O envelhecimento ovariano

A REALIDADE DOS TEMPOS MODERNOS

Um dos maiores problemas da fertilidade feminina que a mdia de idade das mulheres que
engravidam vem aumentando a cada ano. Se em um passado prximo o inicio da maternidade
era aos vinte, hoje, a mdia de idade do primeiro filho supera os trinta, com tendncia a
aumentar. Atualmente, observa-se que um em cada cinco nascimentos de mulheres com
idade superior a 35 anos.
Muitas razes provocaram esta evoluo que se iniciou h algumas dcadas quando as
mulheres passaram a ter opes para o controle de natalidade. Controle esse que suas mes e
avs no tiveram, pois no podiam determinar a poca desejada de gravidez usando mtodos
anticoncepcionais de hoje, totalmente reversveis.
Desde esta poca, a mulher passou a adiar a gestao e perseguir um status profissional na
carreira
desejada.
Entretanto tudo isto pode ter um preo alto, uma vez que estimula os casais a buscarem seu
primeiro filho numa fase de declnio da fertilidade quando ocorre o envelhecimento ovariano,
Muitas mulheres, com uma idade mais avanada mantm uma aparncia fsica jovial, mas o
mesmo no acontece com os ovrios e os vulos. Os ovrios refletem a idade cronolgica da
mulher. No importa o quanto jovem ela parea, os vulos envelhecem com o passar dos anos.
O envelhecimento ovariano (tambm conhecido como reserva ovariana) pode ser definido
como a perda da sade reprodutiva dos ovrios e vulos (ocitos) e est associado a um
declnio no nmero de folculos ovarianos. Os hormnios tornam-se insuficientes, falta
ovulao, diminui a fertilidade, as menstruaes se tornam irregulares, depois escassas, vo
cessando gradualmente e, finalmente, desaparecem completamente de forma irreversvel. Este
fenmeno conhecido como menopausa e geralmente ocorre em uma idade mdia de 51
anos.
Em circunstncias normais, a diminuio acentuada da funo ovariana comea entre 45 e 50
anos de idade. Se a mulher tiver esta perda aos 40 anos, clinicamente chamamos de
envelhecimento precoce do ovrio ou insuficincia ovariana. O ovrio comea a no funcionar
adequadamente tanto como rgo endcrino quanto como um rgo reprodutivo. Isto o
envelhecimento ovariano prematuro. Aps os 45 esperado declnio natural da funo
ovariana com o passar dos anos, o que chamado de perimenopausa ou a transio da
menopausa.
As mulheres no fazem novos vulos aps o nascimento. A reserva ovariana decresce com a
idade e para algumas mulheres a fertilidade j comea a diminuir a partir dos 30 anos. O grau
de declnio varia de mulher para mulher, mas este envelhecimento comea aps os 35 anos e
permanece de forma contnua at a menopausa.
Um conceito de envelhecimento ovariano precoce tem sido estudado e sugere que algumas
mulheres tero problemas de fecundidade em uma idade precoce. Vrias hipteses tm sido
examinadas com base na literatura existente. A idade mdia da menopausa tem permanecido
relativamente constante ao longo dos tempos. Este fenmeno largamente controlado por
fatores genticos, mas existem algumas influncias ambientais, como o hbito de fumar, que
provoca uma antecipao da menopausa em 1-2 anos. Um estudo prospectivo demonstrou que
a idade mdia da perimenopausa era 47,5 anos (definida pela irregularidade do ciclo) e a idade
mdia da menopausa, 51,3 anos.
Evoluo da taxa de fertilidade da mulher de acordo com a idade
At 25 anos
25 a 30 anos
30 a 35 anos
35 a 40 anos
> 40 anos (-)

(-) 4%
(-) 19%
(-) 19%
(-) 40%
(-) 95%

Queda da taxa de fertilidade de acordo com a idade da paciente comparando com pacientes com

menos de 25 anos (valores e estatsticas que se aplicam s mulheres de maneira geral, podendo
haver variao de mulher para mulher).
Fontes: Tognotti, E. e Pinotti, J.A. A Esterilidade Conjugal na Prtica da Propedutica Bsica
Reproduo Humana Editora Roca Febrasgo.
POR QUE OS OVRIOS PODEM ENVELHECER TO RPIDO?
O envelhecimento ovariano natural pode ser explicado de duas maneiras:
pela gentica (pelo encurtamento dos telmeros) e pela diminuio do funcionamento e nmero
das mitocndrias. Ambas sero explicadas a seguir. Entretanto, principalmente nos tempos
modernos, existem outros fatores que tm influencia importante no processo de
envelhecimento prematuro dos ovrios. Hoje em dia, mais mulheres esto enfrentando a
presso
de
trabalho
elevada,
bem
como
distrbios
psicolgicos.
Todos
os dias, sentem-se cansadas e cheias de tenses. Fumam, dormem mal, bebem mais, algumas
at usam drogas ilcitas, outras fazem exerccios em exagero, estresse exagerado e possuem
hbitos alimentares inadequados.
Estes problemas podem causar o envelhecimento prematuro dos ovrios e pode levar a
sndrome da menopausa prematura. De acordo com uma pesquisa, 27% das mulheres nos
seus 30 anos podem ter incio dos sintomas da menopausa. O envelhecimento precoce do
ovrio pode ser uma razo para o envelhecimento fsico prematuro da mulher.
Muitas acreditam que no ter menstruaes pode ser melhor. No entendem isto como um
problema e portanto no se tratam. Como resultado, elas s percebem o problema do
envelhecimento prematuro quando no conseguem conceber. O homem tambm tem
diminuio da sua fertilidade, mas de uma forma mais branda (Veja Captulo 9 A fertilidade
pode ser preservada).
O ENVELHECIMENTO NATURAL: A GENTICA E OS TELMEROS
Os telmeros ou telmeros (do grego telos, final, e meros, parte) so estruturas constitudas
por fileiras repetitivas de DNA que formam as extremidades dos cromossomos, que so os
componentes do ncleo da clula responsveis pela transmisso das caractersticas
hereditrias. Sua principal funo manter a integridade estrutural do cromossomo. Os
cientistas acreditam que o envelhecimento celular est relacionado com estas estruturas.
Durante a diviso celular, os cromossomos so duplicados, de forma que as clulas-filhas
recebem um patrimnio gentico idntico ao da clula-me. Mas, a cada duplicao, os
cromossomos perdem uma parte de seus telmeros, at que estes chegam a um tamanho
crtico, a partir do qual a clula pra de se dividir. o encurtamento dessas estruturas que
provocam o envelhecimento das clulas. Cada vez que a clula se divide, os telmeros so
encurtados. Como estes no se regeneram, chega a um ponto em que, de to encurtados, no
permitem mais a correta replicao dos cromossomos e a clula perde completa ou
parcialmente a sua capacidade de diviso.
Os telmeros so longos nas clulas jovens, fragmentam-se medida que a clula envelhece
at chegarem a um mnimo, no qual a clula morre. Como defesa a esse fenmeno, existe a
enzima telomerase, que funciona como protetor dos telmeros e tem influncia crucial nos tipos
de clulas. Esta enzima foi descoberta por Liz Blackburn, Carol Greider e Jack Szostak, que
receberam o Premio Nobel em 2009. Por exemplo, clulas germinativas, que se replicam a vida
toda, possuem a atividade da telomerase sempre alta, e portanto seus telmeros no se
encurtam e essas clulas no morrem. A vitamina D, produzida quando a pele exposta luz
do sol, pode ajudar a desacelerar o processo de envelhecimento das clulas e tecidos, de
acordo com pesquisadores britnicos. Um trabalho cientfico do Kings College London
chefiado pelo mdico Brent Richards e publicado no American Journal of Clinical Nutrition,
avaliou 2.160 mulheres com idades entre 18 e 79 anos, e verificou a concentrao de vitamina
D no sangue, comparando esse dado ao comprimento dos telmeros. Foi observado que as
mulheres com nveis mais altos de vitamina D no organismo tinham maior probabilidade de ter
telmeros mais longos em suas clulas. Este estudo ainda no chega a comprovar causa e
efeito, mas acredita-se que a vitamina D pode aumentar a atividade da telomerase.
FONTES DE VITAMINA D:
O Sol: Seres humanos conseguem obter vitamina D a partir da exposio luz solar, da dieta e
de suplementos vitamnicos. Ao incidir sobre a pele, a banda B da radiao ultravioleta

converte um precursor em pr-vitamina D, que rapidamente transformada em vitamina D.

Como qualquer excesso da pr-vitamina destrudo pela luz, o excesso de sol no leva
hipervitaminose.
Clulas de crebro, fgado, prstata, mama, clon e sistema imunolgico tambm apresentam
tais receptores e se ressentem da falta dela. Direta ou indiretamente, a vitamina D controla
mais de 200 genes, responsveis pela integridade da resposta imunolgica. As fontes
alimentares no so suficientes para suprir a necessidade diria, mesmo havendo o consumo
desses alimentos a exposio solar necessria para que ocorra a converso da vitamina D
em sua forma ativa para o organismo O Instituto Linus Pauling Instituto de pesquisa de
Micronutrientes para sade/Universidade do Estado de Oregon recomenda a exposio de 5
a 10 minutos ao sol diariamente sem proteo, no perodo de menor intensidade solar.
No podemos esquecer que as radiaes solares provocam manchas e apressam o
envelhecimento cutneo, alm de constituir a principal causa do cncer de pele, portanto devese ter cuidado com exposio solar em excesso.
Fontes alimentares: As fontes naturais mais ricas em vitamina D so os leos de fgado de
peixe, salmo, sardinha, cavalinha, aveia, gema de ovo e produtos fortificados com vitamina D.
Os vegetais e as frutas possuem baixo teor de Vitamina D porm fundamental que o
consumo destes alimentos seja mantido devido a sua importncia nutricional para a sade
como um todo.
MITOCNDRIAS E ENVELHECIMENTO
Mitocndrias so organelas microscpicas presentes em todas as clulas do organismo e
responsveis pela produo de energia. Cada clula contm centenas delas espalhadas pelo
citoplasma. No interior da mitocndria, as molculas resultantes da alimentao so utilizadas
numa srie complexa de reaes qumicas, que resultar na sntese de uma molcula capaz de
armazenar energia e transport-la para toda clula: o ATP. no ATP que a clula encontrar
90% da energia necessria para exercer suas funes como: produo de protenas,
movimento, excreo, troca de ons, etc. Se no fossem as mitocndrias, no haveria
possibilidade de vida; elas so as estruturas centrais energticas da clula.
Os vulos, com o passar dos anos, tendem a ter uma quantidade menor de mitocndrias e ser
menos funcionais, provocando diminuio do ATP e um provvel envelhecimento dos vulos.
Esta diminuio leva a um prejuzo da diviso dos cromossomos e um aumento de
malformaes fetais (Sndrome de Down, Edwards e outras) comuns nas mulheres com mais
idade.
A concentrao de ATP que as clulas carregam est diretamente relacionada com o potencial
de implantao dos embries. O contedo de DNA mitocondrial (mtDNA) dos vulos crucial
para o resultado da fertilizao e pode explicar alguns casos de falha de fertilizao.
COENZIMA Q10
todas as clulas humanas, sua importncia j foi descrita no captulo 2 Como a alimentao
pode interferir na fertilidade. A CoQ10 desempenha um papel essencial na capacidade celular
de produzir ATP.
O uso da Coenzima Q10 pode substituir a Transferncia de Citoplasma (chamado por alguns,
de modo inadequado, de vulos turbinados), procedimento no qual realiza-se a transferncia
do citoplasma de vulos de mulheres jovens (com mais mitocndrias) para as mais velhas,
compensando a perda da fertilidade.
Embora a sua realizao tenha demonstrado um aumento das taxas de gravidez, proibido por
lei e pelo cdigo de tica mdica por formar embries com 3 origens genticas (uma vez que
as
mitocndrias
tambm
tm
DNA).
Recentes publicaes da revista da Sociedade Americana de Reproduo Humana (ASRMAmerican Society of Reproductive Medicine), demonstrou que suplementos dietticos ricos em
Coenzima Q10, alm da complementao em comprimidos, podem melhorar o funcionamento
das mitocndrias, a produo de energia, a maturao dos vulos e a formao de embries
melhores e com maior chance de implantao. Isto , a Coenzima Q10 faz o papel semelhante
transferncia de citoplasma e, portanto, pode aumentar as taxas de gravidez. No homem j
foram demonstrados efeitos positivos na qualidade do smem.
Fontes alimentares: A Coenzima Q10 encontra-se em grandes concentraes principalmente
em produtos de origem animal como: carnes, aves e pescados, como sardinha, cavalinha e

arenque. Oleos vegetais como leo de soja, canola, girassol, e oleaginosas so boas fontes de
CoQ10 tambm.
Outras fontes com menor teor de CoQ10: vitaminas que interferem no processo de produo
de
energia
da
clula,
como:
Vitamina B2: ovos, leites, queijos, vegetais verdes folhosos, ervilha e feijes.
Vitamina K: leite e seus derivados, farelo de aveia, cenoura, frutas como kiwi, abacate,
ameixa, figo, amora, mirtilo e uvas. Vegetais verdes como salsa, rcula, espinafre, agrio,
alface, couve, escarola, brcolis, repolho e pepino. Azeite, leos vegetais e oleaginosas
tambm so boas fontes.
OUTROS TRATAMENTOS PARA CASAIS COM IDADE AVANADA COM BAIXA
RESERVA OVARIANA E QUE DESEJAM ENGRAVIDAR
O envelhecimento ovariano exige, alm da suplementao diettica e alimentao adequada,
tratamentos objetivos e que tenham taxas de sucesso elevadas, uma vez que o tempo perdido
pode significar chances cada vez menores do sucesso de gravidez. Assim o mais indicado a
Fertilizao in Vitro (FIV) e suas variaes. (mais detalhes sobre preservao da fertilidade por
congelamento de vulos e tcnicas de reproduo assistida esto descritos nos Captulos 2 e
10). Se o tratamento de fertilizao in vitro convencional no for suficiente, outras alternativas
podero ajudar a melhorar os resultados.
Mini-FIV: indicado para mulheres com baixa reserva ovariana que desejam usar seus
prprios vulos ao invs de vulos de doadoras. Ao invs de altas doses hormonais para tentar
recrutar um nmero maior de folculos ovulatrios, opta-se por modelos mais econmicos
(protocolo de mnima estimulao ovariana MEO), em que se obtm um nmero pequeno
porm de melhor qualidade, alm das vantagens de no ter os efeitos colaterais de
hiperestimulao ovariana e com um custo financeiro muito menor.
Armazenamento ou coletnea de embries: Como alternativa, as indues podem ser
repetidas, isto , os vulos so coletados em duas ou trs indues diferentes ( em meses
seguidos ou no), fertilizados, congelados (vitrificados) e transferidos, de uma s vez, em um
ciclo seguinte. Assim, utilizando-se menos medicao obtm-se um nmero maior de embries
em uma nica transferncia. Esta possibilidade interessante por reduzir as presses
emocionais somadas nas vrias tentativas que sero reduzidas uma nica transferncia. O
sucesso do tratamento vai depender da experincia do profissional com o protocolo de Mnima
Estimulao Ovariana, um laboratrio que tenha um controle da qualidade do ar puro, sem
toxinas, possibilitando o melhor desenvolvimento embrionrio, e um Programa de
Congelamento
(vitrificao*)
altamente
confivel.
Vitrificao: A tcnica de congelamento por vitrificao realizada pelo IPGO e assegura
resultados excelentes nos tratamentos de Fertilizao in vitro. A taxa de gestao por esta
tcnica praticamente a mesma quando comparados ao estado fresco das clulas. Diferente
do congelamento lento ou convencional que provoca a formao de cristais de gelo no interior
das clulas e consequentemente danificam a qualidade das mesmas. utilizada tanto para
vulos como para embries.
Criada pelo Dr. Masashige Kwayama da Clinica Kato, em Tquio, no Japo, esta tcnica difere
da convencional pela rapidez que atinge a baixa temperatura (-196) produzindo um estado
vtreo no embrio ou vulo e por isto impede a formao de cristais de gelo e os conseqentes
danos celulares. A velocidade da diminuio de temperatura no congelamento convencional
de 0,3 C por minuto ao passo que na vitrificao de 23 C por minuto ou seja, 70 vezes mais
rpido.
Ciclos naturais (CN-FIV ) ou Naturais modificados: A Fertilizao in vitro pode ser realizada
em ciclos naturais sem a estimulao ovariana. Consiste na idia de que o vulo escolhido pelo
organismo materno para o processo ovulatrio o melhor para ser fecundado e gerar um beb.
O Ciclo natural em FIV envolve a coleta de um nico vulo, produzido naturalmente pelo
organismo. A taxa de sucesso baixa (10 12%) quando comparada com a FIV
Convencional ou mesmo a MiniFIV, mas menos invasivo e pode ser uma alternativa em
casos especficos. Pode ser repetido vrias vezes. indicado em casos restritos, como
mulheres que no desejam ou no podem tomar hormnios (antecedentes de cncer),
naquelas mais velhas que no respondem aos estmulos ovarianos convencionais ou, quando
estimuladas, formam embries de m qualidade, ou nas que tem o FSH mais alto que o
normal,
isto
,
uma
baixa
reserva
ovariana.
Os ciclos naturais tm chance menor de produzir embries com malformaes cromossmicas.

As mulheres que escolhem o CN-FIV so tambm aquelas que tem que realizar FIV mas
desejam algo prximo ao que a natureza determina. A inteno capturar aquele vulo
escolhido pelo organismo materno como o melhor naquele ms para ser fecundado. Nos Ciclos
de FIV-Convencional, os hormnios injetados na futura mame tm o objetivo de aumentar a
quantidade desses vulos. Entretanto, nem sempre so de boa qualidade, tornando-se este
procedimento, muitas vezes, um desperdcio.
Ciclo Natural Modificado: O Ciclo Natural Modificado, da mesma forma que o descrito
anteriormente, no utiliza medicao para a estimulao ovariana inicial e, por isso, somente
um nico vulo escolhido pelo organismo materno recrutado. Entretanto, ao final do processo
ovulatrio,

adicionado
o
hormnio
antagonista
do
GnRh
com o objetivo de impedir uma ovulao prematura e o cancelamento do ciclo.Para essas
mulheres, o ciclo natural em FIV uma oportunidade de gestao que utiliza quantidade
mnima de hormnios e por isso mais aceitvel que a FIV-Convencional.
As taxas de gravidez podem ser maiores se forem realizadas coletas de vulos seguidas,
acompanhadas de Fertilizao, em um laboratrio que tenha controle da qualidade do ar puro,
sem toxinas e bactrias, o que possibilita o melhor desenvolvimento embrionrio, e um
Programa de Congelamento (vitrificao) altamente confivel. Dessa maneira, as taxas de
gestao sero maiores, por haver um nmero maior de embries para a transferncia.
DHEA (Dehidroepiandrosterona): O DHEA (Dihidroepiandrosterona) um hormnio normal no
organismo fabricado no ovrio e nas glndulas supra-renais. Diminui progressivamente com a
idade. essencial para a fabricao do hormnio estrgeno da mulher e vendido como
suplemento alimentar com o objetivo de combater o envelhecimento e melhorar a sensao de
bem-estar. A falta reduz o desejo sexual, a massa muscular e as aes do sistema imunolgico.
Durante o perodo reprodutivo da mulher, sua concentrao no organismo mais alta. Quando
esse hormnio apresenta concentraes abaixo do normal, reflete em outros hormnios
femininos que tambm estaro em concentrao menor, prejudicando a reproduo. Diversos
trabalhos cientficos tm demonstrado sua ao positiva em mulheres mais velhas com
dificuldade em engravidar ou com falncia ovariana precoce.
Nestes casos o hormnio FSH est acima do limite ideal (maior do que 10) o que significa que
o ovrio no produz mais vulos de boa qualidade. A ingesto do hormnio DHEA por via oral
em um perodo no inferior a dois meses tem demonstrado aumentar as chances de gravidez.
Entretanto, este tratamento ainda necessita de mais estudos que comprovem as reais
vantagens no aumento do sucesso nos tratamentos de fertilizao.
Etinil Estradiol: O etinil estradiol um hormnio natural que pode ajudar mulheres com mais
idade, prximas a menopausa ou com falncia ovariana precoce ficarem grvidas. Estas
mulheres que tem o hormnio FSH em nveis elevados (maior que 10) e no respondem
induo da ovulao, podem ser beneficiadas com este hormnio. A dosagem do FSH no 3 dia
do ciclo menstrual no sangue da mulher a avaliao mais objetiva e simples para se conhecer
a capacidade do ovrio em produzir vulos de boa qualidade. O ideal que o seu nvel esteja
abaixo de 10. Quando estiver acima deste nvel, as chances de gravidez sero muito
pequenas. Nestes casos o ovrio responde muito pouco ou nem responde aos estmulos
hormonais.
Recentes publicaes demonstraram que, os pacientes nas condies descritas anteriormente,
que receberam o medicamento etnilestradiol (diferente de estradiol) tiveram o FSH diminudo
para nveis inferiores a 10 e que por isso aumentaram a sua chance de gravidez. O
etinilestradiol ajuda a restaurar os receptores de FSH, que antes no tinham, apesar de
estarem em um nvel bastante alto. O etinil estradiol tem a vantagem de no interferir nas
dosagens do estradiol natural do organismo. Com este tratamento, os autores conseguiram
taxas de gravidez de 25% com os prprios vulos, em mulheres que j tinham indicaes de
tratamento com vulos doados. Esta medicao no est disponvel em farmcias comuns,
mas pode ser adquirida com orientao mdica em farmcias de manipulao.
Doao de vulos: uma tcnica na qual os gametas femininos de uma mulher so doados
outra para serem fertilizados por um smen diferente do marido da doadora. muito indicada
em mulheres no perodo de menopausa ou peri-menopausa. Pode alcanar taxas de gestao
ao redor de 70%.
Palavra do IPGO

A idade avanada , atualmente, a causa mais freqente de infertilidade e deve ser tratada com os
recursos mximos disponveis (naturais e tecnolgicos) em benefcio dos pacientes para se obter a
gestao.
O congelamento de vulos uma opo importante para prevenir a perda de fertilidade na
idade avanada.