O Uso Sistémico de Antimicrobianos em Endodontia - Miguelsilva - Ucp2015

O USO SISTMICO DE
ANTIMICROBIANOS EM ENDODONTIA
Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa

Para obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria
Por:
Miguel ngelo Rodrigues da Silva
Viseu, 2016
O USO SISTMICO DE
Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa

Para obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria
Orientador: Prof. Doutora Rita Noites

Coorientador: Prof. Dr. Miguel A. Martins
Por:
Miguel ngelo Rodrigues da Silva
Viseu, 2016
Nothing is impossible, the word itself says 'I'm possible'!
Audrey Hepburn
Aos meus pais,

Pelo seu apoio, dedicao e amor que foram essenciais ao longo do meu percurso acadmico,
bem como durante toda a minha vida, pela educao que me deram e pela oportunidade
concedida, uma vez que sem o seu sacrifcio dificilmente teria sido possvel chegar at aqui.
Ao meu irmo,
Que sempre teve muito orgulho em mim, pelo auxlio e motivao e pela verdadeira
amizade em todos os momentos e
circunstncias.
Aos meus primos,

Por me terem ajudado a crescer muito cedo, pelas vivncias, por todo o carinho,
compreenso e apoio incondicional que sempre demonstraram.
Aos restantes familiares,

Pelo incentivo, apoio e contributo prestado ao longo desta etapa da minha vida.
AGRADECIMENTOS:
Prof. Doutora Rita Noites, por todo o apoio prestado, pela disponibilidade e
acima de tudo pela simpatia com que sempre o fez.
Ao Prof. Dr. Miguel A. Martins, meu coorientador, pela disponibilidade.
Prof. Doutora Fernanda A. Pereira, pela sua fora e capacidade de luta,

Pela grandiosa ajuda quando mais precisei pois, sem ela este objetivo teria sido
muito mais difcil de alcanar.
Margarida Pereira, por ser uma grande amiga e companheira e ter estado l
quando mais precisei.
Ao Jorge Fonseca, por ser aquele amigo para toda a vida.
Aos Mdicos Dentistas que participaram neste estudo,

Pela prestimosidade e pela disponibilidade no preenchimento do questionrio.
E a todos os meus amigos, obrigado por tudo.
IX
RESUMO
Introduo: Portugal um dos pases europeus com maior taxa de consumo de
antibiticos e, consequentemente, com as maiores taxas de resistncia bacteriana. Os Mdicos
Dentistas podem contribuir de forma substancial para esse problema, sendo da sua
responsabilidade a prescrio de aproximadamente 10% de todos os antibiticos comuns.
Objetivo: Caraterizar os hbitos de prescrio de antibiticos sistmicos dos Mdicos

Dentistas, que desenvolvem a sua prtica clnica na cidade de Viseu, Portugal, em situaes de
diferentes infees endodnticas e caractersticas especficas do paciente.
Metodologia: Foram distribudos pessoalmente 135 questionrios, em suporte papel por

todos os consultrios e clnicas mdico-dentrias da cidade de Viseu para recolher dados sobre os
hbitos de prescrio de antibiticos sistmicos dos Mdicos Dentistas, a desenvolver a sua
prtica clnica na cidade. A anlise estatstica foi elaborada com o auxlio do programa SPSS
(v.22.0).
Resultados: A taxa de resposta foi de 70% (n=95). A grande maioria dos Mdicos
Dentistas prescreve antibiticos por 8 dias (78,9%). O antibitico mais frequentemente prescrito
foi a associao de Amoxicilina com cido Clavulnico 875/125mg (82.1%). Em caso de alergia
penicilina, os antibiticos mais prescritos foram a Claritromicina 500mg (34.7%) e Azitromicina
500mg (33.7%). Verificaram-se percentagens considerveis de abuso de antibiticos em situaes
de pulpite irreversvel, necrose pulpar sem envolvimento sistmico ou com fstula e em casos de
retratamento endodntico. Relativamente profilaxia antibitica, verificou-se que a maioria
prescreve o antibitico adequado mas, f-lo para situaes no recomendadas.
Concluso: importante que o Mdico Dentista compreenda a importncia de restringir

o uso de antibiticos aos casos de infeo grave que necessitam deles. Grande parte dos Mdicos
Dentistas inquiridos e a desenvolver a sua atividade na cidade de Viseu, prescrevem
inadequadamente para condies inflamatrias endodnticas como a pulpite, alm disso, parecem
no seguir ou desconhecer as guidelines para a prescrio antibitica contribuindo assim para o
aumento da resistncia aos antimicrobianos.
Palavras-chave: antimicrobianos sistmicos, mdicos dentistas, prescrio, resistncia

antimicrobiana, antibiticos, infees endodnticas
XI
ABSTRACT
Introduction: Portugal is one of the European countries with the highest antibiotic
consumption rate and consequently with the highest rates of bacterial resistance.
Dentistrys contributions to that problem can be substantial because dentists prescribe
approximately 10% of all common antibiotics
Objective: To characterize the prescribing habits of systemic antibiotics of dentists, who
develop their practice in the city of Viseu, Portugal, in situations of different endodontic
infections and specific characteristics of the patient.
Methodology: 135 paper inquiries were distributed in person for all dental clinics and
dental offices of the city of Viseu trying to collect data on the prescribing habits of
systemic antibiotics of dental practitioners developing their clinical practice in the city.
The collected data was statistically analysed using SPSS (v.22.0).
Results: The response rate was 70% (n = 95). A large majority of dentists prescribe
antibiotics for 8 days (78.9%). The most commonly prescribed antibiotic was the
association Amoxicillin with Clavulanic Acid 875 / 125mg (82.1%). If allergic to
penicillin, the most prescribed antibiotics were Clarithromycin 500mg (34.7%) and
Azithromycin 500mg (33.7%). There were considerable percentages of abuse of
antibiotics in situations of irreversible pulpitis, pulp necrosis without systemic
involvement, fistulae and endodontic retreatment. Results shown that mostly all dentist
prescribe the wright antibiotic but in inappropriate conditions.
Conclusion: Its important that dentist understands the importance of restricting the use
of antibiotics for cases of severe infection which really needs them. Part of the inquired
dentists developing their activity in the city of Viseu, prescribe inappropriately for
endodontic inflammatory conditions such as pulpitis, besides, they dont follow or are
unaware of the guidelines for antibiotic prescription, contributing to increase microbial
resistance.
Keywords: systemic antimicrobials, dentists, prescription, antimicrobial resistance,
antibiotics, endodontic infections.
XIII
NDICE GERAL
AGRADECIMENTOS: .................................................................................... IX
RESUMO ........................................................................................................... XI
ABSTRACT.................................................................................................... XIII
NDICE DE ABREVIATURAS ..................................................................XVII
NDICE DE FIGURAS ................................................................................. XIX
NDICE DE TABELAS ................................................................................. XXI
1. INTRODUO............................................................................................... 1
2. REVISO DA LITERATURA ...................................................................... 7
2.1. Histrico dos Antibiticos ........................................................................... 7
2.2. Antibiticos Utilizados em Endodontia ................................................... 11
2.2.1. Grupos de antibiticos relevantes em endodontia ............................. 12
2.2.1.1. Betalactmicos .................................................................. 12
2.2.1.2. Macrlidos ........................................................................ 18
2.2.1.3. Aminoglicosidos ............................................................... 21
2.2.1.4. Tetraciclinas ..................................................................... 21
2.2.1.5. Metronidazol..................................................................... 24
2.2.1.6. Vancomicina ..................................................................... 25
2.2.1.7. Lincomicina e clindamicina ............................................. 26
2.2.1.8. Quinolonas e fluoroquinolonas......................................... 28
2.2.2. Dose de prescrio do antibitico ..................................................... 29
2.2.2.1. Condutas clnicas em uso na Universidade Catlica Portuguesa
(UCP) ........................................................................................................... 31
2.2.3. Durao do tratamento ...................................................................... 31
2.3. Microbiologia Endodntica....................................................................... 33
2.3.1. Composio da microbiota ................................................................ 35
2.4. Resistncia Bacteriana aos Antibiticos .................................................. 40
2.4.1. Determinantes da resistncia bacteriana............................................ 42
XV
2.4.2. Resistncia e suscetibilidade aos antibiticos na Medicina Dentria 44

2.4.3. Como minimizar o problema da resistncia bacteriana..................... 46
2.5 O Uso Sistmico de Antimicrobianos ........................................................ 48
2.5.1. Pulpite irreversvel ............................................................................ 49
2.5.2. Necrose pulpar sem envolvimento periapical aparente ..................... 51
2.5.3. Necrose pulpar com envolvimento periapical ................................... 52
2.5.3.1.
Periodontite
apical
aguda
ou
pericementite
com
envolvimento pulpar ...................................................................... 52

2.5.3.2. Abcesso apical agudo (AAA) ........................................... 53
2.5.3.3. Abcesso apical crnico ou periodontite apical supurativa 57
2.5.4. Sintomatologia e/ou exsudao persistentes durante ou aps tratamento
endodntico.................................................................................................. 58
2.6. Profilaxia Antibitica (PA) ....................................................................... 59
2.6.1. Pacientes que necessitam de profilaxia antibitica ........................... 59
2.6.2. Endocardite bacteriana (EB) ............................................................. 63
2.6.3. Bacteriemia ........................................................................................ 63
2.6.3.1 Procedimentos endodnticos e a sua relao com
bacteriemias ................................................................................... 65
2.6.3.2. Eficcia da profilaxia antibitica para impedir ou reduzir
bacteriemias ................................................................................... 65
3. METODOLOGIA ......................................................................................... 75
4. RESULTADOS ............................................................................................. 79
5. DISCUSSO ................................................................................................. 91
6. CONCLUSO ............................................................................................. 103
7. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 107
8. ANEXOS ...................................................................................................... 119
8.1. Anexo A - Questionrio ........................................................................... 119
XVI
NDICE DE ABREVIATURAS
A
AAA
Abcesso Apical Agudo;
ADA
American Dental Association;
AAE
American Association of Endodontists;
AAOM
American Academy of Oral Medicine;
AAOS
American Association of Orthopaedic Surgeons;
AEDE
Asociacin Espanla de Endodoncia;
AHA
American Heart Association;
B
BSCA
British Society of Chemotherapy Antimicrobial;
D
DCC
Doena cardaca congnita;
DSA
Defeitos do Septo Atrial;
DSV
Defeitos do Septo Ventricular;
E
EARSS
European Antimicrobial Resistance Surveillance System;
EB
Endocardite Bacteriana;
ECDC
European Centre for Disease Prevention and Control;
ESC
European Society of Cardiology;
ESAC
European Surveillance of Antimicrobial Consumption;
F
FAO
Food and Agricultural Organization;
FMDUP
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto;
FMDUL
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa;
FMUC
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra;
H
HMA
Heads of Medicines Agencies;
I
IADT
International Association of Dental Traumatology;
IM
Intramuscular;
IPA
Infeo da Prtese Articular;
XVII
ISCS
Instituto Superior de Cincias da Sade;
IV
Intravenosa;
N
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence;
O
OIE
World Organisation for Animal Health;
OMD
Ordem dos Mdicos Dentistas;
P
PA
Profilaxia Antibitica;
PCA
Persistncia do Canal Arterial;
T
TER
Tratamento Endodntico Radicular;
U
UCP
Universidade Catlica Portuguesa;
UFP
Universidade Fernando Pessoa;
UNIMEP
Universidade Metodista de Piracicaba;
W
WHO
XVIII
World Health Organization;
NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Mapa ilustrativo das freguesias do concelho de Viseu, retirado do
website
da
Cmara
Municipal
de
Viseu.
Disponvel
em:
http://www.cm-
viseu.pt/index.php/institucional/freguesias/freg-viseu ................................................... 75
Figura 2: Tipo de antibitico prescrito por razes profilticas ........................... 85
XIX
NDICE DE TABELAS
Tabela 1: Antibiticos e posologias recomendadas em Endodontia. Adaptado de
Siqueira Jr. e Oliveira34 Andrade e Sousa-Filho50 e Cunha51. ........................................ 30
Tabela 2: Principais caractersticas que diferenciam a microbiota associada a
diferentes tipos de infees endodnticas. Adaptado de Teles et al.67 e Siqueira Jr. e
Ras70. ........................................................................................................................... 36
Tabela 3: Resumo das guidelines internacionais mais atuais para a profilaxia
antibitica da EB. Adaptada de Harrison, Prendergast e Habib131. ................................ 68
Tabela 4: Protocolos profilticos para procedimentos dentrios3, 47................... 71
Tabela 5: Caractersticas gerais da amostra ........................................................ 80
Tabela 6: rea de formao ................................................................................ 81
Tabela 7: Caractersticas gerais da teraputica antibitica ................................. 82
Tabela 8: Situaes mais frequentes de prescrio de antibitico em pacientes
saudveis ......................................................................................................................... 83
Tabela 9: Situaes mais frequentes de prescrio de antibitico por razes
profilticas ...................................................................................................................... 84
Tabela 10: Tipo de antibitico prescrito por razes profilticas ........................ 84
Tabela 11: Relao entre a frequncia de prescrio e o nmero de tratamentos
endodnticos por semana................................................................................................ 86
Tabela 12: Regresso logstica multivariada para o impacto de variveis na
prescrio de antibitico na necrose pulpar com periodontite apical crnica; presena de
fstula, sintomatologia pr-operatria ausente/leve ........................................................ 87
Tabela 13: Resultados obtidos em vrios estudos onde foi aplicada a questo 4*
versus resultados deste estudo. ....................................................................................... 96
XXI
O USO SISTMICO DE
INTRODUO
INTRODUO
1. INTRODUO
No sc. XVII, Leeuwenhoek observou microrganismos a partir de amostras de
peas dentrias1, 2.
Em 1882, Robert Koch demonstrou que os microrganismos eram os grandes
responsveis por grande parte das doenas que levavam a grandes problemas ou mesmo
at morte do ser humano3.
Mais tarde, em 1890, Miller observou pela primeira vez microrganismos
associados ao tecido pulpar inflamado, tendo sido relacionados com as infees de origem
endodntica desde esse momento 2.
Atualmente, os microrganismos so reconhecidos como os agentes etiolgicos de
praticamente todas as patologias pulpares e periapicais3, sendo consensual que as infees
endodnticas so polimicrobianas envolvendo uma combinao de bactrias Gramnegativas, Gram-positivas, anaerbias facultativas e anaerbias estritas4, 5.
Embora uma inflamao periapical possa ser induzida por fatores fsicos e
qumicos, as evidncias indicam que os agentes microbiolgicos so essenciais para a
progresso e perpetuao de uma leso inflamatria periapical3.
Portanto, o tratamento endodntico radicular fundamental e os seus principais
objetivos so: combater bactrias; neutralizar e remover os subprodutos bacterianos e
substratos do interior dos canais radiculares por meio de mtodos qumico-mecnicos
adequados que consigam romper e destruir o ecossistema microbiano; e impedir que os
microrganismos e os seus subprodutos txicos atinjam os tecidos periapicais, causando
alteraes nessa regio3.
Uma reao inflamatria periapical induzida por agentes irritantes pode ser
destrutiva para os tecidos adjacentes e contribuir para sinais e sintomas diversos e, como
consequncia, podem-se desenvolver infees graves, dependendo da patogenicidade dos
microrganismos envolvidos e da resistncia do hospedeiro3.
A resistncia bacteriana a capacidade de um microrganismo suportar os efeitos
dos antibiticos na presena de concentraes mais altas do que as que provm de doses
teraputicas administradas a seres humanos3, 6-8. Desde a descoberta dos antimicrobianos
1
INTRODUO
que esta tem sido um grande desafio para os profissionais de sade, uma vez que, as
bactrias tm conseguido desenvolver resistncia a todos os agentes antimicrobianos,
pouco depois destes comearem a ser comercializados6, 8-11.
Uma das principais razes para o aumento da resistncia bacteriana a utilizao
excessiva desses frmacos por parte dos profissionais da rea da sade, o que leva a que
haja atualmente uma grande preocupao quanto ao abuso teraputico dos antibiticos 1215
. Para alm disso, os antibiticos podem ser responsveis por diferentes efeitos
adversos,
incluindo
interaes
medicamentosas,
seleo
crescimento
de
microrganismos resistentes, nuseas, perturbaes gastrointestinais, reaes alrgicas

potencialmente fatais e colites3.
Portugal um dos pases europeus com maior taxa de consumo de antibiticos e,
consequentemente, com as maiores taxas de resistncia bacteriana16, 17.
Segundo Pallasch13, os Mdicos Dentistas podem contribuir de forma substancial
para o problema da resistncia aos antimicrobianos, sendo da sua responsabilidade a
prescrio de aproximadamente 10% de todos os antibiticos mais comuns.
Estudos mais recentes, demonstraram que os Mdicos Dentistas contriburam em
8% para o consumo de antibiticos na Noruega9 e foram responsveis por 7% de todos
os antimicrobianos prescritos no Reino Unido18.
Em 2004, foi realizado outro estudo no Reino Unido, com uma amostra de 6000
Mdicos Dentistas onde foi demonstrado que 40% da amostra prescrevia antibiticos no
mnimo trs vezes por semana10.
Estes, como profissionais habilitados a prescrever estes frmacos tm o papel de
avaliar a real necessidade do uso de antibiticos. Devem ter sempre presente o facto de
que os antibiticos no curam infees; apenas auxiliam os mecanismos de defesa do
organismo para superar o ataque bacteriano19, estimando-se que em cerca de 60% dos
casos de infees em humanos, as prprias defesas do hospedeiro so as responsveis por
solucionar o processo, sem a necessidade de utilizao de qualquer antibitico13, 20.
Os antibiticos podem ser usados como um complemento ao tratamento
endodntico atravs de trs modos local ou intracanalar, sistmico e profiltico21. Nesta
monografia no ser abordada a utilizao local ou intracanalar, mas sero elaboradas
INTRODUO
recomendaes para o uso sistmico e profiltico de antimicrobianos na rea da

endodontia.
Uma infeo endodntica deve ser persistente ou apresentar manifestaes
sistmicas para justificar a necessidade de antibiticos, ou seja, deve-se verificar a
presena de febre, edema, linfadenopatia, trismo ou mal-estar, num paciente saudvel5.
Pacientes imunologicamente comprometidos sob risco aumentado de infeo devem
receber profilaxia antibitica (PA), de acordo com o regime proposto pela American
Heart Association (AHA)3.
A medicao emprica e inadequada leva seleo de estirpes bacterianas
resistentes que so potencialmente prejudiciais para a comunidade15,
18
. Portanto, os
antibiticos no devem ser utilizados rotineiramente para tratar condies inflamatrias

banais tais como, a pulpite e a periodontite apical21.
Tendo em conta a crescente preocupao com o aumento da resistncia bacteriana,
na literatura esto descritos vrios estudos que tiveram como objetivo comum, analisar o
conhecimento e hbitos de prescrio de antimicrobianos dos Mdicos Dentistas5-9, 15, 2232
.
Nos ltimos anos, este tipo de investigaes tem aumentado, demonstrando que
pode ser uma ferramenta com bastante utilidade na deteo de possveis incoerncias no
modo como os profissionais de sade utilizam os antibiticos, lanando o alerta e
incentivando procura de solues para as mesmas. Descreve-se abaixo alguns exemplos
desses estudos:
- Num estudo realizado em larga escala, englobando Mdicos Dentistas na Esccia
e em Inglaterra, foi demonstrado que estes possuam um conhecimento insuficiente sobre
a prescrio teraputica para as condies clinicas mais comuns e a prescrio profiltica
em pacientes imunocomprometidos32.
- Num estudo que pretendia determinar os hbitos de prescrio dos membros
ativos da American Association of Endodontists (AAE) demonstrou-se que a maioria dos
membros selecionou o antibitico adequado, no entanto, ainda existiam muitos que o
faziam inadequadamente5.
INTRODUO
- Na Blgica, foi realizado um estudo que revelou que 48% dos Mdicos Dentistas
prescrevem antibiticos para a periodontite apical aguda23.
- Num estudo mais recente concluiu-se que os membros da Asociacin Espanla
de Endodoncia (AEDE) prescrevem incorretamente estes frmacos, tendo uma
percentagem dos inquiridos respondido que prescreve antibitico em casos de pulpite
irreversvel, necrose pulpar sem manifestaes sistmicas ou com fstula7.
Tendo em conta os vrios exemplos apresentados, deve-se salientar a importncia
do papel dos profissionais de sade em melhorar as condies atuais referentes ao uso
abusivo de antibiticos, sendo a Endodontia uma rea da Medicina Dentria que se insere
nesse contexto de consciencializao quanto ao emprego de antibioterapia sistmica3.
Segundo Pallasch13, a frequncia de uso dos antibiticos em determinada
populao, seja ao nvel hospitalar ou em regime de ambulatrio, o fator mais
importante na seleo de microrganismos resistentes, de modo que ela dependente do
padro de uso e da localidade geogrfica. Assim sendo, verdade que todas as tentativas
para reduzir a resistncia microbiana devem comear localmente.
Portanto, de grande importncia a realizao de estudos que permitam detetar
problemas na utilizao de antimicrobianos/antibiticos e comparar os resultados da sua
aplicao em localidades geogrficas diversas.
Este trabalho pretende auxiliar o profissional de sade a selecionar o medicamento
mais adequado para as diversas infees endodnticas com indicao para o uso de
antimicrobianos, fornecendo conhecimento sobre: os antimicrobianos atualmente
presentes no mercado com indicao relevante para a endodontia, as bactrias mais
abundantes nas situaes mais comuns da prtica endodntica e os microrganismos
presentes em infees endodnticas que tm sido relacionados associados a casos de
resistncia antimicrobiana. Para alm disso, sero elaboradas recomendaes para o uso
sistmico e profiltico de antibiticos tendo em conta a evidncia cientfica, de modo a
auxiliar o profissional de sade numa prescrio mais adequada, reduzindo a sua
contribuio para a resistncia antimicrobiana.
REVISO DA LITERATURA
Histrico dos Antibiticos
2. REVISO DA LITERATURA
2.1. Histrico dos Antibiticos
Durante o sculo XIX, as principais causas de morte eram representadas por
infees como a pneumonia, diarreia e difteria33, do mesmo modo que acidentes e
traumatismos de guerra com infees subsequentes. Apesar da introduo da antissepsia
(1867) aps os trabalhos de Semmelweis (1818-1865) e Lister (1827-1912), as infees
hospitalares e ps-cirrgicas induzidas por bactrias Gram-positivas permaneceram uma
causa de morte comum33.
A introduo dos antibiticos foi responsvel por grandes mudanas no tratamento
de doenas infeciosas, mas tambm na sociedade, levando a alteraes na morbilidade e
mortalidade33. No entanto, reconhece-se que foram vrios os acontecimentos relevantes
que o precederam e foram vrias as entidades que contriburam para tal proeza e, por isso,
so destacados alguns deles neste captulo.
Em 1875, John Tyndall, mdico ingls, observou que os esporos de um fungo que
contaminou os seus tubos de cultura eram capazes de destruir bactrias porm, no deu
grande importncia a tal descoberta 34.
Em 1877, os cientistas franceses Louis Pasteur (1822-1895) e Jules Franois
Joubert (1824-1907) observaram como o crescimento de uma dada espcie bacteriana
(neste caso, o bacilo do anthrax - Bacilo anthracis), em meio de cultura, poderia ser
afetado se ao mesmo tempo crescesse nesse meio outra espcie microbiana3.
Mais tarde, em 1882, o mdico alemo Robert Koch (1843-1910) demonstrou que
as bactrias podiam causar doenas quando identificou o bacilo causador da tuberculose
(Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch)34. Graas
elaborao dos quatro postulados de Koch (usados ainda na atualidade na descoberta de
microrganismos patognicos), os investigadores comearam a realizar estudos
relacionados com a antibiose3.
A primeira substncia de origem bacteriana a ser isolada por cientistas foi a
piocianina, tendo sido extrada da bactria Pseudomonas aeruginosa por Emmerich &
Low em 18993.
Pasteur citado como o primeiro cientista a reconhecer o potencial clnico dos

produtos microbianos como agentes teraputicos3. Contudo, os primeiros sucessos em
teraputica antimicrobiana com substncias de estrutura qumica conhecida so atribudos
a Paul Ehrlich (1854-1915), estudante de medicina na Alemanha que investigou uma
bala mgica que poderia combater e destruir microrganismos patognicos3. Essa ideia
forneceu a base para a quimioterapia, termo que Paul Ehrlich formulou em 1906 e que
pode ser definido como o uso de substncias qumicas sintticas, semissintticas e
naturais que inibem seletivamente organismos especficos causadores de doenas
infeciosas ou que apresentam eficcia no tratamento do cancro3.
Aps o entendimento de que um frmaco antimicrobiano deveria apresentar
toxidade seletiva, ou seja, ser capaz de lesar os microrganismos patognicos sem ser
txico para o hospedeiro, Ehrlich, em 1910, criou a arsfenamina, um agente
antimicrobiano derivado do arsnico denominado de Salvarsan, o qual foi utilizado
como tratamento de escolha da sfilis at 1940, quando, ento, foi substitudo pela
penicilina3.
Em 1928, Alexander Fleming, um mdico escocs, que trabalhava no Hospital
Saint Mary, em Londres, observou casualmente que, os esporos de um fungo, o
Penicillium notatum, ao contaminarem placas cultivadas com Staphylococcus aureus,
apresentavam uma ao contra o seu crescimento34. Contrariamente a Tyndall, Fleming
resolveu estudar este fenmeno e deu o nome de penicilina substncia produzida pelo
fungo34.
Alguns anos mais tarde, em 1935, ocorreu um dos marcos da histria da
teraputica antibitica com a descoberta de Gerhard Domagk de que o corante vermelho
denominado de Prontosil (precursor das sulfonamidas) apresentava atividade in vivo
contra infees causadas por espcies de Streptococcus 35.
A penicilina apenas passou a ser utilizada em pacientes na dcada de 4019, graas
a um grupo de investigadores em Oxford, liderado por Howard Walter Florey7, 10, 36. No
entanto, vrios anos antes da introduo da penicilina como um agente teraputico, uma
penicilinase bacteriana j tinha sido identificada por dois membros da equipa de
descoberta da penicilina33. A partir de 1943, a penicilina comeou a ser produzida em
larga escala, iniciando-se a era dos antibiticos3.
Em 1944, em busca de antibiticos com efeitos menos txicos, Selman A.

Waksman (1888-1973) e Albert Schatz (1920-2005) isolaram a estreptomicina de uma
estirpe de Streptomyces, o primeiro medicamento efetivo contra a tuberculose3. No caso
da estreptomicina, as estirpes mutantes de Mycobacterium tuberculosis resistentes a
concentraes teraputicas do antibitico foram identificadas pela primeira vez ao
surgirem durante o tratamento do paciente33. Em 1948, aps isolar diversos antibiticos
que apresentavam alta toxidade, Waksman isolou a neomicina3.
Desde ento, a pesquisa de antimicrobianos centrou-se principalmente na busca
de novas biomolculas e na possibilidade de modificar essas molculas, tornando-as mais
eficazes no combate aos microrganismos patognicos3.
Segundo a AAE, a descoberta de antibiticos sistmicos seguros tem tido um
papel extremamente importante no controlo de doenas infeciosas, o que levou ao
aumento da esperana e da qualidade de vida de milhes de pessoas12.
Analisando o termo antibitico, este tem origem grega e significa, literalmente,
contra a vida37.
De acordo com Siqueira Jr e Oliveira34, este termo define uma substncia
produzida por um microrganismo ou similar e desenvolvida, total ou parcialmente, por
sntese qumica que, em baixas concentraes, inibe o metabolismo ou destri outros
microrganismos.
No entanto, foi descrita uma tendncia para o aumento do uso inadequado dos
termos antibitico e antimicrobiano* pela Heads of Medicines Agencies (HMA), rede para
os chefes das autoridades nacionais competentes cujas organizaes so responsveis pela
regulamentao dos medicamentos para uso humano e veterinrio no Espao Econmico
Europeu38. Esse acontecimento deu-se em paralelo com o aumento da consciencializao
para a resistncia bacteriana aos antibacterianos teraputicos38.
Recuando na histria, verifica-se que o termo inicial proposto por Pierre
Vuillemin em 1889 era antibiose e definido como qualquer composto qumico
prejudicial ou destrutivo para a matria viva, especialmente microrganismos38.
No presente documento, os termos antibitico e antimicrobiano so usados de forma sinnima, englobando os

frmacos utilizados para destruir microrganismos ou inibir o seu crescimento.
Na dcada de 40, Waksman (descobridor da estreptomicina) usou pela primeira

vez o nome antibitico e definiu duas propriedades-chave38. Estas propriedades foram
que, o composto tinha de ser produzido naturalmente por microrganismos e exercer o seu
efeito atravs da interao direta com um microrganismo38.
Problemas com esta definio surgiram com o desenvolvimento de compostos
antibacterianos semissintticos e sintticos. Portanto, por definio, fluoroquinolonas no
so antibiticos. Duas consequncias disto foram a redefinio do termo antibitico para
incluir compostos sintticos e semissintticos, e a utilizao do termo antimicrobiano para
englobar compostos no-naturais, incluindo os ativos contra micrbios para alm das
bactrias ou fungos38.
Foi atingida uma posio onde a definio de antibiticos pela Food and
Agricultural Organisation (FAO) essencialmente a mesma que a definio de agentes
antimicrobianos pela World Health Organization (WHO) e pela World Organization for
Animal Health (OIE)38.
No entanto, segundo a HMA38 tem aumentado o nmero de casos em que a
compreenso geral dos termos, independentemente das definies histricas, a seguinte:
1. Agentes antimicrobianos - termo geral para compostos naturais ou sintticos
que em certas concentraes inibem o crescimento ou matam microrganismos. O termo
antimicrobiano engloba antivirais, antibacterianos, antifngicos e antiparasitrios38.
2. Antibiticos - geralmente utilizados no passado com o significado de
antimicrobianos. No entanto, atualmente usa-se mais frequentemente para significar
antibacterianos e entendido pelo pblico e pelos profissionais dessa maneira. Hoje em
dia, quase exclusivamente, quando as pessoas falam sobre a resistncia aos antibiticos,
elas esto a falar sobre a resistncia antibacteriana38.
Em 2012, a HMA props redefinir estes termos que foram posteriormente aceites
pela WHO38. Segundo a HMA38, antimicrobiano o termo geral para qualquer composto
com ao direta sobre microrganismos usado para tratamento ou preveno de infees e
inclui antibacterianos, antivirais, antifngicos e antiparasitrios, enquanto, antibitico
sinnimo de antibacteriano.
10
Antibiticos Utilizados em Endodontia
2.2. Antibiticos Utilizados em Endodontia

A terapia antibitica consiste no uso de antibiticos capazes de destruir agentes
infeciosos, sendo esses medicamentos txicos aos microrganismos patognicos e,
teoricamente, incuos para o hospedeiro (efeito da toxicidade seletiva)3.
Com base no seu efeito biolgico, os antimicrobianos podem ser classificados
como bacteriostticos (que inibem o crescimento bacteriano) ou bactericidas (que matam
as bactrias)35, 39. Uma vez atuantes no organismo, os medicamentos apresentam efeito
biocida quando desencadeiam a morte dos microrganismos, em geral inibindo a sntese
ou a funo da membrana ou da parede celular bacteriana3. No entanto, quando o
antibitico apenas inibe o crescimento e a multiplicao dos microrganismos sensveis,
permitindo que as defesas do hospedeiro procedam sua remoo, h um efeito
biosttico3. Em alguns casos, a concentrao do medicamento utilizado que determinar
a sua atividade bactericida ou bacteriosttica39. Quando administrados em doses elevadas,
medicamentos como a clindamicina e a azitromicina deixam de ter atividade
bacteriosttica e passam a ter um efeito bactericida sobre os agentes patognicos.
Os antimicrobianos podem ter pequeno espectro, agindo sobre um grupo
especfico de bactrias, ou largo espectro de ao, atingindo uma ampla variedade de
microrganismos Gram-negativos e Gram-positivos34. Podem, ainda, apresentar
toxicidade seletiva absoluta, causando danos quase exclusivos aos microrganismos, ou
toxicidade relativa, causando alguns danos ao hospedeiro3. A toxicidade absoluta
alcanada por meio de diferenas estruturais e/ou metablicas entre as clulas dos tecidos
do hospedeiro e dos microrganismos em questo3. As bactrias apresentam parede celular
e membrana plasmtica, enquanto as clulas humanas apresentam apenas membrana
plasmtica3.
So conhecidos cinco mecanismos por meio dos quais os antimicrobianos podem
atuar: inibio da sntese da parede celular bacteriana; alterao da permeabilidade da
membrana plasmtica bacteriana; alterao da sntese de componentes celulares
bacterianos; alterao da sntese de cidos nucleicos e inibio do metabolismo
bacteriano39.
11
2.2.1. Grupos de antibiticos relevantes em endodontia

Na Medicina Dentria, os antibiticos utilizados so inmeros e tm variadas
indicaes3. Em endodontia, a grande maioria das infees de origem endodntica no
necessita de terapia antibitica quando a causa da infeo devidamente tratada,
porquanto o trabalho endodntico em si mesmo estruturado com base na desinfeo properatria, na promoo da assepsia canalar com o auxlio de irrigantes qumicos e na
adequada obturao e selamento do espao pulpar12. No entanto, nas situaes de
exsudao mantida ou coletada, em que por qualquer motivo no h segurana na
qualidade do preparo apical, ou dvidas em relao a eventual leso periapical mantida,
pode-se ponderar a necessidade de utilizao de antibiticos34.
Entre eles, podem-se citar: os betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, entre
outros), os macrlidos, os aminoglicosidos, as tetraciclinas, o metronidazol, a
vancomicina, a lincomicina, a clindamicina, as quinolonas, as fluoroquinolonas, entre
outros3. Neste captulo sero abordados apenas os dados relevantes dos antimicrobianos
utilizados em Endodontia.
2.2.1.1. Betalactmicos
Pertencem a esse grupo as penicilinas, as cefalosporinas, os monobactmicos e as
carbapenemas e os inibidores de bactalactamases40. Todos os antibiticos betalactmicos
agem interferindo na sntese de peptidoglicanos da parede celular3.
Penicilinas
As penicilinas constituem os antibiticos de mais ampla indicao em Medicina
Dentria por serem ativas contra cocos (estreptococos, estafilococos, enterococos) e
bacilos Gram-positivos aerbios (lactobacilos, corinebactrias); cocos Gram-negativos
aerbios (neissrias); cocos e bacilos Gram-positivos anaerbios (peptoestreptococos,
actinomicetos, bifidobactrias, eubactrias); cocos e bacilos Gram-negativos anaerbios
de localizao oral (veilonelas, fusobactrias, bacteroides); espiroquetas e outros
microrganismos da cavidade oral e placa bacteriana40.
Os antibiticos deste grupo so bactericidas, agindo pela inibio da sntese de
parede celular34, 36. Por atuarem nessa estrutura no existente em clulas eucariticas, as
penicilinas so dotadas de toxicidade seletiva34. Contudo, so os antibiticos mais
propensos a desencadear reaes alrgicas36.
12
Cerca de 10% da populao sofrem de alergia s penicilinas36. A incidncia de

alergia penicilina varia com a via de administrao, sendo a via oral a mais segura36.
Pelo fato de a penicilina atuar na sntese da parede bacteriana, ela mais eficaz contra
bactrias em fase de multiplicao e no pode ser associada a antibiticos bacteriostticos,
que inibem a multiplicao bacteriana e impedem o processo de formao de parede,
substrato para a ao penicilnica3.
A penicilina G, ou benzilpenicilina, foi o primeiro antibitico descoberto e um
dos melhores antibacterianos disponveis at hoje, em virtude da sua alta atividade contra
bactrias sensveis e baixa toxicidade ao ser humano3. Atua sobre cocos e bacilos Grampositivos, cocos Gram-negativos e espiroquetas, mas no apresenta ao satisfatria
contra bacilos Gram-negativos, pela incapacidade de atravessar a membrana externa
dessas bactrias3.
A penicilina G apresenta como principais desvantagens: a sua baixa absoro pelo
trato gastrointestinal, o que torna necessria a sua aplicao injetvel, e a sua
suscetibilidade s betalactamases bacterianas3. As penicilinas injetveis so pouco
utilizadas em Endodontia40. A penicilina G benzatnica fornece baixos nveis sricos, no
justificando o seu uso em situaes de infees agudas periapicais, mas a penicilina G
procanica pode ser usada quando no h disponibilidade da via oral, sendo, dentre, as
injetveis a mais utilizada na prtica clnica endodntica40.
A penicilina V apresenta resistncia inativao cida do estmago e, por isso,
pode ser administrada por via oral3. Segundo Wannmacher e Ferreira40, a impossibilidade
da penicilina G alcanar bacilos Gram-negativos foi superada com a gerao de
penicilinas de amplo espectro, como a ampicilina e a amoxicilina, que em Medicina
Dentria so muitas vezes utilizadas pela comodidade da via oral. Hoje existem
penicilinas resistentes s betalactamases (flucloxacilina, oxacilina, dicloxacilina), de
amplo espectro (ampicilina, pivampicilina e amoxicilina) e de espectro ampliado
(carbenicilina, ticarcilina e azilocilina)3.
As bactrias Gram-negativas possuem uma membrana externa formada
principalmente por polissacardeos, alm da membrana plasmtica e da parede celular3.
Por conseguinte, as penicilinas penicilinase-resistentes no conseguem ultrapassar essa
membrana externa, o que confere resistncia natural desses microrganismos a esse tipo
de frmaco3.
13
As penicilinases so enzimas produzidas por muitas bactrias, especialmente

estafilococos, que hidrolisam o anel betalactmico da molcula de penicilina e inativam
a sua ao, razo pela qual tambm so chamadas de betalactamases3. Como alternativa
para o controle da ao dessa enzima, o cido clavulnico (um inibidor no competitivo
da penicilinase, sem qualquer atividade antimicrobiana) tem sido combinado com
algumas penicilinas de amplo espectro3. Este tem a capacidade de se ligar penicilinase,
deixando a penicilina agir livremente sobre o seu alvo de ataque nas bactrias3.
As penicilinas G e V so muito ativas contra estirpes sensveis de cocos Grampositivos, mas so facilmente hidrolisadas pela penicilinase, sendo, portanto, ineficazes
contra a maioria das estirpes de Staphylococcus aureus3. As penicilinas resistentes s
penicilinases tm atividade antimicrobiana menos potente contra microrganismos
sensveis penicilina G, mas so eficazes contra o Staphylococcus aureus3.
Ampicilina, amoxicilina, bacampicilina e outras compreendem um grupo de
penicilinas cuja atividade antimicrobiana ampliada, de modo a incluir microrganismos
Gram-negativos3. Porm, infelizmente, esses frmacos so facilmente hidrolisados pelas
betalactamases de amplo espectro, encontradas com frequncia cada vez maior em
isolados clnicos de bactrias Gram-negativas3.
Wannmacher e Ferreira40 afirmam que quando as penicilinas so administradas
em doses elevadas podem ocasionar convulses. As reaes mais comuns so cutneas,
com aparecimento tardio, porm manifestaes mais graves e raras podem ocorrer, como
edema de lbios, lngua, face, glote e em ltimo caso, choque anafiltico3. Em pacientes
com alergia penicilnica, faz-se a substituio do frmaco por eritromicina, cefalosporina,
clindamicina
ou
vancomicina3.
Para
pacientes
hipersensveis,
com
infees
predominantemente anaerbias, metronidazol e clindamicina podem ser utilizados como

alternativas3.
Como a via oral mais segura, conveniente e barata, a preferida no tratamento
de pacientes na Medicina Dentria3. A penicilina G, injetvel, reservada para casos mais
graves, enquanto a V a penicilina de administrao oral mais indicada3, 41. No entanto,
com o passar dos anos e o desenvolvimento acentuado da resistncia microbiana a
antibiticos, as penicilinas G e V tm-se mostrado ineficazes no tratamento de infees
orais3.
14
A amoxicilina um antibitico betalactmico semissinttico bactericida e com

espectro de ao moderado3. facilmente absorvida, resiste aos sucos gstricos, pode ser
ingerida com as refeies e tem espectro de ao que abrange tambm algumas bactrias
Gram-negativas3. No entanto, a amoxicilina suscetvel degradao por bactrias
produtoras de betalactamase, e, atualmente, utilizada em associao ao cido clavulnico
para aumentar o seu espectro contra bactrias produtoras dessa enzima3.
Yingling, Byrne e Hartwel5 observaram que a penicilina V, desde a dcada de
1940, continua sendo o antibitico mais frequentemente prescrito pelos endodontistas dos
Estados Unidos. Segundo os autores5, a penicilina continua a ser a primeira escolha por
ter baixa toxicidade, baixo custo e menor contribuio para a resistncia bacteriana.
A penicilina V tem um espectro de ao que inclui muitas das bactrias mais
frequentemente associadas a infees endodnticas, incluindo tanto bactrias anaerbias
como facultativas42. Contudo, a amoxicilina tem um espectro de ao mais amplo do que
a penicilina V que inclui bactrias normalmente no isoladas de infees endodnticas42,
43
. Ela absorvida mais rapidamente e permite obter um nvel srico superior e mais
prolongado42,
43
. No entanto, devido ao seu largo espectro, ela seleciona para
microrganismos mais resistentes, especialmente no trato gastrointestinal3. Para os

pacientes que so imunocomprometidos ou, de outra forma,
medicamente
comprometidos, a prescrio de uma penicilina de espectro mais amplo pode ser

justificada42, 44.
A ampicilina tem o mesmo espectro de ao da amoxicilina e indicada quando
o paciente tem a via oral indisponvel40.
De acordo com Siqueira Jr e Oliveira34, a amoxicilina tem sido amplamente
utilizada no Japo e na Europa para o tratamento de abscessos orais, principalmente por
causa da melhor absoro no trato gastrointestinal quando comparada a outras penicilinas
orais. Por sua vez, a penicilina V tem sido a preferida nos Estados Unidos34.
A associao da amoxicilina ou ampicilina a um inibidor de betalactamases deve
ser reservada s infees resistentes penicilina isolada ou associada ao metronidazol ou
quando, por meio de culturas microbiolgicas, identificada a presena de bactrias
produtoras de betalactamases3. Os pacientes que recebem tratamento profiltico
15
prolongado com penicilina para a preveno de endocardite geralmente requerem outro

antibitico se forem submetidos a procedimento dentrio3.
Cefalosporinas
So classificadas como antibiticos betalactmicos e tm em comum o ncleo 7amino-cefalospornico45.
As
cefalosporinas
naturais
apresentam
baixo
poder
antimicrobiano3. No entanto, modificaes no seu anel betalactmico permitiram uma

maior resistncia s betalactamases do que as penicilinas, mas a sua atividade contra os
Gram-positivos ficou reduzida36.
As cefalosporinas so bactericidas, apresentam o mesmo mecanismo de ao das
penicilinas e so alternativas s penicilinas em pacientes com reaes de
hipersensibilidade tardia40. Devem ser evitadas nos pacientes com histria de reaes
imediatas graves, como angioedema e anafilaxia40.
So resistentes s penicilinases e efetivas contra um maior nmero de
microrganismos Gram-negativos do que as penicilinas naturais3. As cefalosporinas so
suscetveis a um grupo seleto de betalactamases (as cefalosporinases) que apresentam
capacidade de inativao do frmaco3. So eficazes contra muitos microrganismos Grampositivos, incluindo estafilococos, alm de estirpes de bactrias Gram-negativas como
Proteus mirabilis, Escherichia coli e Klebsiella36.
As cefalosporinas dividem-se em vrias geraes, de acordo com o momento em
que foram sintetizadas3, sendo selecionadas de acordo com o efeito pretendido, em funo
do seu espectro de ao. Classificam-se em quatro geraes36.
A primeira gerao caracterizada por um espectro de atividade antimicrobiana
entre Gram-positivos e Gram-negativos, uma ao mais ativa contra bactrias Grampositivas e um espectro de ao mais estreito do que as cefalosporinas de segunda e
terceira geraes3. So ativas contra a maioria dos estafilococos, inclusive o
Staphylococcus aureus, e a maioria dos estreptococos, como o Streptococcus pyogenes,
o Streptococcus viridans e o Streptococcus pneumoniae3. So representantes do grupo a
cefalotina, a cefazolina, a cefapirina, a cefradina, a cefalexina e a cefadroxila3, 36.
A segunda gerao das cefalosporinas caracterizada por apresentar maior
atividade contra bactrias entricas Gram-negativas e atividade um pouco menor contra
16
bactrias Gram-positivas em comparao com a primeira gerao3,
36
. Alguns
representantes so: cefamandol, cefoxitina, cefaclor e cefuroxima3, 36. A cefoxitina

menos ativa contra cocos aerbios Gram-positivos do que as cefalosporinas de primeira
gerao, induz betalactamases e sofre resistncia de Bacteroides fragilis40.
As cefalosporinas de terceira gerao apresentam espectro de atividade mais
amplo contra Gram-negativos, inclusive contra bactrias resistentes a outras
cefalosporinas3. Atuam com maior intensidade sobre bacilos Gram-negativos aerbios e
mantm-se estveis na presena de betalactamases, porm apresentam menor atividade
contra bactrias Gram-positivas3. So indicadas apenas em infees graves36. So
exemplos deste grupo: a cefotaxima, a cefixima, a cefmenoxima, a ceftriaxona e a
ceftazidima36.
As cefalosporinas de quarta gerao so bastante resistentes inativao pelas
betalactamases, so eficazes contra Gram-negativos e tambm agem contra Grampositivos, principalmente os estafilococos36. Alguns exemplos deste grupo: cefproma,
cefepima, cefquinona, cefclidina, cefluprenam e cefoselis36. Tal como na terceira gerao,
apenas so indicadas para infees graves36.
Na Medicina Dentria, as cefalosporinas tm interesse pela possibilidade de serem
utilizadas no tratamento de infees dentrias em pacientes com alergia s penicilinas3.
Contudo, apresentam baixa toxicidade e tm sido reportados casos de hipersensibilidade
cruzada entre cefalosporinas e penicilinas (10 a 15% dos pacientes alrgicos s
penicilinas)45. Apresentam reaes alrgicas similares s das penicilinas, porm ocorrem
com menor frequncia (5 % dos casos)40. Danos renais, candidase oral, erupes,
urticria, febre, distrbios gastrointestinais, glossite, neutropenia e superinfees so
exemplos de alguns efeitos secundrios ou colaterais que podem ocorrer em pacientes
que fazem uso das cefalosporinas3. Observa-se ainda que o uso prolongado das
cefalosporinas de 3 gerao em hospitais pode levar ao aparecimento de colite
pseudomembranosa, causada pelo Clostridium difficile45.
As cefalosporinas de primeira gerao so utilizadas em Medicina Dentria
devido sua eficcia contra bactrias aerbias Gram-positivas encontradas na cavidade
oral40. Segundo alguns autores3, 40, a cefalotina o frmaco de uso injetvel mais usado
do grupo para a profilaxia de infeo ps-operatria, pela sua eficcia contra
Streptococcus sp. e Staphylococcus sp. e pela sua baixa toxicidade. A cefazolina, com
17
igual espectro de ao, apresenta como vantagem uma semivida maior, permitindo maior
espaamento entre as doses em procedimentos prolongados3, 40.
A eficcia das cefalosporinas de uso oral contra anaerbios estritos comumente
associados s infees endodnticas limitada, com exceo do cefaclor, de segunda
gerao20,
36
. Alm disso, tambm com exceo do cefaclor, a penetrao destes
antibiticos no tecido sseo reduzida20, 36. Por revelarem menor eficcia, serem mais
dispendiosas do que a amoxicilina e por no serem indicadas como drogas de eleio em
pacientes alrgicos s penicilinas (pelo risco de reatividade cruzada), parece que as
cefalosporinas no tm potencial de serem utilizadas no tratamento das infees
endodnticas20, 36.
2.2.1.2. Macrlidos
Durante muitos anos, a eritromicina foi o nico antibitico macrlido de uso
clnico geral3. Para alm da eritromicina, este grupo inclui outros antimicrobianos, como
a claritromicina, a azitromicina, a espiramicina e a roxitromicina3.
Os macrlidos ligam-se subunidade 50S do ribossoma bacteriano, inibindo a
sntese proteica bacteriana, o que lhes confere atividade primariamente bacteriosttica,
mas que pode ser bactericida, dependendo das concentraes plasmticas e teciduais
atingidas e o tipo de microrganismo envolvido40, 45.
Os macrlidos naturais incluem eritromicina, espiramicina e josamicina40. Novos
derivados compreendem azitromicina, claritromicina, roxitromicina e diritromicina, que
apresentam maior estabilidade em meio cido, melhor disponibilidade por via oral, maior
durao de efeito, melhor atividade sobre bactrias de desenvolvimento intracelular e
aumento da concentrao intrafagocitria40.
Roxitromicina e claritromicina mantm nveis plasmticos eficazes quando
administradas em doses usuais em intervalos de 12 horas enquanto a azitromicina e a
diritromicina permanecem em timas concentraes nos tecidos por tempo mais
prolongado, permitindo intervalos de doses de 24 horas40.
O espectro de ao dos macrlidos semelhante ao da penicilina e inclui cocos
Gram-positivos e Gram-negativos40. A azitromicina possui atividade bactericida maior
que a da eritromicina e claritromicina contra bacilos Gram-negativos, possivelmente
18
devido sua melhor penetrao celular40. Muitos bacilos Gram-negativos apresentam

resistncia natural, devido incapacidade dos macrlidos penetrarem as suas membranas
efetivamente40.
A eritromicina eficaz contra muitos estreptococos e alguns estafilococos36. Pode
apresentar eficcia contra Veillonella, Capnocytophaga, Campylobacter, Eubacterium,
Actinomyces e Porphyromonas. Muitas estirpes de Prevotella, Eikenella corrodens,
Selenomonas,
Peptostreptococcus
Fusobacterium
apresentam
resistncia
eritromicina36. A resistncia bacteriana eritromicina tem surgido precocemente em

pacientes que recebem terapia prolongada3.
Segundo Sousa, Torino e Martins3, tem-se verificado um declnio de uso da
eritromicina devido a inconvenientes como a instabilidade em meio cido, a crescente
resistncia bacteriana, a elevada incidncia de efeitos adversos gastrointestinais, a
necessidade de quatro administraes dirias de 500 mg no adulto e o regime de
tratamento prolongado. Siqueira Jr. e Oliveira34 acrescentam que algumas espcies de
bactrias anaerbias como as do gnero Fusobacterium, assim como outros bacilos Gramnegativos so naturalmente resistentes eritromicina levando restrio da sua utilizao
na Medicina Dentria.
A incidncia de reaes alrgicas eritromicina baixa, sendo este um antibitico
considerado de baixa toxicidade3. A administrao oral da eritromicina juntamente com
alimentos tem a capacidade de diminuir os seus efeitos adversos, como nuseas, vmitos
e dores abdominais3.
A eritromicina um excelente frmaco alternativo para o tratamento de infees
em pacientes alrgicos penicilina e eficaz contra a maioria dos microrganismos Grampositivos aerbios que causam infees orais, apresentando boa atividade contra vrias
bactrias anaerbias3, tudo depende da dose utilizada.
Este frmaco tem sido usado com sucesso no tratamento de infees orais, como
pericoronarite, abcessos periapicais, abcessos periodontais, celulite, quistos infetados,
ostete purulenta, vrias formas de estomatite infeciosa e gengivite ulcerativa necrosante
aguda (GUNA)3. Segundo Yingling, Byrne e Hartwel5 e Baumgartner46 a eritromicina
no recomendada em infees endodnticas, visto que no apresenta boa eficcia contra
as principais bactrias anaerbias estritas que predominam nestas infees.
19
A azitromicina apresenta espectro de ao mais amplo, comparativamente

eritromicina36. Embora tenha maior eficcia contra Gram-negativos, a sua ao sobre
Gram-positivos , no geral, menos potente36 do que a ao da eritromicina. Bacilos dos
gneros Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia e Enterobacter so naturalmente
resistentes azitromicina36. Tambm no eficaz contra enterococos e Mycobacterium
tuberculosis36.
um frmaco rapidamente absorvido aps administrao oral e mais estvel do
que a eritromicina em relao ao pH cido do estmago, visto que os alimentos reduzem
a sua biodisponibilidade oral3. A azitromicina distribui-se amplamente nos tecidos e
fluidos corporais, sofrendo metabolismo heptico e excreo biliar3.
A azitromicina apresenta vrias indicaes, como por exemplo, o tratamento de
faringite aguda em pacientes alrgicos penicilina e com intolerncia gastrointestinal
eritromicina3. Alm disso, tem sido recomendada pela AHA47 como uma alternativa
penicilina para a profilaxia da EB em adultos36.
Observam-se como efeitos adversos deste frmaco: nuseas, vmitos, dor e
desconforto abdominal, bem como cefaleia, exantema e tonturas em alguns casos3. A
azitromicina muito utilizada no tratamento de infees do trato respiratrio superior3.
Embora tenha potencial para ser utilizada em infees de origem endodntica, a
azitromicina no mais eficaz do que a amoxicilina ou a clindamicina34, 36.
A claritromicina um antibitico de amplo espectro, ativo contra bactrias Grampositivas, algumas Gram-negativas, micoplasmas e algumas micobactrias, sendo inativa
contra enterobactericeas3. A claritromicina to ativa quanto a eritromicina contra
Haemophilus influenzae, recomendada contra Mycobacterium, e pode ser til na
hansenase3.
um frmaco bem absorvido pelo trato gastrointestinal e a ingesto de alimentos
no reduz a sua biodisponibilidade, alcanando elevadas concentraes intracelulares3.
Caracteriza-se por ser amplamente metabolizada no fgado e eliminada na urina e nas
fezes3.
A claritromicina utilizada com sucesso no tratamento de exacerbaes agudas
de bronquites crnicas em casos de pneumonia e, embora no seja o medicamento de
primeira escolha no tratamento de infees da pele e tecidos moles, constitui uma
20
alternativa para pacientes alrgicos s cefalosporinas de primeira gerao ou com

intolerncia gastrointestinal eritromicina3.
Os principais efeitos secundrios da claritromicina so: diarreia, nuseas,
dispepsia, dor ou desconforto abdominal e cefaleia3.
2.2.1.3. Aminoglicosidos
Os aminoglicosidos agem fixando-se ao ribossoma bacteriano, sendo
bactericidas45. Alguns representantes desse grupo so: a gentamicina, a estreptomicina, a
amicacina, a tobramicina, a netilmicina e a neomicina3. A estreptomicina, com o passar
dos anos, foi largamente substituda por semelhantes mais eficazes, como a canamicina,
a gentamicina, entre outros3.
Apresentam ao contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, como a
Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli, e agem tambm contra estafilococos que
produzem batalactamases45. A amicacina tem o mais amplo dos espectros
antimicrobianos e, juntamente com a metilmicina, eficaz contra infees causadas por
microrganismos resistentes gentamicina e tobramicina3. As bactrias anaerbias e
facultativas costumam apresentar resistncia ao da estreptomicina3.
Os aminoglicosidos no so absorvidos no trato gastrointestinal e, no geral, so
administrados via intramuscular ou intravenosa3. A sua eliminao feita quase
totalmente via renal41. Os seus efeitos adversos impedem o uso de alguns desses frmacos
de modo sistmico, como o caso da neomicina, que tem uma aplicao exclusivamente
local3, 45.
Em Medicina Dentria, o seu uso restrito associao da gentamicina ou da
amicacina com uma penicilina em infees graves e em ambiente hospitalar45.
2.2.1.4. Tetraciclinas
As tetraciclinas so antimicrobianos que podem ser naturais, semissintticos ou
sintticos, e os seus representantes prevalentes so o cloridrato de tetraciclina, a
doxiciclina e a minociclina40. De acordo com a sua farmacologia, as tetraciclinas podem
ser classificadas em trs grupos: componentes de ao rpida (clortetraciclina,
oxitetraciclina e tetraciclina); componentes de ao intermediria (demeclociclina e
metaciclina); e componentes de longa ao (doxiciclina e minociclina)3.
21
As tetraciclinas agem por inibio da sntese proteica bacteriana, tm ao

bacteriosttica e o seu espectro de ao amplo, agindo nas infees causadas por
Actinomyces,
Actinobacillus,
Bacterides
sp.,
Clostridium,
Propionibacterium,
Eubacterium, Peptococcus e Fusobacterium45. Para alm disso, esses frmacos podem

bloquear ou inibir o efeito antibacteriano da penicilina, que mais eficaz contra bactrias
em fase de proliferao e multiplicao, enquanto as tetraciclinas retardam o crescimento
e multiplicao bacteriana3. Portanto, a administrao concomitante desses frmacos
contraindicada3.
As tetraciclinas foram utilizadas extensivamente no tratamento de variadas
infees, mas o seu amplo uso, frequentemente abusivo, resultou no aparecimento de
vrias estirpes bacterianas resistentes, fato que reduziu a sua utilidade clnica41.
So geralmente administradas via oral, porm tambm podem ser administradas
via parenteral3. A absoro da maioria das preparaes pelo intestino irregular e
incompleta, melhorando na ausncia de alimentos40. Como as tetraciclinas so quelantes
de ies metlicos, formando complexos no absorvveis, verifica-se a diminuio da sua
absoro na presena de leite, certos anticidos e preparaes de ferro40. A minociclina e
a doxiciclina so praticamente absorvidas por completo, no sendo influenciadas por
alimentos40.
A penetrao das tetraciclinas na maioria dos tecidos orgnicos excelente,
alcanando altas concentraes na saliva e tecidos mineralizados (dentina, esmalte e
ossos)40. Apresentam o inconveniente de atravessar a placenta sendo encontradas em altas
concentraes no leite materno40. Para alm disso, as tetraciclinas devem ser evitadas
durante a gravidez, devido capacidade de se acumularem nos dentes e ossos em
formao no feto40. Tm afinidade por tecidos de alta atividade metablica e em
proliferao, como fgado, tumores, ossos e dentes em desenvolvimento3. So excretadas
principalmente pelos rins e podem ser encontradas na urina na forma inalterada3.
Os efeitos txicos das tetraciclinas so muitos, incluindo reaes alrgicas e
efeitos sobre ossos e dentes40. As reaes de hipersensibilidade incluem anafilaxia, edema
periorbital e urticria40. Nos dentes aparecem pigmentaes amareladas e acastanhadas
permanentes que podem estar associadas hipoplasia do esmalte dentrio e da dentina40.
Tendo em conta os efeitos adversos das tetraciclinas, estas no so recomendadas para
gestantes e crianas menores de 9 anos36.
22
Muitos pacientes apresentam irritao gastrointestinal e desenvolvem ulceraes

esofagianas, sendo que nuseas, vmitos e desconforto epigstrico tambm podem ser
apresentados40. Sousa, Torino e Martins3 acrescentam que o tratamento com tetraciclinas
pode alterar de modo indesejvel as microbiotas normais da boca e do intestino, podendo
resultar em distrbios gastrointestinais e superinfees, principalmente por Candida
albicans.
As tetraciclinas so teis na resoluo de vrias infees dentrias, muitas vezes
utilizadas como alternativa penicilina ou eritromicina3. Atualmente, na Medicina
Dentria, Wannmacher e Ferreira40 descrevem que esses antimicrobianos no so
considerados a primeira escolha em infees banais devido resistncia bacteriana. A sua
principal indicao no tratamento de alguns casos de periodontite agressiva em
adolescentes e adultos jovens, cujo agente causal predominante o Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, alm de serem indicados no tratamento da GUNA e no
tratamento de abcessos periodontais3.
A minociclina e a doxiciclina, devido s suas caractersticas farmacocinticas,
apresentam vantagens em relao tetraciclina e devem ser preferencialmente escolhidas
em casos de infees orais por microrganismos suscetveis a esses frmacos3, 20.
As tetraciclinas so capazes de inibir a colagenase e tambm inibir a atividade dos
osteoclastos, mostrando-se como uma grande valia nos casos de dentes traumatizados,
principalmente aps a avulso dentria20. Desta forma, so recomendadas pela
International Association of Dental Traumatology (IADT)48 na PA associada ao
tratamento dos casos de reimplantao de dentes aps avulso dentria, em pacientes com
mais de 12 anos.
Siqueira Jr36 refere que tem sido descrita uma alta incidncia de resistncia s
tetraciclinas por vrias estirpes de Prevotella intermedia, Selenomonas spp. e
Peptostreptococcus spp. Segundo outros autores3, as tetraciclinas disponveis tm o
mesmo mecanismo de ao e a resistncia a uma delas implica resistncia a todas.
As tetraciclinas no so consideradas como opo para o tratamento de infees
de origem endodntica por j existir uma grande disseminao de resistncia bacteriana
a estes antibiticos3, 36.
23
2.2.1.5. Metronidazol
O metronidazol um componente sinttico derivado do nitroimidazol40, indicado
inicialmente para o tratamento das vaginites por Trichomonas vaginalis45.
O seu baixo peso molecular leva a que penetre na clula bacteriana por difuso e
exera os seus efeitos citotxicos pela produo de radicais livres40. O processo de
reduo do metronidazol ocorre em meio com baixo potencial de oxirreduo, associado
anaerobiose, da o seu efeito bactericida especfico sobre anaerbios36.
O metronidazol tem um espectro de ao muito estreito42, 44. Age apenas contra
anaerbios estritos e ineficaz contra bactrias aerbias e anaerbias facultativas 42, 44.
o frmaco que tem melhor potencial bactericida contra bactrias anaerbias3. Age
especialmente sobre bacilos Gram-negativos (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium
difficile) e costuma ser mais ativo do que a clindamicina para microrganismos anaerbios,
sendo inativo contra Staphylococcus spp., Streptococcus e enterobactericeas40.
Este um frmaco bem absorvido por via oral, sendo que os alimentos retardam,
porm no reduzem essa absoro3. metabolizado no fgado, produzindo metablitos
que so eliminados principalmente pela urina, mas tambm pela blis3.
A sua eficcia e segurana em crianas ainda no esto bem estabelecidas40.
recomendado, em infees de origem dentria ou periodontal, como casos de GUNA e
periodontite refratria ou muito avanada3. Nunca deve ser usado isoladamente, exceto
na GUNA e periodontite avanada, uma vez que altamente ativo para bacilos Gramnegativos anaerbios e espiroquetas, mas moderadamente ativo para cocos anaerbios;
este no age contra microrganismos aerbios, incluindo Streptococcus40.
O metronidazol tem sido utilizado em associao a outros frmacos com o
objetivo de atingir microrganismos no cobertos por outros espectros de ao3.
Associaes com amoxicilina (com ou sem cido clavulnico) ou ciprofloxacina tm
demonstrado sinergismo in vitro no combate ao A. actinomycetemcomitans e tm obtido
sucesso no tratamento de periodontites40. Administrado pela via oral por 7 dias, associado
raspagem e ao alisamento radicular, a associao metronidazol/amoxicilina (250 mg)
mostrou-se to eficaz quanto a associao amoxicilina/cido clavulnico (250 mg) no
tratamento da periodontite refratria no adulto, reduzindo a profundidade da bolsa,
sangramento, perda de insero e eliminando A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis40.
24
Estudos citados por Wannmacher40 mostraram resultados similares com a associao

metronidazol/amoxicilina em periodontites agressivas.
De maneira geral, o metronidazol bem tolerado, mas pode levar a reaes como
perturbaes gastrointestinais leves, nuseas, estomatite, neutropenia reversvel, sabor
metlico, urina escura, urticria, superinfeo por Candida albicans, entre outras3.
Pacientes que tomam metronidazol no devem consumir lcool durante o tratamento e
durante pelo menos 3 dias aps o trmino do tratamento pois pode causar uma reao do
tipo dissulfiram42. Alm disso, tambm no deve ser prescrito a pacientes que estejam a
tomar ltio42.
A associao de metronidazol amoxicilina em casos de infees endodnticas
graves, principalmente em pacientes de risco e nos casos onde a amoxicilina isolada no
conseguiu resultados positivos, pode ser bastante apropriada34. O metronidazol apresenta
excelente penetrao em tecido sseo e em reas de abcesso e excelente ao sobre
bactrias anaerbias36, alm de ser uma opo de menor custo, se comparado aos
inibidores de betalactamases. Devido ao facto de as infees endodnticas serem
predominantemente anaerbias, Siqueira Jr36 considera este antibitico de extrema
utilidade em casos refratrios teraputica com penicilinas ou clindamicina, devendo ser
utilizado como teraputica associada.
2.2.1.6. Vancomicina
A vancomicina um antibitico glicopptido mais importante41 e a sua ao dse por meio da inibio da sntese da parede celular, sendo, portanto, um antibitico
bactericida45. Representa um frmaco de espectro estreito3, agindo contra cocos Grampositivos, como o Pneumococcus, Streptococcus e Staphylococcus aureus45. um
frmaco eficaz contra estafilococos que produzem penicilinases em casos de tratamento
da endocardite por estreptococos e em casos de infees por estafilococos a partir de
dispositivos protticos, como vlvulas cardacas3.
A vancomicina no bem absorvida aps a administrao oral e causa dor severa
quando administrada pela via intramuscular, portanto a via endovenosa a preferida41.
Esta atinge a maioria dos fluidos corporais e a sua principal via de excreo a renal3.
Os efeitos adversos da vancomicina so graves e podem ser representados pela
ototoxicidade e nefrotoxicidade a longo prazo, bem como por reaes de
25
hipersensibilidade, erupes cutneas e febre3. Deve ser reservada para o tratamento de

infees graves causadas por microrganismos Gram-positivos refratrios aos antibiticos
menos txicos3.
. Em Medicina Dentria, o seu uso limitado, sendo apenas utilizado em ambiente
hospitalar e em infees graves por Staphylococcus aureus e e somente aps ter falhado
o uso de outros antibiticos45. indicada tambm para profilaxia da EI em pacientes de
alto risco, que sejam alrgicos penicilina e no possam tomar medicamento por via
oral45. No entanto, as recomendaes mais recentes da AHA47 no citam a vancomicina
como frmaco indicado para a profilaxia antimicrobiana.
2.2.1.7. Lincomicina e clindamicina
A lincomicina e a clindamicina integram um grupo de antibiticos denominado
lincosamidas, cuja farmacodinmica similar dos macrlidos, porm com estruturas
qumicas bastante diferentes40. A lincomicina um antibitico natural, sendo obtida
originalmente a partir de culturas de Streptomyces lincolnensis40. Atravs de pequenas
modificaes estruturais da sua cadeia lateral originou-se a clindamicina (derivado
semissinttico), com maior taxa de absoro oral e espectro antibacteriano aumentado
(maior atividade e menor taxa de resistncia)40. Em virtude disso, atualmente, no se
justifica o uso de lincomicina40.
A clindamicina inibe a sntese proteica bacteriana, sendo bacteriosttica em baixas
concentraes e bactericida quando em altas concentraes nos tecidos40. ativa contra
a maioria das bactrias, e considerada o medicamento de escolha contra infees
causadas por bactrias anaerbias resistentes s penicilinas3.
A clindamicina mostra-se ativa contra microrganismos aerbios e cocos Grampositivos, incluindo muitos estafilococos resistentes penicilina e anaerbios Grampositivos
(Peptococcus,
Peptostreptococcus,
Actinomyces,
Propionibacterium,
Eubacterium) e Gram-negativos (Fusobacterium, Bacteroides)3. No atua sobre aerbios

Gram-negativos, todavia eficaz contra Streptococcus e a maioria das estirpes de
Staphylococcus aureus40.
A lincomicina apenas parcialmente absorvida no trato gastrointestinal, enquanto
a clindamicina quase completamente absorvida3. A absoro da lincomicina altamente
inibida pela presena de alimentos, contrariamente clindamicina, que mais de 90%
26
absorvida, mesmo quando ingerida em conjunto com alimentos3. Em funo disso, a

clindamicina tranquilamente administrada via oral, entretanto a lincomicina geralmente
administrada por via parenteral3. A principal via de excreo desses frmacos a via
biliar, sendo tambm excretadas na urina e nas fezes3. Para alm disso, distribuem-se
amplamente nos tecidos corporais e apresentam grande capacidade de penetrao no
tecido sseo40.
Casos de resistncia cruzada entre a eritromicina e a clindamicina tm sido
descritos, bem como resistncia por algumas estirpes de S. aureus, estreptococos do grupo
A e alguns pneumococos lincomicina40.
Na Medicina Dentria, a clindamicina geralmente um frmaco de reserva, e a
lincomicina raramente usada3. Para alguns autores3, a lincomicina e a clindamicina
devem ser usadas apenas quando antibiticos menos perigosos so contraindicados ou
ineficazes. Contudo, existem indicaes vlidas para a clindamicina no tratamento de
infees orais, como ostete purulenta, infees sseas e infees causadas por
microrganismos anaerbios, como espcies de Bacteroides ou microrganismos
patognicos que no podem ser erradicados por antibiticos menos txicos (como a
penicilina ou a eritromicina)40.
Embora as penicilinas sejam tradicionalmente indicadas para infees orais que
se disseminam para a mandbula, maxila e outras regies da cabea e pescoo (angina de
Ludwig, sinusite maxilar, abcessos retrofarngeos e parafarngeos), os microrganismos a
presentes parecem apresentar maior sensibilidade clindamicina40.
Os distrbios gastrointestinais so os efeitos adversos mais comuns e a colite
pseudomembranosa o principal efeito adverso da utilizao destes antimicrobianos3.
Devido a esse risco, concomitantemente ao uso da clindamicina, Siqueira Jr. e Oliveira34
recomendam o uso de um reconstituinte da microbiota intestinal base de Saccharomyces
boulardii. Tm sido descritas outras reaes alrgicas como: diarreia, hepatotoxicidade,
ictercia e alteraes cardiovasculares3. A segurana da clindamicina para gestantes ainda
no est determinada, portanto deve-se evitar a sua utilizao sempre que outras opes
estiverem disponveis3
Devido ao seu espectro de ao e excelente penetrao no tecido sseo, a
clindamicina , segundo Siqueira Jr. e Oliveira34, o antibitico de eleio para o
27
tratamento de infees endodnticas em pacientes alrgicos s penicilinas e em casos de

resistncia a esses medicamentos.
2.2.1.8. Quinolonas e fluoroquinolonas
As quinolonas so totalmente sintticas e agem inibindo a ao da DNA-girase36.
Tm atividade sobre bacilos e cocos Gram-negativos, facultativos ou aerbios:
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, N. meningitidis e Mycobacterium36.
Em 1980, surgiram as novas quinolonas denominadas fluoroquinolonas, das quais
so integrantes a norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, enoxacina, perfloxacina e
lomefloxacina40. Estes antibiticos so bacteriostticos em baixas concentraes, porm
bactericidas em doses elevadas3.
A ciprofloxacina a fluoroquinolona mais utilizada, cujo amplo espectro a torna
eficaz contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos3. Na Medicina Dentria,
este frmaco tem grande indicao devido sua ao sobre anaerbios da cavidade oral3.
Apresenta timo desempenho contra Enterobacteriaceae, incluindo microrganismos
resistentes s penicilinas, s cefalosporinas e aos aminoglicosidos3.
O amplo espectro de ao, principalmente das fluoroquinolonas, bem como a boa
absoro oral e a boa tolerabilidade em geral, resultaram num extensivo uso clnico desses
frmacos40, 41. O rpido desenvolvimento de resistncia bacteriana tem levado restrio
do seu uso e no so considerados a primeira escolha no tratamento de infees orais40,
41
.
A ciprofloxacina muito bem absorvida pelo trato gastrointestinal; contudo, essa
absoro pode ser diminuda pela utilizao concomitante de anticidos, alimentos e

produtos que contenham ferro e zinco40. As quinolonas alcanam, ainda, a maioria dos
fluidos corporais, e a sua concentrao na saliva geralmente menor do que no soro40. O
predomnio da excreo desses medicamentos d-se por via renal, no entanto, a
eliminao por metabolismo heptico tambm ocorre40.
Em casos de periodontite, comprovou-se a eficcia microbiolgica da associao
entre metronidazol e ciprofloxacina contra Campylobacter, Fusobacterium, Peptococcus,
Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, A. actinomycetemcomitans e bactrias
Gram-negativas facultativas40. Estudos in vitro e com animais tm demonstrado a eficcia
28
da associao de ciprofloxacina com metronidazol, minociclina e/ou cefaclor sobre

bactrias encontradas em dentina infetada40.
Os
efeitos
adversos
das
quinolonas
geralmente
envolvem
alteraes
gastrointestinais e erupes cutneas, alm de cefaleia, tonturas e, menos frequente,

convulses49. As quinolonas geralmente so frmacos muito bem tolerados, porm
potencializam os efeitos dos anticoagulantes orais40. A ciprofloxacina contraindicada
para gestantes e menores de 17 anos; alm disso, podem ocorrer superinfees, como a
colite pseudomembranosa3. Os principais efeitos adversos de interesse para o Mdico
Dentista so a xerostomia, o aumento do reflexo do vmito e nuseas; casos de
hipersensibilidade so raros3.
Como no so eficazes contra estreptococos, enterococos e anaerbios estritos,
possuem pouca utilidade na endodontia34. So indicadas apenas em infees persistentes
ou secundrias causadas por P. aeruginosa onde a presena desse microrganismo tenha
sido confirmada por cultura ou casos de osteomielite por Staphylococcus spp34. Dos
diversos tipos de quinolonas apenas a ciprofloxacina usada em endodontia34.
2.2.2. Dose de prescrio do antibitico
De forma a maximizar os efeitos dos antibiticos e minimizar as possibilidades de
desenvolvimento de estirpes resistentes, deve ser administrada uma dose inicial de ataque,
que geralmente corresponde ao dobro da dose de manuteno do medicamento19; essa
dose contorna o retardo na obteno dos nveis teraputicos da medicao36.
Apesar da maioria dos antibiticos utilizados em infees orais ter semivida
inferior a 3 h e dos nveis plasmticos ideais dos antibiticos serem geralmente obtidos
num perodo de tempo 3 a 5 vezes maior do que a sua semivida36, a natureza aguda do
processo infecioso requer nveis sanguneos adequados antes do perodo de 12 h39, 45. A
maioria das infees orais agudas comeam e desenvolvem-se rapidamente, no sendo
possvel determinar em laboratrio, num curto intervalo de tempo, a concentrao
inibitria mnima (CIM) de um determinado antibitico45. Portanto, recomendado que
a dose de ataque, quando necessria, seja administrada entre 30 a 45 min prvios ao incio
do atendimento, como complemento aos procedimentos de ordem local3, 50.
Andrade e Souza-Filho50 recomendam as seguintes doses de ataque para adultos
ou crianas acima de 12 anos:
29
- nos casos de abcessos apicais localizados na regio subperistea ou submucosa,

amoxicilina 1 g; e, para pacientes alrgicos s penicilinas, a eritromicina 1 g ou a
azitromicina 500 mg.
- nos casos de abcessos apicais com caractersticas de maior gravidade, como
quadros de celulite na regio sublingual, submandibular ou periorbital, em virtude da
prevalncia de bactrias anaerbias estritas Gram-negativas, amoxicilina 1 g associada ao
metronidazol 250 mg para pacientes no alrgicos s penicilinas e, clindamicina 600 mg
para pacientes alrgicos. Na tabela 1, possvel observar a posologia sugerida para os
antibiticos utilizados em Endodontia, de acordo com os autores citados na mesma.
Tabela 1: Antibiticos e posologias recomendadas em Endodontia. Adaptado de Siqueira Jr. e
Oliveira34 Andrade e Sousa-Filho50 e Cunha51.
Nome genrico
Amoxicilina
Ampicilina
Posologia
adultos: 500 mg de 8 em 8 h / 1000 mg de 12 em 12 h
crianas: 50 mg/kg/dia de 8 em 8 ou 12 em 12 h
adultos: 500 mg de 6 em 6 h
crianas: 50 mg/kg/dia de 6 em 6 h
adultos: 500 mg + 125 mg de 8 em 8 h
Amoxicilina + cido clavulnico
875 mg + 125 mg de 12h em 12h

crianas: 50 mg/kg/dia de 8 em 8 ou 12 em 12 h
Clindamicina
Metronidazol
Ciprofloxacina
Penicilina V
Cefaclor
Cefalexina
Azitromicina
Eritromicina
30
150 mg de 6 em 6 h / 300 mg de 8 em 8 h
adultos: 250-500 mg de 8 em 8 h
crianas: 20 mg/kg/dia de 6 em 6 h
500 mg de 12 em 12 h
adultos: 500.000 UI / 1 comprimido de 6 em 6 h
crianas: 50.000 UI/kg/dia de 6 em 6 h
crianas: 20 a 40 mg/kg/dia
crianas: 50 mg/kg/dia
adultos: 500 mg/dia (3 dias);
crianas: 10 mg/kg/dia (3 dias)
crianas: 50 mg/kg/dia.
2.2.2.1. Condutas clnicas em uso na Universidade Catlica Portuguesa

(UCP)
Aps descrever algumas das condutas sugeridas por outros autores, considera-se
importante fazer referncia s condutas clnicas praticadas na Clnica Universitria da
UCP, onde so seguidos os seguintes protocolos:
- aps procedimentos de drenagem, a conduta clnica nos casos de abcessos
apicais localizados na regio subperistea ou submucosa, consta da associao
amoxicilina 875 mg + cido clavulnico 125 mg de 8\8h nas quatro tomas iniciais
seguindo com 2 i.d e, para pacientes alrgicos s penicilinas, a eritromicina 1 g ou a
claritromicina 500 mg, com dose inicial de 8\8h em ambos os casos, devendo as
teraputicas ser mantidas durante 7 ou 8 dias. A associao com metronidazol sempre
de ponderar em funo da situao clnica.
- nos casos de abcessos apicais com caractersticas de maior gravidade, como
quadros de celulite na regio sublingual, submandibular ou periorbital, em virtude da
prevalncia de bactrias anaerbias estritas Gram-negativas, so recomendadas a
amoxicilina 875 mg + cido clavulnico ou amoxicilina 1 g associada ao metronidazol
500 mg 3id para pacientes no alrgicos s penicilinas durante todo o perodo de
teraputica, ou pelo menos durante os primeiros quatro dias mantendo o doente sob
vigilncia e dando sempre indicao para recurso aos servios hospitalares em caso de
agravamento.
Para pacientes alrgicos s penicilinas utiliza-se claritromicina 500 mg associada
a metronidazol 500 mg, fazendo as mesmas recomendaes dos casos mais fceis ou
encaminhamento hospitalar imediato se a drenagem for difcil, insuficiente ou impossvel
como em geral em doentes do foro peditrico.
2.2.3. Durao do tratamento
Segundo Pallasch52, as infees orofaciais agudas tm incio rpido e durao
relativamente breve (entre 2 a 7 dias, ou menos) se o agente etiolgico for tratado ou
eliminado. Para o autor, se a experincia clnica e a natureza da infeo indicarem que o
curso da infeo ser de 3 dias, ento 3 dias de terapia antibitica sero suficientes52;
logo, quando as evidncias clnicas indicam que a infeo est resolvida, a terapia
antibitica deve ser finalizada14.
31
Um equvoco no momento de decidir a durao do tratamento considerar que a

antibioterapia requer um curso completo, e tambm equivocada a ideia de que a
terapia deva ser prolongada de modo a evitar que ocorra recidiva da infeo por
microrganismos que foram suprimidos, mas no eliminados45. A terapia prolongada no
destri microrganismos resistentes ao antibitico, ocorrendo o contrrio, a seleo de tais
microrganismos45.
De acordo com alguns autores53, o tratamento da maioria das infees orais
necessita, em mdia, de 5 a 7 dias de antibioterapia contudo, a antibioterapia de infees
graves ou pacientes imunocomprometidos pode ser de durao prolongada.
Para Siqueira Jr.36, os pacientes sob antibioterapia devem ser monitorizados
diariamente, tendo em vista que o fator determinante na durao do tratamento a
melhora clnica do paciente. A terapia com antibiticos deve persistir por 2 a 3 dias aps
a resoluo dos sinais e sintomas da infeo, todavia, se as evidncias clnicas indicam
que a infeo est sob o controlo do hospedeiro, a terapia no deve ser prolongada por
mais que um ou dois dias36.
Conforme recomendado por Andrade e Souza-Filho50, o perodo de durao da
antibioterapia vai depender do curso da infeo, sendo inicialmente de 3 dias. Ao trmino
desse perodo, o paciente deve ser reavaliado para que, com base no exame clnico, a
terapia antibitica seja interrompida ou mantida por mais alguns dias50. Os autores
realam que o nico parmetro confivel para se descontinuar a terapia antibitica das
infees agudas a remisso dos sinais e sintomas clnicos do paciente e que, em mdia,
a durao do tratamento dos abcessos apicais agudos de 5 dias50.
Portanto, frente ao exposto, o profissional deve fazer uso da terapia antibitica por
perodo de tempo particular a cada caso clnico, conforme a evoluo e involuo da
sintomatologia e sinais patolgicos do paciente3. As doses e os intervalos de uso da terapia
antibitica devem ser estabelecidos em funo da gravidade da infeo e das condies
gerais do hospedeiro3. Ao proceder desta forma, o Mdico Dentista est a ajudar a
diminuir a incidncia dos efeitos adversos dos antibiticos, a dificultar a seleo de
bactrias resistentes e a diminuir os custos de tratamento45.
32
Microbiologia Endodntica
2.3. Microbiologia Endodntica

Microbiota um termo coletivo para microrganismos e deve substituir termos
como microflora e flora, que perpetuam uma classificao ultrapassada dos
microrganismos como plantas54. Diversidade refere-se ao nmero de diferentes espcies
existentes (riqueza) e a sua abundncia relativa (uniformidade) num determinado
ecossistema55. A maior diversidade ocorre em comunidades constitudas por muitas
espcies diferentes (riqueza) em relativa igual abundncia (uniformidade)56.
possvel encontrar na cavidade oral aproximadamente 10 bilies de bactrias3,
57
e mais de 700 espcies de microrganismos, podendo um determinado indivduo
hospedar 100-200 dessas espcies58.

No sc. XVII, Antonie van Leeuwenhoek59, descreveu pela primeira vez, a
presena de bactrias nas doenas orais, ao observar, com o auxlio de lentes de
ampliao, a presena de bactrias em cavidades resultantes da crie. No entanto, apenas
em 1894 foi demonstrada a relao entre os microrganismos e as alteraes pulpares e
periapicais, graas aos estudos de Miller, que observou a presena de vrios tipos
diferentes de bactrias na polpa dentria necrtica60.
Em 1965, Kakehashi et al., utilizando ratos como modelo experimental,
evidenciaram o papel desempenhado pelas bactrias e os seus produtos na induo das
infees pulpares e periapicais3, 61.
Em 1966, Mller62 realou a grande importncia de microrganismos anaerbios
obrigatrios no estabelecimento das infees endodnticas.
At metade da dcada de 1970, devido ao desconhecimento das tcnicas de
anaerobiose, as investigaes descreviam que os microrganismos isolados dos canais
radiculares com polpas necrosadas eram predominantemente bactrias anaerbias
facultativas dos seguintes grupos: estreptococos, enterococos, micrococos, difteroides,
estafilococos, lactobacilos, bactrias entricas, Candida spp., Neisseria spp. e Veillonella
spp.3.
Em 1976, Sundqvist63, utilizando tcnicas de cultura de microrganismos em
anaerobiose, avaliou a microbiota de 32 canais radiculares de dentes unirradiculares, no
cariados e sem restauraes, com polpas necrosadas devido injria traumtica. Foram
33
prevalentes bactrias do gnero Fusobacterium, Bacteroides, Eubacterium, Peptococcus,

Peptostreptococcus e Campylobacter, e ento, o autor concluiu que a maior parte das
bactrias isoladas eram anaerbias estritas.
Posteriormente, Baumgartner e Falkler64 demonstraram tambm a prevalncia de
bactrias anaerbias estritas em canais radiculares infetados, inclusive nos 5 mm apicais.
Diferenas na disponibilidade de nutrientes e na presso de oxignio na regio
apical comparadas poro cervical do canal radicular so as razes para a predominncia
de bactrias anaerbias estritas de crescimento lento na poro apical57.
A maior preocupao da Endodontia a eliminao dos microrganismos dos
canais radiculares infetados. Os microrganismos so, portanto, reconhecidos como os
agentes etiolgicos das patologias pulpares e periapicais; embora fatores fsicos e
qumicos possam induzir uma inflamao periapical, as evidncias indicam que agentes
microbiolgicos so essenciais para a sua progresso e perpetuao61, 65.
As principais vias de acesso por meio das quais os microrganismos podem
alcanar a polpa dentria e o peripice incluem: cavidade aberta por trauma, intervenes
ou crie; superfcie dentria desgastada; linha de fratura; canalculos da dentina cortada
ou cariada; sulco gengival; invaso ao longo do ligamento periodontal nas diversas
formas de doena periodontal, via canais laterais, acessrios ou forame apical; extenso
da infeo periapical de dentes adjacentes infetados; e corrente sangunea, por meio de
bacteriemia ou septicemia3, em que o dente s ser problema se for o elemento causal.
A via de acesso cavidade pulpar mais frequente a crie2, principalmente na
fase de proliferao bacteriana na dentina pelos estreptococos, pelos estafilococos, pelos
lactobacilos e pelas bactrias filamentosas3. Uma vez instalados no tecido pulpar e
periodontal, estes podem tornar os tecidos cronicamente inflamados e ainda levar
necrose pulpar3. Os microrganismos e seus subprodutos chegam luz do canal, penetram
nos tbulos dentinrios e propagam-se por todo o sistema de canais radiculares, incluindo
ramificaes, istmos e deltas apicais, alcanando a regio periapical e causando as
periodontites apicais3.
34
2.3.1. Composio da microbiota

A compreenso e definio da microbiota endodntica associada a diferentes
formas de doena so a base para uma prtica endodntica de alta qualidade e baseada
numa base cientfica slida. Este conhecimento tem o potencial para contribuir para o
desenvolvimento de protocolos teraputicos e preventivos mais eficazes55. A tabela 2
resume as principais caractersticas que diferenciam a microbiota associada a diferentes
tipos de infees endodnticas.
Segundo Gomes et al.66, a infeo primria estabelece-se em dentes cujos canais
radiculares no foram tratados, porm os microrganismos j penetraram e colonizaram o
tecido pulpar, diminuindo e prejudicando a sua capacidade funcional. A infeo
secundria estabelece-se em dentes com falha no tratamento endodntico e infeo
persistente, devido sobrevivncia dos microrganismos aos procedimentos qumicomecnicos efetuados ou microinfiltrao coronria, a qual permite a invaso dos
microrganismos nos canais radiculares previamente tratados66.
A infeo dos canais radiculares estabelece-se num ambiente previamente livre de
microrganismos67. Na fase inicial dessa infeo, o nmero de espcies microbianas
geralmente pequeno e, se a via de acesso for por meio de crie, as bactrias na frente do
processo carioso so as primeiras a invadir a polpa57. Nos casos em que no h
comunicao aparente com a cavidade oral, as bactrias penetram pelos tbulos
dentinrios, como pode ocorrer nos casos de trauma sem exposio pulpar57.
A periodontite apical pode ser descrita como um encontro dinmico entre fatores
microbianos e as defesas do hospedeiro na interface entre a polpa radicular infetada e o
ligamento periodontal que resulta em inflamao local, reabsoro de tecidos duros,
destruio de outros tecidos periapicais, e na eventual formao de vrias categorias
histopatolgicas de periodontite apical, geralmente denominadas de leses periapicais68.
Apesar da defesa formidvel, o organismo incapaz de destruir os
microrganismos bem enraizados no santurio do canal radicular necrtico, que est fora
do alcance das defesas do organismo69. Portanto, a periodontite apical no autocurvel
e o seu tratamento consiste em eliminar a infeo do canal radicular e prevenir a sua
reinfeo atravs do selamento adequado do espao do canal radicular69.
35
De acordo com Sundqvist e Figdor57, o nmero de espcies bacterianas presentes

em canais radiculares infetados pode variar de 1 a mais de 12, e o nmero de clulas
bacterianas pode variar de < 102 a >108 por canal radicular.
Tabela 2: Principais caractersticas que diferenciam a microbiota associada a diferentes tipos de
infees endodnticas. Adaptado de Teles et al.67 e Siqueira Jr. e Ras70.
Infees Primrias
Infees
Persistentes
Infees
Secundrias/
Persistentes
Dente
Previamente
Tratado
Periodontite
Apical Crnica
Abcesso
Apical Agudo
Etapa de
Obturao
Comunidade
mista
mista
Mista, algumas
vezes nica
Mista, algumas
vezes nica
Nmero de
clulas/caso
103-108
104-109
102-105
103-107
Nmero de
taxa/caso
10-20
10-20
1-5
Tratamento
adequado:
1-5
Tratamento
inadequado: 2-30
Bactrias no
cultivadas
40-55%
40%
42%
55%
Grupos mais
prevalentes
Anaerbios Gramnegativos/
positivos
Anaerbios
Gramnegativos
Anaerbios/
facultativos Grampositivos
Facultativos
Gram-positivos
Taxa mais
frequentes
Treponema spp.
Tannerela
forsythia
Porphyromonas
spp.
Dialister spp.
Filifactor alocis
Pseudoramibacter
alactolyticus
Fusobacterium
nucleatum
Synergistes spp.
Eikenella
corrodens
Prevotella spp.
Olsenella spp.
Parvimonas micra
Peptostreptococcus
spp.
Campylobacter spp
Treponema spp.
Tannerela
forsythia
Porphyromonas
spp.
Dialister spp.
Fusobacterium
nucleatum
Eikenella
corrodens
Synergistes spp.
Prevotella spp.
Olsenella spp.
Parvimonas
micra
Streptococcus
mitis
Outros
streptococci
Propionibacterium
spp.
Fusobacterium
nucleatum
Prevotella spp.
Pseudoramibacter
alactolyticus
Parvimonas micra
Lactobacilli
Olsenella spp.
Actinomyces spp.
Pseudomonas
aeruginosa
Bastonetes
entricos
Enterococcus
faecalis
Candida albicans
(levedura)
Streptococcus spp.
Pseudoramibacter
alactolyticus
Propionibacterium
propionicum
Filifactor alocis
Dialister spp.
Actinomyces spp.
Pseudomonas
aeruginosa
Bastonetes
entricos
36
Os gneros bacterianos mais frequentemente isolados de polpas necrticas so

Peptostreptococcus,
Prevotella,
Porphyromonas,
Fusobacterium,
Eubacterium,
Actinomyces e Streptococcus facultativos63, 71, 72.

Quanto riqueza de espcies, uma mdia de 10-20 espcies por canal foram
encontradas em dentes com periodontite apical crnica73.
Em canais radiculares de dentes com radiolucncia apical associada a uma fstula
a drenar (abcesso apical crnico ou periodontite apical supurativa) foi encontrado um
nmero mdio de 17 espcies74.
As bactrias endodnticas enquadram-se em nove dos 13 filos que tm
representantes orais, nomeadamente, Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria,
Fusobacteria, Proteobacteria, Spirochaetes, Synergistes, TM7 e SR155, 70.
Para alm das bactrias, fungos e archaea foram apenas ocasionalmente
encontrados em infees intrarradiculares75-77, enquanto, vrus do herpes e HIV foram
detetados em leses de periodontite apical78-81.
Os perfis das bactrias da microbiota endodntica variam de indivduo para
indivduo82, 83, ou seja, cada indivduo hospeda uma microbiota endodntica nica em
termos de riqueza e abundncia de espcies. Isso indica que a periodontite apical primria
tem uma etiologia heterognea, onde no h uma nica espcie que possa ser considerada
como o principal microrganismo patognico endodntico, e mltiplas combinaes de
bactrias desempenham um papel na causa da doena55.
Segundo Siqueira Jr.55, o perfil da comunidade bacteriana apresenta uma grande
variabilidade interindividual, e as diferenas so ainda mais acentuadas quando as
amostras so colhidas a partir de diferentes localizaes geogrficas.
Um estudo molecular que investigou as infees primrias revelou que 55% e 40%
dos grupos taxonmicos (ou taxa) detetados em associao com periodontites apicais
crnicas e abcessos agudos apicais foram filotipos ainda no cultivados, respetivamente82
Infees intrarradiculares persistentes ou secundrias so as principais causas de
vrios problemas clnicos, incluindo a falha no tratamento endodntico, que
caracterizada pela persistncia ou aparecimento da periodontite apical aps o
tratamento74. De acordo com Siqueira Jr. e Ras55, estudos tm tentado identificar os
37
microrganismos encontrados na fase de obturao do canal radicular, o que pode

comprometer o resultado do tratamento, e os microrganismos presentes nos canais
radiculares de dentes previamente tratados mas, com periodontite apical, que so, sem
dvida, a causa do fracasso.
Na Universidade Catlica Portuguesa (UCP), a nossa conduta clnica envolve
sempre o retratamento de quaisquer canais, uma vez comprovada a etiologia antes de
envolvimento cirrgico apical.
Amostras positivas para o crescimento bacteriano aps preparo qumico-mecnico
seguido (ou no) por medicao intracanalar, demonstraram a presena de uma mdia de
1 a 5 espcies bacterianas, com contagens atingindo at 102 a 105 clulas por canal55.
No momento da obturao e no momento do retratamento, os seguintes taxa foram
detetados por vrios estudos: Propionibacterium acnes, P. propionicum, Actinomyces
naeslundii, Actinomyces odontolyticus, P. intermedia, Anaerococcus prevotii, Eggerthela
lenta, E. faecalis, G. morbillorum, P. micra, P. alactolyticus, S. anginosus group, S. mitis,
F. nucleatum e C. albicans55. Teoricamente, os grupos taxonmicos encontrados tanto no
momento da obturao como durante o retratamento podem estar envolvidos em infees
persistentes55.
No momento da obturao canalar, a maior riqueza de espcies foi observada para
os Firmicutes, seguida por Proteobacteria e Actinobacteria55.
Bactrias Gram-negativas, que esto frequentemente presentes nas infees
primrias, so geralmente eliminadas aps os procedimentos do tratamento
endodntico84. Podem-se incluir nas excees: F. nucleatum, Prevotella spp. e C. rectus,
que esto entre as espcies encontradas nas amostras ps-instrumentao/medicao55.
No entanto, a maioria dos estudos revelou claramente que, quando as bactrias resistem
aos procedimentos do tratamento, as bactrias Gram-positivas esto mais frequentemente
presentes55. Estas incluem estreptococos (S. mitis, S. gordonii, S. anginosus, S. sanguinis,
e S. oralis), P. micra, Actinomyces spp. (A. israelii e A. odontolyticus), Propionibacterium
spp. (P. acnes e P. propionicum), P. alactolyticus, lactobacilli (L. paracasei e L.
acidophilus), E. faecalis e O. uli55.
A microbiota de canais radiculares previamente tratados mas com necessidade de
retratamento devido emergncia ou persistncia da doena tambm apresenta uma
38
diminuio da diversidade em comparao com as infees primrias55. Em canais

aparentemente bem tratados podem ser encontradas de 1 a 5 espcies, contudo canais com
tratamento inadequado podem conter at 30 espcies, que um nmero prximo ao
nmero de espcies observado em canais no tratados55, 85, 86. Quanto densidade de
espcies, um nico canal previamente tratado associado a doena ps-operatria pode
hospedar 103 a 107 clulas bacterianas87, 88. Quanto riqueza de espcies, observou-se
que foi novamente mais elevada para os Firmicutes, seguido pelo Actinobacteria e
Proteobacteria55.
Estudos dependentes de cultura e independentes de cultura demonstraram que E.
faecalis a espcie mais frequente nos canais radiculares de dentes previamente tratados,
com valores de prevalncia a atingir at 90% dos casos86, 88. Dentes com os canais
radiculares previamente tratados so cerca de 9 vezes mais propensos a hospedar E.
faecalis do que casos de infees primrias89. Outras bactrias encontradas em casos de
retratamento incluem estreptococos e algumas espcies de bactrias anaerbias exigentes
P. alactolyticus, P. propionicum, F. alocis, D. pneumosintes, e D. invisus55.
Os fungos so apenas ocasionalmente encontrados em infees primrias, mas as
espcies de Candida foram detetadas em at 18% dos casos de dentes com canais
radiculares previamente tratados87. C. albicans de longe a espcie de fungo mais
frequentemente detetada em casos de retratamento55.
Relativamente s infees extrarradiculares, estas tambm podem ser primrias,
secundrias ou persistentes, sendo a sua forma mais comum representada pelo abcesso
periapical agudo90. Geralmente, as infees extrarradiculares so originam-se a partir da
infeo intrarradicular90. A infeo extrarradicular considerada uma ocorrncia rara90,
que tem geralmente origem periodontal.
Nos casos de infees extrarradiculares, um estudo demonstrou que o nmero de
espcies presentes por canal infetado variava de 11 at 3491.
Neste tipo de infees, Firmicutes foi o filo com o maior nmero de
representantes, seguido por Bacteroidetes e Proteobacteria55. As espcies presentes
nestas infees so descritas por vrios estudos e incluem: Actinomyces spp. (A. israelii,
A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus), P. acnes, P. propionicum, P. gingivalis, P.
intermedia, Prevotella oralis, P. micra, e F. nucleatum55.
39
Resistncia Bacteriana aos Antibiticos
Sabe-se
que
os
microrganismos
que
sobrevivem
medidas
de
desinfeo/descontaminao mantendo-se viveis, apenas fracassaro se no tiverem

acesso aos tecidos periapicais, se no forem patognicos e se no estiverem em nmero
suficiente para induzir ou perpetuar uma leso periapical3. Certas espcies de bactrias
anaerbias estritas, principalmente bacilos produtores de pigmento negro (BPPN), como
Porphyromonas spp. e Prevotella spp. , Fusobacterium spp. e Peptostreptococcus spp.,
tm sido associadas a sinais e sintomas de origem endodntica, como dor espontnea, dor
percusso, dor palpao, edema e presena de exsudato66, 72.
A eliminao de microrganismos um dos passos mais importantes para o sucesso
do tratamento endodntico. Portanto, considera-se fundamental, que o profissional esteja
atento ao conhecimento das entidades microbianas envolvidas nos processos patolgicos
em Endodontia, de modo a que a sua interveno seja a mais adequada possvel3.
2.4. Resistncia Bacteriana aos Antibiticos

A resistncia antimicrobiana tornou-se um fator importante na determinao de
quando e qual antibitico usado, quais as dosagens e qual a durao da sua
administrao39.
J em 1945, Alexander Fleming alertou sobre o perigo da resistncia bacteriana,
descrevendo que os microrganismos se tornavam resistentes penicilina quando, em
laboratrio, eram expostos a concentraes de antimicrobianos demasiado baixas para
mat-los, destacando que esse fenmeno poderia ocorrer tambm no corpo humano3.
Ao longo dos anos, o uso de antibiticos conduziu ao aparecimento de bactrias
infeciosas que so resistentes a um ou mais antibiticos92. Como resultado, existem
estirpes de bactrias para as quais hoje em dia, apenas um medicamento eficaz no
tratamento est disponvel e, em alguns casos, no h tratamentos disponveis92, 93.
Doenas que no passado eram tratadas com eficincia por meio da antibioterapia
agora requerem o uso de outro agente antimicrobiano, em geral, mais caro e mais txico
e que ainda assim pode ser ineficaz34. No entanto, este custo insignificante quando
comparado com o custo da interrupo do fornecimento de servios de sade causado por
mltiplas bactrias resistentes aos antibiticos (custo de isolamento, controle de infeo
cruzada e processos anulados) e, como esse custo no facilmente reconhecido ou
contabilizado, frequentemente esquecido94.
40
H fortes indcios do aumento na diversidade de espcies bacterianas que

apresentam resistncia aos antibiticos no microbioma oral e a celeridade com que esta
situao se agrava est estritamente relacionada ao uso indiscriminado destes
medicamentos13. Nos ltimos anos, os Mdicos Dentistas tm assistido a uma mudana
na prescrio de antibiticos de espectro estreito para amplo espectro devido ao aumento
da resistncia aos antibiticos18.
Os antibiticos no so agentes mutagnicos, ou seja, no fazem surgir qualquer
nova caracterstica na bactria, entretanto exercem presso seletiva45. A presso seletiva
aplicada sobre a populao bacteriana quando antimicrobianos so utilizados a fora
motriz para bactrias resistentes surgirem92, 95, 96, ou seja, a mudana das condies do
ambiente fora as bactrias a se modificarem, sendo que as mais adaptadas sobrevivem e
geram descendentes mais adaptados3.
H dois tipos principais de resistncia bacteriana: a natural (intrnseca) e a
adquirida3, 92. A natural decorrente de caractersticas inerentes clula bacteriana que
j existem antes da exposio a um determinado antibitico e transmitida apenas
verticalmente prole; j a resistncia adquirida o resultado da seleo de
microrganismos resistentes e seguiu-se introduo dos antibiticos na prtica clnica3.
Esta ltima resulta de uma alterao gentica que se expressa bioquimicamente na
resposta ao dos antibiticos3.
A resistncia adquirida em bactrias desenvolve-se atravs de dois mecanismos
genticos: mutao cromossmica do genoma bacteriano pr-existente ou, mais
frequentemente, por transferncia horizontal de genes entre as bactrias, dentro ou fora
das espcies92, 97. A transferncia horizontal de genes permite que a populao bacteriana
desenvolva resistncia aos antibiticos numa taxa significativamente superior ao que seria
conferida pela mutao do ADN cromossmico92. Na realidade, a transferncia horizontal
de genes a via mais comum para a disseminao de genes de resistncia a antibiticos92.
Durante a transferncia horizontal de genes, um gene de resistncia pode ser
inserido num elemento gentico transmissvel (plasmdeo, transposo, ou integro) e ser
ligado a outros genes de resistncia contidos no elemento92. O movimento e a introduo
de elementos genticos transmissveis transportando o(s) gene(s) de resistncia ao
antibitico para uma bactria pode ocorrer atravs de trs mecanismos, nomeadamente,
transformao, transduo e conjugao92, 98, 99.
41
Segundo Groppo, Fiol e Andrade45, no h necessidade que o microrganismo seja

patognico para que carregue genes de resistncia, pelo contrrio, bactrias de microbiota
normal so as que carregam maior quantidade de genes de resistncia contra um ou mais
frmacos. Aps a interpretao do material gentico prprio ou incorporado de outra
clula bacteriana, as bactrias manifestam a resistncia aos antibiticos por meio de
diversos mecanismos45.
Esses mecanismos de defesa especializados, codificados por genes de resistncia,
so utilizados por uma bactria para a sua sobrevivncia num ambiente em que os agentes
antimicrobianos so concebidos para mat-los92. Geralmente, uma ou mais das quatro
formas principais so utilizadas pelas bactrias para tornar antimicrobianos ineficazes92,
97
. So as seguintes: as molculas alvo so estruturalmente alteradas para evitar a ligao
ao antibitico; os antibiticos so excludos da entrada na clula; estes so bombeados

para fora da clula atravs de um mecanismo conhecido como bomba de efluxo; ou so
inativados, por exemplo, atravs de degradao enzimtica92.
Relativamente inativao de antibiticos por degradao enzimtica, os
exemplos mais bem compreendidos desse processo so as enzimas penicilinases (ou
betalactamases), que causam hidrlise e clivam a molcula de penicilina45. Existem
tambm enzimas especficas que inibem cloranfenicol, aminoglicosidos, tetraciclinas,
macrlidos e cefalosporinas3. A crescente resistncia bacteriana aos inibidores da
betalactamase (cido clavulnico, sulbactam e tazobactam) pode levar a que essas
enzimas sejam se tornem num problema bastante grave3.
2.4.1. Determinantes da resistncia bacteriana
Globalmente, os antibiticos so extensivamente usados em excesso92. O uso
incorreto ocorre quando os pacientes recebem o agente ou a dose errada, e tambm
quando os pacientes recebem antibiticos pela via incorreta ou para a durao incorreta
do tratamento92.
Na literatura atual so citadas diversas aes humanas que tm favorecido a
presso seletiva sobre as bactrias e, como resultado, a seleo e predominncia de
espcies cada vez mais resistentes aos antibiticos3. So elas: uso indiscriminado e
incorreto de antibiticos pelos profissionais da rea da sade; terapias utilizando baixas
doses de antibitico e reduzido perodo de tempo; uso de antibiticos em pacientes com
42
constipaes e gripes; uso de antibiticos em pacientes imunodeprimidos para prevenir

infees; dificuldade dos pacientes em seguir o tratamento prescrito; tratamentos longos
utilizando doses baixas da medicao; uso exagerado de antibiticos em hospitais;
preservao de alimentos; e uso na nutrio animal e na agricultura3.
Muitos profissionais cedem expectativa do paciente em ser medicado e receber
uma prescrio, mesmo na inexistncia de indicaes apropriadas, sabendo-se que muitos
pacientes acreditam que os medicamentos mais novos e mais caros so mais efetivos,
levando a que o uso abusivo favorea a seleo de microrganismos resistentes a esses
novos agentes3.
Pallasch13 tambm cita diversas razes para o uso inapropriado dos antibiticos:
insuficiente formao profissional acerca de doenas infeciosas e da teraputica
medicamentosa adequada; uso emprico; falta de testes de cultura e sensibilidade, quando
necessrios; diagnstico inadequado; escolha inadequada do medicamento, dose e
durao do tratamento; solicitao do paciente; e medo do litgio.
A utilizao incorreta dos antibiticos na Medicina Dentria envolve
principalmente o uso em situaes inadequadas ou por perodo de tempo prolongado3. No
entanto, outras situaes podem ser descritas: prescrio de antibiticos aps
procedimento dentrio em paciente saudvel com o objetivo de prevenir uma infeo,
o que viola todos os princpios da PA e no demonstra ser clinicamente eficiente;
utilizao de antibiticos em vez de analgsicos, particularmente em procedimentos
endodnticos; profilaxia antibitica em paciente sem risco para bacteriemia; uso por
perodo prolongado e em doses muito baixas; e prescrio a fim de prevenir possveis
alegaes de negligncia39.
Mais frequentemente, o uso de antibiticos faz-se em substituio ao tratamento
mecnico em casos de periodontite crnica ou na tentativa de substituir ou evitar a inciso
e drenagem de abcessos39.
Nos pases em desenvolvimento, uma elevada carga de doenas infeciosas
geralmente coexiste com um elevado consumo de antibiticos, resultando na rpida
emergncia e propagao da resistncia microbiana92, 100, 101. Alguns fatores de risco
nesses pases incluem a facilidade de acesso e o uso indevido de antibiticos,
antimicrobianos de m qualidade e falta de adeso do paciente ao regime medicamentoso
43
prescrito92. Alm disso, a disseminao de bactrias resistentes nos pases em

desenvolvimento facilitada por medidas inadequadas de controlo de infeo nos
servios de sade e dfice na higiene, saneamento e sade pblica92, 100, 102.
geralmente aceite que quanto mais os antimicrobianos so utilizados, maior a
presso seletiva aplicada sobre a populao bacteriana e as bactrias resistentes comeam
a surgir92. Portanto, os clones resistentes das bactrias so continuamente selecionados
como uma resposta evolutiva ao uso de antibiticos92. A magnitude desta seleo
determinada pelo consumo total de antibiticos92. A correlao entre o uso de antibiticos
e a resistncia bacteriana est bem estabelecida, e a resistncia bacteriana
consideravelmente maior em pases com um elevado consumo de antibiticos92
Nos ltimos anos, a medio do consumo de antibiticos cada vez mais
reconhecida como uma forma importante de controlar a emergncia da resistncia aos
antibiticos92. Estas medies podem descrever a extenso do uso de antibiticos por um
perodo especfico e/ou em uma determinada rea (por exemplo, pas, regio, comunidade
ou hospital)92.
2.4.2. Resistncia e suscetibilidade aos antibiticos na Medicina Dentria
A sensibilidade antibitica das bactrias encontradas no interior da cavidade oral
est gradualmente a diminuir, e um nmero crescente de estirpes resistentes tm sido
detetadas - particularmente Porphyromonas e Prevotella 103 embora o fenmeno tambm
tenha sido observado para Streptoccocus viridans e para medicamentos tais como os
macrlidos, penicilina e clindamicina104. A resistncia tem sido descrita contra todos os
antibiticos betalactmicos (incluindo derivados da penicilina e cefalosporinas),
clindamicina, eritromicina, ciprofloxacina e tetraciclina105.
A produo de betalactamase comum em espcies de bactrias orais, como
Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium, afirma Pallasch13. O autor faz ainda
referncia ao caso de uma septicemia fatal causada por Fusobacterium nucleatum.
Reconhece-se que os Streptococcus do grupo viridans so causadores de
endocardite bacteriana e septicemia em pacientes imunocomprometidos e, como
consequncia do aumento da resistncia aos antibiticos geralmente utilizados, o
tratamento desses pacientes tem-se complicado3.
44
De acordo com Pallasch106, os estreptococos orais resistentes penicilina tm

maior probabilidade de abrigar genes para resistncia a outros antibiticos, como
cefalosporinas, macrlidos, clindamicina e tetraciclina.
O perodo de durao do tratamento e a produo de betalactamase apresentam
relao diretamente proporcional3, 107. Quando a durao do tratamento de 1 ou 2 dias,
surgem poucas bactrias produtoras de betalactamase107. Entretanto, quando os pacientes
utilizam os antibiticos por trs ou mais dias, 50% dos casos ou mais adquirem bactrias
produtoras da referida enzima, segundo Kuriyama et al.107. Sugere-se, portanto, a
prescrio de amoxicilina + cido clavulnico ou antibitico no betalactmico, como
clindamicina ou um macrlido, para tratar infees em pacientes que fizeram uso recente
de antibiticos betalactmicos por trs ou mais dias3, 107.
Baumgartner e Xia44 demonstraram que a amoxicilina foi eficaz contra 83% das
bactrias isoladas de abcessos de origem endodntica, a associao de amoxicilina e cido
clavulnico foi eficaz contra 99% das estirpes e a clindamicina, utilizada em casos de
pacientes alrgicos s penicilinas ou em casos refratrios terapia com amoxicilina,
mostrou eficcia contra cerca de 95% das estirpes isoladas.
No entanto, Kuriyama et al.108 demonstraram que a eritromicina foi ineficaz
contra estreptococos do grupo viridans e a maioria das espcies do gnero
Fusobacterium. No mesmo estudo108, a clindamicina exerceu grande atividade
antimicrobiana sobre anaerbios, enquanto a minociclina e a penicilina G foram eficazes
contra quase todos os microrganismos patognicos testados.
Em 2007, Kuriyama et al.109 concluram que, a amoxicilina ainda exibe alto
padro de atividade contra a maioria dos anaerbios orais, enquanto, a reduzida
suscetibilidade das estirpes de Prevotella pode ser uma preocupao em relao s
penicilinas. A utilizao de amoxicilina + cido clavulnico, clindamicina e metronidazol
podem ser alternativas teis no tratamento das infees dentoalveolares.
Gomes et al.110 isolaram estirpes de infees endodnticas durante 9 anos, as quais
foram submetidas ao mesmo protocolo de testes antimicrobianos, o que tornou possvel
fazer comparaes entre a sua suscetibilidade em diferentes perodos. A amoxicilina
isolada e a amoxicilina associada ao cido clavulnico foram eficazes contra a maioria
das espcies, com pequena diferena estatstica quanto suscetibilidade microbiana entre
45
os perodos experimentais. No entanto, durante esse estudo, foi observado um aumento

da resistncia de bactrias anaerbias penicilina G e clindamicina, para alm disso,
foi detetada resistncia eritromicina em todas as espcies.
Em 2003, Baumgartner e Xia44 demonstraram que a prevalncia de resistncia
penicilina em bactrias geralmente encontradas em infees endodnticas estava entre
5% e 20%, aproximadamente. Em 2009, o estudo de Robertson e Smith111 refere-se a
taxas de resistncia amoxicilina que variam entre 9% e 54% das amostras de abcessos
dentrios, mostrando que a resistncia amoxicilina tm vindo a aumentar ao longo dos
anos.
2.4.3. Como minimizar o problema da resistncia bacteriana
Os Mdicos Dentistas tm o direito legal de receitar antibiticos92. Na Noruega,
por exemplo, as prescries de penicilinas bectalmicas da responsabilidade dos Mdicos
Dentistas, representaram 13,5% do consumo total no pas9. Reconhece-se que a
resistncia bacteriana a antibiticos um problema global e os Mdicos Dentistas tm um
papel essencial na sua deteno, devendo fazer um uso prudente e sensato destes
medicamentos92.
A primeira reao a nveis elevados de resistncia antimicrobiana deve ser o de
reduzir a presso seletiva gerada pelo uso de antibiticos94.
Existem trs estratgias gerais para prevenir o desenvolvimento de resistncia
bacteriana a antibiticos92. A primeira estratgia prevenir que as infees aconteam, o
que elimina a necessidade do uso de antibiticos92. Em segundo lugar, uma utilizao
otimizada dos antibiticos deve ser assegurada quando so necessrias estas drogas92. Por
ltimo, devem ser usadas as melhores medidas de controlo de infeo para prevenir a
propagao de clones e / ou fatores resistentes92.
Na compreenso do controlo de bactrias resistentes aos antibiticos, importante
dispor de mecanismos de vigilncia, que sejam exatos e abrangentes94. Programas como
o EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) e ESAC (European
Surveillance of Antimicrobial Consumption) geraram dados para revelar grandes
correlaes entre uso e taxas de resistncia nacionais, assim como, mudanas rpidas nos
padres de resistncia94.
46
Na prtica da Medicina Dentria, o uso de antibiticos deve ser limitado para tratar
infees bacterianas ativas onde as medidas locais por si s no so suficientes92. O uso
de antibiticos deve ser direcionado contra o agente causador provvel, com base em
dados de vigilncia local, se disponveis, ou, de preferncia identificados atravs de testes
microbiolgicos92.
Por rotina, se as infees no respondem ao tratamento antibitico dentro de 48 h,
a melhor prtica clnica mudar para outro tratamento antibitico com base em testes
microbiolgicos92. Quando a prescrio de antibiticos necessria, os Mdicos
Dentistas devem considerar as caractersticas farmacolgicas do antibitico a prescrever
e caso tenham que fazer antibiograma prefervel fazer a colheita antes de iniciar a
antibioterapia.
Para alm disso, devem salvaguardar a segurana do paciente, ter em considerao
o agente infecioso provvel e o custo do medicamento, bem como prevenir o
desenvolvimento de resistncia bacteriana92.
Terapias medicamentosas individuais ou combinadas tm vindo a tornar-se mais
importantes na prtica da Medicina Dentria, mas sempre que possvel, as terapias
medicamentosas individuais devem ser prescritas para reduzir a incidncia de efeitos
colaterais, o surgimento de bactrias resistentes e o custo da terapia92. A associao de
antibiticos, buscando alcanar amplo espectro de ao, promove alteraes na
microbiota normal do hospedeiro, aumentando a possibilidade de que ocorra uma
superinfeo por microrganismos resistentes3. Por exemplo, se determinados organismos
na microbiota normal no so destrudos pelo antibitico, mas os seus competidores so,
os sobreviventes, como por exemplo Candida albicans, podem aumentar a sua populao
e tornarem-se microrganismos patognicos oportunistas, quadro tambm denominado de
reinfeo3.
Segundo Pallasch13 as tentativas para restringir o uso de antibiticos em locais
especficos, tais como unidades de terapia intensiva e at mesmo em pases inteiros, so
vlidas, pois mostram-se promissoras no controlo de microrganismos resistentes, como
verificado em certos pases, como a Finlndia, Islndia e Hungria.
Gomes et al.110 sugerem como possveis intervenes para a limitao da
propagao de estirpes resistentes: a implantao de prticas agressivas de controlo de
47
infeo, controlando o uso de antibiticos e usando a cultura microbiolgica para

monitoramento peridico. Para alm disso, sugerem que o desenvolvimento de novos
antibiticos poder ser uma alternativa para auxiliar o tratamento de infees causadas
por bactrias resistentes.
De acordo com Yim112, o desenvolvimento da resistncia inevitvel aps a
introduo de um novo antibitico, embora possa ser abrandado com mais pesquisas,
educao da populao e regulamentaes por parte do governo.
Tendo em conta a emergncia mundial da resistncia aos antibiticos, o European
Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) marcou em 2008, 18 de Novembro
como o primeiro Dia Europeu do Antibitico, numa tentativa de melhorar o uso da
antibioterapia dentro da comunidade e dos profissionais de sade10.
A determinao dos padres locais de sensibilidade de bactrias a antibiticos
orais e o uso de testes microbiolgicos podem ajudar a otimizar tratamentos com
antibiticos e restringir o uso de antibiticos de largo espectro quando as terapias
direcionadas so superiores92.
Por fim, as autoridades de sade so encorajadas a acompanhar as tendncias de
prescrio de antibiticos por Mdicos Dentistas e medir o consumo de antibiticos,
tendo o propsito de avaliar e limitar o uso de antibiticos92.
2.5 O Uso Sistmico de Antimicrobianos

A grande maioria das infees endodnticas tratada sem a necessidade de terapia
antibitica, uma vez que a ausncia de circulao sangunea na polpa necrosada e infetada
impede o acesso de antibiticos administrados sistemicamente aos microrganismos que
colonizam o sistema de canais radiculares, evitando que a origem da infeo seja afetada
pelo frmaco34, 36, 53, 56, 90.
Alguns casos de infees periapicais agudas apresentam sinais e sintomas de
disseminao do processo infecioso, tais como febre, mal-estar, edema, celulite ou trismo.
Nesses casos, o uso de antibiticos sistmicos, atuando como coadjuvante ao tratamento
endodntico, pode estar indicado. Siqueira Jr.36, 90 enfatiza que em pacientes medicamente
comprometidos os antibiticos podem ajudar a impedir a disseminao da infeo
endodntica e o desenvolvimento de infees secundrias.
48
O Uso Sistmico de Antimicrobianos
A antibioterapia sistmica em Endodontia s deve ser usada em conjunto com o

desbridamento mecnico dos canais radiculares, irrigao canalar e com os processos de
drenagem em situaes clnicas agudas, quando o organismo necessita de auxlio para
debelar a infeo instalada3. Inmeras razes impedem o uso rotineiro dos antibiticos,
como
alergias,
toxicidade
medicamentosa,
interaes
medicamentosas
desenvolvimento de resistncia microbiana3.

Tendo em conta os dias necessrios para a obteno dos resultados de exames
microbiolgicos e de testes de suscetibilidade e diante da necessidade de se prescrever
um antibitico imediatamente, a escolha deve ser baseada no conhecimento atualizado da
microbiologia endodntica3, ou na leitura atenta de trabalhos como este que realcem a
conduta indicada. Com a constante mudana nos padres de suscetibilidade da microbiota
aos antibiticos, devido ao aparecimento de microrganismos resistentes, importante que
se faa a monitorizao desse padro por intermdio de testes de suscetibilidade
antimicrobiana3.
Yingling, Byrne e Hartwel5 afirmaram que muitos profissionais apresentam
dvidas em relao aplicao de antibiticos na clnica dentria e receitam
inadequadamente antibiticos para o tratamento de pulpites, necroses pulpares sem
envolvimento sistmico e inclusive aps perfurao radicular e da furca.
Situaes clnicas em que o Mdico Dentista apresenta dvidas quanto possvel
administrao ou escolha de um antibitico ou mesmo quanto alterao de um
antibitico j ministrado ao paciente so constantemente presenciadas na rotina de um
consultrio dentrio. Abaixo so apresentadas as situaes endodnticas apropriadas ou
no administrao sistmica de antibioterapia.
2.5.1. Pulpite irreversvel
Segundo a AAE113, a pulpite irreversvel um diagnstico clnico baseado em
fatos subjetivos e objetivos que indicam que a polpa vital inflamada no tem capacidade
de cura e que o tratamento endodntico radicular est indicado, podendo ser sintomtica
ou assintomtica. Nos casos assintomticos, geralmente, observa-se uma resposta pulpar
normal aos testes trmicos e ausncia de sintomatologia, no entanto, podem ter sido
sujeitos a trauma ou ter tido cries profundas que provavelmente levaram a exposio
pulpar aps a sua remoo113.
49
Os casos sintomticos podem ser difceis de diagnosticar porque a inflamao

ainda no atingiu os tecidos periapicais, no existindo nenhuma dor ou desconforto
percusso113. No entanto, alguns sinais e sintomas esto geralmente presentes: dor
espontnea, intensa, de longa durao, muitas vezes difusa, algumas vezes aliviada pela
aplicao do frio e exacerbada pela aplicao de calor3,
114
; durante os testes de
sensibilidade, a dor prolonga-se por perodos variveis, de segundos at vrias horas; a

dor no aliviada com o uso de analgsicos113; ao aceder a polpa observa-se que ela
apresenta sangramento discreto ou ausente, de colorao vermelho-escura ou muito clara
e consistncia pastosa ou liquefeita3. Na maioria das vezes, h exacerbao do processo
doloroso quando, durante os testes de sensibilidade trmicos, so utilizados agentes de
alta capacidade refrigerante3. A AAE afirma ainda que, s vezes, a dor pode ser acentuada
por alteraes posturais, como ao deitar ou curvar-se sobre um balco113.
Um estudo115 observou que 3/4 dos pacientes atendidos na emergncia de clnicas
dentrias do Reino Unido receberam antibiticos sistmicos para o tratamento de pulpites.
Segundo os autores115, o uso de antibiticos como opo de tratamento, em detrimento de
outras medicaes, no apropriado para esta situao, uma vez que o seu tratamento
local propicia o alvio da dor e elimina a infeo superficial.
A pulpotomia ou pulpectomia so as condutas recomendadas para o alvio do
quadro de pulpite3, 114, coincidindo com o praticado na UCP onde, em todos os casos,
estas so realizadas de imediato, idealmente com preparo mnimo do tero apical.
Havendo disponibilidade de tempo, o profissional deve realizar o preparo qumicomecnico (TER) completo dos canais radiculares e, na ausncia de dor percusso,
proceder sua obturao na mesma sesso clnica116.
Alguns autores recomendam o uso de medicao analgsica sistmica nos casos
em que no foi realizada a pulpectomia ou em situaes em que, por falta de tempo devido
a dificuldades advindas da anatomia complexa ou da dor periapical, foi apenas realizadaa
pulpectomia do canal mais amplo ou somente uma pulpotomia3, 50. Andrade e SouzaFilho50 aconselham a prescrio de analgsicos no ps-operatrio com o objetivo de
reduzir ainda mais o desconforto do paciente, sugerindo o seu uso por um perodo mximo
de 24 h.
De acordo com Siqueira Jr.116, os medicamentos anti-inflamatrios, quando sob
correta indicao e prescrio, tambm so eficazes no tratamento da dor de origem
50
endodntica. Indica-se como alguns exemplos, o ibuprofeno, o diclofenaco e o

meloxicam.
No est indicada a utilizao sistmica de antibiticos nos quadros de pulpite
irreversvel (pulpite aguda) nem mesmo como medicao preventiva, uma vez que s
existe uma inflamao da polpa em que no h infeo periapical ou sinais de
envolvimento sistmico3.
2.5.2. Necrose pulpar sem envolvimento periapical aparente
Esta condio geralmente assintomtica e a polpa responde negativamente aos
testes trmicos113. As polpas necrticas so desprovidas de qualquer suprimento
sanguneo, o que impede a chegada de qualquer dose, por menor que seja, do frmaco
administrado3. Por conseguinte, nos casos de necrose pulpar sem envolvimento periapical
aparente, o tratamento endodntico a nica medida eficaz no alvio da sintomatologia
apresentada e no combate ao quadro patolgico3.
Andrade e Souza-Filho50 recomendam, aps o procedimento endodntico, a
administrao de um analgsico como o paracetamol pelo perodo mximo de 24 h, caso
haja dor. Nesse caso, a dor de origem periapical, pois a polpa encontra-se necrosada,
embora algumas fibras nervosas ainda possam responder temporariamente a estmulos
lgicos3. Aps esse perodo, devem ser obtidas informaes do paciente em relao
remisso dos sintomas50.
Caso a dor persista, sugere-se avaliar a necessidade de nova interveno clnica,
objetivando a complementao do tratamento endodntico e/ou a mudana de prescrio
de medicamentos50. De acordo com Sousa, Torino e Martins3, geralmente, no est
indicada a prescrio de antibiticos nestas situaes, exceto em pacientes de risco para
a endocardite bacteriana, a quem se deve redobrar os cuidados, visando impedir o
extravasamento de contedo sptico pelo forame apical.
Assim, o recurso a antibiticos sistmicos somente deve ser considerado quando
a infeo estiver localizada fora do canal radicular e o paciente apresentar sinais e
sintomas de disseminao do processo infecioso, como febre, mal-estar, edema, celulite
ou trismo3.
51
2.5.3. Necrose pulpar com envolvimento periapical

2.5.3.1. Periodontite apical aguda ou pericementite com envolvimento pulpar
A periodontite apical aguda ou pericementite com envolvimento pulpar representa
uma reao ao nvel periapical caracterizada pela presena de processo inflamatrio
agudo, aumento da permeabilidade vascular, com consequente edema, que leva ao
aumento da presso hidrosttica tecidual e resulta na compresso de fibras nervosas que
geram dor114. O paciente geralmente no apresenta dor espontnea, mas descreve a
sensao de dente crescido, devido ligeira extruso decorrente do edema no ligamento
periodontal apical, e dor localizada, exacerbada ao mnimo toque do dente antagonista50.
A sensibilidade palpao pode estar presente, dependendo da extenso da resposta
inflamatria114.
Na grande maioria das vezes, radiograficamente, observa-se um aumento na
espessura do espao do ligamento periodontal apical, devido leve extruso do dente no
alvolo para suportar o exsudato formado114. No entanto, o exame radiogrfico tem pouco
valor, uma vez que no h tempo suficiente para que ocorra rarefao periapical
decorrente da atividade osteoclstica, exceo dos casos em que a periodontite aguda
se origina a partir do recrudescimento de um processo crnico3, 114.
Verifica-se que aps a remoo do agente etiolgico (microrganismos,
sobreocluso iatrognica, agressor fsico ou qumico), a inflamao desaparece
gradualmente, pois os fenmenos inflamatrios destrutivos, como a reabsoro ssea, no
ocorrem ou so insignificantes na periodontite apical aguda3. Logo, a remoo do
contedo sptico/txico deve ser a conduta privilegiada para eliminar o agente causador
e, consequentemente, impedir a continuidade da agresso3. Em concordncia com o
descrito, alguns autores114 afirmam que o tratamento nos casos de origem microbiana
deve envolver a remoo do agente agressor (preparo qumico-mecnico completo,
eventual colocao de medicao intracanalar e selamento coronrio provisrio) e, noutra
sesso, a obturao dos canais radiculares, o selamento coronrio definitivo e alvio
oclusal.
Nestas situaes, tal como na UCP, alguns autores3 recomendam tambm a
prescrio de analgsico/anti-inflamatrio, por 24 a 48 h, como um elemento adicional
52
no combate ao quadro doloroso. Entre ns, as prescries variam conforme as situaes

entre Clonixidina, Metamizol magnsico, Paracetamol ou Ibuprofeno.
Geralmente, o uso de antibioterapia sistmica em casos de pericementite com
envolvimento pulpar desnecessrio3. A exceo aplica-se aos casos de pacientes de risco
para a EB3. Portanto, apenas devem ser considerados para as mesmas situaes em que a
sua aplicao recomendada nos casos de necrose pulpar sem envolvimento periapical3.
2.5.3.2. Abcesso apical agudo (AAA)
Caractersticas clnicas e radiogrficas
O abcesso apical agudo pode tambm ser denominado de abcesso dentoalveolar
agudo, abcesso perirradicular agudo, abcesso periodontal apical agudo ou ainda abcesso
periapical agudo3. O quadro consiste numa reao inflamatria necrose e infeo pulpar
caracterizada por incio rpido, dor espontnea, alta sensibilidade do dente presso,
formao de pus e tumefao dos tecidos associados113. Devido a essa tumefao, os
dentes vizinhos tambm podem apresentar-se sensveis percusso, porm com
vitalidade pulpar3.
A dor intensa de carter espontneo o sinal mais importante para o diagnstico
de um abcesso apical agudo50. Alm disso, a dor apresenta-se de modo contnuo, pulstil
e localizado, no aliviando com a aplicao de frio, mas podendo aumentar com a
aplicao de calor no local3. Os testes ao frio e de cavidade so os mais seguros, devido
aos falsos resultados apresentados pelos testes de calor e eltrico na presena de lquido
no canal, oriundo da necrose de liquefao114. Devido ao edema do ligamento periodontal,
que projeta o dente para fora do alvolo e agride as terminaes nervosas da rea, o dente
muito sensvel palpao, motivo pelo qual geralmente no se percute, havendo
aumento na mobilidade dentria e na extruso, as quais o paciente pode descrever como
uma sensao de que o dente cresceu3.
Em abcessos apicais agudos, a baixa resistncia do organismo do paciente quase
sempre um fator preponderante3. Este afeta pessoas com gripe, constipao, com fadiga
fsica, desnutridas, alcolicas, estressadas e indivduos que se submetem em demasia
exposio solar; pacientes saudveis tambm podem ser acometidos pelo processo, uma
vez que o fator etiolgico da doena a crie3.
53
Radiograficamente podem ser observadas desde mnimas alteraes na regio

periapical at a presena de uma grande rea radiolcida50. Essa ampla rea radiolcida
presente num dente com diagnstico de AAA um indicativo de abcesso fnix, o qual
representa o recrudescimento de um processo crnico117. Nesse caso, o AAA
desenvolveu-se a partir da exacerbao de um granuloma apical ou de um abcesso apical
crnico, visto que o AAA no capaz de provocar, de imediato, rea de rarefao ssea3.
Justamente por essa razo, muitas vezes no podem ser observadas alteraes
radiogrficas apreciveis, uma vez que no houve tempo suficiente para destruio ssea
significativa3.
Do ponto de vista clnico, prtico estabelecer trs fases evolutivas para o abcesso
apical agudo: inicial, em evoluo e evoludo.3 Em todas elas, a drenagem imediata
assume-se como mandatria. A fase inicial corresponde ao estdio de localizao
periapical; a fase em evoluo envolve os estdios de difuso intrassea da coleo
purulenta, seguindo-se a localizao subperiosteal e o padro fleimoso (fleimo ou
celulite) de inflamao dos tecidos moles; a fase evoluda corresponde ao estdio de
abcesso subcutneo, ou submucoso, e o de fistulizao do processo3.
Tratamento
Para o tratamento dos abcessos apicais agudos, imprescindvel a inciso e
drenagem do abcesso, quando possvel, a fim de eliminar barreiras difuso antibitica,
j que os antibiticos no so capazes de penetrar nessa rea3.
Como medida teraputica sistmica, especialmente nas fases inicial e de evoluo
do AAA, devem ser prescritos analgsicos para alvio da sintomatologia dolorosa3. Os
quadros de abcessos apicais agudos, quando confinados ao osso medular e passveis de
drenagem pelo canal, no constituem indicao para o uso de antibiticos3.
Embora o tratamento local tenha maior eficcia do que o tratamento sistmico em
todas as fases do abcesso dentoalveolar, a maior parte dos casos de abcessos ocorrem em
pacientes debilitados, justificando-se o uso sistmico de medicao antibitica3. Do
mesmo modo, Cunha51 corrobora que o tratamento local mais eficaz que o sistmico
nos casos de abcesso na fase inicial, porm o uso de antibiticos e anti-inflamatrios em
pacientes debilitados tambm seria indicado.
54
Nos casos de AAA em pacientes saudveis, o qual se manifesta como tumefao

localizada sem sinais de envolvimento sistmico, recomenda-se que seja realizado o
tratamento por meio de drenagem do exsudato purulento via canal radicular e/ou via
inciso na mucosa ou pele, seguida pelo preparo qumico-mecnico completo dos canais
radiculares, seguida pela eventual medicao intracanalar, sem a necessidade de
administrao de antibiticos20,
36
. Logo, quando no h presena de sinais de
disseminao ou manifestaes sistmicas do processo infecioso, no se recomenda o uso

de antibiticos, bastando que se proceda descontaminao e descompresso local, por
meio da drenagem da coleo purulenta localizada3. Com este procedimento, os irritantes
e mediadores qumicos da inflamao so reduzidos, o que possibilita o incio do processo
de reparo20, 36. Portanto, nos casos em que se consiga a drenagem plena do abcesso e o
paciente apresente um bom estado geral de sade, no necessria a antibioterapia3.
Contudo, em pacientes imunocomprometidos/imunossuprimidos devem ser
prescritos antibiticos, mesmo que a drenagem tenha sido conseguida satisfatoriamente,
na tentativa de evitar complicaes sistmicas decorrentes de bacteriemia3, 20, 36.
A fase em evoluo de um AAA a que produz maior desconforto para o paciente,
uma vez que, ao contrrio das outras fases, a drenagem de difcil execuo e a involuo
do quadro clnico bastante demorada, ocorrendo basicamente atravs da terapia
sistmica3, 14. No entanto, deve-se insistir na drenagem pelo canal por meio da abertura
da cmara pulpar3.
No ocorrendo a drenagem e, principalmente, estando associado um quadro febril,
aconselha-se a prescrio de antibiticos bactericidas, de amplo espectro de ao, rpida
absoro, lenta eliminao e filia ssea3. Faz-se necessrio citar que, em virtude da
localizao da coleo purulenta, dificilmente haver drenagem pelo canal radicular em
abcessos em evoluo3.
Quando no for possvel obter a drenagem pelo canal, devido ao acesso impedido
por obstrues mecnicas, como pinos intrarradiculares, instrumentos endodnticos
fraturados ou obturaes endodnticas, que, se removidas, podero levar o material a ser
impulsionado para a regio periapical, o tratamento do AAA intrasseo dever ser
realizado inicialmente com o uso de antibiticos14. Aps o perodo de 24 a 48 h, se a
sintomatologia continuar intensa, Sousa, Torino e Martins3 recomendam a drenagem pelo
55
tecido sseo (trepanao transssea periapical). Segundo o nosso procedimento, a

urgncia do quadro pode implicar drenagem transssea imediata.
Alm dos casos apresentados, o uso de antibiticos recomendado tambm em
AAA em fase fleimosa (abcesso em evoluo) acompanhado de sinais e sintomas fsicos,
como presena de dor severa e celulite, linfadenite regional, trismo, febre, taquicardia,
falta de apetite e mal-estar geral3; esses sinais indicam que o sistema de defesa do paciente
no est a conseguir, por si s, controlar o processo infecioso e que o antibitico indicado
deve ser bactericida (como a amoxicilina), uma vez que a resistncia do hospedeiro est
baixa3.
De acordo com Siqueira Jr. e Lopes116, as situaes em que os antibiticos devem
ser prescritos nos casos de AAA so as seguintes:
Presena de edema generalizado, difuso (celulite);
Quando h sinais de envolvimento sistmico, como febre, mal-estar e linfadenite
regional;
Quando ocorre em pacientes imunocomprometidos e/ou com risco de
desenvolver EB.
O tratamento sistmico do AAA particular para cada paciente e para cada caso,
dependendo da obteno ou no de drenagem (por canal radicular ou inciso) e dos sinais
de envolvimento sistmico3. Apesar de algumas situaes no necessitarem de
antibioterapia, o mesmo no se pode dizer em relao medicao analgsica, visto que
o paciente geralmente apresenta grande desconforto e dor na fase inicial e principalmente
na fase em evoluo, uma vez que a coleo purulenta encontra-se no espao medular,
tentando romper o peristeo em busca de drenagem3. Todavia, na fase evoluda, como a
coleo purulenta j alcanou o estdio submucoso, a dor tende a diminuir, no sendo
necessrio o uso de analgsicos muito potentes3. Andrade e Souza-Filho50 recomendam
o uso de medicao analgsica ps-operatria pelo perodo mximo de 24 h.
Por fim, considerando a microbiota presente nas infees de origem endodntica
e o espectro de ao dos antibiticos, alguns autores3,
50
sugerem os seguintes
medicamentos e as respetivas dosagens e posologia para adultos ou crianas acima de 12

anos de idade:
56
Abcessos apicais localizados na regio subperistea ou submucosa (consideradas

infees leves a moderadas): amoxicilina 500 mg a cada 8 h; ou, para pacientes alrgicos
penicilina, eritromicina 500 mg a cada 6 h ou azitromicina 500 mg a cada 24 h;
Abcessos apicais com caractersticas de maior gravidade: amoxicilina 500 mg +
metronidazol 250 mg a cada 8 h; ou clindamicina 300 mg a cada 8 h; ou amoxicilina 500
mg + cido clavulnico 125 mg a cada 8 h; ou, para pacientes alrgicos penicilina,
clindamicina 300 mg a cada 8 h.
2.5.3.3. Abcesso apical crnico ou periodontite apical supurativa
O abcesso periapical crnico, tambm conhecido como periodontite apical
supurativa, uma leso periapical de origem inflamatria que resulta da sada gradual de
irritantes do canal radicular para os tecidos periapicais, com consequente formao de
exsudato purulento no interior de um granuloma114. Tambm pode se originar a partir da
cronificao do abcesso periapical agudo. Geralmente assintomtico e encontra-se
associado a uma drenagem intermitente ou contnua por meio de uma fstula, que pode
ser intra ou extraoral114.
O tratamento de um abcesso apical crnico feito de maneira semelhante a outras
entidades patolgicas periapicais, por meio da eliminao da fonte de irritantes presentes
no interior dos canais radiculares3, 114. Nestes casos, segundo Siqueira Jr, Ras e Lopes
114
, o desaparecimento da fstula geralmente acontece entre 7 e 30 dias, indicando o
sucesso dos procedimentos endodnticos. Caso no regrida aps esse perodo,

recomenda-se repetir os procedimentos de instrumentao, irrigao e medicao,
devendo-se realizar a obturao do canal somente aps o desaparecimento do trato
fistuloso114. De acordo com Siqueira Jr36, os antibiticos no so eficazes no tratamento
de doenas crnicas, como no caso de leses refratrias ao tratamento endodntico,
devendo ser reservados para o tratamento a curto prazo de doenas infeciosas com
sintomatologia aguda ou como medida profiltica.
Para Abott, Hume e Pearman21, a concentrao do medicamento que chega ao
local da infeo desconsidervel nesses casos de cronicidade e pouco provvel de inibir
o crescimento microbiano, o que contraindica o seu uso.
Yingling, Byrne e Hartwel5 e Rodrigues-Nez et al.7 acrescentam que nas
situaes de abcesso apical crnico com presena de fstula, em que ela permanea aberta
57
por algumas semanas, o uso sistmico de antibiticos necessrio apenas em pacientes

sistemicamente comprometidos, bem como em pacientes que desenvolvam flare-ups com
sinais de envolvimento sistmico.
Para alm desses casos, outros autores3 afirmam que nos abcessos apicais crnicos
em pacientes com risco de desenvolvimento de infees distncia necessria terapia
antibitica profiltica.
2.5.4. Sintomatologia e/ou exsudao persistentes durante ou aps
tratamento endodntico
A persistncia ou o desenvolvimento de sinais e/ou sintomas durante ou aps a
realizao dos procedimentos endodnticos adequados sinalizam que a infeo associada
aos canais radiculares ainda permanece3, 14. Se apesar da execuo correta do tratamento
endodntico, este no obtiver xito, o paciente deve ser medicado com antibitico 3, 14.
O tratamento de patologias persistentes ao tratamento endodntico deve ser feito,
primariamente, por reviso da odontometria, recapitulao do preparo qumico-mecnico
e utilizao de medicao intracanalar com atividade antimicrobiana3, 14.
Entre ns, o retratamento deve envolver uma cuidada limpeza do tero apical
invariavelmente conseguida com dois ou trs nmeros de instrumental a trabalhar na zona
presumvel do dimetro do formen consubstanciada por uma boa irrigao, tendo o
cuidado de respeitar o limite de trabalho. Em raras situaes, em que estes procedimentos
so insuficientes para eliminar o agente infecioso, o qual j pode estar na intimidade dos
tecidos periapicais, deve ser utilizado um antibitico para debelar os sinais e sintomas
persistentes14, 20, 36. Caso no seja obtido sucesso com essa nova tentativa de tratamento,
o caso deve ser solucionado por meio de cirurgia parendodntica3.
Nos casos de infees persistentes ou em pacientes imunologicamente
comprometidos, a cultura microbiolgica indicada como auxiliar na escolha do
antibitico mais adequado ou mesmo para a associao de antimicrobianos3. No entanto,
a maioria das infees orais de rpida progresso, assim h a necessidade de se realizar
terapia antibitica imediata, no se dispondo de tempo para recolha de material, cultivo
de microrganismos e realizao de antibiograma36.
58
Desse modo, a escolha do antibitico recai sobre o frmaco reconhecidamente

eficaz contra espcies geralmente isoladas no processo infecioso36. Como as infees
endodnticas so de etiologia polimicrobiana com predomnio de bactrias anaerbias
estritas Gram-negativas, deve-se optar por um antibitico de amplo espectro com eficcia
sobre esses microrganismos36. Nestes casos, a amoxicilina o antibitico de primeira
escolha e, em pacientes alrgicos s penicilinas, usa-se a clindamicina20. Para alm disso,
a literatura chama ateno para o fato de que o uso de apenas um anti-inflamatrio pode
mascarar a causa do problema ao reduzir a exsudao/sintomatologia, a qual a
consequncia e no a causa do processo20, 36.
2.6. Profilaxia Antibitica (PA)

A era da PA teve incio aps a Segunda Guerra Mundial, a partir da
disponibilizao da penicilina para a populao em geral e a sua prtica recebeu grande
impulso em 1955, quando a AHA divulgou as primeiras guidelines para a preveno da
endocardite bacteriana (EB)118.
A PA consiste no uso de antibiticos para prevenir infees em pacientes sem
evidncias clnicas de infeo, a fim de prevenir a colonizao bacteriana e reduzir o risco
de desenvolvimento de complicaes ps-operatrias36. No entanto, Pallasch118 afirma
que o potencial desta prtica baseado numa suposio de que, se os antibiticos ajudam
as defesas do hospedeiro a eliminar infees e restaurar a homeostasia, ento tambm
devem prevenir infees. Portanto, a sua utilizao em grandes populaes controversa
e preocupante, uma vez que pode contribuir para a resistncia microbiana aos
antibiticos118.
2.6.1. Pacientes que necessitam de profilaxia antibitica
Segundo Longman et al.119, os pacientes que necessitam receber PA classificamse em dois grupos. O primeiro inclui pacientes em que o risco de infeo pequeno,
porm as suas consequncias seriam muito graves: pacientes de risco para EB ou para
osteorradionecrose e pacientes com prtese articular. Ao segundo grupo pertencem os
pacientes que apresentam deficincia nos seus mecanismos de defesa, como pacientes em
hemodilise, quimioterapia, a tomar bifosfonatos, transplantados ou portadores de
diabetes.
59
Profilaxia Antibitica
Quanto ocorrncia de osteorradionecrose aps radioterapia, observa-se que no

decorrer dos anos, aps o tratamento, h um aumento progressivo do risco e da severidade
dessa complicao119. Isto justificado pelo facto de que a radiao ssea provoca danos
permanentes nos ostecitos e no sistema microvascular pela diminuio da vascularizao
na rea irradiada, principalmente na mandbula119. O uso da PA na terapia endodntica
desses pacientes apresenta controvrsias, tornando-se uma prtica duvidosa que no
recomendada rotineiramente devido questionvel penetrao do antibitico frente
isquemia presente no osso irradiado119. No entanto, segundo Longman119, uma prtica
comum nesse grupo de pacientes previamente a exodontias e outras cirurgias.
Determinados grupos de pacientes apresentam risco para infees articulares
tardias, como pacientes com artrite reumatoide severa, diabticos insulinodependentes
no controlados e pacientes imunossuprimidos120. Segundo as guidelines propostas em
2003 pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)121, deve-se considerar a
PA nos seguintes pacientes de risco: pacientes com prtese ortopdica articular com
menos de 2 anos, pacientes com artropatias inflamatrias (p. ex., artrite reumatoide, lpus
eritematoso sistmico), portadores de imunossupresso induzida por medicamentos ou
por radioterapia, pacientes com comorbilidades (p. ex., diabetes, obesidade, HIV,
tabagismo), pacientes com infees articulares prvias, pacientes desnutridos,
hemoflicos, diabticos insulinodependentes descompensados ou pacientes com tumores
malignos. No entanto, no est indicada em pacientes portadores de pinos, placas ou
parafusos ortopdicos121. Longman et al.119 acrescentam que no existem evidncias de
que os procedimentos endodnticos justifiquem tal conduta profiltica.
Segundo a AAOS, as taxas de risco/benefcio e custo/eficcia no conseguem
justificar a administrao de PA por rotina121. No entanto, em 2009 a AAOS publicou um
documento baseado na opinio dos autores, onde recomendou que tendo em conta os
potenciais efeitos adversos e custo do tratamento de uma prtese articular infetada, os
Mdicos Dentistas deveriam considerar a profilaxia com antibiticos para todos os
pacientes com prtese total articular antes de qualquer procedimento invasivo, que possa
causar bacteriemia122. A American Academy of Oral Medicine (AAOM) mostrou a sua
posio face s declaraes da AAOS e concluiu que estas so mais uma opinio da
AAOS do que guidelines oficiais, no devendo substituir as guidelines elaboradas pela
AAOS em 2003122. Em 2012, a AAOS e a ADA, publicaram novas guidelines123,
60
baseando-se numa reviso sistemtica da correlao entre procedimentos orais e a infeo

da prtese articular (IPA). Neste documento so feitas trs recomendaes123:
- A primeira recomendao baseada em evidncias limitadas e suporta que os
profissionais considerem descontinuar a sua prtica habitual da prescrio de antibiticos
profilticos para pacientes com prteses da anca e joelho que se submetam a
procedimentos oro-dentrios, uma vez que evidncias limitadas mostram que os
procedimentos dentrios esto relacionados com a IPA.
- A segunda recomendao, aborda o uso de antimicrobianos orais tpicos
(antibitico tpico) na preveno da IPA em pacientes submetidos a procedimentos orodentrios. Quanto a esta temtica, no h nenhuma evidncia direta de que o uso de
antimicrobianos tpicos orais antes de procedimentos oro-dentrios possa impedir a IPA.
- A terceira recomendao a nica recomendao consensual na guideline e
apoia a manuteno de uma boa higiene oral.
A AAOS acrescenta ainda que estas recomendaes no so autnomas e a
escolha do tratamento deve ser feita com base em todas as circunstncias apresentadas
pelo paciente. Tratamentos e procedimentos aplicveis a um doente especfico dependem
de comunicao mtua entre o paciente, mdico, Mdico Dentista e outros profissionais
de sade123.
Recomenda-se a realizao de PA em pacientes a receber quimioterapia para
tratamento do cancro, assim como pacientes transplantados de medula, se a contagem de
leuccitos for inferior a 2.500/mm3
36, 120
. Os regimes profilticos recomendados pela
AHA (Tabela 3), aplicam-se tambm contra estreptococos do grupo viridans e, embora
no tenham sido elaborados com esse propsito, parecem ser adequados para estes casos,
uma vez que a complicao mais grave descrita neste grupo de pacientes est associada
ao choque sptico causado por esses microrganismos36, 45.
Segundo as guidelines da American Dental Association (ADA) publicadas em
2008124, no existem evidncias de que o uso de antibiticos em pacientes que esto a
tomar bisfosfonatos previna o desenvolvimento de osteonecrose. Contudo, alguns fatores
como a idade avanada (mais de 65 anos), o uso de glucocorticoides e estrognios, a
presena de periodontite e o uso prolongado de bifosfonatos parecem aumentar o risco de
desenvolvimento de osteonecrose, podendo ser instituda PA um ou dois dias antes do
61
procedimento125. Recomenda-se que pacientes a tomar bisfosfonatos quando submetidos

a procedimentos invasivos sejam informados sobre o risco, embora pequeno, de
desenvolver esta doena124. Ainda de acordo com a ADA124, o tratamento endodntico
prefervel em relao manipulao cirrgica quando o dente pode ser mantido. No
entanto, a manipulao para alm do pice uma prtica no recomendada124.
A diabetes mellitus trata-se de uma doena metablica crnica que, quando no
controlada, pode levar a uma variedade de complicaes, inclusive a diminuio da
capacidade imunolgica do indivduo, aumentando o risco de infeo devido menor
quimiotaxia dos leuccitos, atividade fagocitria e bactericida45. Destaca-se que no
existem evidncias que justifiquem a PA em pacientes portadores de diabetes
controlada120. Entretanto, Groppo, Fiol e Andrade45 recomendam que os pacientes
portadores de diabetes no controlada sejam encaminhados para tratamento mdico,
considerando como exceo os casos de urgncias dentrias em que, na ausncia de sinais
de infeo, preconiza a PA, utilizando uma dose nica do antibitico selecionado 1 h
antes do procedimento.
Pacientes infetados pelo HIV que necessitam de tratamento endodntico no
apresentam maior risco de desenvolver complicaes infeciosas quando comparados com
a populao em geral 36, 118, 120. O uso de PA em pacientes portadores de HIV que esto
severamente imunocomprometidos aumenta a probabilidade de que microrganismos
patognicos oportunistas resistentes ao antibitico causem infees secundrias36, 120.
Segundo Siqueira Jr.36, a PA tem sido utilizada por alguns profissionais antes ou
depois de pequenos procedimentos de cirurgia oral em pacientes que no esto includos
no grupo de risco para consequncias infeciosas decorrentes de bacteriemia, como a
endocardite bacteriana (EB) que ser abordada mais frente. Tal procedimento no
fundamentado por evidncias cientficas e diverge significativamente dos protocolos e
princpios de PA em cirurgia36.
Neste tipo de pacientes, recomendada cobertura antibitica profiltica apenas
para execuo de procedimentos cirrgicos com um alto risco de infeo: cirurgias
limpas, nas quais o risco de contaminao remoto, mas se ocorrer pode ter
consequncias graves (cirurgia aberta do corao, reconstruo de vasos principais);
cirurgias contaminadas, nas quais as possibilidades de contaminao so grandes, mas
raramente fatais (cirurgia eletiva biliar, gstrica ou colnica); e nas cirurgias para
62
colocao de implantes36,
120
. Deste modo, autores como Pallasch118 e Siqueira Jr.36
afirmam que a cirurgia para colocao de implantes (dentrio e sseo) o nico tipo de
cirurgia oral que requer PA em pacientes saudveis.
2.6.2. Endocardite bacteriana (EB)
A EB consiste num processo infecioso pouco frequente que atinge a superfcie do
endocrdio, geralmente envolvendo as vlvulas cardacas, cujos principais fatores de
risco so as leses do endocrdio provocadas por doenas congnitas ou adquiridas120.
Para Pallasch52, a EB considerada o resultado de uma simples falha das defesas
do organismo em resposta a um dos milhares de episdios de bacteriemia que ocorrem
durante toda a vida do indivduo.
Quando ocorre uma bacteriemia, possvel a adeso de microrganismos ao
composto de plaquetas e fibrina, formando vegetaes bacterianas que, ao se
desprenderem do local de origem, se disseminam por via sangunea, podendo provocar
septicemia ou levar a um quadro de embolia pulmonar ou cerebral45, 120.
importante realar que a maioria dos casos de EB de origem bacteriana, mas
fungos, riqutsias tambm podem infetar o corao120. Antes do advento dos antibiticos
a doena era sempre fatal120. No entanto, atualmente, atinge um ndice de mortalidade de
aproximadamente 10%34 e o seu tratamento ocorre, na grande maioria das vezes, por
terapia antibitica e/ou substituio da prtese valvular120, 126.
2.6.3. Bacteriemia
Observa-se que bacteriemias casuais podem ocorrer frequentemente durante
atividades dirias do quotidiano no relacionadas com procedimentos dentrios, como a
escovagem dentria, a mastigao, o uso de fio dentrio ou agresses traumticas pele
e mucosas, o que, em muitos casos, impede o estabelecimento das verdadeiras causas da
endocardite36,
47, 120
. Mesmo na ausncia de procedimentos dentrios, a higiene oral
inadequada e as infees periapicais, periodontais e da mucosa oral podem produzir

bacteriemias transitrias47. A frequncia e a intensidade dessas ocorrncias so
diretamente proporcionais natureza e magnitude do trauma ao tecido, densidade da
microbiota e ao grau de inflamao ou infeo no local do trauma47.
63
Embora a boa higiene oral possa diminuir bacteriemias, no h evidncias de que

resulte em diminuio dos casos de endocardite120, 126. Entretanto, recomendado que
indivduos que apresentam maior risco de desenvolver EB mantenham uma excelente
sade oral, reduzindo a colonizao e o crescimento bacteriano120.
Com o propsito de reduzir o nmero de bacteriemias, Groppo, Fiol e Andrade45
recomendam o bochecho com digluconato de clorexidina a 2%, imediatamente antes dos
procedimentos dentrios. No entanto, Wahl e Pallasch126 e Wilson et al.47 afirmam que
esta pode ser uma prtica ineficaz em reduzir a frequncia, magnitude e durao das
bacteriemias associadas aos procedimentos periodontais, baseando-se no facto de que
estes no penetram alm de 3 mm no interior de bolsas periodontais, no alcanando reas
de tecido ulcerado por meio das quais as bactrias, muitas vezes, entram na circulao
sangunea. Todavia, os microrganismos patognicos periodontais raramente so
causadores de EB, havendo menos de 120 casos descritos na literatura127.
Por outro lado, observando-se que as bactrias predominantes em cavidades orais
saudveis so Streptococcus do grupo viridans, os quais so antagonistas dos principais
microrganismos patognicos periodontais (Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Prevotella oralis, Prevotella bivia, Bacteroides melaninogenicus, Veillonella,
Peptostreptococcus e Actinomyces) e esto entre os principais causadores de EB,
argumenta-se que a boa higiene oral aumentaria relativamente os riscos para a doena,
embora possa diminuir as bacteriemias120, 126.
Para se estabelecer uma relao entre causa e efeito, necessrio conhecer o
perodo de incubao da EB36, 120. Na maioria dos casos, alguns autores36, 120 afirmam que
a doena se desenvolve no perodo de duas semanas aps a ocorrncia de bacteriemia,
portanto o tratamento dentrio que for concludo duas semanas ou mais antes do
aparecimento dos sinais e sintomas da endocardite no pode ser considerado a sua causa36,
120
. A endocardite estafiloccica considerada uma exceo, porque apresenta um
perodo de incubao menor e desenvolvimento mais rpido36,
120
. No entanto,
estafilococos so menos frequentes na cavidade oral do que noutras regies, como pele,
nasofaringe, conjuntiva e tratos gastrointestinal e geniturinrio, sendo pouco provvel que
a causa da endocardite estafiloccica seja atribuda a procedimentos dentrios36, 120.
64
Segundo Wahl e Pallasch126 a incidncia deste tipo de casos tem aumentado,

superando o nmero de casos vinculados aos estreptococos do grupo viridans, que so
encontrados em abundncia na cavidade oral e no sulco gengival.
Quanto patogenicidade, estreptococos do grupo viridans podem induzir efeitos
trombognicos, contribuindo para a formao de leses vegetativas, enquanto
Staphylococcus aureus, apresentam capacidade de agregao plaquetria e aderncia a
recetores especficos no endotlio de vlvulas cardacas120.
2.6.3.1 Procedimentos endodnticos e a sua relao com bacteriemias
A infeo endodntica pode levar a complicaes sistmicas principalmente de
trs maneiras: por meio de um abcesso apical agudo que dissemina microrganismos e os
seus produtos; por um procedimento endodntico em que os microrganismos so
disseminados pelo sistema circulatrio; e por meio de uma leso inflamatria periapical
crnica, pela libertao de produtos bacterianos e mediadores qumicos da inflamao120.
O risco de bacteriemia durante tratamento endodntico de dentes com vitalidade
pulpar, desde que mantida a cadeia assptica, quase nulo120. Pode haver contaminao
bacteriana superficial no caso de existir um processo de crie avanado, mas com uma
desinfeo apropriada do campo cirrgico antes da extirpao da polpa, a biopulpectomia
deve consistir num procedimento microcirrgico assptico120, ficando em caso de
necropulpectomia um risco mnimo de contaminao dependente de uma irrigao
alternada que dever ser abundante e com concentraes elevadas de hipoclorito de sdio
e clorhexidina.
Considerando as diferenas entre a microbiota endodntica das leses primrias e
secundrias, provvel que seja maior o risco de complicaes sistmicas durante o
tratamento de casos refratrios, nos quais h persistncia de leso periapical120.
2.6.3.2. Eficcia da profilaxia antibitica para impedir ou reduzir
bacteriemias
Alguns autores126,
127
afirmaram que a associao entre EB e procedimentos
dentrios apresenta taxas de risco extremamente baixas. Logo, a Medicina Dentria tem
sido veiculada equivocadamente maioria dos casos de EB causada por estreptococos do
grupo viridans. Os autores acrescentam que a PA no se mostra eficaz em alguns casos e
65
pode estar relacionada com efeitos adversos significativos, devendo a sua prtica ser
restrita apenas a pacientes portadores do mais alto risco para o desenvolvimento de
endocardite. Por fim, ainda questionam de que modo um antibitico como a penicilina,
que demora algum tempo para agir e que o faz somente quando as bactrias esto em
multiplicao (no processo de diviso celular), poderia reduzir ou impedir a bacteriemia
que ocorre em segundos ou minutos aps o incio do procedimento dentrio126, 127.
Diversas associaes ou instituies de referncia internacional tm mostrado
preocupao com a participao do Mdico Dentista na preveno da EB, reunindo-se
periodicamente para elaborar recomendaes direcionadas aos profissionais de sade.
Algumas dessas organizaes so: a AHA, a qual tem uma comisso que tambm inclui
representantes da ADA, a European Society of Cardiology (ESC), o National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) e a British Society of Antimicrobial Chemoterapy
(BSAC)
A tabela 3 auxilia na compreenso e identificao das principais diferenas entre
as guidelines para a PA da EB mais recentes da AHA (2007)47, ESC (2009)128 e NICE
(2008)129, constituindo um resumo das mesmas.
De acordo com Wilson et al.47, as razes que motivaram as alteraes no protocolo
profiltico recomendado pela AHA no que concerne EB so as seguintes:
a) a EB resulta muito mais provavelmente de exposies frequentes a bacteriemias
aleatrias associadas a atividades dirias do que a bacteriemias causadas por
procedimentos dentrios;
b) a PA pode prevenir um nmero extremamente reduzido de casos de EB, se
que previne algum caso, em pessoas submetidas a procedimentos dentrios;
c) o risco de efeitos adversos pelo uso de antibiticos excede os benefcios da PA,
se que existe algum;
d) a manuteno da sade e da higiene oral pode reduzir a incidncia de
bacteriemia decorrente de atividades dirias e mais importante que a antibioprofilaxia
nos procedimentos dentrios para reduzir o risco de EB.
No h dvida de que o tratamento dentrio pode causar bacteriemias que levam
endocardite, mas aparentemente tal ocorrncia muito rara120, 126. Segundo alguns
66
autores126, os riscos da profilaxia com antibiticos, incluindo resistncia bacteriana,

reaes cruzadas com outros frmacos, alergias, custos e at a morte, podem ultrapassar
o benefcio da preveno da EB.
Outra razo que suporta a falta de evidncia desta prtica que no existe nenhum
estudo controlado com placebo multicntrico aleatrio e duplo-cego para avaliar a
eficcia da PA em relao EB em pacientes que submetidos a procedimentos dentrios,
assim como no existem dados que determinem com preciso o risco absoluto de
ocorrncia de EB resultante de procedimentos dentrios47, 130.
As orientaes da AHA referentes a esta temtica tm o intuito de prevenir ou
reduzir somente bacteriemias ocasionadas por Streptococcus do grupo viridans. Contudo,
procedimentos dentrios j foram responsabilizados por causar endocardite associada a
outros
microrganismos
(Haemophilus,
S.
aureus,
S.
epidermidis,
A.
actinomycetemcomitans) que geralmente no so sensveis amoxicilina recomendada

pela AHA118.
As guidelines mais recentes da AHA reduziram o nmero de pacientes elegveis
para a profilaxia da EB e so muito similares h publicao mais recente da ESC, porm
incluem pacientes portadores de transplante cardaco com valvulopatia cardaca na
categoria de alto risco e tambm recomendam a profilaxia para procedimentos invasivos
do trato respiratrio que necessitem de inciso da mucosa ou bipsia131.
67
.
Tabela 3: Resumo das guidelines internacionais mais atuais para a profilaxia antibitica da EB.
Adaptada de Harrison, Prendergast e Habib131.
American Heart
Association, 2007
National Institute for

Health and Clinical
Excellence, 2008
- EB prvia;
- Prtese valvular
cardaca;
- Doena cardaca
valvular adquirida com
estenose ou
regurgitao;
- DCC estrutural,
incluindo as corrigidas
cirurgicamente ou sob
condies estruturais
paliativas; excluindo os
DSA isolados, os DSV
totalmente reparado ou
PCA totalmente
reparada e dispositivos
de fecho, que so
considerados
completamente
endotelizados
- Cardiomiopatia
hipertrfica.
European Society of
Cardiology, 2009
- EB prvia;
- EB prvia;
- Prtese valvular cardaca
- Prtese valvular
ou material prottico usado
cardaca ou material
para reparar vlvulas
prottico usado para
cardacas;
reparar vlvulas
- Doena cardaca congnita
cardacas;
(DCC)*:
- DCC ciantica (sem
DCC ciantica no
reparao cirrgica ou
reparada (incluindo
com defeitos residuais,
shunts paliativos e
shunts paliativos ou
condutos);
condutos);
DCC reparada com
- DCC reparada com
material ou
material prottico
equipamento
(durante 6 meses se
prottico instalado
reparao completa, por
cirurgicamente ou
tempo indeterminado se
por cateterismo,
defeito residual).
durante os
primeiros seis
meses aps a
interveno;
DCC reparada com
defeitos residuais
no local ou
adjacente ao local
de um material ou
equipamento
prottico (que
inibem a
endotelizao);
- Transplante cardaco que
desenvolve valvulopatia
cardaca.
- procedimentos
- procedimentos
Procedimentos - procedimentos dentrios
que envolvem a
gastrointestinais e
dentrios que envolvem
que requerem
manipulao de tecido
geniturinrios onde no
a manipulao de tecido
profilaxia
gengival, regio periapical
se suspeite de infeo
gengival, regio
ou perfurao da mucosa
pr-existente.
periapical ou perfurao
oral;
da mucosa oral.
- procedimentos invasivos
no trato respiratrio que
necessitem de inciso ou
bipsia da mucosa.
Abreviaturas: DSA defeitos do septo atrial, EB endocardite bacteriana, PCA persistncia do canal
arterial, DSV defeitos do septo ventricular
Pacientes de
alto risco
* Exceto para as condies listadas acima, a profilaxia antibitica no mais recomendada para qualquer
outra forma de DCC.
A profilaxia razovel porque a endotelizao do material prottico ocorre no prazo de 6 meses aps o
procedimento.
68
Estas modificaes no tm tanto impacto como as guidelines controversas

publicadas pelo NICE, em 2008. Nessa publicao129, o NICE sugeriu um fim prtica
da PA para todos os procedimentos dentrios, restringindo a PA muito especificamente
para aqueles com leses cardacas de alto risco, submetidos a procedimentos
gastrointestinais ou geniturinrios onde no se suspeite de infeo pr-existente (quando
os antibiticos j seriam usados de qualquer modo)131.
Em Portugal, a OMD adotou as guidelines para a preveno da EB publicadas
pela ESC em 2009, sendo possvel consult-las no website desta organizao.
Contrariamente s declaraes finais da AHA, o NICE129, em 2008, concluiu que,
embora pacientes com doena cardaca estrutural apresentem maior risco de desenvolver
EB, no h provas convincentes de que a PA em procedimentos dentrios apresente
relao de custo-benefcio favorvel, havendo um pequeno nmero de estudos que
provam a eficcia da PA em pacientes de risco; para alm disso, atividades orais dirias,
como a escovagem dentria, representam maior risco para endocardite do que um
procedimento dentrio isolado devido s repetitivas bacteriemias; acrescenta ainda que
no existem evidncias de associao entre nvel, frequncia e durao de bacteriemias
com o desenvolvimento de EB e que no h provas que mostrem relao causal entre um
procedimento intervencionista e o desenvolvimento de EB129.
Assim, o NICE129 recomenda que os profissionais de sade forneam informaes
claras e consistentes sobre a preveno da endocardite aos pacientes de risco para a
doena, incluindo: os benefcios e riscos da PA, explicando por que a PA no
recomendada rotineiramente; a importncia de manter uma tima higiene oral; os
sintomas da EB e quando procurar atendimento especializado; os riscos de submeter-se a
procedimentos invasivos, incluindo procedimentos no mdicos, como a colocao de
piercing ou tatuagem.
Segundo Siqueira Jr36, os procedimentos dentrios em que recomendada a
profilaxia da EB so: extrao dentria; procedimentos periodontais, incluindo cirurgias,
raspagem e polimento radicular, sondagem e consultas de manuteno; colocao de
implantes dentrios e reimplantes aps avulso; instrumentao endodntica e cirurgia
periapical; aplicao subgengival de fibras ou fitas de antibiticos; colocao de bandas
ortodnticas, mas no de brackets; anestesia intraligamentar e profilaxia dentria ou de
implantes, quando previsto sangramento.
69
No h dados que assegurem que o sangramento visvel durante um procedimento

dentrio um preditor confivel para a bacteriemia. Assim, no esto bem claros quais
so os procedimentos dentrios mais ou menos suscetveis ao desenvolvimento de uma
bacteriemia transitria ou capazes de propiciar uma bacteriemia de maior magnitude do
que as resultantes de atividades dirias do quotidiano120.
Os protocolos profilticos para procedimentos dentrios propostos pela AHA
esto listados na tabela 4 e deve ser tido em conta que, o antibitico deve ser ministrado
em dose nica, 30 min (via parenteral) a 60 min (via oral) antes do procedimento120.
Se um paciente que requer profilaxia estiver a receber terapia antibitica com um
antibitico que tambm indicado para profilaxia, o recomendado que, com o intuito
profiltico, seja administrado um antibitico de outro grupo disponvel para profilaxia,
em vez de aumentar a dose do antibitico j em uso47.
No caso de um paciente suscetvel EB necessitar de vrias sesses de
atendimento, deve-se programar um intervalo de 9 a 14 dias entre as sesses clnicas, pois
o uso repetitivo da PA pode resultar na seleo de estreptococos orais resistentes ao
medicamento, que podem surgir dentro de poucas horas ou dias e persistir por semanas
ou meses120
70
Tabela 4: Protocolos profilticos para procedimentos dentrios3, 47.

Situao
Agente
Adulto
Oral
Amoxicilina
2g
Criana
50 mg/kg de
peso
2 g IM ou
50 mg/kg IM
IV
ou IV
Cefazolina ou
1 g IM ou
50 mg/kg IM
Ceftriaxona
IV
ou IV
Cefalexina* ou
2g
50 mg/kg
Clindamicina ou
600 mg
20 mg/kg
500 mg
15 mg/kg
Cefazolina ou
1 g IM ou
50 mg/kg IM
Ceftriaxona** ou
IV
ou IV
600 mg IM
20 mg/kg IM
ou IV
ou IV
Ampicilina ou
Incapaz de tomar medicao via oral
Alrgico a penicilinas
Azitromicina ou
Claritromicina
Alrgico a penicilinas e incapaz de

tomar medicao via oral
Clindamicina
Observaes: IM = intramuscular; IV= intravenosa.

* Ou outra cefalosporina oral de primeira ou segunda gerao, em dosagem equivalente para adultos ou
crianas.
** As cefalosporinas no devem ser usadas em pacientes com histria de anafilaxia, angioedema ou
urticria com penicilinas, incluindo amoxicilina e ampicilina.
71
METODOLOGIA
METODOLOGIA
3. METODOLOGIA
Este trabalho consistiu num estudo do tipo observacional transversal, segundo a
tcnica da amostragem estratificada. Para a realizao deste estudo foram distribudos
questionrios em formato de papel por todas as clnicas e consultrios dentrios da cidade
de Viseu, aps recolher informao sobre o nmero de Mdicos Dentistas atualmente a
desenvolver atividade no espao visitado, atravs de rececionista ou assistente.
Com base nos Nmeros da Ordem 2014, disponibilizados no website da Ordem
dos Mdicos Dentistas (OMD), em 2013, 182 Mdicos Dentistas desenvolvem a sua
atividade no concelho de Viseu132. No entanto, desde 2012 que o concelho de Viseu
constitudo por 25 freguesias (Figura 1), sendo que a cidade de Viseu corresponde Unio
das Freguesias de Viseu, composta pelas reas anteriormente denominadas por: So Jos,
Santa Maria e Corao de Jesus133. Nesta rea, foram entregues 135 questionrios e foram
visitadas 54 clnicas/consultrios mdico-dentrios.
Algumas clnicas/consultrios dentrios recusaram-se a participar neste estudo,
alegando falta de tempo dos Mdicos Dentistas para o preenchimento do questionrio ou
no apresentando qualquer outro motivo.
Figura 1: Mapa ilustrativo das freguesias do concelho de Viseu, retirado do website da Cmara
Municipal de Viseu. Disponvel em: http://www.cm-viseu.pt/index.php/institucional/freguesias/freg-viseu
75
METODOLOGIA
Para o preenchimento e devoluo dos questionrios foi indicada uma data limite
de quinze dias. No entanto, a recolha dos questionrios foi realizada desde Abril de 2015
at 15 de Junho de 2015, tendo sido feitas vrias visitas a alguns dos locais para recolha
dos questionrios preenchidos.
O questionrio de duas pginas que foi distribudo pessoalmente pelos
consultrios e clnicas dentrias da cidade de Viseu (Anexo A), foi adaptado para a lngua
portuguesa a partir de outros questionrios aplicados em estudos j realizados sobre a
temtica5, 7, 8, 134, 135. Todos estes estudos tiveram como objetivo analisar e avaliar os
hbitos de prescrio de antibiticos sistmicos no tratamento de infees endodnticas.
A anlise de dados foi realizada com recurso ao programa IBM SPSS Statistics
v22.0. As estatsticas descritivas para as variveis quantitativas so apresentadas sob a
forma de mdia (M) e desvio padro (DP) e para as variveis qualitativas sob a forma de
frequncias absolutas (n) e percentagens (%). A relao entre variveis qualitativas foi
medida com o teste qui-quadrado (ou Fisher, em caso de tabelas 2x2). Para medir o
impacto de variveis na prescrio de antibitico foi utilizada uma regresso logstica
multivariada, utilizando como referncia uma das categorias de cada uma das variveis
qualitativas independentes. O nvel de significncia foi mantido em 5% ao longo do
trabalho.
76
RESULTADOS
RESULTADOS
4. RESULTADOS
A amostra deste estudo foi composta por 95 Mdicos Dentistas (70% dos
questionrios entregues) que desenvolvem a sua atividade na cidade de Viseu, sendo 42
(42.2%) mulheres e 53 homens (55.8%). A amostra recolhida foi relativamente jovem
com 50.5% dos inquiridos entre 24 e 35 anos e 33.7% entre 36 e 45 anos (Tabela 5). Cerca
de 15.8% dos Mdicos Dentistas tinham mais de 45 anos.
Relativamente formao, considerando o grau mximo obtido at data, 43
Mdicos Dentistas possuam licenciatura em Medicina Dentria (45.3%), 36 realizaram
ps-graduao (41.1%), mais de metade possua grau de mestre (n=50, 52.6%) e apenas
dois tinham doutoramento (2.1%).
A instituio de formao mais representada nesta amostra foi a Universidade
Catlica Portuguesa (UCP) (40%), seguida pela Faculdade de Medicina Dentria da
Universidade do Porto (FMDUP) (18.9%) e Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra (FMUC) (10.5%). Uma quantidade razovel de Mdicos Dentistas eram
oriundos de outras universidades (21.1%), como Universidade Metodista de Piracicaba
(UNIMEP), Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa (FMDUL),
Universidade Estadual de Campinas, etc.
Relativamente experincia, os Mdicos Dentistas que responderam ao
questionrio possuem em mdia (M), 9,99 anos de experincia com um desvio padro
(DP) de 7,45 anos, tendo o Mdico Dentista mais inexperiente 1 ano de servio e o
Mdico Dentista mais experiente 32 anos de servio.
79
RESULTADOS
Tabela 5: Caractersticas gerais da amostra
Varivel
Gnero
M
F
Idade
24-35 anos
36-45 anos
> de 45 anos
Formao
Licenciatura
Ps-Graduao
Mestrado
Doutoramento
Instituio de formao
UCP
FMDUP
FMUC
UFP
Universidade Metodista de So Paulo
ISCS Egas Moniz
Outras
Anos de experincia M (DP)
n (%)
42 (42.2%)
53 (55.8%)
48 (50.5%)
32 (33.7%)
15 (15.8%)
43 (45.3%)
36 (41.1%)
50 (52.6%)
2 (2.1%)
38 (40.0%)
18 (18.9%)
10 (10.5%)
4 (4.2%)
3 (3.2%)
2 (2.1%)
20 (21.1%)*
9.99 (7.45)
*UNIMEP, FMDUL, Universidade Estadual de Campinas, etc.
Relativamente rea de formao, aferiu-se que a maioria dos Mdicos Dentistas

a desenvolver atividade na cidade de Viseu possui apenas a formao base em Medicina
Dentria (51.6%), seguindo-se a formao na rea da Ortodontia (16.8%) e Implantologia
(8.4%).
As restantes reas no tiveram uma expresso relevante, embora possam ser
apontados os casos de Cirurgia Oral (4.2%), Patologia Oral e Maxilo-Facial (3.2%),
Endodontia (3.2%) e Odontopediatria (2.1%) (Tabela 6).
80
RESULTADOS
Tabela 6: rea de formao
rea de formao
Formao Base em Medicina Dentria
49
51.6%
Ortodontia
16
16.8%
Implantologia
8.4%
Cirurgia Oral
4.2%
Patologia Oral e Maxilo-facial
3.2%
Endodontia
3.2%
Odontopediatria
2.1%
Periodontologia
1.1%
Ocluso
1.1%
Medicina Legal
1.1%
Microbiologia
1.1%
Reabilitao Prottica
1.1%
Reabilitao Oral
1.1%
Odontopediatria e Ortodontia Intercetiva
1.1%
DTM
1.1%
Sade Pblica
1.1%
Prtese Fixa
1.1%
No que se refere experincia/tempo dedicado prtica da Endodontia (Tabela

7), 32.6% dos Mdicos Dentistas realizam menos de 5 tratamentos endodnticos por
semana, perto de metade da amostra realiza entre 5 a 10 tratamentos endodnticos por
semana (45.3%) e 22.1% realiza mais de 10 destes tratamentos por semana.
O antibitico mais frequentemente prescrito pelos Mdicos Dentistas para
pacientes saudveis sem alergias mdicas a associao de Amoxicilina + cido
Clavulnico 875/125mg (82.1%).
Em caso de alergia penicilina, o tipo de antibitico prescrito mais
diversificado, sendo os mais frequentes a Claritromicina 500mg (34.7%) e Azitromicina
500mg (33.7%), seguindo-se a Eritromicina (12.6%) e a Clindamicina 600mg (9.5%).
Relativamente ao nmero de dias de prescrio varia entre 5 e 10 dias, sendo muito
mais frequente os Mdicos Dentistas prescreverem antibiticos por 8 dias (78.9%).
81
RESULTADOS
Tabela 7: Caractersticas gerais da teraputica antibitica

Varivel
<5
31
32.6%
5-10
43
45.3%
>10
21
22.1%
Amoxicilina 1g
13
13.7%
Amoxicilina + cido Clavulnico 500/125mg
1.1%
Amoxicilina + cido Clavulnico 875/125mg
78
82.1%
Claritromicina 500mg
3.2%
Clindamicina 300mg
5.3%
Clindamicina 600mg
9.5%
Azitromicina 1g
2.1%
Eritromicina
12
12.6%
Cefuroxima 500mg
1.1%
Claritromicina 500mg
33
34.7%
Azitromicina 500mg
32
33.7%
Espiramicina + metronidazol
1.1%
3.2%
1.1%
13
13.7%
75
78.9%
10
3.2%
N de tratamentos endodnticos que executa por semana
Antibitico de prescrio mais frequente para adultos sem alergias mdicas
Antibitico de prescrio mais frequente para adultos com alergia penicilina
Nmero de dias da prescrio
Relativamente aos vrios diagnsticos pulpares e periapicais apresentados, de

realar que os Mdicos Dentistas prescrevem antibiticos em todas as situaes (Tabela
8).
A grande maioria dos Mdicos Dentistas (91.6%) refere que prescreve um
antibitico para o tratamento de uma situao de necrose pulpar com periodontite apical
aguda, inchao e sintomatologia pr-operatria moderada/grave num paciente saudvel.
Para os casos de necrose pulpar com periodontite apical crnica, presena de fstula e
sintomatologia pr-operatria ausente/leve, pulpite irreversvel com periodontite apical
aguda e sintomatologia pr-operatria moderada/grave e necrose pulpar com periodontite
82
RESULTADOS
apical aguda, sem inchao e com sintomatologia pr-operatria moderada/grave, 45.3%,

44.2% e 41.1% dos inquiridos, respetivamente, prescreve um antibitico.
Nos casos de pulpite irreversvel, sintomatologia pr-operatria moderada/grave
e necrose pulpar com periodontite crnica apical, sem inchao e com sintomatologia properatria ausente/leve, 15,8% dos inquiridos prescreve um antibitico.
Numa situao de retratamento endodntico, 9.5% dos Mdicos Dentistas
prescrevem um antibitico.
Tabela 8: Situaes mais frequentes de prescrio de antibitico em pacientes saudveis
Situao
Necrose pulpar com periodontite apical aguda; com inchao, sintomatologia pr-operatria
87 91.6%
moderada/grave
Necrose pulpar com periodontite apical crnica; presena de fstula, sintomatologia pr-
43 45.3%
operatria ausente/leve
Pulpite irreversvel com Periodontite apical aguda; sintomatologia pr-operatria
42 44.2%
moderada/grave
Necrose pulpar com periodontite apical aguda; sem inchao, sintomatologia pr-operatria
39 41.1%
moderada/grave
Pulpite Irreversvel, sintomatologia pr-operatria moderada/grave
15 15.8%
Necrose pulpar com periodontite crnica apical; sem inchao, sintomatologia pr-operatria 15 15.8%
ausente/leve
Retratamento endodntico
9.5%
O antibitico prescrito por razes profilticas de forma muito frequente (87.4%

das vezes) em caso de doena cardaca congnita (shunt arteriovenoso e substituio da
vlvula cardaca). Ainda com frequncias assinalveis surgem as situaes de prolapso
da vlvula mitral (50.5%) e prtese articular colocada nos ltimos dois anos (48.4%)
(Tabela 9).
83
RESULTADOS
Tabela 9: Situaes mais frequentes de prescrio de antibitico por razes profilticas

Situao
Doena Cardaca Congnita (Shunt arteriovenoso e substituio da vlvula cardaca)
83
87.4%
Prolapso da Vlvula Mitral
48
50.5%
Prtese Articular colocada nos ltimos dois anos
46
48.4%
Antes de cirurgia endodntica
17
17.9%
Pacientes com diabetes no controlada
17
17.9%
Pacientes com HIV
12
12.6%
Pacientes com Hepatite B
3.2%
Histria de cancro e radioterapia
1.1%
Sempre antes de qualquer tratamento endodntico
0.0%
Nos casos de prescrio por razes profilticas na doena Cardaca Congnita

(Shunt arteriovenoso e substituio da vlvula cardaca) a escolha recai de forma muito
frequente na Amoxicilina (65.3%). J no caso do prolapso da vlvula mitral, em caso de
prescrio (48.4% no prescrevem) a escolha de forma mais frequente a Amoxicilina
(37.9%). O mesmo ocorre ao nvel da prtese articular colocada nos ltimos dois anos,
em que 51.6% opta por no prescrever antibitico e os que o fazem escolhem a
Amoxicilina (34.7%) (ver Tabela 10 e Figura 2).
Tabela 10: Tipo de antibitico prescrito por razes profilticas
No
prescreveria
Amox.+c.Clav Amoxicilina Claritromicina Eritromicina Azitromicina
12
12.6%
19
20%
62
65.3%
0%
1.1%
1.1%
46
48.4%
13
13.7%
36
37.9%
0%
0%
0%
49
51.6%
12
12.6%
33
34.7%
0%
1.1%
0%
78
82.1%
9.5%
7.4%
0%
0%
1.1%
Apenas antes de cirurgia endodntica 78
82.1%
7.4%
7.4%
1.1%
0%
2.1%
Pacientes com HIV
83
87.4%
7.4%
5.3%
0%
0%
0%
92
96.8%
3.2%
0%
0%
0%
0%
94
98.9%
1.1%
0%
0%
0%
0%
95
100%
0%
0%
0%
0%
0%
Doena Cardaca Congnita (Shunt

arteriovenoso e substituio da
vlvula cardaca)
Prtese Articular colocada nos
ltimos dois anos
Pacientes com diabetes no
controlada
Sempre antes de qualquer tratamento

endodntico
84
RESULTADOS
Antibitico escolhido em caso de profilaxia

Doena Cardaca Congnita (Shunt arteriovenoso e
substituio da vlvula cardaca)
Pacientes com HIV
Apenas antes de cirurgia endodntica
0%
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
20%
Amoxicilina
40%
60%
Amox.+c.Clav
80%
100%
No prescreveria
Figura 2: Tipo de antibitico prescrito por razes profilticas
Ao relacionar a frequncia de prescrio e o nmero de tratamentos endodnticos

por semana, com o teste qui-quadrado no foram encontrados resultados estatisticamente
significativos (Tabela 11). O resultado mais prximo da significncia estatstica (p= 0.09)
foi ao nvel da pulpite irreversvel com periodontite apical aguda e sintomatologia properatria moderada/grave, em que 55.8% das prescries so feitas pelos Mdicos
Dentistas que realizam entre 5 a 10 tratamentos endodnticos por semana. Os Mdicos
Dentistas com mais de 10 tratamentos realizados por semana, so responsveis por uma
percentagem menor de prescries (28.6%). A mesma tendncia est presente em vrias
outras situaes, embora sem significado estatstico.
85
RESULTADOS
Tabela 11: Relao entre a frequncia de prescrio e o nmero de tratamentos endodnticos
por semana
<5
5-10
>10
p-valor
Pulpite Irreversvel, sintomatologia pr-operatria

moderada/grave
9.7%
20.9%
14.3%
0.42
Pulpite irreversvel com Periodontite apical aguda;

sintomatologia pr-operatria moderada/grave
38.7%
55.8%
28.6%
0.09
Necrose pulpar com periodontite crnica apical; sem inchao,

sintomatologia pr-operatria ausente/leve
12.9%
16.3%
19.0%
0.83
Necrose pulpar com periodontite apical aguda; sem inchao,

32.3%
46.5%
42.9%
0.46
Necrose pulpar com periodontite apical crnica; presena de

fstula, sintomatologia pr-operatria ausente/leve
41.9%
48.8%
42.9%
0.82
Necrose pulpar com periodontite apical aguda; com inchao,

87.1%
90.7%
100.0%
0.25
6.5%
11.6%
9.5%
0.76
Para verificar o impacto de algumas variveis no diagnstico de necrose pulpar

com periodontite apical crnica, presena de fstula e sintomatologia pr-operatria
ausente/leve foi realizada uma regresso logstica multivariada tendo como varivel
dependente a prescrio de antibitico na referida situao e as variveis independentes:
sexo, idade, grau acadmico, anos de experincia e tempo por semana dedicado prtica
da Endodontia.
Os resultados sugerem que a prescrio na referida situao menos elevada nos
Mdicos Dentistas com experincia profissional intermdia (6-10 anos), uma vez que o
OR associado a este grupo foi de OR= 0.23 (<1) com IC 95% (0.05 0.98). Este resultado
indica tambm que os Mdicos Dentistas com mais de 10 anos de experincia so os que
mais prescrevem antibiticos nesta situao. No foram encontrados resultados
estatisticamente significativos no impacto das restantes variveis (Tabela 12).
86
RESULTADOS
Tabela 12: Regresso logstica multivariada para o impacto de variveis na prescrio de

antibitico na necrose pulpar com periodontite apical crnica; presena de fstula, sintomatologia properatria ausente/leve
Varivel independente
SE
OR
IC 95% OR
-0.01
0.48
0.99
0.39 2.53
36-45 anos
-0.50
0.64
0.61
0.17 2.14
> 45 anos
-0.75
0.92
0.47
0.08 2.85
Ps-Graduao
0.97
0.72
2.63
0.65 10.70
Mestrado
0.23
0.70
1.26
0.32 4.96
< 5 anos
-0.64
0.88
0.53
0.10 2.94
6-10 anos
-1.46
0.75
0.23
0.05 0.98*
5-10 tratamentos
0.37
0.52
1.45
0.53 3.98
> 10 tratamentos
-0.06
0.64
0.94
0.27 3.28
-0.36
0.34
0.70
0.36 1.37
Sexo (Ref= Masculino)

Feminino
Idade (Ref= 24-35 anos)
Grau acadmico mximo (Ref= Licenciatura)
Anos de experincia (Ref= > 10 anos)
Tempo semanal dedicado Endodontia (Ref= <5

tratamentos)
Nmero de dias de prescrio de antibitico
Retirado o grau doutoramento por existirem apenas 2 inquiridos com este grau; *Estatisticamente
significativo
87
DISCUSSO
DISCUSSO
5. DISCUSSO
O recurso ao inqurito tem sido bem-sucedido na obteno de informaes
pertinentes sobre a prtica da endodontia5.
A taxa de resposta global de 70% pode ser considerada uma taxa de retorno
aceitvel para os inquritos. A opo da entrega do questionrio em papel , por norma,
benfica relativamente aos questionrios eletrnicos, os quais obtm, habitualmente,
taxas de respostas inferiores136.
Relativamente terapia antibitica, uma infeo endodntica deve ser persistente
ou apresentar sinais de envolvimento sistmico, como febre, inchao, linfadenopatia,
trismo ou mal-estar para justificar a necessidade de antibiticos num paciente saudvel5.
As infees endodnticas tm tipicamente um incio rpido e curta durao, 2-7 dias ou
menos, particularmente se a causa for tratada ou eliminada52, 137. A durao mdia das
prescries de antibiticos neste estudo foi de 7,81 dias, o desvio-padro indicou que a
maioria dos inquiridos prescreve entre 7 e 9 dias. De acordo com o descrito noutros
estudos semelhantes5, 7, 8, 134, em mdia, os participantes neste estudo prescrevem por mais
tempo. A dose e a durao adequadas de um antibitico so suficientes quando existam
provas suficientes de que as defesas do hospedeiro ganharam o controlo da infeo52.
Quando a infeo est a regredir ou tenha sido resolvida, a toma do medicamento deve
ser finalizada5, 8, 52, 137. Um tempo de prescrio de 5 a 7 dias o mais apropriado para a
maioria das infees, desde que seja iniciada logo a seguir ao aparecimento dos sinais e
sintomas134. Uma dose de ataque do antibitico deve ser utilizada sempre que a semivida
do antibitico seja maior do que 3 h, ou sempre que um atraso de 12 h ou mais seja
inaceitvel para atingir nveis teraputicos no sangue50. De acordo com Epstein22, a
maioria das infees endodnticas resolve-se em 3-7 dias; assim, os 83,1% dos inquiridos
que rotineiramente prescrevem antibiticos por mais de 7 dias devem reavaliar a forma
como esto a prescrever antibiticos. Uma teraputica antibitica com uma maior dose e
menor durao tm sido defendidas nos ltimos anos138. Este regime tem o potencial para
evitar o aumento da seleo de espcies resistentes a antibiticos e o risco de efeitos
adversos ou alergias139.
Tradicionalmente, os antibiticos betalactmicos tm sido utilizados como
escolha de primeira linha em infees orais8. Neste estudo, a amoxicilina isolada (13,7%)
91
DISCUSSO
ou associada ao cido clavulnico (83,2%), foram os antibiticos mais prescritos para

pacientes no alrgicos penicilina, sendo usados por 96,7% dos inquiridos.
A amoxicilina uma boa opo para infees dentrias porque facilmente
absorvida, resiste ao cido estomacal, pode ser ingerida com as refeies e tem espectro
de ao que abrange tambm algumas bactrias Gram-negativas3. No entanto, alguns
autores3,
sugerem que a atividade antimicrobiana da amoxicilina contra algumas
bactrias envolvidas nas infees orais diminui em consequncia do aumento da

emergncia de bactrias produtoras de betalactamases. Consequentemente, considerada
a combinao de um antibitico betalactmico com um inibidor de betalactamases, tais
como a amoxicilina e o cido clavulnico140. A associao de amoxicilina com cido
clavulnico uma opo de tratamento de primeira linha para infees dentrias devido
ao seu amplo espectro, baixa incidncia de resistncia, perfil farmacocintico, a tolerncia
e a dosagem7, 109, 141. Em Espanha, o antibitico mais prescrito em 2007 foi a associao
de amoxicilina com cido clavulnico (5,15 DID (DID: Dose diria definida por 1000
habitantes/dia), seguido da amoxicilina isolada (2,95 DID)142.
Neste inqurito, a amoxicilina associada ao cido clavulnico foi prescrita por
83,2% dos inquiridos. O mesmo foi descrito noutro estudo recente29, onde esta associao
foi a mais prescrita para a mesma situao, mas com uma percentagem inferior (61%).
Pelo contrrio, noutros estudos7,
134
, a amoxicilina foi considerada como o
antibitico de primeira escolha para pacientes no alrgicos s penicilinas, seguida pela

amoxicilina associada ao cido clavulnico. A amoxicilina tambm foi o principal
antibitico prescrito na prtica da clnica dentria para pacientes adultos e crianas em
outros pases europeus143 e no Kuwait15. Pelo contrrio, no Imen6 e na Noruega24, a
penicilina o antibitico de primeira escolha no tratamento de infees endodnticas.
Nos EUA, pode ser visto um padro semelhante. A amoxicilina foi prescrita
apenas por 28% dos membros da AAE5, que selecionou principalmente penicilina V
potssica como antibitico de primeira escolha (69%). Assim, a penicilina V potssica
o principal antibitico prescrito pelos endodontistas nos EUA. A penicilina um
antibitico de espectro estreito para infees causadas por cocos aerbios e anaerbios
Gram-negativos5. No entanto, a penicilina no bem absorvida a partir do trato intestinal,
o que significa que pelo menos 70% de uma dose oral desperdiada3. A penicilina
tambm um medicamento de curta durao, com metade da quantidade em circulao a
92
DISCUSSO
ser removida do corpo a cada meia hora8. As penicilinas no so preditivas quando usadas
contra doenas endodnticas por causa da composio e da resistncia aos antibiticos
em biofilmes bacterianos que aderem superfcie do canal radicular144.
Entre o grupo de penicilinas, a penicilina V, a amoxicilina isolada e a amoxicilina
associada ao cido clavulnico tm sido defendidas para o tratamento de infees
dentrias138. Kuriyama et al.145 no encontraram diferenas na evoluo clnica entre
penicilina V, a amoxicilina isolada ou a amoxicilina associada ao cido clavulnico.
Neste estudo, a primeira droga de escolha para pacientes com alergia penicilina
foi a claritromicina (34,7%). Noutros estudos realizados em Espanha, a primeira escolha
recaiu sobre a clindamicina 300mg, com percentagens superiores a 60%7, 8. Nos Estados
Unidos, o estudo de Yingling, Byrne e Hartweel5 encontrou uma percentagem semelhante
(57,03%) ao descrito nos estudos em Espanha. No Brasil134, foi descrita uma percentagem
um pouco inferior (47,6%).
Neste estudo, o segundo antibitico prescrito para pacientes alrgicos penicilina
foi a azitromicina 500 mg (33,7%), em conformidade com o estudo de De-Bem et al.134.
A azitromicina um derivado semissinttico da eritromicina que foi modificado para criar
um espectro mais amplo de atividade antibacteriana e melhorar a penetrao nos tecidos8.
Segundo a literatura, a azitromicina e a claritromicina apresentam vrias vantagens em
relao eritromicina e, embora a azitromicina tenha potencial para o uso em infees
endodnticas, no mais eficaz do que a amoxicilina ou a clindamicina3. Quanto
claritromicina, no um medicamento de primeira escolha no tratamento de infees da
pele e tecidos moles, apenas constitui uma alternativa para pacientes alrgicos s
cefalosporinas de primeira gerao ou com intolerncia gastrointestinal eritromicina3.
Pelo contrrio, a clindamicina, devido ao seu espectro de ao e excelente
penetrao no tecido sseo, o antibitico de primeira escolha para o tratamento de
infees endodnticas em pacientes alrgicos s penicilinas e em casos de resistncia a
esses medicamentos3.
Outros antibiticos prescritos para pacientes com alergia penicilina foram a
associao de metronidazol/espiramicina, a eritromicina e a clindamicina. A eritromicina
um macrlido e tem um espectro de atividade semelhante ao da penicilina8. Foi o
antibitico de primeira escolha prescrito a pacientes com alergia penicilina no Kuwait15.
93
DISCUSSO
Se a amoxicilina isolada no for eficaz aps 2-3 dias de utilizao, ento o

metronidazol tem sido recomendado como uma medicao suplementar8. O metronidazol
tem uma excelente atividade contra anaerbios, mas nenhuma atividade contra bactrias
aerbias e, por conseguinte, necessita de ser utilizado em associao com outros agentes
antimicrobianos para as infees orais3, 8.
A espiramicina, um antibitico macrlido utilizado principalmente para tratar a
toxoplasmose, foi escolhido como uma possibilidade, devido sua boa atividade contra
ambos os aerbios e anaerbios, e a sua farmacocintica foi encontrada ser adequada e
pode atingir concentraes elevadas no osso alveolar e tecido gengival que excedem os
nveis sricos8. Alm disso, a combinao de espiramicina-metronidazol
potencialmente sinrgica e adequada para o tratamento de abcessos orais8.
Em Espanha, a associao espiramicina-metronidazol frequentemente usada.
Vinte e trs por cento dos endodontistas espanhis selecionaram a espiramicinametronidazol para pacientes alrgicos penicilina7, contudo, apenas 13% dos cirurgies
orais espanhis8 fizeram a mesma opo. No nosso estudo, a espiramicina-metronidazol
foi prescrita apenas por 1 dos inquiridos para pacientes alrgicos penicilina.
A tabela 8 mostra a percentagem de inquiridos que receitam antibiticos para
vrios diagnsticos pulpares e periapicais. A maioria das infees dentrias crnicas ou
mesmo agudas pode ser tratada com sucesso eliminando a fonte de infeo, por extirpao
da polpa, drenagem do abcesso ou extrao dentria, sem a necessidade de antibiticos8.
As excees so quando h evidncia de envolvimento sistmico e propagao rpida e
difusa de infeo6. Tendo em conta que uma histria clnica no pde ser fornecida e
detalhes especficos dos sintomas no puderam ser includos em cada questo, a
interpretao destes dados deve ser considerada luz dessas limitaes5. Na tabela 13
possvel observar a percentagem de prescries nas situaes endodnticas indicadas na
questo 4 em vrios outros estudos em que esta foi aplicada.
A primeira categoria foi para a situao de pulpite irreversvel com sintomas
moderados / graves, e a segunda categoria foi para a mesma situao com uma
componente de periodontite apical aguda. Verificou-se que, 15,8% e 44,2% dos
inquiridos prescreveram antibiticos para a primeira e segunda situao, respetivamente.
Nestes casos, as polpas ainda esto vitais. No existe nenhuma infeo ou sinais de
envolvimento sistmico.
94
DISCUSSO
Os antibiticos no so indicados para qualquer situao146. Os resultados indicam

que a base cientfica para a prescrio de antimicrobianos foi negligenciada pela maioria
dos inquiridos. Em 2013, num estudo realizado na ndia29, foi demonstrado que mais de
60% dos inquiridos prescreveram antibitico para estes dois casos. No ano seguinte, outro
estudo na ndia31, demonstrou que 7,8% e 10% dos inquiridos prescreveram antibiticos
para estas situaes, respetivamente, sendo menos negligentes.
A terceira situao foi a necrose pulpar com periodontite apical crnica, sem
inchao, e sintomatologia leve ou ausente. Mais uma vez, num paciente saudvel, no h
nenhuma indicao de uso de antibiticos e o tratamento deve ser limitado ao tratamento
no cirrgico do canal radicular, mas, no presente estudo 15,8% dos inquiridos
prescreveram antibiticos. Outros estudos31, 134 descreveram percentagens de prescrio
inferiores a 5%, contudo, no extremo oposto foram encontradas percentagens superiores
a 30% em estudos recentes8, 29.
A quarta categoria foi a necrose pulpar, periodontite apical aguda, sem inchao e
sintomatologia moderada / grave. O tratamento adequado para este caso o
desbridamento do espao do canal radicular e analgsicos. O resultado deste estudo foi
de 41,1%, que uma percentagem de prescrio inadequada muito elevada.
Curiosamente, vrios outros estudos5, 7, 8, 29 apresentam ainda percentagens mais elevadas
de excesso de uso de antibiticos para esta situao. Porm, uma tendncia contrria foi
observada no estudo de Jayadev et al.31, onde 7,2% dos inquiridos prescreveram para a
situao apresentada.
Curiosamente, 45,3% dos inquiridos ainda prescreveram antibiticos para casos
assintomticos de necrose pulpar com periodontite apical crnica e com presena de
fstula (a quinta situao). Se no se verificarem sinais de envolvimento sistmico, o
tratamento de um abcesso apical crnico feito de maneira semelhante a outras entidades
patolgicas periapicais, por meio da eliminao da fonte etiolgica presente no interior
dos canais radiculares3, 114. No entanto, se o paciente estiver medicamente comprometido
e a fstula no fechar dentro de algumas semanas, ou se o paciente desenvolver um flareup com sinais de envolvimento sistmico, ento seria indicado o uso de antibiticos5, 7.
95
DISCUSSO
Tabela 13: Resultados obtidos em vrios estudos onde foi aplicada a questo 4* versus resultados
deste estudo.
Estudos sobre
% de prescries
prescrio
antibitica
endodntica
1 situao 2 situao
3 situao
4 situao
5 situao
6 situao
Yingling, Byrne
e Hartwell5
2002
3,47%
13,29%
18,85%
43,93%
11,91%
99,21%
11,4%
28,6%
14,3%
52,9%
21,4%
94,3%
31,5%
54,3%
30,7%
70,9%
59,8%
94.5%
5,7%
29,5%
2,8%
**
31,4%
93,3%
60,6%
65,2%
44,9%
56,9%
69,4%
92,1%
7,8%
10%
3,4%
7,2%
15%
56,4%
15,8%
44,2%
15,8%
41,1%
45,3%
91,6%
EUA
RodriguezNunez A et al. 7
2009
Espanha
Segura-Egea et
al. 8
2010
Espanha
De-Bem et al.
134
2011
Brasil
Kumar et al.29
2013
ndia
Jayadev et al. 31
2014
ndia
Estudo
apresentado
pelo autor
2015
Portugal
*A stima situao, referente a retratamento endodntico no foi includa nos estudos apresentados.
**Esta situao foi modificada pelo autor do estudo, no coincidindo com a aplicada no estudo apresentado
neste trabalho.
96
DISCUSSO
Resultados mais animadores foram descritos por outros estudos com percentagens
inferiores a 20%5, 31.
Relativamente ao impacto das variveis: sexo, idade, grau acadmico, anos de
experincia e tempo por semana dedicado prtica da Endodontia, os resultados sugerem
que a prescrio nesta situao menos elevada nos Mdicos Dentistas com experincia
profissional intermdia (6-10 anos). Este resultado indica tambm que os Mdicos
Dentistas com mais de 10 anos de experincia so os que mais prescrevem antibiticos
nesta situao. Para o impacto das restantes variveis, no foram encontrados resultados
estatisticamente significativos (Tabela 12).
A sexta situao descreve um caso de necrose pulpar com periodontite apical
aguda (abcesso), inchao e sintomas moderados a graves de uma infeo. Aqueles que
prescrevem antibiticos na maioria dos estudos anteriores5, 7 variaram de 92% a 99%. Os
resultados deste estudo foram semelhantes (91,6%) e da forma adequada. Se algum
interpreta que existem sinais de envolvimento sistmico neste caso, ento, os antibiticos
esto indicados em conjunto com o desbridamento do espao do canal radicular e
procedimento de inciso e drenagem5. Exceo a esta tendncia verificou-se no estudo de
Jayadev et al.31em que apenas 56% dos participantes prescreveram antibitico neste caso.
A stima situao descreve um caso de retratamento endodntico, sendo um caso
de infeo persistente, onde de acordo com a literatura apenas seria necessria a
prescrio de antibiticos para debelar os sinais e sintomas em raras situaes, onde os
procedimentos de preparo qumico-mecnico e eventual medicao intracanalar no esto
a ser suficientes para eliminar o agente infecioso14,
20, 36
ou em casos de pacientes
imunocomprometidos3. O tratamento de patologias persistentes ao tratamento

endodntico deve ser feito, primariamente, por reviso da odontometria, recapitulao do
preparo qumico-mecnico e utilizao de eventual medicao intracanalar com atividade
antimicrobiana3, 14. Neste estudo, 9,5% dos inquiridos prescreveram antibiticos nesta
situao. Contudo, num estudo recente135 foi verificada uma percentagem de 42% de
prescrio antibitica para a mesma situao.
O ponto importante neste estudo que, os Mdicos Dentistas a exercer na cidade
de Viseu, prescrevem antibiticos em casos de pulpite irreversvel, necrose pulpar sem
sinais de envolvimento sistmico com ou sem fstula e infees persistentes em pacientes
saudveis.
97
DISCUSSO
importante que no s o Mdico Dentista, mas tambm o pblico em geral

compreenda a importncia de restringir o uso de antibiticos para aqueles verdadeiros
casos de infeo grave que necessitam deles10. O uso de antibiticos para infees
menores, ou em alguns casos, em pacientes sem infees, pode ser um dos principais
contribuintes para o problema mundial da resistncia aos antimicrobianos5, 8.
Avanando para a ltima questo, esta continha diferentes situaes clnicas onde
se pretendia averiguar em que situaes os inquiridos realizam PA e qual o antibitico
que prescrevem nessas situaes. Neste estudo, foram adotadas as guidelines da ESC128
relativamente profilaxia para a EB, uma vez que so as adotadas pela OMD. Assim,
segundo as guidelines mais recentes, a PA recomendada para as seguintes situaes
presentes no questionrio: pacientes com diabetes no controlada e pacientes com doena
cardaca congnita (shunt arteriovenoso e substituio da vlvula articular).
Na primeira situao, apenas 17,9% dos inquiridos prescreveram antibitico,
todavia, na segunda situao, 87,4% dos inquiridos afirmaram prescrever antibiticos.
Isto demonstra que 82,1% dos Mdicos Dentistas que participaram neste estudo, no
considera necessria a PA para pacientes com diabetes no controlada. Para alm disso,
13,6% dos Mdicos Dentistas executaria procedimentos dentrios num paciente com
doena cardaca congnita (shunt arteriovenoso e substituio da vlvula cardaca), sem
realizar PA, no seguindo as guidelines da ESC128. Uma das principais alteraes
observada nas guidelines mais recentes a no indicao de PA para os pacientes com
prolapso da vlvula mitral, no entanto, 50,5% dos Mdicos Dentistas participantes deste
estudo ainda prescreve antibiticos nesta situao.
Existe consenso entre os inquiridos quanto no administrao de antibiticos
antes de qualquer tratamento endodntico, uma vez que nenhum prescreve antibitico
nesta situao. No entanto, reala-se que quando existe risco de ultrapassar o pice, como
no caso de reabsores dentrias, os antibiticos devem ser usados em pacientes com alto
risco para a EB e imunocomprometidos.
Segundo a AAOS123, a profilaxia em pacientes com prtese articular colocada nos
ltimos 2 anos deve ser uma prtica descontinuada. Neste estudo, 48,4% dos inquiridos
prescreveria antibitico profilaticamente para estes casos, demonstrando que ou no
seguem ou no tm conhecimento desta nova atualizao.
98
DISCUSSO
Foi possvel ainda verificar que 17,9% dos inquiridos prescreveria um antibitico
antes de realizar uma cirurgia endodntica e 12,6% prescreveria um antibitico
profilaticamente antes de realizar um procedimento dentrio invasivo num paciente com
HIV. Num estudo realizado nos EUA5, 37% dos endodontistas prescreveram antibitico
de forma habitual para cirurgias endodnticas.
Relativamente primeira situao, cada vez mais consensual que, se as medidas
de assepsia e antissepsia forem seguidas risca, a PA no est indicada nestas situaes,
a menos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condies
de risco para infees distncia3, 50. No entanto, tendo em vista que a maioria dos casos
indicados para cirurgia endodntica decorre de fracassos no tratamento endodntico
convencional e pressupondo a presena de microrganismos no sistema de canais
radiculares e na regio periapical, Andrade e Souza-Filho50 propem PA da cirurgia
endodntica nos casos em que h presena de leso periapical, de modo a prevenir a
disseminao da infeo para outras reas mais distantes.
Em 2005, num estudo de Lindeboom et al49 foi descrito que no existe diferena
significativa entre o uso de profilaxia com clindamicina ou com placebo na preveno de
infees ps-operatrias em cirurgia endodntica. Johnson, Fayad e Whiterspoon147
afirmam que apesar de no ser recomendado o uso habitual de antibiticos de forma
profiltica para a cirurgia endodntica, h casos especficos onde o seu uso seria indicado
como em pacientes imunocomprometidos, pacientes com sinais de comprometimento
sistmico e em diabticos, pois nesse caso a cicatrizao pode estar comprometida. Como
no nosso estudo no foi mencionada nenhuma destas situaes excecionais, considera-se
um paciente saudvel, onde a PA pode ser considerada uma conduta extremamente
emprica e contraindicada3, 36.
Como j referido anteriormente, ao realizar PA em pacientes portadores de HIV
que esto severamente imunocomprometidos, verifica-se um aumento da probabilidade
de que os microrganismos patognicos oportunistas resistentes ao antibitico causem
infees secundrias36,
120
, portanto, considera-se que os 12,6% dos inquiridos que
prescreveriam antibitico nesta situao esto a faz-lo inadequadamente.

Relativamente ao antibitico mais usado por razes profilticas, na maioria das
situaes em que o Mdico Dentista indicou que realizaria PA, a amoxicilina isolada foi
o antibitico escolhido, estando de acordo com a literatura, conforme demonstrado no
99
DISCUSSO
captulo 2.6 e de acordo com as guidelines da ESC128. O segundo antibitico mais

prescrito por razes profilticas foi a associao da amoxicilina com o cido clavulnico,
na maioria das situaes. Para pacientes com diabetes no controlada, verificou-se a
situao inversa com a associao de amoxicilina e cido clavulnico a ser o antibitico
mais prescrito para esta situao e a amoxicilina isolada, o segundo.
De acordo com a reviso realizada neste trabalho, a associao da amoxicilina a
um inibidor de betalactamases deve ser reservada s infees resistentes penicilina
isolada ou associada ao metronidazol ou quando, por meio de culturas microbiolgicas,
identificada a presena de bactrias produtoras de betalactamases3. Acrescenta-se ainda
que, os pacientes que recebem tratamento profiltico prolongado com penicilina para a
preveno de endocardite geralmente requerem outro antibitico se forem submetidos a
procedimento dentrio3. Como referido anteriormente, a clindamicina o antibitico de
primeira escolha recomendado para o tratamento de infees orais em pacientes alrgicos
s penicilinas e em casos de resistncia a esses medicamentos3.
100
CONCLUSO
CONCLUSO
6. CONCLUSO
Na rea da endodontia, consensual que existem situaes em que necessria a
prescrio de antimicrobianos. No entanto, estudos realizados demonstraram que o
empirismo presente no ato de prescrever um antibitico leva a que muitas vezes os
profissionais de sade prescrevam antibiticos em excesso ou de forma incorreta,
contribuindo para o desenvolvimento de resistncia bacteriana e para a inutilizao dos
antibiticos existentes no mercado, num futuro prximo.
A Endodontia uma rea da Medicina Dentria que se insere no contexto de
consciencializao quanto ao uso de antibioterapia sistmica e este estudo demonstrou
que os Mdicos Dentistas que desenvolvem a sua atividade na cidade de Viseu esto a
prescrever em excesso para situaes onde no existe evidncia cientfica que o justifique,
no sendo recomendada tal conduta, como pulpite irreversvel, necrose pulpar sem sinais
de envolvimento sistmico com presena ou ausncia de fstula e infees persistentes
em pacientes saudveis. Quanto prescrio antibitica profiltica, estes no seguem ou
desconhecem as guidelines mais recentes, uma vez que, cerca de metade ainda afirma
realizar profilaxia antibitica em pacientes com prolapso da vlvula mitral e,
contrariamente ao recomendado, mais de oitenta por cento no realiza profilaxia
antibitica em pacientes com diabetes no controlada antes de procedimentos
considerados invasivos. Cerca de metade dos Mdicos Dentistas inquiridos, ainda
prescreve antibiticos profilaticamente para pacientes portadores de prtese articular com
menos de dois anos, opondo-se s guidelines mais recentes que aconselham a
descontinuao desta prtica.
Estes estudos sustentam que medidas devem ser tomadas para preencher as
lacunas no conhecimento sobre a antibioterapia sistmica, sugerindo-se formao anual
obrigatria gratuita para atualizao de conhecimento sobre a temtica, elaborao de
recomendaes baseadas na evidncia cientfica, campanhas de sensibilizao ativa por
parte da entidade reguladora da classe, restrio do nmero de prescries destes
frmacos por parte das entidades reguladoras e incentivo ao desenvolvimento de mais
estudos para avaliar os padres de prescrio antibitica noutras cidades nacionais.
Nos ltimos anos, este tipo de estudos tm revelado o seu potencial na
identificao de incoerncias na prtica clnica dos profissionais de sade e tm
103
CONCLUSO
promovido a sensibilizao para a adoo de padres mais adequados de prescrio tendo

em conta a evidncia cientfica e o problema da resistncia antimicrobiana, identificado
como problema de sade pblica mundial.
104
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
7. BIBLIOGRAFIA
1.
Gurtu A, Guha C, Mohan S, Baranwal S. Endodontic Microflora. Journal of Dental
Sciences. 2012:11-5.
2.
Baumgartner JC. Microbiological and molecular analysis of endodontic infections. Endod
Topics. 2004;7:35-51.
3.
Sousa ELR, Torino GG, Martins GB. Antibiticos em Endodontia - Por que, como e
quando us-los. 1 ed. So Paulo: Santos; 2014. 180 p.
4.
Siqueira JFJ, Ras IN. Exploiting molecular methods to explore endodontic infections:
Part 2--Redefining the endodontic microbiota. J Endod. 2005;31(7):488-98.
5.
Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibiotic Use by Members of the American
Association of Endodontists in the Year 2000: Report of a National Survey. J Endod.
2002;28(5):396-404.
6.
Al-Haroni M, Skaug N. Knowledge of prescribing antimicrobials among Yemeni general
dentists. Acta Odontol Scand. 2006;64(5):274-80.
7.
Rodriguez-Nunez A, Cisneros-Cabello R, Velasco-Ortega E, Llamas-Carreras JM, TorresLagares D, Segura-Egea JJ. Antibiotic use by members of the Spanish Endodontic Society. J
Endod. 2009;35(9):1198-203.
8.
Segura-Egea JJ, Velasco-Ortega E, Torres-Lagares D, Velasco-Ponferrada MC, MonsalveGuil L, Llamas-Carreras JM. Pattern of antibiotic prescription in the management of endodontic
infections amongst Spanish oral surgeons. Int Endod J. 2010;43(4):342-50.
9.
Al-Haroni M, Skaug N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice in Norway
and its contribution to national consumption. J Antimicrob Chemother. 2007;59(6):1161-6.
10.
Lewis MA. Why we must reduce dental prescription of antibiotics: European Union
Antibiotic Awareness Day. Br Dent J. 2008;205(10):537-8.
11.
Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiol Mol Biol Rev.
2010;74(3):417-33.
12.
American Association of Endodontists. Use and Abuse of Antibiotics. ENDODONTICS:
Colleagues
for
Excellence
Newsletter
[Internet].
2012.
Available
from:
http://www.aae.org/uploadedfiles/publications_and_research/endodontics_colleagues_for_e
xcellence_newsletter/ecfewinter12final.pdf.
13.
Pallasch TJ. Global antibiotic resistance and its impact on the dental community. J N J
Dent Assoc. 2000;28(3):215-33.
14.
Soares RG, Salles AA, Iraia LED, Limongi O. Antibioticoterapia sistmica em endodontia:
quando empregar? Stomatos. 2005;11(21):33-40.
15.
Salako NO, Rotimi VO, Adib SM, Al-Mutawa S. Pattern of antibiotic prescription in the
management of oral diseases among dentists in Kuwait. J Dent. 2004;32(7):503-9.
16.
Cars O, Mlstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. The
Lancet. 2001;357(9271):1851-3.
17.
Ramalhinho I, Ribeirinho M, Vieira I, Cabrita J. Consumo de antibiticos em ambulatrio
- Portugal 2000-2009. Acta Med Port. 2012;25(1):20-8.
107
BIBLIOGRAFIA
18.
Sweeney LC, Dave J, Chambers PA, Heritage J. Antibiotic resistance in general dental
practice--a cause for concern? J Antimicrob Chemother. 2004;53(4):567-76.
19.
Abbott PV. Selective and intelligent use of antibiotics in endodontics. Aust Endod J.
2000;26(1):30-9.
20.
Oliveira JCM, Dias LA, de Uzeda M. Antibiticos sistmicos em Endodontia: novos
conceitos. Rev bras odontol. 2010;67(2):247-54.
21.
Abbott PV, Hume WR, Pearman JW. Antibiotics and endodontics. Aust Dent J.
1990;35(1):50-60.
22.
Epstein JB, Chong S, Le ND. A Survey of Antibiotic Use in Dentistry. J Am Dent Assoc.
2000;131(11):1600-9.
23.
Slaus G, Bottenberg P. A survey of endodontic practice amongst Flemish dentists.
International endodontic journal. 2002;35(9):749-67.
24.
Demirbas F, Gjermo PE, Preus HR. Antibiotic prescribing practices among Norwegian
dentists. Acta Odontol Scand. 2006;64(6):355-9.
25.
Mainjot A, D'Hoore W, Vanheusden A, Van Nieuwenhuysen JP. Antibiotic prescribing in
dental practice in Belgium. Int Endod J. 2009;42(12):1112-7.
26.
Karki AJ, Holyfield G, Thomas D. Dental prescribing in Wales and associated public health
issues. Br Dent J. 2011;210(1):E21.
27.
Vadhera N, Aggarwal A, Kumar R, Makkar S, Pasricha S. Practice profile among
endodontists in India: A nationwide questionnaire survey. Indian Journal of Oral Sciences.
2012;3(2):90.
28.
Al-Huwayrini L, Al-Furiji S, Al-Dhurgham R, Al-Shawaf M, Al-Muhaiza M. Knowledge of
antibiotics among dentists in Riyadh private clinics. Saudi Dent J. 2013;25(3):119-24.
29.
Kumar KP, Kaushik M, Kumar PU, Reddy MS, Prashar N. Antibiotic prescribing habits of
dental surgeons in hyderabad city, India, for pulpal and periapical pathologies: a survey. Adv
Pharmacol Sci. 2013;2013:537385.
30.
Cope AL, Wood F, Francis NA, Chestnutt IG. General dental practitioners' perceptions of
antimicrobial use and resistance: a qualitative interview study. Br Dent J. 2014;217(5):E9.
31.
Jayadev M, Karunakar P, Vishwanath B, Chinmayi SS, Siddhartha P, Chaitanya B.
Knowledge and Pattern of Antibiotic and Non Narcotic Analgesic Prescription for Pulpal and
Periapical Pathologies- A Survey among Dentists. J Clin Diagn Res. 2014;8(7):ZC10-4.
32.
Palmer NO, Martin MV, Pealing R, Ireland RS, Roy K, Smith A, et al. Antibiotic prescribing
knowledge of National Health Service general dental practitioners in England and Scotland. The
Journal of antimicrobial chemotherapy. 2001;47(2):233-7.
33.
Zaffiri L, Gardner J, Toledo-Pereyra LH. History of antibiotics. From salvarsan to
cephalosporins. J Invest Surg. 2012;25(2):67-77.
34.
Siqueira Jr JF, Oliveira JCM. Antibiticos em endodontia. In: Lopes HP, Siqueira Jr JF,
editors. Endodontia - Biologia e tcnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2010. p.
791-814.
35.
Guimares DO, Momesso LS, Pupo MT. Antibiticos: importncia teraputica e
perspectivas para a descoberta e desenvolvimento de novos agentes. Quim Nova.
2010;33(3):667-79.
36.
Siqueira Jr JF. Antibiticos em endodontia. In: Lopes HP, Siqueira Jr JF, editors.
Endodontia - Biologia e tcnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2004. p. 919-34.
108
BIBLIOGRAFIA
37.
Baumgartner JC, Smith JR. Systemic Antibiotics in Endodontic Infections. In: Fouad AF,
editor. Endodontic Microbiology. USA: Wiley-Blackwell; 2009. p. 225-41.
38.
Heads of Medicines Agencies. HMA definitions of the terms Antibiotic and
Antimicrobial. 2012. Available from: http://www.hma.eu/.
39.
Pallasch TJ. Principles of Antibiotic Therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson B, Mariotti
A, Neidle EA, editors. Pharmacology and therapeutics for dentistry. 6th ed. St Louis: Mosby;
2010. p. 579-99.
40.
Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clnica para dentistas. 3 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2007.
41.
Pallasch TJ. Antibiotic and Antibacterial Drugs. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson B,
Mariotti A, Neidle EA, editors. Pharmacology and therapeutics for dentistry. 6th ed. St Louis:
Mosby; 2010. p. 600-39.
42.
Mohammadi Z. Systemic, prophylactic and local applications of antimicrobials in
endodontics: an update review. Int Dent J. 2009;59(4):175-86.
43.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis.
Recommendations by the American Heart Association. J Am Dent Assoc. 1997;277:1794-801.
44.
Baumgartner JC, Xia T. Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic
abscesses. J Endod. 2003;29(1):44-7.
45.
Groppo FC, Fiol FSD, Andrade ED. Profilaxia e tratamento das infees bacterianas. In:
Andrade ED, editor. Teraputica medicamentosa em Odontologia 2. ed. So Paulo: Artes
Mdicas; 2006. p. 61-93.
46.
Baumgartner JC. Resistncia a antibiticos na cavidade oral. (Box 30-1). In: Lopes HP,
Siqueira Jr JF, editors. Endodontia - Biologia e tcnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2004.
47.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention
of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council
on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-54.
48.
Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, DiAngelis AJ, et al.
International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic
dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology. 2012;28:88-96.
49.
Lindeboom JA, Frenken JW, Valkenburg P, van den Akker HP. The role of preoperative
prophylactic antibiotic administration in periapical endodontic surgery: a randomized,
prospective double-blind placebo-controlled study. Int Endod J. 2005;38(12):877-81.
50.
Andrade ED, Souza-Filho FJ. Protocolos farmacolgicos em endodontia. In: Andrade
ED, editor. Teraputica medicamentosa em Odontologia. 2. ed. So Paulo: Artes Mdicas;
2006. p. 169-77.
51.
Cunha GL. Medicao sistmica na prtica odontolgica. Revista Estao Cientfica.2006
[Acesso
em:
24/04/2015].
Edio
n3:[Available
from:
http://portal.estacio.br/media/3344093/4-medicacao-sistemica-pratica-endodontica.pdf.
52.
Pallasch TJ. Pharmacokinetic principles of antimicrobial therapy. Periodontol 2000.
1996;10:5-11.
109
BIBLIOGRAFIA
53.
Swift JQ, Gulden WS. Antibiotic therapy--managing odontogenic infections. Dent Clin
North Am. 2002;46(4):623-33.
54.
Dethlefsen L, Eckburg PB, Bik EM, Relman DA. Assembly of the human intestinal
microbiota. Trends Ecol Evol. 2006;21(9):517-23.
55.
Siqueira Jr JF, Ras IN. Diversity of endodontic microbiota revisited. J Dent Res.
2009;88(11):969-81.
56.
Siqueira Jr JF, Ras IN. Microbiology and Treatment of Endodontic Infections. In:
Cohen S, Hargreaves KM, Berman LH, editors. Cohen's Pathways of the pulp. 10 ed. Riverport
Lane: Mosby; 2011. p. 559-600.
57.
Sundqvist G, Figdor D. Life as an endodontic pathogen: ecological differences between
the untreated and root-filled root canals. Endod Topics. 2003;6:3-28.
58.
Paster BJ, Olsen I, Aas JA, Dewhirst FE. The breadth of bacterial diversity in the human
periodontal pocket and other oral sites. Periodontol 2000. 2006;42:80-7.
59.
Leeuwenhoek A. An Abstract of a Letter from Mr. Anthony Leewenhoeck at Delft, Dated
Sep. 17. 1683. Containing Some Microscopical Observations, about Animals in the Scurf of the
Teeth, the Substance Call'd Worms in the Nose, the Cuticula Consisting of Scales. Philos Trans R
Soc Lond. 1684;14:56874.
60.
Miller WD. An introduction to the study of the bacteriopathology of the dental pulp.
Dent Cosmos. 1894;36:505-27
61.
Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps
in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg. 1965; 20:3409.
62.
Mller JR. Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human
teeth. (Dissertao). Gteborg, Sweden: University of Gteborg; 1966.
63.
Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. [Doutoramento]. Umea,
Sweden: University of Umea; 1976.
64.
Baumgartner JC, Falkler WA. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals. J Endod.
1991;17(8):380-3.
65.
Narayanan LL, Vaishnavi C. Endodontic microbiology. J Conserv Dent. 2010;13(4):233-9.
66.
Gomes BP, Pinheiro ET, Gad-Neto CR, Sousa EL, Ferraz CC, Zaia AA, et al. Microbiological
examination of infected dental root canals. Oral Microbiol Immunol. 2004;19(2):71-6.
67.
Teles AM, Manso MC, Loureiro S, Pina C, Cabeda J. Microorganisms: the reason to
perform Endodontics. In: Mndez-Vilas A, editor. Microbial pathogens and strategies for
combating them: science, technology and education: Formatex Research Center; 2013. p. 1778
86.
68.
Nair PN. Apical periodontitis: a dynamic encounter between root canal infection and
host response. Periodontol 2000. 1997;13:121-48.
69.
Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit
Rev Oral Biol Med. 2004;15:348-81.
70.
Siqueira Jr JF, Ras IN. Distinctive features of the microbiota associated with different
forms of apical periodontitis. J Oral Microbiol. 2009;1.
71.
30.
Sundqvist G. Ecology of the Root Canal Flora. Journal of Endodontics. 1992;18(9):427-
110
BIBLIOGRAFIA
72.
Jacinto RC, Gomes BP, Ferraz CC, Zaia AA, Filho FJ. Microbiological analysis of infected
root canals from symptomatic and asymptomatic teeth with periapical periodontitis and the
antimicrobial susceptibility of some isolated anaerobic bacteria. Oral Microbiol Immunol.
2003;18(5):285-92.
73.
Siqueira JF, Ras IN. Exploiting Molecular Methods to Explore Endodontic Infections:
Part 1 - Current Molecular Technologies for Microbiological Diagnosis. J Endod. 2005;31:411-23.
74.
Siqueira Jr JF. Microbiology of Apical Periodontitis. In: rstavik D, Pitt Ford TR, editors.
Essential Endodontology Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. 2nd ed. Oxford:
Blackwell Munksgaard Ltd; 2008. p. 135-83.
75.
Vianna ME, Conrads G, Gomes BPFA, Horz HP. Identification and quantification of
archaea involved in primary endodontic infections. J Clin Microbiol. 2006;44:1274-82.
76.
Vickerman MM, Brossard KA, Funk DB, Jesionowski AM, Gill SR. Phylogenetic analysis of
bacterial and archaeal species in symptomatic and asymptomatic endodontic infections. J Med
Microbiol. 2007;56:110-8.
77.
Siqueira Jr JF, Ras IN, Moraes SR, Santos KR. Direct amplification of rRNA gene
sequences for identification of selected oral pathogens in root canal infections. Int Endod J.
2002;35:345-51.
78.
Saboia-Dantas CJ, Coutrin de Toledo LF, Sampaio-Filho HR, Siqueira Jr JF. Herpesviruses
in asymptomatic apical periodontitis lesions: an immunohistochemical approach. Oral Microbiol
Immunol 2007;22:320-5.
79.
Sabeti M, Simon JH, Slots J. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus are associated with
symptomatic periapical pathosis. Oral Microbiol Immunol. 2003;18:327-8.
80.
Elkins DA, Torabinejad M, Schmidt RE, Rossi JJ, Kettering JD. Polymerase chain reaction
detection of human immunodeficiency virus DNA in human periradicular lesions. J Endod.
1994;20:386-8.
81.
Li H, Chen V, Chen Y, Baumgartner JC, Machida CA. Herpesviruses in endodontic
pathoses: association of Epstein-Barr virus with irreversible pulpitis and apical periodontitis.
2009;35:23-9.
82.
Sakamoto M, Ras IN, Siqueira Jr JF, Benno Y. Molecular analysis of bacteria in
asymptomatic and symptomatic endodontic infections. Oral Microbiol Immunol. 2006;21:11222.
83.
Siqueira Jr JF, Ras IN. Treponema species associated with abscesses of endodontic
origin. Oral Microbiol Immunol. 2004;19:336-9.
84.
Chvez de Paz LE. On bacteria persisting root canal treatment. Identification and
potential mechanisms of resistance to antimicrobial measures. [PhD thesis]. Gteborg, Sweden:
Gteborg University; 2005.
85.
Ras IN, Siqueira Jr JF, Aboim MC, Rosado AS. Denaturing gradient gel electrophoresis
analysis of bacterial communities associated with failed endodontic treatment. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98(6):741-9.
86.
Siqueira Jr JF, Ras IN. Polymerase chain reaction-based analysis of microorganisms
associated with failed endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2004;97(1):85-94.
87.
Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M. Isolation of yeasts and enteric
bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int Endod J. 2001;34:429-34.
111
BIBLIOGRAFIA
88.
Sedgley C, Nagel A, Dahln G, Reit C, Molander A. Real-time quantitative polymerase
chain reaction and culture analyses of Enterococcus faecalis in root canals. J Endod.
2006;32:173-7.
89.
Ras IN, Siqueira Jr JF, Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different
forms of periradicular diseases. J Endod. 2004;30:315-20.
90.
Siqueira Jr JF. Endodontic infections: Concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(3):281-93.
91.
Sunde PT, Tronstad L, Eribe ER, Lind PO, Olsen I. Assessment of periradicular microbiota
by DNA-DNA hybridization. Endod Dent Traumatol. 2000;16:191-6.
92.
Al-Haroni M. Bacterial resistance and the dental professionals' role to halt the problem.
J Dent. 2008;36(2):95-103.
93.
Falagas ME, Bliziotis IA. Pandrug-resistant Gram-negative bacteria: the dawn of the postantibiotic era? Int J Antimicrob Agents. 2007;29(6):630-6.
94.
Hawkey PM. The growing burden of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother.
2008;62(1):1-9.
95.
Levy SB, Marshall B. Antibacterial resistance worldwide: causes, challenges and
responses. Nat Med. 2004;10(12 Suppl):S122-9.
96.
Harbarth S, Samore MH. Antimicrobial resistance determinants and future control.
Emerg Infect Dis. 2005;11(6):794-801.
97.
Andersson D. The ways in which bacteria resist antibiotics (background document).
Seminar on the Global Threat of Antibiotic Resistance - Exploring Roads Towards Concerted
Action.2004.
98.
Jain R, Rivera MC, Moore JE, Lake JA. Horizontal gene transfer in microbial genome
evolution. Theor Popul Biol. 2002;61(4):489-95.
99.
Alanis AJ. Resistance to antibiotics: are we in the post-antibiotic era? Arch Med Res.
2005;36(6):697-705.
100. Okeke IN, Klugman KP, Bhutta ZA, Duse AG, Jenkins P, O'Brien TF, et al. Antimicrobial
resistance in developing countries. Part II: strategies for containment. Lancet Infect Dis.
2005;5(9):568-80.
101. Okeke IN, Laxminarayan R, Bhutta ZA, Duse AG, Jenkins P, O'Brien TF, et al. Antimicrobial
resistance in developing countries. Part I: recent trends and current status. Lancet Infect Dis.
2005;5(8):481-93.
102. Okeke IN, Lamikanra A, Edelman R. Socioeconomic and behavioral factors leading to
acquired bacterial resistance to antibiotics in developing countries. Emerg Infect Dis.
1999;5(1):18-27.
103. Bresc-Salinas M, Costa-Riu N, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Antibiotic susceptibility of
the bacteria causing odontogenic infections. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11(1):E70-5.
104. Aracil B, Miambres M, Oteo J, Torres C, Gmez-Garcs JL, Als JI. High prevalence of
erythromycin-resistant and clindamycin susceptible (M phenotype) viridans group streptococci
from pharyngeal samples: a reservoir of mef genes in commensal bacteria. J Antimicrob
Chemother. 2001;48(4):592-4.
105. Ready D, Bedi R, Spratt DA, Mullany P, Wilson M. Prevalence, proportions, and identities
of antibiotic-resistant bacteria in the oral microflora of healthy children. Microb Drug Resist.
2003;9(4):367-72.
112
BIBLIOGRAFIA
106.
Pallasch TJ. Antibiotic resistance. Dent Clin N Am. 2003;47(4):623-39.
107. Kuriyama T, Nakagawa K, Karasawa T, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Past

administration of beta-lactam antibiotics and increase in the emergence of beta-lactamaseproducing bacteria in patients with orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89(2):186-92.
108. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Bacteriologic
features and antimicrobial susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90(5):600-8.
109. Kuriyama T, Williams DW, Yanagisawa M, et al. Antimicrobial susceptibility of 800
anaerobic isolates from patients with dentoalveolar infection to 13 oral antibiotics. Oral
Microbiol Immunol. 2007;22(4):285-8.
110. Gomes BP, Jacinto RC, Montagner F, Sousa EL, Ferraz CC. Analysis of the antimicrobial
susceptibility of anaerobic bacteria isolated from endodontic infections in Brazil during a period
of nine years. J Endod. 2011;37(8):1058-62.
111. Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess. J Med Microbiol.
2009;58:155-62.
112. Yim G. Attack of the superbugs: antibiotic resistance. The Science Creative
Quarterly.2006 [Acesso em: 26/06/2015]. Available from: http://www.scq.ubc.ca/attack-of-thesuperbugs-antibiotic-resistance/.
113. American Association of Endodontists. Endodontic Diagnosis. ENDODONTICS:
Colleagues
for
Excellence
Newsletter
[Internet].
2013.
Available
from:
https://www.aae.org/uploadedfiles/publications_and_research/newsletters/endodontics_coll
eagues_for_excellence_newsletter/endodonticdiagnosisfall2013.pdf.
114. Siqueira Jr JF, Ras IN, Lopes HP. Patologias Pulpar e Perirradicular. In: Lopes HP,
Siqueira Jr JF, editors. Endodontia - Biologia e tcnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2004. p. 1777.
115. Dailey YM, Martin MV. Are antibiotics being used appropriately for emergency dental
treatment? British dental journal. 2001;191(7):391-3.
116. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Emergncias e Urgncias em Endodontia. In: Siqueira Jr JF,
Lopes HP, editors. Endodontia - Biologia e tcnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2004. p. 78799.
117.
Sigurdsson A. Pulpal diagnosis. Endod Topics. 2003;5(1):12-25.
118.
Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endod Topics. 2003;4:46-59.
119. Longman LP, Preston AJ, Martin MV, Wilson NH. Endodontics in the adult patient: the
role of antibiotics. Journal of dentistry. 2000;28(8):539-48.
120. Sousa ELR, Torino GG, Martins GB, Jacinto RC. Profilaxia Antibitica. In: Sousa ELR,
Torino GG, Martins GB, editors. Antibiticos em Endodontia - Por que, como e quando uslos. So Paulo: Santos; 2014.
121. American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association.
Antibiotic prophylaxis for dental patiens with total joint replacements. J Am Dent Assoc.
2003;134(7):895-8.
122. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB, American Academy of Oral Medicine. The dental
treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of
Oral Medicine. J Am Dent Assoc. 2010;141(6):667-71.
113
BIBLIOGRAFIA
123. American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association.
Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures
Guideline. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2012.
124. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, Kaltman S, Mariotti A, Migliorati CA, et al.
Updated recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate
therapy: an advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific
Affairs. . J Am Dent Assoc 2008;139:1674-7 [Erratum in: J Am Dent Assoc 2009;140:522].
125. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of
patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations. J Am Dent
Assoc. 2006;137(8):1144-50.
126. Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Current Infectious Disease Reports.
2005;7:251-6.
127. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am.
2003;47:665-79.
128. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment
of infective endocarditis (new version 2009): Task Force on the prevention, diagnosis, and
treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology; European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases; International Society of Chemotherapy for
Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30:2369-413.
129. Center for Clinical Practice at Nice. Prophylaxis against infective endocarditis:
antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing
interventional procedures. 2008. In: NICE clinical guideline 64 [Internet]. London: National
Institute
for
Health
and
Clinical
Excellence.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0009942/pdf/PubMedHealth_PMH0009942
.pdf.
130. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O'Gara PT, et al. ACC/AHA
2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation.
2008;118(8):887-96.
131. Harrison JL, Prendergast BD, Habib G. The European society of cardiology 2009
guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis: key messages
for clinical practice. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej. 2009;119(12):7736.
132. Ordem dos Mdicos Dentistas. Os Nmeros da Ordem|Estatsticas 2014 [Internet]. 2014
[cited 15 de maro 2015]. Available from: http://www.omd.pt/numeros/no2014pt.pdf.
133. Assembleia Municipal de Viseu. Regime jurdico da reorganizao administrativa
territorial autrquica. [Internet]. 2012 [cited 24 de abril de 2015]. Available from:
http://app.parlamento.pt/utrat/Municipios/Viseu/ANEXO%20II%20-%20AM%20Viseu.pdf.
134. De-Bem SHC, Nhata J, Santello LC, Bighetti RL, Cruz Filho AM. Antibiotic prescription
behavior of specialists in endodontics. Dental Press Endod. 2011;1(3):88-93.
135. Nabavizadeh MR, Sahebi S, Nadian I. Antibiotic prescription for endodontic treatment:
general dentist knowledge + practice in shiraz. Iran Endod J. 2011;6(2):54-9.
136. Boynton PM. Administering, analysing, and reporting your questionnaire. BMJ.
2004;328(7452):1372-5.
137. Pallasch TJ. How to use antibiotics effectively. J Calif Dent Assoc. 1993;21(2):46-50.
114
BIBLIOGRAFIA
138. Dar-Odeh NS, Abu-Hammad OA, Al-Omiri MK, Khraisat AS, Shehabi AA. Antibiotic
prescribing practices by dentists: a review. Ther Clin Risk Manag. 2010;21(6):301-6.
139. Ramasamy A. A review of use of antibiotics in dentistry and recommendations for
rational antibiotic usage by dentists. The International Arabic Journal of Antimicrobial Agents.
2014;4(2):1-15.
140. Maestre-Vera JR. Treatment options in odontogenic infection. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2004;9 Suppl:19-31.
141. Stein GE, Schooley S, Tyrrell KL, Citron DM, Goldstein EJ. Human serum activity of
telithromycin, azithromycin and amoxicillin/clavulanate against common aerobic and anaerobic
respiratory pathogens. Int J Antimicrob Agents. 2007;29(1):39-43.
142. Llor C, Cots JM, Gaspar MJ, Alay M, Rams N. Antibiotic prescribing over the last 16 years:
fewer antibiotics but the spectrum is broadening. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(8):893.
143. Tulip DE, Palmer NO. A retrospective investigation of the clinical management of
patients attending an out of hours dental clinic in Merseyside under the new NHS dental
contract. Br Dent J. 2008;205(12):659-64.
144. Mohammadi Z, Abbott PV. The properties and applications of chlorhexidine in
endodontics. Int Endod J. 2009;42(4):288-302.
145. Kuriyama T, Absi EG, Williams DW, Lewis MA. An outcome audit of the treatment of
acute dentoalveolar infection: impact of penicillin resistance. Br Dent J. 2005;198(12):759-63;
discussion 4; quiz 78.
146. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, Agnihotry A, Al-Langawi JH. Antibiotic use for
irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12.
147. Johnson BR, Fayad MI, Witherspoon DE. Periradicular Surgery. In: Hargreaves KM, Cohen
S, Berman LH, editors. Cohens Pathways of the pulp. Riverport Lane: Elsevier; 2011. p. 720-76.
NOTA: As referncias destacadas a negrito constituem as obras principais consultadas

para a realizao deste trabalho.
115
ANEXOS
Anexo A - Questionrio
8. ANEXOS
8.1. Anexo A - Questionrio
DECLARAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PARA
PARTICIPAO EM INVESTIGAO
de acordo com a Declarao de Helsnquia e a Conveno de Oviedo
Por favor, leia com ateno a seguinte informao. Se achar que algo est incorreto ou que no est claro, no hesite
em solicitar mais informaes. Se concorda com a proposta que lhe foi feita, queira assinar este documento.
Ttulo do estudo: O uso sistmico de antimicrobianos em endodontia

Enquadramento: Investigao de mbito acadmico a efetuar em Viseu, tendo como
responsvel a Professora Doutora Rita Noites, docente da Universidade Catlica Portuguesa, e
o aluno do 5Ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentria, Miguel ngelo Silva.
recolha de dados sobre os hbitos de

prescrio de antibiticos sistmicos dos Mdicos Dentistas, na cidade de Viseu, atravs
do preenchimento de um questionrio).
Explicao do estudo: O estudo a realizar envolve a
Condies: Este estudo no envolve procedimentos que no se enquadrem na prtica clnica

normal nem pretende testar novos produtos ou medicamentos.
A participao neste estudo totalmente voluntria, no acarretando quaisquer custos, podendo
retirar o seu consentimento em qualquer etapa do estudo, sem necessidade de facultar
explicaes aos seus responsveis e com total a ausncia de prejuzos, assistenciais ou outros,
caso no queira participar. Ao decidir participar pode efetuar todas as questes que considerar
necessrias para o seu esclarecimento ou facultar informaes aos responsveis do estudo em
qualquer etapa do mesmo.
Confidencialidade e anonimato: Os dados recolhidos para o presente estudo so de uso
exclusivo do investigador e tratados de modo a garantir a sua confidencialidade. A informao
recolhida ser tratada com a mxima confidencialidade promovendo o seu anonimato. A anlise
dos dados recolhidos ser efetuada em ambiente que garanta a privacidade dos mesmos, sendo
os mesmos utilizados exclusivamente pelos investigadores envolvidos no projeto.
Assinatura/s dos responsveis pelo projeto:
O Aluno:
____________________________________
O Docente/Orientador
____________________________________
Declaro ter lido e compreendido este documento, bem como as informaes verbais que me foram fornecidas pela/s
pessoa/s que acima assina/m. Foi-me garantida a possibilidade de, em qualquer altura, recusar participar neste estudo
sem qualquer tipo de consequncias. Desta forma, aceito participar neste estudo e permito a utilizao dos dados que
de forma voluntria forneo, confiando em que apenas sero utilizados para esta investigao e nas garantias de
confidencialidade e anonimato que me so dadas pelo/a investigador/a.
Nome:
_______________________________________________
Assinatura:
_______________________________________________
Viseu, ___ /___ /_______

ESTE DOCUMENTO COMPOSTO DE 1 PGINA E FEITO EM DUPLICADO: UMA VIA PARA O
INVESTIGADOR, OUTRA PARA A PESSOA QUE CONSENTE
119
DECLARAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PARA

PARTICIPAO EM INVESTIGAO
de acordo com a Declarao de Helsnquia e a Conveno de Oviedo
Por favor, leia com ateno a seguinte informao. Se achar que algo est incorrecto ou que no est claro,
no hesite em solicitar mais informaes. Se concorda com a proposta que lhe foi feita, queira assinar este
documento.
Ttulo do estudo: O uso sistmico de antimicrobianos em endodontia

Enquadramento: Investigao de mbito acadmico a efetuar em Viseu, tendo como
responsvel a Professora Doutora Rita Noites, docente da Universidade Catlica Portuguesa, e
o aluno do 5Ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentria, Miguel ngelo Silva.
recolha de dados sobre os hbitos de

prescrio de antibiticos sistmicos dos mdicos dentistas, na cidade de Viseu, atravs
do preenchimento de um questionrio).
Explicao do estudo: O estudo a realizar envolve a
Condies: Este estudo no envolve procedimentos que no se enquadrem na prtica clnica

normal nem pretende testar novos produtos ou medicamentos.
A participao neste estudo totalmente voluntria, no acarretando quaisquer custos, podendo
retirar o seu consentimento em qualquer etapa do estudo, sem necessidade de facultar
explicaes aos seus responsveis e com total a ausncia de prejuzos, assistenciais ou outros,
caso no queira participar. Ao decidir participar pode efetuar todas as questes que considerar
necessrias para o seu esclarecimento ou facultar informaes aos responsveis do estudo em
qualquer etapa do mesmo.
Confidencialidade e anonimato: Os dados recolhidos para o presente estudo so de uso
exclusivo do investigador e tratados de modo a garantir a sua confidencialidade. A informao
recolhida ser tratada com a mxima confidencialidade promovendo o seu anonimato. A anlise
dos dados recolhidos ser efetuada em ambiente que garanta a privacidade dos mesmos, sendo
os mesmos utilizados exclusivamente pelos investigadores envolvidos no projeto.
Assinatura/s dos responsveis pelo projeto:
O Aluno:
____________________________________
O Docente/Orientador
____________________________________
---------------------------------------------------------
Declaro ter lido e compreendido este documento, bem como as informaes verbais que me
foram fornecidas pela/s pessoa/s que acima assina/m. Foi-me garantida a possibilidade de, em
qualquer altura, recusar participar neste estudo sem qualquer tipo de consequncias. Desta
forma, aceito participar neste estudo e permito a utilizao dos dados que de forma voluntria
forneo, confiando em que apenas sero utilizados para esta investigao e nas garantias de
confidencialidade e anonimato que me so dadas pelo/a investigador/a.
Nome:
_______________________________________________
Assinatura:
_______________________________________________
Viseu, ___ /___ /_______

ESTE DOCUMENTO COMPOSTO DE 1 PGINA E FEITO EM DUPLICADO: UMA VIA PARA O
INVESTIGADOR, OUTRA PARA A PESSOA QUE CONSENTE
120
Estudo Sobre Prescrio de Antibiticos

Gnero: Masculino Feminino
Idade (anos):
25-35
Ano em que se formou:
35-45
Mais de 45
Instituio:
N de anos de experincia:
Grau de Formao Acadmica: Licenciatura Mestrado Doutoramento
Ps-Graduao
Em que rea? __________________ .
N de tratamentos endodnticos que executa por semana: 5 5-10 10

1. Que antibitico prescreve mais frequentemente para um paciente adulto sem alergias
mdicas?
- Amoxicilina
- Amoxicilina + cido clavulnico
- Clindamicina
- Azitromicina
- Espiramicina + metronidazol
Outro:
500mg 750mg 1g
250/62.5mg 500/125mg 875/125mg
300mg 600mg
150mg 200mg 250mg 500mg 1g
_____________________
2. Por quantos dias prescreve o antibitico? _______________ .
3. Que antibitico prescreve mais frequentemente para um paciente adulto com alergia
penicilina?
- Clindamicina
- Azitromicina
- Espiramicina + metronidazol
- Eritromicina
Outro:
300mg 600mg
150mg 200mg 250mg 500mg 1g
_____________________
121
4. Em qual(ais) das seguintes situaes prescreveria antibiticos (paciente sem alergias

mdicas)?
Pulpite Irreversvel, sintomatologia pr-operatria moderada/grave
Pulpite irreversvel com Periodontite apical aguda; sintomatologia pr-operatria moderada/grave
Necrose pulpar com periodontite crnica apical; sem inchao, sintomatologia pr-operatria ausente/leve
Necrose pulpar com periodontite apical aguda; sem inchao, sintomatologia pr-operatria moderada/grave
Necrose pulpar com periodontite apical crnica; presena de fstula, sintomatologia pr-operatria ausente/leve
Necrose pulpar com periodontite apical aguda; com inchao, sintomatologia pr-operatria moderada/grave
5. Em qual(ais) das seguintes situaes prescreveria antibiticos por razes profilticas e qual
antibitico escolheria?
Antes de cirurgia endodntica
Pacientes com HIV
Doena Cardaca Congnita (Shunt arteriovenoso e
substituio da vlvula cardaca)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Obrigado por participar neste inqurito. Agradecemos a sua disponibilidade.
122

O Uso Sistémico de Antimicrobianos em Endodontia - Miguelsilva - Ucp2015

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

O Uso Sistémico de Antimicrobianos em Endodontia - Miguelsilva - Ucp2015

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

O USO SISTMICO DE

Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa

Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa

Orientador: Prof. Doutora Rita Noites

Nothing is impossible, the word itself says 'I'm possible'!

Aos meus pais,

Aos meus primos,

Aos restantes familiares,

Ao Prof. Dr. Miguel A. Martins, meu coorientador, pela disponibilidade.

Prof. Doutora Fernanda A. Pereira, pela sua fora e capacidade de luta,

Ao Jorge Fonseca, por ser aquele amigo para toda a vida.

Aos Mdicos Dentistas que participaram neste estudo,

E a todos os meus amigos, obrigado por tudo.

Objetivo: Caraterizar os hbitos de prescrio de antibiticos sistmicos dos Mdicos

Metodologia: Foram distribudos pessoalmente 135 questionrios, em suporte papel por

Concluso: importante que o Mdico Dentista compreenda a importncia de restringir

Palavras-chave: antimicrobianos sistmicos, mdicos dentistas, prescrio, resistncia

2.4.2. Resistncia e suscetibilidade aos antibiticos na Medicina Dentria 44

envolvimento pulpar ...................................................................... 52

Abcesso Apical Agudo;

American Dental Association;

American Association of Endodontists;

American Academy of Oral Medicine;

American Association of Orthopaedic Surgeons;

Asociacin Espanla de Endodoncia;

American Heart Association;

British Society of Chemotherapy Antimicrobial;

Doena cardaca congnita;

Defeitos do Septo Atrial;

Defeitos do Septo Ventricular;

European Antimicrobial Resistance Surveillance System;

European Centre for Disease Prevention and Control;

European Society of Cardiology;

European Surveillance of Antimicrobial Consumption;

Food and Agricultural Organization;

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto;

Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa;

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra;

Heads of Medicines Agencies;

International Association of Dental Traumatology;

Infeo da Prtese Articular;

Instituto Superior de Cincias da Sade;

National Institute for Health and Clinical Excellence;

World Organisation for Animal Health;

Ordem dos Mdicos Dentistas;

Persistncia do Canal Arterial;

Tratamento Endodntico Radicular;

Universidade Catlica Portuguesa;

Universidade Fernando Pessoa;

Universidade Metodista de Piracicaba;

World Health Organization;

microrganismos resistentes, nuseas, perturbaes gastrointestinais, reaes alrgicas

recomendaes para o uso sistmico e profiltico de antimicrobianos na rea da

antibiticos no devem ser utilizados rotineiramente para tratar condies inflamatrias

Histrico dos Antibiticos

Histrico dos Antibiticos

Pasteur citado como o primeiro cientista a reconhecer o potencial clnico dos

Histrico dos Antibiticos

Em 1944, em busca de antibiticos com efeitos menos txicos, Selman A.

No presente documento, os termos antibitico e antimicrobiano so usados de forma sinnima, englobando os

Histrico dos Antibiticos

Na dcada de 40, Waksman (descobridor da estreptomicina) usou pela primeira

Antibiticos Utilizados em Endodontia