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CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas*


Cancer palliative care in oncology symptom control
INTRODUO
O otimismo sobre o controle das doenas
no parece ser fiel, visto o crescente de doenas
crnicas que temos vivenciado, talvez em
muito devido ao envelhecimento da
populao.
Cientes de nossa limitao como
profissionais da sade, devemos deixar de
pensar a finitude ou a doena crnica como
um fracasso da medicina, visto ser o alvio
da dor e do sofrimento uma das metas da
medicina.
A finitude digna pode ser definida como
aquela sem dor e com sofrimento minimizado
mediante os cuidados paliativos adequados,
onde cabe equilibrar as necessidades do
paciente e a integridade mdica.
Nesta habilidade pressuposta da medicina
esto inclusos os cuidados paliativos.
Cuidados totais prestados ao paciente e sua
famlia, os quais se iniciam quando a
teraputica especfica curativa deixa de ser o
objetivo.
A teraputica paliativa voltada ao controle
sintomtico e preservao da qualidade de vida
para o paciente, sem funo curativa, de
prolongamento ou de abreviao da sobrevida.
A empatia, bom humor e compreenso so
integrantes fundamentais da teraputica. A
abordagem multidisciplinar, contando com
mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes
sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e
voluntrios.
Certamente o fracasso na remisso de
sintomas ocorrem, em muitas vezes, pela no
abordagem do paciente como um todo,
envolvido em seu contexto social.
Acompanhamos a evoluo clnica atravs
da escala de capacidade funcional perfomance
status (Tabela 1), o que nos permite definir as
condutas a seguir relacionadas.

ESCALA DE CAPACIDADE
FUNCIONAL
Tabela 1. Performance status (PS)
Escala de Zubrod (ECOG)
PS 0 - Atividade normal

PS 1 - Sintomas da doena, mas deambula


e leva seu dia a dia normal

PS 2 - Fora do leito mais de 50% do tempo

PS 3 - No leito mais de 50% do tempo, carente


de cuidados mais intensivos
PS 4 - Preso ao leito

Escala de Karnofsky (%)


100 - nenhuma queixa: ausncia de
evidncia da doena
90 - capaz de levar vida normal; sinais
menores ou sintoma da doena
80 - alguns sinais ou sintomas da doena
com o esforo
70 - capaz de cuidar de si mesmo; incapaz
de levar suas atividades normais ou exercer
trabalho ativo
60 - necessita de assistncia ocasional,
mas ainda capaz de prover a maioria
de suas atividades
50 - requer assistncia considervel e
cuidados mdicos freqentes
40 - incapaz; requer cuidados especiais e
assistncia
30 - muito incapaz; indicada hospitalizao,
apesar da morte no ser iminente
20 - muito debilitado; hospitalizao necessria;
necessitando de tratamento de apoio ativo
10 - moribundo, processos letais progredindo
rapidamente

Obs.: otimizar e revisar sempre a


medicao prescrita. Avaliar o benefcio
almejado.

PRINCIPAIS SINTOMAS E
MEDIDAS TERAPUTICAS

AGITAO PSICOMOTORA / CONFUSO MENTAL


Estado confusional resultante da queda da
funo mental em curto espao de tempo.
Pode ser caracterizado por distrbio da
conscincia, alterao da cognio ou ter
etiologia orgnica.
Evitar opiceos;
Observar corticoterapia (Tabela 2). O
corticide geralmente favorece uma sensao
de bem estar, porm pode causar insnia,
psicose, agitao e depresso. No tem estes
efeitos dependentes da dose, porm mais
comum quando o uso crnico e em dose
alta, tendo ocorrido alterao abrupta da
dosagem;

* Esta uma edio atualizada e ampliada do Controle de sintomas e cuidados paliativos de criana: condutas do INCA.
Publicada na Revista Brasileira de Cancerologia 2000;v.46,n.2,p.137-45; e do Controle de sintomas do cncer avanado em
adulto: normas e recomendaes do INCA/MS. Publicada na Revista Brasileira de Cancerologia 2000;v.46,n.3,p.243-56,
coordenada pela Doutora Claudia Burl.

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Buscar causas desencadeantes, geralmente


multifatorial:
- hemorragia, metstase cerebral, interao
de medicamentos, infeco, alteraes
metablicas e nutricionais (hipoglicemia,
hipercalcemia, hipocalemia, hiponatremia),
impactao fecal, reteno urinria,
hipoxemia, dor, hospitalizao, doena e idade
avanadas.

Conduta:
Corrigir alteraes desencadeantes na
medida do possvel;
Avaliar e suspender drogas possveis e reduzir
as que no podem ser suspensas. Se em uso
de opiide, promover rodzio do mesmo; se
com suspenso abrupta do corticide, retornar
dose prvia;
Proceder orientao do paciente e cuidador
e tranqilizar o ambiente. Prevenir acidentes.

Medicaes:
haldol - casos leves: 1mg 3x dia VO;
casos severos - 2,5 a 5mg SC ou IM ou 1 a
10 mg;
diludos em 10ml ABD IV at 3x dia;
clorpromazina 25 a 75mg/dia;
midazolam at 30mg/dia (infuso EV ou SC
em casos graves);
dexametasona - 16 a 36mg /dia VO (se com
metstase cerebral).

CORTICIDE / EFEITOS ADVERSOS


Neuropsiquitricos: alucinaes, parania,
delrio, depresso e ansiedade;
lcera pptica: o risco aumenta na
associao com anta inflamatrios no
hormonais;
Miopatia: uso crnico pode levar a miopatia
proximal, especialmente nas pernas.
Eventualmente podem afetar a musculatura
respiratria;
Hiperglicemia: o aumento da glicemia se
d por aumentar a resistncia insulina e por
afetar o transporte muscular de glicose no
insulino dependente. Paciente com diabetes
induzido por uso de corticides aumentam
muito o risco de desenvolver comorbidades,
como infees, e agravar seu estado com um
quadro severo de hiperglicemia. O
acompanhamento regular de pacientes de
risco deve reduzir as complicaes por

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hiperglicemia. Alm do controle especfico


para diabetes, uma hidratao adequada deve
ser observada de forma criteriosa;
Dor: o corticide aumenta a osteoporose.
Sua contribuio para o aumento da do ssea
metasttica incerta, mas sabe-se que podem
induzir a necrose assptica da cabea do
fmur, alm de mialgias a artralgias quando
da reduo da dosagem;
Queimao perineal: s ocorre quando
fazemos infuso rpida de dexametasona, em
dose de 20 a 100 mg. Este sintoma de carter
transitrio;
Pseudoreumatismo: sndrome lgica que
afeta msculos e articulaes, associada a
reduo rpida ou lenta de corticides, aps
perodos longos ou curtos de tratamento. Seu
tratamento consiste em retornar a dose mais
elevada do que estava sendo usada, seguido
de uma lenta retirada;
Pacientes de risco: os que recebem o
equivalente a 20 mg/dia ou menos de
prednisolona tem baixo risco de desenvolver
as complicaes descritas. A miopatia ocorre
mais freqentemente com o uso da
dexametasona, betametasona e triamcinolona.
Assim, pacientes que necessitam de
tratamento a longo prazo devemos dar
preferncia a prednisolona, reduzindo a dose
o mais breve possvel. O uso em dias alternos
tambm reduz a incidncia de efeitos
adversos.
Tabela 2. Equivalncia de doses

Cortisona
Hidrocortisona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Dexametasona

25mg
20mg
5mg
5mg
4mg
0,75mg

Triancinolona
Fluocortolona
Metilenoprednisolona
Parametasona
Betametasona

4mg
5mg
6mg
2mg
0,75mg

ALTERAES DA MUCOSA ORAL


Comum aps radio e quimioterapia.
Acarreta perda da ingesto oral, aumenta
doena periodontal, causa desconforto social
e predispe a infees.
Ocorre devido a debilidade orgnica,
diminuio da ingesta oral, uso de drogas,
ansiedade, respirao oral e tumorao local.

Conduta:
Aumentar ingesta hdrica;

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

Manter a boca sempre mida;


Higiene bucal com escovao de dentes e
lngua. Usar colutrio freqentes;
Evitar alimentos cidos;
Evitar jejum prolongado;
Controle da dor.

Medicaes:
lcera infectada - metronidazol 250mg 8/
8h VO mucosite - nistatina 5 a 10ml com
5ml de lidocana gel em 10 ml de gua (diluir,
bochechar e engolir 4 x dia);
Candidase - nistatina 3 conta-gotas 4 a 5 x
dia VT ou fluconazol 150 mg dose nica VO;
Herpes Zoster e Simples - acyclovir 200 mg
5 x dia por 5 dias; estomatite aftosa corticide tpico.

DESCONFORTO BUCAL NA CRIANA


Candidase bucal, lceras aftosas, herpes
e outras infeces acometem a criana
submetida a tratamento oncolgico, e sob
cuidados paliativos na fase avanada da
doena, provocando desconforto bucal.

Tratamento:
Higiene bucal com soluo bicarbonatada a
1%;
Soluo de xilocana viscosa a 2% diluda
em gua. No ultrapassar 3mg/Kg/dose e no
repetir antes de 2 horas;
Morfina em infuso endovenosa contnua
pode ser utilizada em caso de dor forte,em
dose baixa;
Morfina 0,03mg/Kg/h - IV.

AGRESSIVIDADE NA CRIANA
Pode ser de intensidade variada e muitas
vezes decorrente de alteraes metablicas
e neurodegenerativas. Deve-se atentar para o
risco de auto-agresso e de agresso a
terceiros, e tambm para o impacto que causa
aos familiares.

Conduta:
Suporte emocional para a criana e seus
familiares e cuidadores;
Haloperidol 0,25mg duas vezes ao dia,
podendo aumentar at 5mg;
Prometazina para prevenir os efeitos
colaterais decorrentes do uso do haloperidol

- 0,5mg/Kg/dose IM ou IV em 30 minutos
ou a cada 8-12 horas VO.

ANOREXIA
Perda do apetite o 2 sintoma mais
comum em pacientes com cncer avanado,
presente em 65% - 85% dos casos.
Estudos demonstram que o apetite e a
habilidade de comer so mais importantes do
que a fora fsica e habilidade de trabalhar.
(Padilla, 1986).
Apetite e ingesta alimentar so fatores
importantes na qualidade de vida para o
paciente.
Descartar candidase oral, dor, impactao
fecal, nuseas, uso de frmacos e
hipercalcemia.

Conduta:
Permitir a ingesto em pequenas quantidades
e a intervalos regulares de alimentos de seu
agrado. Incentivar as refeies junto famlia.

Medicao:
dexametasona 6mg/dia ou prednisona 5 a
15mg/dia - ao por curto prazo (cerca de 1
ms);
metoclopramida 10mg VO antes das
refeies (favorece o esvaziamento gstrico)
megestrol 160mg/dia.
Anorexia normal nos ltimos dias de
vida e necessrio que a famlia do paciente
aceite essa limitao.

ORIENTAO DE ALIMENTAO DA CRIANA


A alimentao orientada aps avaliao
do estado nutricional e das condies clnicas
do paciente. Com o objetivo de evitar
broncoaspirao, deve ser oferecida
posicionando-se o paciente em 30 graus, com
o pescoo flexionado para frente. Em casos
de distrbios da deglutio, pode ser utilizada
sonda naso-enteral, sendo a gastrostomia
outra opo para casos selecionados.
Em pacientes terminais, a alimentao
est indicada para todos que tenham fome e
algum grau de conscincia. Pacientes
comatosos, em geral, no requerem
alimentao. Entretanto, mesmo sabendo que
a criana no sente fome ou do real perigo de
pneumonite por aspirao, os pais ou
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responsveis podem querer alimentar a


criana, o que deve ser considerado e
discutido.
A anorexia pode derivar de desconforto
bucal, nuseas, dificuldade de deglutir,
constipao, dor, doena avanada,
depresso, uso de frmacos ou disfuno
neurolgica irreversvel. Se possvel, deve-se
tratar a causa.
Aconselhar aos pais oferecer criana
pequenas quantidades dos alimentos
preferidos, independentemente dos valores
nutricionais.
Metoclopramida 0,1a 0,2mg/Kg, pode ser
utilizada em alguns casos, antes das refeies
para melhorar a motilidade gstrica. Dose
mxima de 0,8mg/Kg/24 horas.

ASCITE
Efuso lquida ou quilosa na cavidade peritoneal. Acarreta desconforto abdominal,
aumento do volume abdominal, ortopnia,
nuseas e vmitos.
Consideramos ascite pequena /mdia a
que necessita drenagem a cada 15 dias ou
mais; e ascite volumosa: a que necessita
drenagem com intervalo menor do que 15
dias.

Conduta:
Paracentese - o mtodo de retirar lquido
da cavidade abdominal;
No procedimento deve-se evitar aderncias,
rgos parenquimatosos ou massas, alas
intestinais distendidas e bexiga.
Indicaes - ascite com desconforto abdominal ou respiratrio;
Contra-indicaes - distenso importante de
alas; ditese hemorrgica; parede abdominal com celulite ou furunculose; falta de
colaborao do paciente.

xilocana a 1 ou 2 % sem adrenalina;


agulha 40x 12; 25x 8 e 13x 4,5;
seringa de 10ml;
esparadrapo;
gorro e mscara.
Tcnica:
paciente em decbito dorsal;
local de puno mais seguro: quadrante
inferior esquerdo;
preparar a pele com anti-sptico;
usar luvas estreis;
anestesiar a pele e os tecidos mais
profundos;
aplicar o cateter perpendicularmente a
parede abdominal, percebendo
a passagem para cavidade peritoneal;
retirar a agulha mantendo fixo o cateter;
conectar o cateter ao equipo e este ao
coletor (que deve ser fixado abaixo do
nvel de puno);
aps drenagem desejada, retirar o cateter
e proceder ao curativo.
Obs.: descrever no pronturio o volume
e o aspecto do lquido retirado.
Teraputica: clnica sugerida pelo servio.
Ascite pequena/mdia: a que necessita
drenagem a cada 15 dias ou mais. Avaliao
quinzenal;
Ascite volumosa: a que necessita drenagem
com intervalo a menor que 15 dias. Avaliao
semanal.
Aos intervalos determinados:
1 etapa: espironolactona 200mg +
furosemida 40mg
2 etapa: espironolactona 400mg +
furosemida 80mg

Obs.: explicar o procedimento ao paciente


e ao familiar.

Obs.: observar o aumento da ingesta ou


reposio de cloreto de potssio.

Pessoal e material:
profissional de sade treinado;
equipo de soro e coletor de drenagem;
cateter venoso tipo jelco 14 ou 12;
soluo anti-sptica (lcool a 70%);
gazes estreis;
luva estril;

CONSTIPAO INTESTINAL

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Evacuao em intervalo menor que 3 dias,


ou menos freqente que o habitual para o
paciente.
Este sintoma muito comum, debilitante
est presente em aproximadamente 40% dos
casos de cncer avanado, sendo prevalente

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

em 90% dos pacientes usando opiide.


Fatores de risco: imobilidade, baixa ingesta hdrica, dieta com pouca fibra,
hipocalemia, hipercalcemia, uso de opiceos,
uso de antidepressivos tricclicos, uso de
hioscina, uso de clorpromazina.
Pode ser causado por compresso tumoral
do intestino ou invaso do plexo.
Desconforto familiar e falta de privacidade
tambm podem ser agentes causadores.
Usualmente pode ser identificado por
queixa de anorexia, nuseas, vmitos, dor
abdominal, diarria paradoxal e incontinncia
urinria, tenesmo, obstruo intestinal delrio
em idosos.

Conduta:
Prevenir sempre;
Orientao nutricional;
Proceder ao toque retal, palpao e ausculta
abdominal. Desimpactao e retirada digital
de fecaloma se necessrio;
Hidratao.

Medicao:
laxativos - priorizar quando em uso de
opiides;
leo mineral 20 a 40ml 1 a 3x dia;
supositrio de glicerina 2/2 dias principalmente em pacientes paraplgicos;
clister glicerinado - quando as medidas
anteriores no surtirem o efeito desejado ou
como medida inicial para esvaziamento do
clon.

CONSTIPAO INTESTINAL NA CRIANA


Imobilidade, disfuno muscular,
sndormes pseudo-obstrutivas, estenose anal
adquirida, distrbios metablicos e
medicamentos podem causar constipao intestinal.
Considerar se h distrbio metablico
reversvel; caso no haja, esto indicados
lubrificantes e laxativos.
leo mineral - deve-se ter cuidados especiais
com pacientes neurolgicos pelo risco de
borncoaspirao. Nestes casos pode-se usar
supositrios ou enemas.

Dose de ataque:
5 a 11 anos = 30ml para cada 10Kg,

dividido em 2 a 4 vezes ao dia.


12 a 15 anos = 45ml/dia dividido em 1 a
3x ao dia.
Deve ser sempre utilizado para pacientes
em uso de opiceos: 5-10ml/dose - VO 1-4
vezes ao dia;
Aumento da ingesto de fibras na dieta e
aumento da ingesto de lquidos;
Fibras, supositrios e enemas: so contraindicados em pacientes neutropnicos e
plaquetopnicos.
Causas neuro-musculares no melhoram com
laxativos osmticos (leo mineral) e estes ainda
aumentam a incontinncia fecal. Nestes casos,
usar mais fibras na dieta e supositrios para
estimular a defecao. Casos individualizados,
em pacientes no neutropnicos e no
plaquetopnicos, aps discusso com a equipe,
pode ser utilizada a estimulao por enema.

CONVULSO
Causas mais comuns: tumor, acidente vascular enceflico, doena pr existente.
Causas menos comuns: hipxia, metablica
(uremia, hipoglicemia, hiponatremia, sepse), uso
de drogas ou lcool.
Metstase cerebral no seu tratamento
profiltico (exceto quanto o primrio melanoma).
Tratamento deve ser iniciado quanto e se
ocorrer crise convulsiva.

Medicao:
fenitona 100mg 3x dia VO;
carbamazepina 100 a 200mg 2x dia VO convulso focal;
dexametasona 16 a 24mg/dia VO se com
hipertenso intracraniana.
Quando grave, em coma profundo a
medicao suspensa. Se com sobrevida de
dias, havendo necessidade, usar fenobarbital
100 a 200mg IM/dia ou 200 a 300mg/dia
SC.

CONVULSO NA CRIANA
Ocorre por progresso de doena
neurolgica ou alterao metablica.

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Conduta:
Diazepam - 0,2mg/Kg/dose, at 3 doses.
Seguido de: fenitona;
Dose de ataque: 15mg/Kg/dose
Dose de manuteno: 5 a 7mg/Kg/dia
dividido em 2-3 doses.
Caso no cessem, associar:
- Fenobarbital
Dose de ataque: 10-20mg/Kg/dose
Dose de manuteno: 3-5mg/Kg/dia
dividido em 1-2 doses.
Caso a criana j faa uso prvio de um dos
anticonvulsivantes:
- Carbamazepina
Dose de ataque: 10mg/Kg/dose via retal,
nasogstrica ou nasoduodenal
Dose de manuteno: 10-40mg/Kg/dia
dividida em 8/8 ou 6/6 hora.

D EPRESSO
Sintoma muito comum em pacientes com
cncer. Pode mimetizar outras doenas.
Deve ser tratado mesmo em fase avanada
da doena se houver perspectiva de melhora
da qualidade de vida do paciente.
Fatores de risco: cncer avanado; dor;
histria prvia de depresso ou alcoolismo;
uso de corticides, bloqueadores H2,
benzodiazepnico, neurolpticos, levodopa,
desordens endcrinas, doenas neurolgicas
como AVE e Parkinson; deficincia nutricional
(folato, B12).
Dos critrios de avaliao de depresso,
os somticos (anorexia, perda de peso, fadiga,
insnia, constipao e perda da libido) so
menos importantes no cncer avanado,
quando priorizamos os sintomas psicolgicos:
- sensao de perda;
- sentimento de culpa;
- diminuio do prazer;
- pensamento suicida.

Conduta:
Abordagem mdica e psicolgica ao paciente
e famlia.

Medicao:
*tricclicos (podem causar boca seca,
constipao intestinal, reteno urinria,
hipotenso postural, sedao, taquicardia,
dentre outros)
amitriptilina 75 a 150mg / dia em 3 tomadas

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- como tem efeito sedativo, a maior frao


da dosagem deve ser feita noite
imipramina 25 a 150mg / dia em 3 tomadas
- bons resultados na incontinncia urinria
* inibidores da recaptao de serotonina
(menos efeitos colaterais);
sertralina 25 a 200mg/dia;
citalopram 20 a 60mg/dia.
As drogas antidepressivas tem efeito
iniciado a partir da 2 semana de uso e os
efeitos colaterais precedem os teraputicos.
Obs.: evitar com anorexia, cefalia, nusea
e insnia (usar preferencialmente).

DEPRESSO NA CRIANA
A observao de seu comportamento e de
suas reaes particularmente importante.
Quando a psicoterapia no for suficiente,
deve-se usar medicao antidepressiva.

Conduta:
Suporte emocional criana e a seus
familiares e cuidadores;
Amitriptilina ou Imipramina - iniciar com
10 mg/dia, aumentando para 20 mg/dia para
crianas entre 5 e 8 anos; para at 50mg para
crianas de 9 a 14 anos; e para maiores at
75 mg/dia;
Citalopram - 20mg/dia somente para
pacientes acima de 15 anos. Provoca menos
efeitos colaterais.

D ERRAME PLEURAL
Volume anormal de lquido na cavidade
pleural.
A toracocentese o mtodo de aspirao
de lquido pleural, atravs de uma agulha ou
cateter, introduzido atravs da pele e parede
torcica.
Indicao teraputica: alteraes da
funo respiratria devido ao derrame pleural volumoso, com conseqente colapso
pulmonar e disfuno respiratria.
Contra indicaes: ditese hemorrgica
incorrigvel ou teraputica anticoagulante.
Avaliao e preparo do paciente: obter
exame radiolgico do trax pstero anterior,
perfil e decbito lateral (Laurel) quando
possvel.

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

Obs.: explicar o procedimento ao paciente


e familiar.

de manter o cateter com seu orifcio tampado


para evitar a formao de pneumotrax.

Pessoal e material:
Profissional de sade treinado;
Equipo de soro, cateter 14 ou 18, soluo
anti-sptica, gazes estreis, luvas estreis,
xilocana a 1% ou a 2% sem adrenalina,
agulhas n 25 ou 23, seringas de 5 e 10ml,
esparadrapo, gorro e mscara.

Cuidados no procedimento:

Tcnica:
Colocar o paciente sentado, com as costas
retas e os braos apoiados em uma mesa a
sua frente, no encosto de sua cadeira ou nos
joelhos;
Localizar o derrame atravs de exame
fsico e identificar a margem superior da
macicez;
Dever ser introduzida a agulha a dois
espaos intercostais abaixo da margem superior da macicez na regio posterolateral do
trax. Guiar sempre a agulha sobre a borda
superior da costela inferior. O ponto escolhido
para puno deve ser marcado por presso
com a unha ou outro objeto que marque a
pele sem ser removido pelo anti-sptico;
Luvas estreis;
Preparar a pele com anti-sptico;
Anestesiar a pele e os tecidos mais
profundos no local desejado e marcado
anteriormente at a pleura parietal (aspirar a
seringa antes de cada injeo, para certificarse de que o anestsico no est sendo
injetado diretamente em um vaso;
Se alcanar o peristeo da costela,
anestesi-lo. Em seguida dirigir a agulha para
cima da costela, avanando-a, aspirando e
anestesiando o trajeto, at que ocorra refluxo
de lquido pleural para dentro da seringa. Se
no conseguir obter lquido pleural, tentar
fazer com que o paciente se incline para trs
em direo agulha;
Retirar a agulha e aplicar o cateter na
mesma direo e profundidade da agulha at
a sada do lquido pleural;
Conectar o equipo a extremidade do
cateter;
Abrir o equipo e abaixar para um depsito
coletor;
Aps retirar o lquido desejado, retirar o
cateter e fazer um curativo, tomando cuidado

- Drenagem lenta;
- Deve-se interromper ou diminuir a
drenagem temporariamente quando
apresentar tosse ou desconforto, devido ao
risco de desenvolvimento de um quadro de
edema agudo de pulmo aps uma rpida
expanso do parnquima pulmonar;
- Percutir e auscultar hemitrax,
verificando se existe pneumotrax;
- Obter um exame radiolgico do trax,
expirado pstero anterior, para verificar se
existe pneumotrax (se possvel).

Complicaes:
- Pneumotrax: por entrada de ar externo
pelo cateter ou leso do parnquima pulmonar
pela agulha;
- Hemotrax por leso de artria intercostal;
- Hipoxemia, ocorre aps toracocentese,
mais pode ser evitado pela administrao
temporria de oxignio.
A pleurodese um procedimento
cirrgico no qual se introduz no espao pleural substncias irritantes qumicas, que levam
a forte aderncia entre as pleuras viscerais
(pulmo) e parietais (superfcie interna da
cavidade torcica).

Indicaes:
PS at 3;
Efuso pleural que reacumule rapidamente
ou repetidamente aps trs toracocenteses;
Expectativa de vida > 1 ms;
Derrame pleural livre (no septado) e
perifrico (decorrente da inflamao da
superfcie pleural com aumento da
permeabilidade capilar e transudao de
lquido no espao pleural).
Tcnica (profissional de sade mdico):
Paciente em decbito dorsal ou lateral;
Assepsia e anti-sepsia. Anestesia local com
lidocana a 2% sem adrenalina;
Colocao de dreno de trax (28 ou 32
F), em linha axilar mdia, no 6 ou 7 espao
intercostal, em selo d'gua (presso negativa

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de 15 a 20cm HO);
Permanecer drenado por 2 a 3 dias,
buscando o contato entre a superfcie pleural
parietal e visceral e com drenagem < 200ml /
24 horas;
RX de trax para certificar de que todo o
lquido foi evacuado;
Analgesia central;
Instilao de soluo esclerosante
atravs do dreno de trax:
Tetraciclina 2g diludo em 80ml de soluo
salina + 20ml lidocana 1% sem adrenalina.
Deixar dreno fechado por 6 horas;
Mobilizar o paciente a cada 2 horas para
"distribuir" o agente esclerosante;
Abrir o clampe do dreno aps as 6 horas
e deix-lo em selo d'gua (15cm HO) por 48
horas;
Retirar o tubo.

Descartar concomitncia de Diabetes mellitus, colite ulcerativa ou doena de Crohn.


Rever dieta inadequada ou alimentao
atravs de cateter nasoentrico ou
gastrostomia, presena de tumor no intestino,
fstula gastroclica ou enterorretal,
insuficincia do sistema nervoso autnomo;
Hidratao, seja pelo tubo gastrointestinal,
venosa ou subcutnea. Avaliar necessidade de
repor potssio;
Se aps radioterapia, indicado uso de
antiinflamatrio no hormonal;
Sndrome carcinide - indicado bloqueador
H2 - 150 a 300mg/dia;
Ala cega com crescimento bacterianometronidazol 1,5g/dia por 2 a 4 semanas;
Sangramento tumoral por leso baixa (reto)
- acido psilon aminocaprico 100 a 200mg/
kg 3 a 4x dia;
Se infecciosa - tratar causa base.

Complicaes:

DIARRIA NA CRIANA

A no re-expanso completa do pulmo


uma complicao que pode dificultar futuras
tentativas de pleurodese devido a aderncia
irregular provocada, o que permite a
formao de um novo derrame pleural desta
vez possivelmente septado;
A infeco da cavidade pode propiciar a
formao de um empiema pleural e at o
encarceramento pulmonar, o que provoca o
agravamento do quadro clnico do doente;
A dor um sintoma comum, mas de
fcil controle com o uso de opiceos nos ps
operatrio imediato.

Pode ocorrer por alterao da reabsoro


de lquidos, por alterao da mucosa intestinal (desnutrio), hipersecreo de lquidos
para a luz do intestino, por endotoxina
bacteriana, secreo de peptdeo intestinal
vasoativo (em casos de neuroblastoma),
hipermotilidade ou hiperosmolaridade do
inestino (laxativos). Pode tambm ocorrer por
infeco patolgica da flora intestinal normal
e infeces oportunsticas, como por
Cryptosporydium e Isospora beli. Outros agentes
causadores de diarria so os protozorios
Girdia lamblia e Entamoeba histolytica,
bactrias como a Salmonela, vrus como os
Rotavrus e Citamegalovrus e fungos,
particularmente a Candida albicans.
- Manter a alimentao com dieta branda.
- Evitar alimentos cidos, gordurosos e
condimentados.

D IARRIA
Evacuao lquida de 3 ou mais episdios
ao dia. Ocorre em 5% a 10% dos pacientes
com cncer avanado.
Excluir a falsa diarria causada por
fecaloma, obstruo intestinal parcial,
intolerncia alimentar, clon irritvel,
ansiedade ou medo.

Conduta:
Se ps gastrectomia, orientar ingesto de
pequenos volumes de alimento.
Excluir uso de: antiinflamatrio no hormonal, diurticos, anticido com magnsio,
beta-bloqueadoras, laxativos, reposio de
ferro e antibioticoterapia.

198 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

Conduta:
Tratar a causa, sempre que possvel;
Suspender laxativos e rever a medicao.

Terapia de reidratao oral (TRO):


Pode prevenir e tratar alguns casos de
desidratao.
Soluo de reidratao oral: frmula da
OMS/UNICEF, produzida pelo Ministrio da
Sade (MS).

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

Diarrias sem sinais de


desidratao:
Ensinar parentes e cuidadores a reconhecer
sinais de desidratao: boca seca, pouca urina,
muita sede;
Aumento da ingesto de lquidos;
Oferecer TRO aps cada evacuao:
< 12 meses - 50 a 100ml;
> 12 meses - 100 a 200ml.

Diarrias com sinais de


desidratao:
Instituir TRO - 50 a 100ml/Kg no perodo
de 4 a 6 horas;
Com vmitos reduzir o volume administrado
e aumentar a freqncia de administrao;
Com dificuldade de ingerir o soro, vmitos
persistentes ou distenso abdominal:
reposio venosa conforme necessidades
individuais.

DISPNIA
O grau da dispnia pode no estar
diretamente relacionado a severidade do
quadro clnico, visto ser um sintoma
subjetivo.
Avaliar sempre a causa base.
Ocorre em aproximadamente 60 a 70%
dos pacientes com cncer avanado.

Conduta:
Na dispnia do cncer avanado
preconizado o uso de nebulizao com
morfina;
Usar morfina 2,5mg associado a
dexametasona 2mg (a dose da morfina pode
ser aumentada at 50mg) diludo em 2,5ml
de SF 0,9% para evitar o causado pela ABD;
Associar fenoterol se houver ausculta com
broncoespasmo no aliviado pelo corticide;
Quando sem resposta morfina tentar
nebulizao com furosemida 20mg.
Manter a cabeceira elevada, preferencialmente o paciente sentado e o ambiente bem
ventilado;
Se com hipoxemia, indicar oxigenioterapia:
- A indicao definida pela coleta de
amostra de sangue arterial, com o paciente
em ar ambiente, para a realizao de
gasometria;
- critrio nico para indicao da
necessidade de oxigenioterapia foi

definido como o hipxia em ar ambiente


com PaO2 < 85mmHg;
- A administrao de O2 feita sob cateter
naso faringe.

Condies associadas indicao e suas


conseqncias:
Associada ao diagnstico de hipxia por
gasometria arterial, so adotados os seguintes
critrios clnicos:
Leses pulmonares mltiplas ou extensas,
primrias ou secundrias aqui includa
linfangite carcinomatosa.
Obstruo de vias areas extrnsecas ou
intrnsecas.

Contra-indicaes:
Anemia, asma, doena pulmonar obstrutiva
crnica, corpo estranho, infees, insuficincia
cardaca congestiva, entre outras causas agudas
que possam acarretar hipoxemia, devero ser
tratadas primariamente a causa base.

Coleta de sangue para gasometria arterial:


Puncionar preferencialmente da artria radial e manter comprimido ps puno por
10 minutos;
Usar sempre luva de procedimento;
Colher em seringa de 5ml descartvel
previamente heparinizada;
Vedar a agulha com rolha de borracha;
Manter refrigerado em caixa de isopor com
gelo - separar a seringa do contato direto do
gelo;
Entregar direto no laboratrio.
Descartar possibilidade de embolia
pulmonar, quando indicado heparinizao
plena (1000UI/h) e controlar o Tempo de
Coagulao em 2 a 3x o normal. Proteger
mucosa gstrica.
Se obstrutiva, desobstruir vias areas
superiores e avaliar necessidade e indicao
de traqueostomia (critrio de PS at 3 e
avaliao clnica);
Checar possibilidade de sndrome de veia
cava superior - recomendado o uso de
dexametasona 24mg IV + 8 a 12mg/dia ou
prednisona 1mg/kg/dia - avaliar RXT (vide
protocolo anexo);
Soluo - indicado uso de clorpromazina 25

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

199

mg 4/4h VO ou 12,5 mg IV 4/4 horas ou 6/


6 horas; metoclopramida 10mg 8/8 horas;
midazolam 2 a 10mg IV/dia;
Broncoespasmo - aminofilina 6mg/kg em
200ml de SG 5% em 30 minutos +
manuteno 0,25 a 0,75mg/kg/h;
Associar hidrocortisona 300 a 500mg IV.
Aps crise aminofilina 100 mg 3 X dia VO.
Checar necessidade de puno aliviadora
para ascite ou derrame pleural - vide captulo;
Insuficincia cardaca congestiva - indicado
o uso de furosemida 20 a 80mg IV ou VO +
inibidor da enzima de converso da
angiotensina em dose baixa (6,25 a 12mg 2 x
dia);
Tosse - indicado codena suspenso aquosa
30 a 60mg / dia - manter por cerca de 1
semana aps remisso de sintomas. No
associar morfina;
Associar broncodilatador e manter paciente
hidratado (avaliao clnica).
Afastar possibilidade insuficincia cardaca
congestiva e efeito colateral do inibidor da
enzima de converso da angiotensina.
Excesso de secreo brnquica - indicado
mucoltico 3 a 4 x dia e nebulizao com
salina com ou sem fenoterol;
Rever se h anemia severa - indicado
hemotransfuso se Hb < 7 e com sangramento
controlvel;
Ansiedade crnica - indicado uso de
benzodiazepnico 5mg IV ou 10mg VO;
Dor;
Obstruo tumoral:
- Rever RXT;
- Dexametasona 8 a 12mg - evoluindo para
4mg/dia pela manh aps melhora dos
sintomas.
Linfangite - dexametasona 4 a 12mg/dia.
Rever associao com diurtico devido a
reteno fluida. Considerar uso de opiides
e ansiolticos;
Dispnia persistente - iniciar morfina 5 a
10mg 4/4 horas;
Pneumonia - vide protocolo de uso de
antibiticos.

DISPNIA NA CRIANA
Sintomas de insuficincia respiratria
incluem irritabilidade, medo de dormir,
sonolncia diurna, cefalia matutina,
palpitaes e nuseas. Na angstia da

200 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

dificuldade respiratria muito importante


a confiana na equipe teraputica

Pode-se utilizar:
-

Oxignio;
Cabeceira elevada;
Opiceos (morfina);
Benzodiazepnicos:
Midazolan - 0,1-1mcg/Kg/hora.
Associada morfina quando houver
taquipnia, com fceis de sofrimento e
uso dos msculos acessrios da
respirao.
- Puno aliviadora ou drenagem pleural
fechada e pleurodese em caso de derrame pleural;
- Transfuso de concentrado de hemcias
em caso de anemia;
- Puno aliviadora ou paracentese em
caso de distenso abdominal por ascite;
- Dimeticona VO e sonda de alvio, em
caso de deglutio de ar e estase gstrica;
- Radioterapia paliativa em caso de
sndrome de compresso medular de veia cava
superior;
- Traqueostomia em caso de obstruo de
vias areas superiores por tumor.

DISTRBIO DO SONO
comum a inverso do ciclo sono-viglia.
A insnia ocorre em 29% a 59% dos pacientes
com cncer avanado.
Rever causa base (dor, nusea, dispnia,
medo ou ansiedade, medicao - corticide,
teofilina, diurticos, propranolol e metildopa,
sedao diurna uso de lcool, cafena e
cigarro).

Conduta:
Tentar eliminar causas desencadeantes;
Promover tranqilidade no ambiente.

Medicaes:
Benzodiazepnico 10mg;
Associar opiide noturno se com dor;
Associar antidepressivo se com dor
(amitriptilina 25mg 2h antes de deitar);
Haldol 0,5 a 2mg a noite se com delrio.
Obs.: se usar corticide ou diurtico, fazer
dose nica pela manh.

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

DISTRBIO DO SONO NA CRIANA


Este tipo de distrbio pode ter causas
variadas, como depresso, alteraes
metablicas ou uso de alguns medicamentos.
A insnia pode causar ansiedade e
irritabilidade na criana, e muitas vezes
tambm desestabilizar o familiar ou cuidador
uma vez que seu sono fica comprometido.

Conduta:
Suporte emocional criana e aos familiares
cuidadores;
Benzodiazepnico - 0,12- 0,8/Kg/24h
dividido em 6/6 horas ou 8/8 horas.

ANSIEDADE NA CRIANA
Pode ser manifetada pela criana de
diversas formas como inquietude,
irritabilidade, agitao e angstia, sendo que
essa muitas vezes verbalizada pela criana.
necessrio que a criana esteja
acompanhada por algum que seja
afetivamente significativo para ela e que sintase acolhida pela equipe. O uso de corticides
por perodos prolongados pode causar
sintomas psicticos, que geralmente vm
acompanhados de intensa ansiedade. Quando
necessrio pode ser introduzida medicao
anti-ansioltica.

Conduta:
Suporte emocional criana e a seus
familiares cuidadores;
Benzodiazepnico: 0,12 - 0,8/Kg/24h
dividido em 6/6 ou 8/8 horas;
Haloperidol: 0,01 - 0,1mg/Kg/dose a cada
8-12 horas VO. Somente em casos de
sintomas psicticos como delrio e
alucinaes;
Prometazina para prevenir efeitos colaterais
decorrentes do uso de haloperidol - 0,5mg/
Kg/dose - IM ou IV em 30 minutos ou a cada
8-12 horas VO.

FADIGA
a sensao de cansao extremo devido
a combinao de sintomas fsicos e mentais.
Praticamente universal nos estgios finais da
doena.
Fatores desencadeantes: ps quimio e
radioterapia, uso de corticides, distrbios
metablicos (por exemplo: hipoglicemia,

hipopotassemia, hipercalcemia, insuficincia


heptica ou renal, distrbios tireoidianos),
sangramento, sedao, sepse, depresso,
deficincia nutricional, medicamentos, dentre
outros.

Conduta:
Embora fadiga seja o sintoma mais comum
em pacientes com cncer avanado, o
sintoma para o qual temos as solues menos
satisfatrias;
Identificar e reverter, se possvel, a causa
base;
Quando a fadiga ainda leve, estimular
pequenas atividades fsicas para preservar
fora muscular;
Ajudar o paciente a estabelecer prioridades.

F RATURA PATOLGICA
Ocorre mais comumente em cncer de
mama (53%), de rim (11%), pulmo (8%) e
tireide (5%).
Comum em regio cervical, fmur e
mero.
O paciente apresenta dor, deformidade no
membro acometido com, por vezes,
equimose.
Os objetivos so: aliviar a dor, preservar
mobilidade quanto possvel e facilitar o
cuidado ao paciente.

Conduta:
Analgesia apropriada;
Fixao interna e radioterapia paliativa.
Na impossibilidade de outra conduta,
prover calha gessada anti rotatria na fratura
de fmur ou tipia canadense para dar maior
conforto ao paciente.
Bi fosfonatos podem reduzir eventos no
esqueleto, sendo indicado para progresso das
metstases sseas e fraturas patolgicas, (dose
= 60 a 90mg diludos em 500ml de soluo
salina, infundida em 4 - 12 horas).

H IPERTENSO ARTERIAL SISTMICA


Avaliada por nveis tensricos no
ocasionais acima de 150 x 90mmHg.
Sintoma pouco freqente.
Avaliar presena de ansiedade, dor ou
qualquer desconforto do paciente, quando

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

201

necessrio minimizar a causa base.

Medicao:
hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia;
bloqueador - propranolol 80 a 240 mg /dia;
atenolol 50 a 100 mg/dia;
evitar no broncoespasmo, ICC, bloqueio
trio ventricular, bradicardia, sangramento,
diabetes mellitus;
IECA - captopril 25 a 50 mg 2 a 3xdia;
pode ocorrer rash cutneo, tosse irritativa,
angioedema, proteinria, leucopenia;
bloqueador do canal de clcio - nifedipina
10 a 30 mg 3 a 4x dia;
no associar a bloqueadores. Pode causar
edema de MMII.

HIPERTENSO INTRACRANIANA NA CRIANA


Ocorre em pacientes terminais com
tumores de sistema nervoso central.

Conduta:
Dexametasona
dose de ataque: 1mg/Kg/dose VO ou IV;
dose de manuteno: 1mg/Kg/24h dividida
em 4/4 ou 6/6 horas.
Manitol
0,25g/Kg/dose IV em 20-30 minutos e, se
preciso, aumentar at 1g/Kg/dose.
Furosemida
1mg/Kg junto ou 5 minutos antes do
manitol.
Em caso de hidorcefalia
Acetazolamida - 25 mg/Kg/dia VO, dividido
em e doses. Mximo de 100 mg/Kg/dia. Uso
individualizado.
Em caso de cefalia intensa em pacientes
no terminais, enquanto se aguarda o efeito
das medidas antihipertensivas, opta-se pela
analgesia com cloridrato de tramadol para
evitar alterao do sensrio.

ESPASTICIDADE NA CRIANA
Pode estar associada a tumores do sistema
nervoso central.

Conduta:
Diazepam
0,12 a 0,8mg/Kg/dia, dividido em 6/6 ou
8/8 horas, VO;
dose sedativa e miorelaxante.
Baclofeno

202 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

10 a 15 mg/dia a cada 8 horas;


dose mxima: uso individualizado;
2 a 7 anos = 40 mg/dia;
maiores de 8 anos = 60 mg/dia.
Clonidina: uso individualizado.
dose inicial de 0,05mg/dose noite e
aumentar para 0,05mg em 24 horas, com
intervalo de 1 semana;
dose mxima de 0,3 a 0,4 mg/dia.
Retirada gradual em 4 dias.

H IPERCALCEMIA
a emergncia metablica mais comum
em oncologia ocorrendo em 10% a 20% de
todas as neoplasias.
Definido pelo clcio srico corrigido >
11mg/dl.
Sinais e sintomas: desidratao, anorexia,
fadiga, dor, prurido, apatia, irritabilidade,
hiporreflexia, dentre outros.
Mais freqente: mieloma mltiplo, cncer
brnquico, metteses sseas, cncer de mama,
tumor de clulas escamosas de cabea e
pescoo e cncer de tireide.
Imobilidade, uso de diurticos tiazdicos
e desidratao podem contribuir para esta
ocorrncia.

Conduta:
Hidratao - 2 a 3 lSF 0,9%/24 horas respeitando a avaliao clnica do paciente pode ser suficiente para pacientes
assintomticos com clcio srico corrigido em
at 12mg/dl;
Repor potssio se necessrio;
Pamidroato - iniciar aps hidratao e
adequado dbito urinrio (se clcio corrigido
>12mg/dl) 15 a 90mg IV em 500ml SF 0,9%
por 4 horas - efeito em 4 a 5 dias.
Acetaminofen 500mg para prevenir febre aps
infuso do pamidroato.
clcio corrigido = clcio mg/dl+ 0,8 (4albumina srica)

Clcio srico at 13 mg/dl


13 a 15mg/dl
> 15mg/dl

DOSE RECOMENDADA
15 a 30mg
30 a 60mg
60 a 90mg

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

Na hipercalcemia crnica:
incentivar deambulao, se possvel
aumentar a ingesta hdrica;
evitar diurticos tiazdicos,bloqueador H2
e preparaes que contenham clcio;
corticide - prednisona 20 a 40 mg /dia se
diagnstico de mieloma ou linfoma;
clodronato 1600 mg/dia.

Ao trmino do sexto dia, somar as unidades


de insulina regular necessrias nesta segunda
etapa, dividir por 3 e acrescentar 1/3 a 1/2 das
unidades calculadas de insulina NPH ao
primeiro clculo.

LINFEDEMA

A intolerncia glicose uma das


primeiras anormalidades metablicas descritas
em pacientes com cncer avanado. Ocorre
antes mesmo da perda de peso e da caquexia.
Com a progresso do cncer, piora a
resistncia perifrica insulina, determinando
dificuldades no controle glicmico.

A ocorrncia nos MMSS est em 40%


dos casos relacionada a linfadenectomia axilar
e RXT; nos MMII geralmente decorre de
tumorao plvica.
Na indisponibilidade de realizar color
doppler e outros complementares, devemos
excluir tumorao, cisto, ascite, trombose
venosa profunda, insuficincia cardaca
congestiva e baixa acentuada da dosagem
srica de albumina.

Conduta:

Conduta:

Duas ou mais dosagens da glicemia de jejum


>110mg/dl;
Observar corticoterapia crnica;
Orientar dieta;
Hipoglicemiante oral - clorpropamida 125
a 1000mg /dia dividido em at 3 tomadas
(observar menor concentrao da diviso da
dose na possibilidade de hipoglicemia
noturna);
Insulina NPH - indicada se no houver
controle com hipoglicemiante oral.

Observar se h queixa do paciente;


Observando a funo renal, aumentar, se
possvel, a ingesta protica;
Antibiticos (critrios j estabelecidos) devemos dar nfase em prevenir (por ex. com
uso de penicilina V - 0,5 a 1 g a cada 6 ou 8
h). Para tratamento usamos por 14 dias
conforme sensibilidade apresentada.
Drenagem postural:
Compresso - visa manter diminudo o vol
ume do membro;
Suporte - quando a diminuio do membro
no prevista ou desnecessria;
Exerccio - visando preservar o movimento
do membro acometido;
Se linfedema de MMII - compresso, se
MMSS - compresso e suporte;
Higiene - sugerimos uso de permanganato
de potssio.
Uso de diurtico: furosemida 40 a 80mg/
dia associado a espironolactona 200 a 400mg/
dia no caso de edema generalizado;
Se sem sucesso aps 2 a 3 dias o uso de
diurticos, iniciar dexametasona 16mg/dia
(caso de compresso linftica);
Quando com comprometimento venoso
associado (tumor ou trombose), acrescentar
corticide ao diurtico. Usar anticoagulante
(cumarnico ou Acido acetil salicilico). No
esquecer do bloqueador H;
Infiltrao tumoral - suporte;
Pele frgil - suporte e compresso;
Linforria - rever perda da continuidade.

HIPERGLICEMIA

Obs.: aps titulao da dose de insulina


regular de acordo com a glicemia capilar pr
prandial 4x dia.
Aplicar insulina regular SC de acordo com
o intervalo de variao da glicemia capilar
(ateno aos diferentes valores orientados
pelas diversas marcas de fita).
Em geral:
at 180mg % no fazer;
81 a 240mg % 2 a 4UI;
241 a 300mg % 3 a 6UI;
301 a 400mg % 4 a 8UI;
acima de 400mg % 6 a 10UI.
Clculo de NPH: somar o total de
unidades usadas de insulina regular/dia
administrada em 3 dias consecutivos e dividir
por 3. Do quarto ao sexto dias aplicar 1/3 a
da dose da insulina NPH calculada antes
do desjejum e manter o mesmo esquema de
controle com a insulina regular.

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

203

Fazer compresso por cerca de 48h (aplicando


vaselina). Prevenir infeco;
Por tumor abdominal ou plvico - usar
corticide (dexametasona 16 mg) e diurtico
(furosemida 40 a 80 mg + aldactone 200 e
400 mg).

NUSEA E VMITOS
Ocorrem em 60% dos pacientes com
cncer avanado.
Particularmente prevalecente em tumor de
mama, estmago ou tumores ginecolgicos.
Sessenta por cento dos pacientes
recebendo opiides, especialmente no incio
da teraputica apresentam esses sintomas que
desaparecem em poucos dias.
Quando possvel reverter a causa base
(frmacos, constipao ou obstruo intestinal, alterao metablica, tosse, uremia,
molinhasse oral, quimio e radioterapia, medo
ou ansiedade, dentre outras).

Conduta:
Aconselhamento nutricional.

Medicao:
1 metoclopramida 10 a 20mg 3 a 4x dia IV
ou SC - acelerar o esvaziamento gstrico;
2 haldol 0,5 a 2mg 4x dia IM ou 5 a 15
mg/dia SC - casos com uremia e
hipercalcemia;
3 prometazina 25mg 2 a 3x dia - ao central e de receptores colinrgicos perifricos;
4 dexametasona 4mg/dia. Caso com
hipertenso intracraniana - 16 a 36 mg /dia;
5 ondansetron 8mg IV ou VO 2 a 3x dia principalmente aps radioterapia.
Obs.: plenitude ps prandial - bromoprida
20 a 60 mg/dia;
Rever: necessidade de CNG (se + de 2
episdios de vmitos a cada 6 horas);
GTO descompressiva - o procedimento
tem como critrios: PS at 3, avaliao clnica e
ausncia de insuficincia renal).

NUSEA E VMITOS NA CRIANA


A causa deve ser determinada e tratada.
Oferecer alimentos em quantidade reduzida
e em menor intervalo.
Evitar alimentos de odor forte, salgados,cidos,

204 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

gordurosos e condimentados.

Tratamento:
Metoclopramida - 0,1 a 0,2mg/Kg/dose -IV
ou IM ou Vo de 8/8 horas;
Ondansetrona - 5mg/m2/dose - IV ou VO a
cada 8 horas. altamente ativo para o
tratamento da nusea e do vmito induzido
por QT, mas experincias sugerem ser menos
efetivo para estes sintomas, quando no
devidos quimioterapia;
Dexametasona:
dose inicial: 10mg m2/dose - IV (mximo
de 20 mg);
doses subsequentes: 5mg/m2/dose - IV de
6/6 horas.
Prometazina - 0,25 a 0,5 mg/Kg/dose - IV
ou VO a cada 4- 6 horas;
Haloperidol - 0,01 a 0,1 mg/Kg/dose -VO a
cada 8-12 horas.

Obstruo intestinal
Situao na qual o trnsito atravs do trato
gastro intestinal retardado ou obstrudo.
Maior causa carcinomatose peritoneal mais freqente no tumor de ovrio - 40%,
seguida de tu de clon e retal - 20%, e
pncreas, estmago e colo de tero;
30% dos pacientes tem patologia obstrutiva
benigna;

Sintomas:
- vmitos;
- dor;
- distenso abdominal;
- peristalse aumentada;
- parada de eliminao de gases e fezes.
Exame fsico: inclui toque vaginal e retal,
rotina de abdome agudo e exames
laboratoriais (rever distrbios metablicos, a
ex.: potssio e clcio).

Conduta:
Diferenciar entre abdome agudo clnico e
cirrgico.
Clnico:
Dieta zero;
CNG em sifonagem se ocorrerem mais de
3 episdios em 6 horas (avaliar a vontade do
paciente);
HV (40 a 50ml/kg/dia) + reposio

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

eletroltica;
Observar indicao do haloperidol 0,5mg
3x dia, como tratamento sintomtico.
Cirrgico:
PS at 3 (correo de prolapso - PS at 2);
Metstase heptica, ascite ou insuficincia
renal contra-indicam o procedimento
cirrgico;
Dieta zero;
CNG - conforme j descrito;
HV - conforme j descrito;
Anti-espasmdico - hioscina at 240mg /
dia IV;
Bloqueador H - ranitidina 50mg IV 8/8
horas;
Metoclopramida - 1 ampola IV at 6/6 horas;
Transfuso de hemceas se necessrio manter Hb > 7mg %;
Demais sintomticos.
Obs.: PS at 3, sem indicao de
colostmia, rever benefcio de GTO
descompressiva (considerar se com uso
permanente do CNG aps 2 semanas).
Tabela 3. Obstruo intestinal maligna - (no cirrgica)

INDICAES
Metoclopramida
Brometo de N. Butil Escopolamina
Haloperidol
Octreotide

DOSE SC OU IV
10mg - 6/6 h
20mg at 4/4 h
5mg - 2x dia
150 a 300mg/infuso contnua

OBSTRUES MECNICAS PARCIAIS NA

CRIANA
Causadas por tumores e aderncias ou,
por refluxo gastrintestinal. Freqente em
pacientes neuropatas.

Tratamento:
Metoclopramida para aumentar o
esvaziamento gstrico, 0,1 a 0,2mg/Kg/dose
- (IV ou IM ou VO) de 8/8 horas;
Hidrxido de alumnio com magnsio - 515ml VO a cada 3 - 6 horas;
Ranitidina 1 - 2mg/Kg/dia, dividido em 3
doses IV ou 2 - 4mg/Kg/dia dividido em 2
doses VO.

SANGRAMENTO
Excluir trauma, coagulopatia, frmacos,
insuficincia heptica grave, coagulao in-

travascular disseminada, plaquetopenia etc.

Conduta:
Sedao se necessrio com benzodiazepnico
5 a 20 mg IV ou - midazolam 5 mg IM ou IV.

Medicao:
reposio com SF 0,9%;
TGI - suspender AINH e corticide. Caso
de vmito, iniciar antiemtico:
usar ranitidina 300mg 12/12 horas;
considerar uso de acido psilon
aminocaproico.
transvaginal - avaliar uso tampo vaginal;
iniciar acido psilon aminocaprico 100 a
200mg/kg 3 a 4x dia (IV diluir em 250 a
500ml de SF 0,9% ou SG 5%);
hemoptise severa - cido psilon
aminocaprico (dose descrita acima);
hemoptise discreta - iniciar codena;
epistaxe - tamponamento nasal anterior e
gelo local;
sangramento oral - soro gelado;
considerar acido psilon aminocaprico;
sangramento do estoma - compresso local;
transretal - avaliar uso de acido psilon
aminocaprico 100 a 200mg/kg 3 a 4x dia
(IV diluir em 250 a 500ml de SF 0,9% ou
SG 5%);
hematria - irrigao com cateter de triplo
lmen;
Compresso local e curativo compressivo;
RXT - vide protocolo;
Ligadura de cartida externa - procedimento
de urgncia realizado em pacientes que
possam se beneficiar. Evitar leso cervico oral
extensa e congelamento cervical;
Em cuidados paliativos, entendemos que o
procedimento de transfuso deva ser avaliado
com critrio, tendo definido quando o
paciente estiver severamente sintomtico,
podendo se beneficiar do procedimento.
Anemia e astenia so sintomas comuns
em pacientes com cncer avanado.
questionada a relao entre a diminuio
dos nveis de Hb e a fadiga.

Hemotransfuso:
dispnia: pacientes alertas Hb < 7,0 mg %;
sangramento TGI, TGU, CP: sintomas
severos decorrentes da perda sangnea,
Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

205

quando esta pode ser controlada.


Obs.: o cido psilon aminocaprico um
poderoso inibidor da fibrinlise. Trombos
formados durante seu uso no sofrem lise.
Vitamina K tem seu uso ligado a tendncia
de sangramento associada sua deficincia
(alimentar, m absoro, obstruo do trato
biliar intra ou extra - heptico, uso de drogas).
Dose 10 a 20mg, IM, obtendo resposta em
cerca de 24 horas.

SANGRAMENTO NA CRIANA
Constitui situao estressante para a
criana e para a famlia.

Conduta:
Em caso de sangramentos externos
Transfuso de concentrado de plaquetas - se
h trombocitopenia;
Transfuso de concentrado de hemcias em caso de anemia aguda;
cido psilon-aminocaprico - em caso de
sangramento de mucosa bucal;
Vitamina K e plasma fresco - em caso de
insuficincia heptica.
Ranitidina - em caso de sangramento
digestivo.

SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR


Quadro com incio de dor, seguido de
alterao sensorial, fraqueza muscular e,
evolutivamente, disfuno esfincteriana.

Conduta:
Controlar a dor;
Dexametasona 24mg IV em dose de ataque,
seguida de 18mg/dia por 3 semanas;
Rever protocolo de radioterapia;
Cirurgia para descompresso (corporectomia),
em cuidados paliativos, reservada a pacientes
com compresso medular sem diagnstico de
cncer; tumor primrio controlado; metstase
de vrtebra sem paraplgica e PS at 2.

TOSSE E SECREES NA CRIANA


Tosse: o tratamento da tosse cuja causa
no pode ser combatida controverso e
baseia-se em experincias com adultos.
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Conduta:
Codena - 1 - 1,5mg/Kg/24h dividido em
4/4 ou 6/6 horas.
Dose antitussgena.
Nebulizao com broncodilatadores:
Fenoterol - 1 gota/3Kg.
Corticosterides:
Prednisona - 1mg/Kg dividido em 12/12
horas VO.
Secrees:
Acometimento neurolgico grave implica
em dificuldade de deglutir saliva. Isso leva a
desconforto por acmulo de secrees
salivares. Medicaes anticolinrgicas podem
ser usadas.
Hioscina - 0,06125 a 0,250mg VO de 4/4
horas; ou
Atropina - 0,01mg/Kg/dose SC ou VO.

NOTA FINAL
Para o INCA, qualquer conduta aplicada
em suas unidades hospitalares que se encontre
fora das aqui especificadas considerada experimental ou irregular.

SIGLAS ADOTADAS
ABD - gua bidestilada
AVE - acidente vascular enceflico
AINH - anti-inflamatrio no hormonal
CNE - cateter naso-entrico
CNG - cateter naso-gstrico
CP - cabea e pescoo
dl - decilitro
g - gramo
gt- gota
GTO - gastrostomia
H - hora
Hb - hemoglobina
HV - hidratao venosa
IECA - inibidor da enzima de converso
da angiotensina
IM - intramuscular
IV - intra-venoso
Kg - kilograma
mg - miligrama
ml - mililitro
MMII - membros inferiores
MMSS - membros superiores
MRSA - S. aureus multi-resistente

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

PS - "performance status" (capacidade


funcional)
RXT - radioterapia
SC - subcutneo
SF - soro fisiolgico
SG - soro glicosado
SMT - sulfametoxazol trimetropim
SMZ - sulfametoxazol
TGI - trato gastro-intestinal
TGU - trato genito-urinrio
TRO - terapia de reidratao oral
UI - unidade internacional
VO - via oral
VT - via tpica

ANEXO 1

R ADIOTERAPIA PALIATIVA
Priorizar pacientes com PS at 3.
Metstase ssea: 80% dos pacientes
respondem em 1 a 2 semanas, independente
da radio sensibilidade. Tambm melhora a dor
da fratura patolgica.
Maior benefcio nos tumores de mama,
prstata, tireide e pulmo.
Toxicidade varia com o stio e extenso
irradiada. Geralmente com durao curta e
auto - limitada (se estmago e fgado no
campo - nusea e vmitos; se intestino delgado
- clica e diarria).
Caso necessrio radiao do hemicorpo, usar
pr tratamento: hidrocortisona 100 mg +
metroclopramida 10 a 20 mg + hidratao.
Metstase cerebral: alvio da cefalia em
70% dos casos. Confuso, dficit motor e
sensitivo respondem em > 50% casos.
Aps radiao, desmamar corticoterapia.
Obstruo brnquica: tosse e hemoptise
- casos persistentes ou que piorem a despeito
do tratamento conservador.
Dispnia: responde em 90% dos casos.
Compresso de medula: sem instabilidade
da coluna. Necessrio diagnstico e conduta
nas primeiras 72 horas do incio dos sintomas.
Sndrome de veia cava superior: aps
tratamento conservador. Manter corticide
aps RXT.
Tumores exofticos: visa controle do
crescimento tumoral, do exsudato e do
sangramento.
Hemorragia: casos de hemoptise,

metrorragia, hematria, sangramento retal e


sangramento de estoma.

ANEXO 2

ANTIBIOTICOTERAPIA
Estas so sugestes de antibioticoterapia
quando para incio emprico, nos casos em
que a evidencia da literatura tradicional j
denota o germe provvel. Noutro sim,
preferencial haver coleta de culturas para
tratamento especfico e discernimento do
valor quantitativo de colnias bacterianas.
A avaliao da eficcia do tratamento
proposto advm da resposta clnica e laboratorial especfica.
Alertamos para as correes que se faam
necessrias com relao a funo renal ou
heptica
Erros passveis de ocorrerem:
seleo inapropriada da droga ou via de
administrao;
drenagem incorreta de abscesso;
superinfeco;
resistncia droga estabelecida;
associao no identificada de 2 ou mais
agentes etiolgicos;
imunodeficincia do paciente;
causas no infecciosas.
Em alguns casos, a infeco parte natural do processo de morte e o uso de
antibiticos no altera o prognstico.
O uso de antibiticos est associada a
reaes adversas srias. Com isso, a deciso
do uso deve ser baseada na evidncia da
presena de uma infeco tratvel.
Bacteriria comum em pacientes com
cncer avanado e universal em pacientes
cateterizados, com isso devem ser tratados se
houver sintomas de infeco do trato urinrio
(febre e disria).
Grande desvio para esquerda no diferencial
de clulas brancas s nos autoriza a iniciar
antibioticoterapia se o paciente estiver
sintomtico e for se beneficiar do procedimento.

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

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1. Pneumonia:
comunitria
hospitalizado
paciente neutropnico
paciente neutropnico com
infiltrado bilateral difuso
paciente neutropnico
infiltrado focal ou difuso
tardio
broncoaspirao

cefalexina (0,5 a 1g 6-8h) ou cefalotina (1 a 2g 6/6h)


ceftriaxona (1 a 2g /dia IM ou IV)
amicacina (15mg/kg/dia) + ceftazidime (1 a 2g 812h) com infiltrado localizado (associar vancomicina 30 a 50mg/kg/dia em 2 doses IV em 250ml SG 5%
ou SF 0,9 % /125 a 500mg
6/6h VO - se histria de MRSA) considerar fungos
associar SMT (SMZ =100mg/kg/ dia IV 4/4h)
considerar tuberculose
considerar fungo;
ciprofloxacina (250 a 750mg 12/12h VO 200 a
400mg 8-12h IV) + ampicilina (0,5 a 1g a cada 68h).

2. Infeco urinria:
comunitria
hospitalizado

SMT (2 cp 12-12h VO)


ampicilina + amicacina.

3. Ulcera de decbito:
12h

ampicilina + amicacina +metronidazol (250 a 750mg


8-12h VO ou IV)

4. Colangite colecistite:
ampicilina + amicacina

5. Diarria:
com febre, hemorragia,
desidratao

SMT (sem antibitico prvio)


metronidazol (com antibitico prvio)

6. Diverticulite:
sem perfurao
Abscesso Periretal

ceftriaxona + metronidazol

7. Celulite erisipela:
no complicada
complicada
recorrente com linfedema

cefalotina
ciprofloxacina + metronidazol
pen. Benzatina
(1,200.000 a 2,400.000UI IM
2-3 semanas)

8. Vascular:
tromboflebite sptica

oxacilina ( 0,5 a 1g, 4 - 6 h ) + amicacina

9. Ouvido:
otite externa
otite
mastoidite

208 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

polimixina B + neomicina + Hidrocortisona (gts 4x


dia)
ciprofloxacina
cefalotina

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

10. Boca:
celulite
estomatite herptica

ceftriaxona
acycovir (100 a 200mg 6/6h VO)

11. Sinusite:
SMT

12. Candidase:
sistmica com metstase
mucocutneo
oral
urinria
vaginal

fluconazol (50 a 800mg/d VO ou VI)


cetoconazol (200 a 400mg/d VO)
fluconazol
fluconazol
fluconazol + tpico

13. Tumor exsudativo:


pomada de metronidazol a 0,8%

Obs.:
Tuberculose:
- 2 meses:rifampicina 600mg/dia;
isoniazida 400mg/dia;

pirazinamida 2g/dia.
- 4 meses:rifampicina 600mg/dia;
isoniazida 400mg/dia.
- se extra-torcica: + 6 meses de isoniazida.

ANTIBIOTICOTERAPIA NA CRIANA
Infeces
Infeces especficas

Sintomas
Alterao do paladar,
Dor, inflamao da
mucosa e
sangramento bucal

Candidase

A candidase
eesofageana est
associada esofagite,
dor retroesternal ou
sensao de
obstruo na
deglutio

Tratamento

Observaes

Nistatina
200.000 500.000U
em bochecho,
gargarejo e deglutido
4x/dia

Cetoconazol
5 a 10mg/Kg/dia em
dose nica

Herpes oral

Aciclovir
750mg/m2/dia IV de
8/8h ou 200mg/dose
5x/dia VO

Infeco por
anaerbio

Metronidazol
7,5mg/Kg/dose de
6/6h

Pneumonia

Antibitico, oxignio,
broncodilatadores, e
morfina ou sedao
para aliviar a dispnia

Observar a
interao
medicamentosa do
cetoconazol e
fluconazol com
cisaprida, pelo risco
de arritmia cardaca

Dependendo da
condio clnica da
criana, prover
apenas tratamento
sintomtico

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

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Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgias


Oncolgicas

BIBLIOGRAFIA

Cirurgia de tumores necrosados ou ulcerados:


A coleta de material para cultura em
superfcies abertas ou ulceradas (swab) deve
ser precedida de limpeza mecnica utilizandose soro fisiolgico. O antibitico a ser
utilizado no pr-operatrio deve ser iniciado
de acordo com o antibiograma e mantido em
doses elevadas durante o ato cirrgico, afim
de controlar a disseminao da infeco durante o manuseio cirrgico. Qualquer material, de aspecto purulento ou no, encontrado
durante o ato operatrio deve ser
encaminhado para cultura e antibiograma. A
manuteno deste antibitico no psoperatrio deve ser discutido.

Baines MJ. Intestinal obstruction. Cancer Surv


1997;21:147-56.
Benitz W, Tatro D. The pediatric drug handbook.
3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book.
Bennett, Plum. Cecil textbook of medicine. 20th
ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1996.
Collins JJ, Bred CB. Management of cancer pain in
children. In: Pizzo, Poplack. Principles and practice
of pediatric oncology. 3rd ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1997.
Dickerson, Duke. The 20 essential drugs in palliative care. Eur J Palliat Care 1999;6(4).
Doyle D, Hanks G, Mac Donald N. Textbook of
palliative care. 2nd ed. Oxford University Press;
1999.
Gibbon, David C, Sabiston Jr, Spencer FC. Surgery of the chest. 4th ed. Philadelphia: W. B.
Saunders; 1983.
Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Controle de
sintomas do cncer avanado em adultos: normas e
recomendaes do INCa. Rev Bras Cancerol
2000;46(3):243-56.
Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Normas e
condutas da CCIH/HCI/INCA. 2000. Disponvel
em: ccih@inca.org.br.
Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Orientaes
para prescrio de analgsicos no tratamento do
cncer [mimeografado].
International Commitee of Medical Jornal Editors.
Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals. Ann Int Med 1982;96(Pt
1):766-71.
Kaye P. Pocketbook of symptom control. EPL;
1996.
Komurcu S, Nelson KA, Walsh D, Donnelly SM,
Homsi J, Abdullah O. Common symptoms in advanced cancer. Semin Oncol 2000;27(1):24-33.
Levetown M. Treatment of symptoms other than
pain in pediatric palliative care. In: Portenoy, Bruera.
Topics in palliative care: pediatric palliative care the
management of bone. Oxford University Press;
1998. p. 51.
Muir JC, von Gunten CF. Antisecretory agents in
gastrointestinal obstruction. Clin Geriatr Med
2000;16(2):327-34.
Murad A, Katz A. Oncologia. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan;1996.
Nelson, KA. The cancer anorexia-cachexia syndrome. Semin Oncol 2000; 27(1):64-8.
Salvajoli JV, Weltman E. Princpios de radioterapia.

Profilaxia Antimicrobiana
Gastrostomia e transversostomia:
cefazolina 2g;
Colostomia terminal e fstula mucosa:
cafazolina 2g + metronidazol 1g.
Obs.: a 600mg pri2gm 600mg e 400mg
ira dose deve ser feita na induo
anestsica,caso a interveno seja longa
(acima de 2 horas) ou existir perda de sangue
maior que 1 litro, administrar a 2 dose intra-operatria (1g de cefazolina 2g). Se
necessrio a 3 dose, fazer aps 3 horas a 2
dose.
A associao com metronidazol indicada
quando os patgenos anaerbios constiturem
grande parte da flora residente. A presena
de drenos no justifica,normalmente, a
manuteno alm do perodo crtico do ato
operatrio (contaminao grosseiramente
estende a profilaxia em 24 horas).
A dose de cafazolina 2g para peso menor
que 50kg = 30mg/kg/IV.
Em casos de alergia a betalactmicos:
vancomicina 1g 1g IV 30mg em1g, dose
nica;
Em caso de cultura de urina positiva recente,
considerar o processo cirrgico como
infectado.
210 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle de Sintomas

1st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.


Sanford J, Gilbert D, Sande M. Guide to antimicrobial therapy. 1995.
Tierney L, Mc Phee S, Papadakis M. Medical diagnosis and treatment. Appleton & Lange; 1999.
Waller, Caroline. Handbook of palliative care in
cancer. 2nd ed. Butterworth-heinemann; 2000.
Webb M, Moody LE, Mason LA. Dyspnea
assesment and management in hospice patients with
pulmonary disorders. Am J Hosp Palliat Care
2000;17(4):259-64.

Welsh J, Fallon M. Handbook of palliative care.


3rd ed. Blackwell Science; 2000.
Weisman SJ. Pediatric palliative care: a field in evolution. In: Portenoy, Bruera. Topics in palliative care:
pediatric palliative care the management of bone.
Oxford University Press; 1998. p. 3.
World Health Organization Collaborating Center
for Policy and Communications in Cancer Care.
Pain in children with cancer: The World Health
Organization-IASP guidelines. Cancer Pain Rellief
1999;12(1).

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211

211