

TABLA 6

Tratamiento en la
hiperplasia benigna de
prstata (opciones)

Tratamiento mdico

Los principios teraputicos actuales se fundamentan en la propia

Observacin
definicin de la enfermedad y en
Tratamiento mdico
la presencia de los componentes
Terapias mnimamente
epiteliales y estromales de la HBP
invasivas
Reseccin transuretral de la
que, adems, en el propio desarroprstata/incisin transuretral
llo de la enfermedad se modifican
prosttica
y con carcter variable condicioCiruga abierta
nan crecimientos preferentemente
con predominio estromal.
Esta circunstancia permite distinguir en la HBP dos
componentes diferenciados, el denominado esttico representado por el crecimiento mecnico propiamente dicho de
la HBP, y el denominado dinmico condicionado por el tono
simptico de la musculatura lisa constitutiva de los elementos de la propia HBP predominantemente capsulares y tambin del cuello vesical. La accin de ambos componentes con
carcter desigual condiciona la presencia de sntomas miccionales con predominio obstructivo cuando predomina el
mecnico, o irritativo cuando lo hace el dinmico (tabla 6).
En la prctica clnica diaria, el sndrome prosttico que
se deriva de esta situacin fisiopatolgica sera, en definitiva,
el entramado y variable cortejo de sntomas miccionales presentes en estos enfermos, as como sus eventuales complicaciones evolutivas tales como la progresin a sintomatologa
grave, la necesidad de tratamientos de carcter invasivo, la
retencin urinaria aguda, el desarrollo de litiasis vesical, la
infeccin urinaria refractaria e incluso la aparicin de uropata y nefropata obstructivas con insuficiencia renal generadas por un compromiso obstructivo mecnico y/o funcional
de origen prosttico.
Los principios teraputicos que condicionan la decisin
clnica final en los pacientes con HBP sintomtica estn
condicionados por los elementos titulares que la constituyen
y por su posibilidad de modulacin, interfiriendo bien con
los mecanismos de proliferacin y crecimiento tisular su
capacidad o con el tono simptico mediado por la accin
preferencial de los receptores alfa presentes en la glndula y
en cuello vesical. La modulacin teraputica de ambos componentes definitivamente modificarn, en mayor o menor
cuanta, el grado de obstruccin al flujo urinario, el tamao glandular y la intensidad de los sntomas miccionales
(tabla 7)14,20,21.
Las posibilidades de tratamiento farmacolgico y con
tcnicas mnimamente invasivas de la sintomatologa miccional del varn han experimentado en los ltimos aos una
evolucin muy significativa, y esta circunstancia ha introducido modificaciones sustanciales en el patrn asistencial de
esta patologa22-24. De todas ellas, la ms relevante es la reconocida disminucin del nmero de casos con indicacin de
ciruga ablativa convencional y tambin los progresos alcanzados en la identificacin de aquellos elementos de la historia clnica general del paciente que necesariamente deben
implicarse en la decisin teraputica final del tratamiento sea
cual fuese.
La disminucin de las tasas de indicacin del tratamiento quirrgico clsico de los pacientes con HBP entre los aos

TABLA 7

Opciones de tratamiento mdico de la HBP

Tratamiento mdico

Bloqueadores alfa-adrenrgicos

Tono muscular

5 ARI

Crecimiento de la glndula

5 ARI: inhibidores de la enzima 5 -reductasa.

1988-1996 se situaba en Estados Unidos en el 53%, y contribuciones ms recientes demuestran la vigencia de esta estimacin a expensas de los tratamientos farmacolgicos y los
relacionados con la aplicacin de tcnicas mnimamente invasivas. Esta informacin obviamente contrasta con las que
estimaban necesarias, hasta en el 25% de los pacientes con
edades superiores a los 50 aos, las actitudes quirrgicas clsicas de carcter ablativo como tratamiento inicial de eleccin en estos pacientes.
Esta modificacin observada con respecto a la actitud teraputica no es ajena a los avances que progresivamente se
han incorporado en relacin con la historia natural de la enfermedad, y que han permitido integrar el concepto de progresin en un subgrupo de pacientes y que clnicamente en
el estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), el
ms extenso y con mayor nmero de pacientes efectuado en
esta patologa, se relacion con el desarrollo a lo largo de la
evolucin de empeoramiento de los sntomas miccionales, de
retencin urinaria y con la eventual necesidad de tener que
establecer algn tipo de indicacin quirrgica para el tratamiento de la enfermedad. La aparicin de incontinencia, infeccin urinaria o insuficiencia renal se mostraron, en este
estudio, irrelevantes al analizar las caractersticas del desarrollo de progresin clnica25,26.
Las consecuencias del tratamiento no ablativo convencional y, de manera ms concreta, la posibilidad de eleccin
teraputica farmacolgica para los pacientes con HPB sintomtica en los ltimos 15 aos no slo se increment significativamente, sino que adems ha modificado sustancialmente el modelo asistencial de la enfermedad.
Respecto a los factores implicados en la decisin teraputica final, es preciso destacar la trascendencia que posee
el adecuarlos a los objetivos planteados con cada enfermo
conforme a su situacin clnica particular; en definitiva, reclamar la individualizacin del tratamiento del paciente
con HBP e intentar lograr siempre la modalidad ms eficiente.
La idoneidad de un determinado tratamiento debe sustentarse en informacin procedente de estudios con reconocidas evidencias cientficas y que se puedan correlacionar con
variables susceptibles de ser utilizadas en las condiciones habituales de la prctica clnica, como son la cuantificacin objetiva de sntomas, de las molestias, de las modificaciones en
los hbitos, en los parmetros urodinmicos que cuantifican
el grado de obstruccin y en la prevencin de complicaciones.
La evaluacin de los resultados a partir de los parmetros
aportados por los estudios urodinmicos, as como la estimacin del grado de obstruccin, posee reconocidas limitaciones cuando se interpretan tras manipulacin farmacolgica y
se establecen habitualmente a partir de los datos aportados
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

por la flujometra libre y por la evaluacin del residuo postmiccional. Los cambios observados en la puntuacin de sntomas se cuantifican de una manera objetiva, utilizando la
escala IPSS que es la utilizada mayoritariamente en la investigacin clnica de la HBP.
Los ltimos parmetros incorporados a la evaluacin de
resultados en el tratamiento de la HBP incluyen variables de
incidencia baja como son, por un lado, la prevencin de
complicaciones tardas de la enfermedad la retencin urinaria aguda y crnica, la infeccin urinaria, la insuficiencia
renal y la hematuria y por otro la necesidad de indicar algn tipo de procedimiento quirrgico para tratar la enfermedad.
Adems, actualmente existen elementos de incorporacin ms reciente que complican todava ms la decisin clnica y que refuerzan la trascendencia de la necesidad de elegir de forma individualizada el tratamiento ms adecuado
para cada paciente de acuerdo con su edad en el momento
del diagnstico, con la situacin clnica relativa al estado general de salud, con sus frecuentes comorbilidades y medicacin concomitante y finalmente con sus expectativas. Entre
todos estos elementos trascendentales para la decisin teraputica destacan la funcin sexual y la presencia de componentes del sndrome metablico en los pacientes con STUI
atribuibles a una patologa prosttica27.
En relacin con la funcin sexual, es imprescindible integrar evidencias cientficas recientes que establecen un nexo
entre ella y la presencia de sntomas STUI. La trascendencia
de esta asociacin se desprende del hecho aceptado de que la
funcin sexual representa una de las dimensiones de la salud
ms en alza de todas las que se relacionan con la calidad de
vida y bienestar social de la poblacin general; de tal forma
que la propia OMS define la salud sexual como un derecho
humano bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual y la funcin reproductiva de acuerdo con la tica social y personal.
El alcance sociosanitario de esta asociacin es relevante,
porque la explicacin va mas all del simple argumento epidemiolgico del solapamiento con el factor edad presente en
ambas patologas, sino que adems incorpora mecanismos
patognicos comunes todava en fase de identificacin y en
los que se estn alcanzando progresos relevantes.
Esta doble implicacin patognica y clnica, con argumentos crecientes en los ltimos aos, es un ejemplo representativo de la modificacin en la demanda y modelo
asistencial a estos pacientes, ya que no slo exige su identificacin sino que adems adquiere todava mayor dimensin
cuando se analiza su repercusin en la decisin teraputica.
Los factores decisivos para la decisin estn condicionados
por las circunstancias individuales de cada paciente, la expresin de los sntomas y los criterios personales del mdico responsable de la decisin.
Las guas clnicas de HBP ayudan, tras una correcta evaluacin, a la opcin observacional cuando los datos clnicos
subjetivos (ausencia de sntomas e IPSS en rango de normalidad) y objetivos aportan nicamente criterios de probabilidad histolgica de HBP y no objetivos, y cuando los objetivos teraputicos no son lo suficientemente slidos como para
plantear otros tratamientos28.
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Fig. 6. Receptores alfa-adrenrgicos.

Bloqueadores de los receptores

alfa-adrenrgicos
La opcin de tratamiento ms extendida en pacientes con
STUI atribuibles a HBP es la utilizacin de agentes bloqueadores de los receptores alfa-adrenrgicos, a los que se les reconoce eficacia clnica y seguridad aceptables (ISC 2001) evidenciadas en ensayos clnicos adecuadamente diseados en
pacientes sintomticos y que no hayan desarrollado complicaciones derivadas de la propia HBP.
Mecanismo de accin
Las bases fisiopatolgicas para su utilizacin son slidas y estn bien establecidas, su mecanismo de accin posibilita la
modificacin del tono de la musculatura lisa constitutiva de
la unidad funcional prostatovesical (componente dinmico
de la obstruccin) consiguiendo su relajacin mediante el
bloqueo de los receptores adrenrgicos 1 (subtipos alfa-1A,
1B y 1D) que se hallan en el espesor y cpsula de la prstata,
en la base de la vejiga y en la zona proximal de la uretra. De
esta forma, se consigue un aumento del flujo urinario y una
mejora de los sntomas miccionales del aparato urinario inferior, predominantemente de carcter irritativo (fig. 6)29.
Clasificacin
Entre los bloqueadores alfa selectivos de los receptores adrenrgicos 1 disponibles en nuestro medio y que pueden emplearse para el tratamiento de la sintomatologa miccional se
conocen la prazosina, y con mayor difusin la alfuzosina (10
mg), la doxazosina (4 y 8 mg), la terazosina (2 y 5 mg) y la
tamsulosina (0,4 mg)30-32.
Eficacia clnica
Desde el punto de vista de la eficacia clnica de estas molculas se admite que las diferencias entre ellas son poco relevantes tanto en relacin con la mejora sintomtica (estimada de
3 a 6 puntos) como con las modificaciones observadas en el
flujo urinario en relacin con los agentes bloqueadores alfa.

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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

Una de sus ventajas, desde el punto de vista teraputico, deriva de su amplia disponibilidad y de su rapidez de accin; por
contra, su efecto sobre el tamao prosttico es poco relevante, al menos en lo que a su traduccin clnica se refiere. Esta
circunstancia y la ausencia de influencia sobre el PSA y los parmetros urodinmicos permiten afirmar que no influyen de
forma significativa en la historia natural de la enfermedad.
La duracin del efecto tras el tratamiento con agentes
bloqueadores alfa es, en general, el aspecto metodolgicamente ms difcil de evaluar en su desarrollo clnico, ya que
los datos disponibles provienen, en muchos casos, de estudios de extensin abierta tras oportunas aleatorizaciones
mantenidas por tiempos variables de 1, 3, 6 y casi nunca por
perodos superiores a 12 meses.
Con el paso de los aos y la adquisicin de ms experiencia tras su utilizacin en la prctica clnica diaria, el desarrollo
de estos frmacos se ha consolidado y se han incorporando
avances significativos tanto en su caracterizacin funcional
como en la identificacin de su distribucin en todo el organismo. Esta circunstancia permite especular con la posibilidad
de sealar diferencias entre ellos, sobre todo en la aparicin de
efectos adversos que ayudaran a definir mejor sus indicaciones. Algunos de estos efectos adversos o farmacolgicos podran establecer diferencias entre estos frmacos como, por
ejemplo, ocurrira si se tuviese en cuenta el efecto sobre la funcin sexual, en concreto el dominio de la eyaculacin, sobre la
astenia o su comportamiento en relacin con determinadas interacciones farmacolgicas. Estos aspectos pueden ser relevantes para la eleccin de uno u otro frmaco33-35(fig. 6).

Finasterida
La finasterida fue el primer 5 ARI disponible y por tanto el
de utilizacin ms extendida desde el principio de los 90.
Ejerce una accin selectiva, ya que acta por inhibicin de la
5--reductasa tipo II. Su aplicacin clnica est avalada por
mltiples estudios de adecuado diseo (multicntricos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo) llevados a
cabo con un elevado nmero de pacientes y con seguimientos medios prolongados de incluso 4,5 aos. En los estudios
de finasterida en la modalidad de monoterapia los resultados
ms representativos destacan la eficacia y seguridad teraputica mantenida a largo plazo en relacin con la disminucin
del volumen glandular del compartimento epitelial (estimado entre el 15-30%), as como la repercusin favorable en
trminos de disminucin de la tasa de aparicin de complicaciones clnicas relacionadas con la progresin de la HBP.
A lo largo del tratamiento tambin se modifican los niveles
del PSA, disminuyndolo un 50%, de tal forma que se acepta su capacidad para modificar la historia natural de la enfermedad.
La mayora de las recomendaciones establecidas en las
guas de prctica clnica recomiendan su utilizacin preferente en los casos en los que se disponga de pruebas diagnsticas
que pongan de manifiesto el aumento del tamao glandular,
siendo el tamao de referencia en los estudios que avalan esta
informacin de 30-40 cc. Los efectos adversos que se producen con la finasterida ocurren en una proporcin baja de pacientes estimada en 2-3,5% de los casos y afectan, principalmente, a la funcin sexual y concretamente a los dominios de
la libido y de la capacidad erctil, disminuyendo ambos parmetros, as como el volumen del eyaculado.

Inhibidores de la 5-reductasa
La otra opcin teraputica de carcter farmacolgico se basa
en la utilizacin de los agentes inhibidores de la enzima 5-reductasa (5 ARI), a los que s se les reconoce la capacidad de
modificar la historia natural de la enfermedad36,37.
Mecanismo de accin
Estos frmacos tambin poseen bases fisiopatolgicas muy slidas para su utilizacin, ya que actan especficamente inhibiendo la accin de las dos isoenzimas de la 5--reductasa, la
tipo I y la tipo II, cuya funcin es convertir la testosterona en
una hormona ms activa a nivel prosttico, al tener mayor afinidad por el receptor andrognico prosttico, la denominada
DHT. La disminucin de los niveles de DHT en la prstata
aporta beneficio por la eventual disminucin, ms o menos
manifiesta, del volumen prosttico (componente esttico de la
obstruccin), secundariamente alivia los sntomas miccionales
(predominantemente obstructivos) y disminuye el riesgo de
complicaciones a largo plazo de la enfermedad.
Actualmente se admite para los 5 ARI indicacin teraputica en los pacientes con sntomas miccionales moderados o
severos atribuibles a HBP y se consideran frmacos de primera lnea por la seguridad y eficacia demostrada sobre los
sntomas y la prevencin de complicaciones. Se trata, por tanto, de frmacos cuyo principal mecanismo de accin es fundamentalmente hormonal y actualmente se dispone de dos
molculas bajo esta denominacin, finasterida y dutasterida38.

Dutasterida
La dutasterida, 5 ARI de incorporacin ms reciente, inhibe
las isoenzimas tipo I y tipo II de la 5--reductasa, atribuyndosele, por tanto, un mecanismo de accin denominado
dual. Diferente al de finasterida, adems posee una vida media significativamente mayor de 5 semanas frente a 8 horas.
Sin embargo, en la prctica clnica diaria el beneficio clnico
aportado por ambos frmacos es similar. Anlisis agrupados
de tres ensayos clnicos llevados a cabo con este frmaco demostraron su eficacia y seguridad en el tratamiento de la
HPB: puestas de manifiesto a los dos aos de seguimiento
frente a placebo y posteriormente en estudios de extensin
abierta.
La gran contribucin de los 5 ARI en el tratamiento de
la HBP, en contraposicin a los bloqueadores alfa, proviene
de las experiencias tras largos perodos de tratamiento, demostrando su capacidad de modificar la historia de la enfermedad a partir de la disminucin significativa del riesgo tanto de retencin urinaria como de tratamiento quirrgico
(discretamente superior al 50%).

Fitoterapia
Las evidencias cientficas para la seleccin de agentes fitoterpicos son limitadas en cuanto a sus mecanismos de accin,
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

a pesar de su extensa utilizacin en Europa y su progresivo

incremento en Estados Unidos. Los productos ms comunes
son los que proceden de la Serenoa repens y del Pygeum africanum, pero la variabilidad en sus componentes es excesiva.
El desarrollo clnico de estos productos naturales es insuficiente desde una perspectiva metodolgica debido a, sobre
todo, la extensin, brazo comparativo y nmero de pacientes
incluidos en los estudios. En algunos de ellos, se han descrito mejoras sintomticas, pero para su correcta evaluacin
existen excelentes revisiones como el metaanlisis sobre 18
ensayos de la organizacin Cochrane.

Terapia de combinacin
El estudio MTOPS 2003, diseado para evaluar la posible
prevencin de la progresin de la enfermedad, introdujo resultados interesantes en relacin tanto con su evolucin espontnea (brazo placebo) como con la monoterapia con frmacos bloqueadores alfa y 5 ARI y como novedad en
investigacin clnica con la asociacin de ambos, en lo que
se da en llamar terapia de combinacin. Terapia de combinacin es el trmino de eleccin para definir la asociacin farmacolgica de un agente bloqueador alfa selectivo con un 5
ARI en el tratamiento de las formas sintomticas de la enfermedad. Surge como consecuencia de la complementariedad
del efecto teraputico de ambos frmacos que poseen reconocido beneficio clnico cuando se utilizan en la modalidad de
monoterapia y adems con adecuado perfil de seguridad.
Actualmente existe una valiosa informacin cientfica
procedente de estudios como son el PLESS, el MTOPS y
otros, que permite establecer que los niveles basales de PSA
y el volumen prosttico al inicio del tratamiento son fuertes
predictores de la evolucin ulterior de la enfermedad. La
presencia de inflamacin en la glndula prosttica, como se
desprende de un subestudio del MTOPS, tambin adquiere
protagonismo creciente39.
Definitivamente, los algoritmos de decisin clnica y las
recomendaciones institucionales de mltiples agencias de
tecnologa y asociaciones profesionales para el tratamiento
farmacolgico de la HBP sintomtica permanecen en constante revisin; lejos de evolucionar hacia planteamientos definitivos deben ser permanentemente revisados.
La utilizacin de frmacos para la vejiga hiperactiva,
como los antimuscarnicos, en el paciente con HBP y sntomas predominantemente irritativos constituye una opcin
ampliamente contrastada de seguridad y eficacia, aunque sus
concretas indicaciones siguen sin estar definidas40,41.

Tratamiento quirrgico
El abordaje quirrgico de la HBP implica la eliminacin
(exresis o destruccin) de tejido prosttico o incisin en la
prstata o cuello vesicoprosttico, que modifique de algn
modo el volumen prosttico, su morfologa o su relacin con
el mecanismo de la miccin.
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP), la incisin transuretral y la prostatectoma simple abierta consti5338

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tuyen las opciones quirrgicas convencionales, y en el momento actual la RTUP est establecida como la terapia quirrgica con la que comparar los resultados de las nuevas tecnologas o gold standard42-44.

Indicaciones
La indicacin ms frecuente para el tratamiento quirrgico
es la existencia de STUI refractarios a tratamiento farmacolgico, y se sigue de aquellas complicaciones importantes de
la HBP: retencin urinaria permanente o recurrente, hematuria refractaria a tratamiento farmacolgico, insuficiencia
renal o litiasis vesical y la uropata obstructiva supra y/o infravesical de origen en HBP.

Tcnicas
El objetivo del tratamiento quirrgico es la correccin de las
alteraciones fisiopatolgicas que condiciona la obstruccin
del cuello vesicoprosttico para la evacuacin de la orina vesical, disminuir sus posibles consecuencias y mejorar la calidad de vida del paciente. La profilaxis antibitica debe ser
preceptiva para la realizacin de la ciruga prosttica en todos aquellos pacientes con elevado riesgo de infecciones o
bacteriemia (diabticos, portadores de prtesis, portadores
de catter uretral permanente, etc.). La ciruga endoscpica
clsica o RTUP debe ser precedida siempre de una adecuada uretrocistoscopia para evaluar adecuadamente la uretra, la
morfologa y tamao de la prstata, as como la accesibilidad
endoscpica a la reseccin y la cavidad vesical.
Reseccin transuretral prosttica
Una vez anestesiado el paciente, se le coloca en posicin de
litotoma, y tras la limpieza/desinfeccin de los genitales, se
introduce en la uretra el resectoscopio y se inicia la intervencin. La perfusin transuretral permanente con una solucin habitualmente isotnica irrigadora (glicina 1,5% o sorbitol) a temperatura corporal permite la visualizacin de los
lbulos prostticos y la reseccin de la masa adenomatosa o
hiperplsica, respetando la pseudocpsula prosttica, y extendindose craneocaudalmente desde el cuello vesicoprosttico al veru montanum. La hemostasia cuidadosa y la extraccin de los fragmentos resecados son el paso previo a la
instauracin de un catter de drenaje transitorio.
Las complicaciones precoces ms frecuentes de esta tcnica son la hematuria y el llamado sndrome post-RTUP (2%),
consistente en la elevada absorcin al torrente sanguneo de
solucin de irrigacin, con la consecuente hiponatremia, hiperamoniemia, edema cerebral, etc. La limitacin del tiempo
de reseccin, que nunca debe ser superior a 90 minutos y el
cuidadoso control endoscpico de los vasos venosos de la
prstata previenen esta grave complicacin. La estenosis de
uretra posterior a la ciruga (5%), la incontinencia urinaria
(1,8%), disfuncin erctil (6,5%) y la eyaculacin retrgrada
(75%) son las secuelas tardas ms relevantes de esta tcnica.
Dos modificaciones de esta tcnica son, por un lado, la
utilizacin de energa bipolar, que parece reducir las prdi-

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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

das hemticas durante la ciruga, y por otro, la electrovaporizacin, que utiliza un asa con roller ball que consigue una
destruccin de tejido y un mejor control hemosttico que la
reseccin pura.
Incisin transuretral prosttica
La incisin transuretral prosttica (ITUP) constituye una
opcin teraputica en pacientes con volmenes glandulares
menores de 30 g, en los que el componente estromal induce
obstruccin dinmica al flujo urinario. Esta tcnica consiste
en una incisin profunda en el tejido prosttico realizada
desde el cuello vesicoprosttico hasta el veru montanum, profundizando hasta la pseudocpsula prosttica. Se suele reservar para pacientes jvenes que desean preservar la eyaculacin antergrada.
Prostatectoma simple abierta o adenomectoma retro
pbica o suprapbica
Fue la tcnica inicial de tratamiento quirrgico de la HBP
hasta la generalizacin de la RTUP. No obstante, sigue
manteniendo indicaciones precisas, como el gran volumen
prosttico (mayor de 80 g) o la existencia de patologas concomitantes como la litiasis vesical mltiple. Se procede a realizar una incisin suprapbica y a travs de un acceso extraperitoneal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la
prstata. Cuando se realiza un acceso retropbico se practica un incisin transversa a la cpsula prosttica, y se libera, a
travs de un plano de clivaje, el tejido hiperplsico, a lo que
se denomina enucleacin. Si se pretende hacer un acceso suprapbico, debe abrirse la cara anterior de la vejiga y a travs
de una incisin en la mucosa del cuello se libera el crecimiento adenomatoso o hiperplsico de la prstata que se extrae cuidadosamente. Como en la ciruga transuretral, la hemostasia del lecho prosttico en la prostatectoma abierta
constituye un elemento esencial en el objetivo final de la ciruga. Igualmente, se suele mantener, de forma transitoria,
un catter uretrovesical de drenaje45,46.

Manejo mnimamente invasivo

de la hiperplasia benigna de prstata
Durante las ltimas dcadas, el desarrollo de nuevas tecnologas y, ms especialmente, diversas fuentes de energa, han
permitido el progreso de tratamientos alternativos de la
HBP. La perspectiva desde la que debe interpretarse la aparicin de nuevas tcnicas quirrgicas se basa en las diferentes definiciones de hiperplasia prosttica, pues todas ellas enfocan su eficacia en la mejora sintomtica y modificacin de
la fisiopatologa de la uropata obstructiva, y no en sus bases
etiolgicas.
Para considerar una terapia como mnimamente invasiva
y eficaz en la solucin de la patologa de la HBP debe cumplir unos mnimos requisitos. En ellos deben incluirse la ausencia de complicaciones inmediatas, postoperatorio cmodo, sin hematuria y requerimientos mnimos de analgesia,
estancia hospitalaria menor que en la ciruga convencional,
mejora subjetiva y objetiva de los sntomas, as como demostracin por imgenes de destruccin tisular.

Terapias basadas en el lser

La teora del lser (amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin), emitida por Einstein en 1917 demostrando la posibilidad de estimular los tomos para que emitan luz
con igual longitud de onda (emisin estimulada), esto es de
un solo color, fue el comienzo de una revolucin tecnolgica que se extendi a todo el desarrollo humano. Pero no fue
hasta 1958 cuando Schawlow y Tornes describieron los principios del funcionamiento del lser. Su aplicacin en urologa propici la utilizacin de diversas fuentes como el
Nd:YAG lser, el Holmium lser (HoLEP) o el Low-power
KTP lser (20-40 y 80 Watt). Todos ellos tienen propiedades hemostticas semejantes a la RTUP o incluso la superan,
pero es menor su capacidad de ablacin del tejido prosttico.
Tcnicas como el TULIP se encuentran en abandono por
sus limitaciones tcnicas.
El KTP-lser (potassium titanyl phosphate) propone una
vaporizacin tisular de la prstata, con una marcada accin
superficial con formacin de burbujas y una mnima difusin
de calor y coagulacin en los tejidos profundos, ms all de
los 2 mm de profundidad. Por otra parte, con esa longitud de
onda se produce una absorcin mxima de energa por parte
de la hemoglobina, lo que se conoce como fotoselectividad,
producindose la vaporizacin con ablacin del tejido adenomatoso de forma inmediata. Su principal ventaja respecto
a la RTU de prstata es la casi ausencia de sangrado y la inexistencia de sndrome de reabsorcin postRTU. Estas caractersticas lo convierten en una excelente alternativa para pacientes con volmenes prostticos menores de 80 g, dada la
necesidad de mayor tiempo de ciruga, pero especialmente
indicado en pacientes de elevado riesgo quirrgico.
El Holmium lser presenta caractersticas similares al
KTP, permitiendo aisladamente o en combinacin con el
Neodinium Yag no slo la ablacin-vaporizacin prosttica,
sino tambin la enucleacin del adenoma, lo que permite eliminar prstatas de mayor volumen, y adems tratar simultneamente complicaciones de la HBP, como la litiasis vesical47,48.
En resumen, el tratamiento de ablacin y/o enucleacin
de la prstata con lser constituye ya una realidad alternativa a la ciruga convencional de la HBP.

Ultrasonidos focalizados de alta intensidad

(HIFU)
Esta tcnica consigue necrosis de coagulacin en el tejido
prosttico al obtener temperaturas locales entre 60 y 100 C,
limitando su accin a la prstata sin daar la pared rectal. Sin
embargo, su elevado coste y compleja tecnologa constituyen
una limitacin actual, que slo podra ser salvada por una optimizacin y perfeccionamiento del mismo.

Transurethral needle ablation (TUNA)

La ablacin tisular por aguja utiliza radiofrecuencia de bajo
nivel (4 a-15 W), mediante agujas. Puede realizarse bajo anesMedicine. 2007;9(83):5328-5341

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

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Utilizando los principios de la hipertermia, la termoterapia

transuretral (TUMT, TransUrethral Microwave Thermotherapy) consigue temperaturas hsticas entre 45 y 55 C a travs de la gnesis de microondas en el tejido prosttico por va
transuretral. La elevada temperatura exige un automatizado
mecanismo de refrigeracin asistido por ordenador para minimizar las lesiones rectales y vesicales. Esta temperatura
provoca cambios evidentes por necrosis e infarto del tejido
prosttico periuretral, alterando definitivamente los receptores alfa-adrenrgicos existentes a ese nivel. La TUMT incumple algunos criterios de tcnica mnimamente invasiva,
pues suele conllevar un postoperatorio algo prolongado, con
requerimientos de catter ureteral durante mes o mes y medio, y las series descritas tienen en elevado ndice de reintervenciones. Debera limitarse su uso para pacientes con la imposibilidad tcnica de realizarse otra terapia quirrgica.

Terapias fsicas alternativas

Las limitaciones fsicas del paciente, el elevado riesgo quirrgico, la esperable corta expectativa vital o la decisin del
propio paciente, exige disponer de dispositivos alternativos
que mejoren clnicamente la sintomatologa ocasionada por
la HBP. Entre ellos se encuentran distintos tipos de stent intrauretrales temporales o permanentes, siendo los ms utilizados la prtesis o stent temporal de Fabian o el Wallstent
permanente. Las complicaciones de ambos a largo plazo limitan su utilizacin en pacientes convencionales. La utilizacin de stent termorreactivos o termosensibles ha optimizado y favorecido su uso en los ltimos aos.
La dilatacin con baln de la uretra prosttica en el tratamiento de la HBP se encuentra en desuso por su escasa relacin coste/beneficio y la transitoriedad y limitacin de la
mejora en los parmetros subjetivos y objetivos obtenidos.
Su nico punto favorable sera su fcil aplicabilidad, la no necesidad de anestesia, el poder realizarse de forma ambulatoria y la mnima morbilidad. Realmente no puede considerarse una terapia eficaz a la ciruga.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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