DE

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR

SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA- SAN
FERNANDO
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE
MEDICINA HUMANA

Curso: Medicina Interna

Capitulo: Cardiologia
Profesor: Dr. Javier Chumbe Montoro

Alumna: Katty Atoche Rodriguez

2016

A) ANAMNESIS
1.- Filiacin:
*Nombre: Felicita Gozar Macavilca
*Edad: 63 aos
*Gnero: femenino
*Estado civil: soltera
*Grado de instruccin: primaria completa
*Lugar de nacimiento: Chosica
*Lugar de residencia: San Juan de Lurigancho
*Direccin: Mz132 Lt. 11 grupo 5-Huascar
*Ocupacin: ama de casa
*Telefono: 957275435
*Idioma: espaol
*Religin: catolica
*Persona responsable: hija
*Fecha de ingreso: 14/05/16
*Forma de ingreso: consultorio externo
*Sala: UCI COR
*N de cama: 1
*N HC: 2711704

2.- Enfermedad actual

*TE: 6 meses

*Inicio:

brusco

*Curso: crnico

*Sntomas principales: dolor torcico

*Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 6 meses antes de su ingreso presento al estar caminando dolor
torcico en lado izquierdo con irradiacin a brazo izquierdo y espalda de intensidad 10/10,
de duracin 15 min. Aproximadamente y disminuyo con el reposo, 3 meses antes de su
ingreso al caminar presenta nuevamente dolor torcico con las mismas caractersticas que
el anterior, por lo que es llevada al hospital Loayza donde recibi medicacin que no

recuerda y le refieren que debe evaluarse con cardilogo, quien le solicito prueba de
esfuerzo, el cual dio positivo para isquemia y es hospitalizada en UCI-COR.

3.- Funciones biolgicas

*Sed: sin variacion
*Apetito: sin variacion
*Sueo: sin variacion
*Orina: sin variacion
*Heces: sin variacion
*Sudor: sin variacion
*Peso: bajo 4 kilos

4.- Antecedentes
4.1.- Personales:
*Enfermedades:
-Diabetes Mellitus hace 5 aos, tratamiento metformina 850 mg.
*Hospitalizaciones previas:
-Cesarea
*Hbitos nocivos: caf (diario)
*Alergias: ninguna
4.2.- Familiares:
Hermano y primo con diabetes

B) EXAMEN FSICO
1.- Funciones vitales:
FC: 82 lpm

FR: 18rpm

T axilar: 36.5C

Peso: 58 Kg

Talla: 1.50 m

IMC: 25.7

PA: 106/82 mmhg

2.- Aspecto general: AREG,ABEN, BEH, ventilando espontneamente

Piel y faneras: Tibia, llenado capilar < 2, no palidez, no cianosis.
TCSC: no edemas

Sistema linftico: no adenopatias

3.- Examen regional:

3.1.- Cabeza: Ojos: Pupilas: CIRLA.
incompleta

Conjuntivas: no palidas, anictericas

Dentadura:

3.2.- Cuello: IY (-) RHY (-) Kusmaull (-)

3.3.- Aparato respiratorio: Simtrico. Amplexacin disminuido, MV pasa AHT
3.4.- Aparato cardiovascular
Palpacin choque punta: no palpable.
Pulsos perifricos, simtricos, de amplitud conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos Rtmicos, no soplos
S1

Normal en intensidad.

S2

Normal en intensidad.

S3

S4

-----------.
-----------.

3.5.- Aparato gastrointestinal

Blando, no doloroso, RHA (+), no visceromegalias
3.6.- Aparato urinario: PRU ( - ) PPL (- )
3.7.- Examen neurolgico: Despierta, orientado en la tres esferas, ECG de 15/15, no
signos menngeos, ni de focalizacin.

c) Exmenes auxiliares

Electrocardiograma (15/05/16):

Ritmo sinusal/ 71lpm/45/0,16/0,8/0,32 (Normal)

Laboratorio (14/05/16)

Estudio Holter (19/01/2016)

Prueba de esfuerzo (05/02/2016): positivo para isquemia miocardica / score

duke: 14 (riesgo alto)

Ecocardiograma (21/02/16): FEVI (53%), disfuncin diastlica grado I

Ecocarotidea (19/5/16): flujo y velocidades conservadas

D) DIAGNSTICOS
-Enfermedad coronaria crnica
-Angina estable de grado II
-Diabetes mellitus
E) PLAN DE TRABAJO
Cateterismo cardiaco
D) PLAN TERAPEUTICO
Aspirina 100 mg vo c/24h
Atorvastatina 40g vo c/24h
Bisoprolol 2,5 vo c/24h
Metformina: 850 g vo
NaCl 0,9 % 1000cc, 30 gotas/min
CATETERISMO (16/05/16): Lesin severa ostral del tronco de tronco de coronaria
izquierda, ateromatosis coronaria difusa leve con tortuosidades distales

TERAPIA DEFINITIVA: cirujia de revascularizaion por bypass

aortocoronaria