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SINDROME DE HERZOG

F.

GARCA L AX

Clnica de la Concepcin. Servicio de Ciruga de Trax

(Madrid)
Se trata de un colapso espiratorio de la membrana posterior de la trquea
y bronquios, por atona de la misma, manifestndose por bruscos accesos de

sofocacin.
Etiopatogenia: Para analizar la gnesis del colapso espiratorio de la trqu ea
y de 10s grandes bronquios, es esencial distinguir los dos factores principales

sealados por

H ERZOG:

1) Un elevado gradiente de presin t raco-bronquial, producido por una

resistencia perifrica y acrecentada por el flujo del aire espirado, debido a una
obstruccin de los bronquiolos o por una espiracin forzada o por la asociacin de ambas.
2) Una rigidez o tensin insuficiente de la pared bronquial por una relajacin de la pared membranosa en caso de atrofia y de degeneracin de las fibras
elsticas del tejido conjuntivo pulmonar.
Durante la espiracin forzada, la presin positiva del trax se transmite enteramente al aire a lveolar que se dirige hacia la laringe. En los pequeos bronquios, la presin se dispone a disminuir, para alcanzar finalmente el valor cero
a nivel de la boca. Por el contrario, la presin extrabronquial es idntica en
todos los sitios. Se produce, pues, un gradiente de presin traco-bronquial cuyo
valor, igual a cero en los alvolos, va aumentando en direccin de la glotis para
a lcanzar su mximo a nivel de la abertura superior del trax, es decir, a nivel
de la bifurcacin de la trquea. Durante una espiracin muy forzada, las
presiones torcicas y a lveolares se multiplican, el gradiente de presin tracobronquial aumenta de t al forma, que la trquea torcica y los grandes bronquios son fuertemente comprimidos. Esta marcada diferencia de presiones intra
y extrabronquial es capaz de producir por s sola una pronunciada invaginacin
de la pared m embranosa d e la trquea.
La eleccin del tratamiento depende de las proporciones, con las cuales estos dos factores contribuyen en la invaginacin. En el caso de que predomine
e l primer factor, durante la fase espiratoria, la presin torcica positiva obra
de una manera demasiado intensamente sobre una pared bronquial estable, en
estado normal. La obstru ccin de los bronquiolos, debido al espasmo muscular,
a la congestin de la mucosa o a una hiper secrecin viscosa, tiene como nico
tratamiento el medicamentoso y fisioterpico. Si predomina el segundo factor,
una presin torcica positiva de mediana intensidad, actu ando sobre una pared
bronquial relajada, est indicada la plastia traqueobronquial.

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DIAGNOSTICO
Est fundado en la clnica y en los m edios de exploracin: el cuadro clnico
est dominado por una disnea espiratoria. Al comienzo de la enfermedad se
trata de una disnea de esfuerzo, para mantenerse m s tarde en el reposo. Esta
disnea engendra a menudo graves crisis de asfixia, pudiendo llegar al desvanecimiento y al sncope.
Por auscultacin traqueal podemos apreciar fcilmente un estridor t pico
durante la fase espiratoria. En el pulmn podemos or algunos roncus y sibilancias.
Otro h echo que podemos destacar en este tipo de enfermos es que esta entidad clnica es resistente prcticamente a todo tratamiento, mientras que en el
enfisema por obstruccin bronquiolar, los broncodilatadores, el A.C.T.H. y los
corticoesteroides juegan un gran papel teraputico; sin embargo, estos mismos
medicamentos fracasan casi totalmente en el colapso bronquial.
MEDIOS DE EXPLORACION
l. Examen broncoscpico; con esta primera medida podemos hacer una
seleccin d e los diferentes casos. La re duccin de la luz est en relacin ms
o menos directa con la intensidad espiratoria; en los casos niuy graves, el ca
libre traqueal llega a desaparecer casi por completo. .
2. Estudio espiromtrico; seala una insuficiencia ventilatoria obstructiva;
.e l trazado de TIFFENEAU est alterado con una o varias inflexiones, que coinciden posiblemente con el colapso de la membrana, interrumpiendo bruscamente
el flujo espiratorio.
3. Pero el mtodo ms seguro es el que viene utilizando ltimamente el
propio HERZOG, que con siste en establecer el diagrama del calibre traqueal, en
funcin del gradiente de presin traco-bronquial, utilizando una sonda esofgica, para m edir la presin intratorcica, y un fino catter colocado a difer entes niveles del sistema trquea-bronquial, para m edir la presin bronquial.

TRATAMIENTO
H asta ahora, nuestra experiencia es muy limitada; tan slo disponemos de
dos casos intervenidos en la clnica d e la Concepcin. En el primer caso se
utiliz Ja tcnica aconsejada por HERZOG. Despus d e disecar la trquea y grandes bronq uios, se coloc el injerto seo, que se tom de la costi.lla resecada
del mismo enfermo, tanto sobre la trquea como sobre los bronquios principales; de esta mane ra, por la reaccin fribtica que se produce, la membrana
queda completamente rgida.
Para eliminar ciertas complicaciones, HERZOG ha demostrado que la membrana no debe quedar completamente rgida; es necesario un cie rto grado de
flaccidez durante la fase espiratoria o en el momento del golpe de tos, para
poder eliminar las secreciones bronquiales. Resultando casi imposible si la
membran a queda completamente rgida despus de colocar el inj erto. Por eso
aconseja que el hilo de sutura debe abarcar exclusivamente a la submucosa,
dejando libre el anillo cartilaginoso.
En el segundo caso, con un sndrome de HERZOG secundario a una estenosis
traqueal a lta diagnosticada en el acto operatorio. Se le practic una operacin
siguiendo la tcnica de RAINER. Des pus de la liberacin de la tr quea de los
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tejidos vecinos se le r ode de un tubo fabricado durante la intervencin con

malla traqueal d e MARLEX, dando unos puntos del tubo a la porcin membranosa.
RESULTADOS
Nuestro primer caso, despus de un curso tormentoso, se fue recuperando
lentamente, disminuyendo progresivamente los esteroides, y e n la actualidad se
encu entra completamente bien.
El segundo caso, el diagnstico se hizo en el acto operatorio; el enfermo se
oper de un posible tumor mediastnico, que no se comprob en el acto operatorio. El enfermo se encontraba preoperatoriamente en muy mal estado general. Buscando en el campo operatorio la posible causa de su gran disnea, se
observ una pared traqueal membranosa flccida, por lo que se le puso un
tubo de MARLEX alrededor. La evolucin de este caso fue mala; se comprob
por mediastinoscopia una estenosis fibrtica de la porcin cervical de la trquea,
a la cual motivamos la alteracin de la membrana y los resultados tan poco
satisfactorios de la operacin.

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