Hemorragia Digestiva Baja

Hemorragia digestiva baja (HDB): aquellas originadas distales al ngulo de Treitz.

Hemorragia digestiva masiva: cuando requieren de transfusin de sangre de ms

de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalizacin para mantener
hemodinmicamente estable al paciente.

ETIOLOGA
La localizacin del origen es lo ms importante. La etiologa permite adems conocer
algunas caractersticas clnicas y elegir la terapia a seguir.
Causas ms frecuentes de HDB:

Nios: Divertculo de Meckel,

malformaciones vasculares.

Adolescentes: Divertculo de Meckel, Enf. Inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa),

fiebre tifoidea, malformaciones vasculares.

Adultos: enf. Inflamatoria inestinal, enf. Diverticular de colon, ca. Colorrectal, fiebre
tifoidea, angiodisplasia.

Ancianos: enf. Diverticular de colon, angiodisplasia, ca. Colorrectal.

plipos

juveniles,

reduplicacin

intestinal,

En general puede afirmarse con bastante certeza clnica la causa ms frecuente de

hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos es la enfermedad
diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa ms frecuente de
hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sera la angiodisplasia.
DIAGNSTICO
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene
espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. En los adultos, la HDB masiva
se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente
asintomticos.
El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas
iniciales de reanimacin, obtencin de muestras de sangre para estudio de
coagulacin, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia y tiempo parcial de
tromboplastina (TTPA). Simultneamente se practica una proctosigmoidoscopa con el
rectocospio rgido convencional para descartar alguna lesin sangrante del canal anal,
recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este
segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayora de las veces es
necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La
primera, sera introducir el colonoscopio para explorar los segmentos ms proximales

del colon, la segunda, endoscopa digestiva alta, con el objetivo de descartar Ulcera
perforada.
Sonda nasogstrica es til cuando muestra lquido bilioso sin sangre, si tiene
estabilidad hemodinmica, si est inestable y con sangrado la colonoscopa no es muy
confiable por la sangre.
La situacin clnica ms frecuente en un comienzo es que el sangramiento se detenga
espontneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En estas
condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscpicamente que no
tiene lesiones en el esfago, estmago y duodeno y tampoco en el colon. En estos
debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. En los
adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesin
del intestino delgado.
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos:
reanimar al paciente, localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. El
desarrollo de la infusin arterial mesentrica de vasopresina, la que se ha demostrado
efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervencin quirrgica
sea electiva o, muchas veces, innecesaria.
Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusin de
vasopresina y que son de alto riesgo quirrgico, es de embolizacin superselectiva del
vaso sangrante a travs del catter de angiografa. Este recurso teraputico, que ha
dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas
altas, no ha tenido la misma difusin en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya
que, al menos tericamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal.
El uso teraputico de la colonoscopa se limita la electrocoagulacin de lesiones como
la angiodisplasia y la reseccin de plipos. Si no es posible detener la hemorragia con
medidas no operatorias, el prximo paso es el tratamiento quirrgico.
Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertculos de Meckel,
tumores del intestino delgado, reduplicacin intestinal, cncer de colon, enteritis
actnica, malformaciones arteriovenosas congnitas o enfermedad de Crohn, la
reseccin segmentaria es el tratamiento de eleccin. En el sangramiento masivo
causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del
colon, slo la proctocolectoma asegura el control de la hemorragia.
Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnsticos, siempre queda una
cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio
ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.