Calcio:

Valor Normal: 8.5 - 10.5 mg/dl

Ca corregido: Ca + (0.8 x (4 - Albumina))
*Siempre corregirlo porque con albmina baja el calcio en realidad est ms elevado
Ca:
Hueso (hidroxiapatita): 99%
LIC: 0.6%
LEC: 0.4%
50% Ca ionico
40% Proteinas/Albumina.
10% Aniones
Acidosis disminuye la afinidad de albumina por calcio (tampona H) (sube el calcio ionico) Alcalosis al
revs
La albumina no cambia el calcio, la correcin es por la medicin (Se mide el calcio total)
Regulacin:
PTH: Hipercalemia + Hipofosfemia
Estimulo: Hipocalcemia, hiperfosfemia
Inhibicin: Hipercalcemia, hipomagnesmia, Hipervitaminosis D
Resorcin sea
Excrecin de fsforo (Transporte Na/P)
Estimula sntesis de Vitamina D (alpha 1 hidroxilasa)
Disminuye excrecin renal de calcio
Vitamina D: Hipercalcemia + Hiperfosfemia
Sntesis: Piel: Rayos UV (7-dehidrocolesterol > Colecalciferol D3)
Estimulo: Hipocalcemia (por PTH), Hipofosfatemia (sin PTH)
Forma activa: Calcitrol (1,25 OH-VitD) (renal) (sufre una hidroxilacin antes en hgado)
Resorcin sea
Absorcin intestinal de calcio (sintesis de calbindina)
Absorcin intestinal y renal de fsforo
Insuficiencia de Vitamina D < 30 (frecuente en adultos mayores)
Defecit de Vitamina D < 20
Calcitonina: Hipocalcemia (poco efecto)
Inhibe osteoclastos

Hipocalcemia: Ca < 8.5 mg/dl

Leve: 7.5 - 8.5
Moderada: 7 - 7.5
Severa: < 7
Causas:
Quelacin de calcio:
Hiperfosfemia:
AKI/ERC
Rabdomiolisis
Sindrome de lisis tumoral
Infusin de fsforo (enemas)
Pancreatitis aguda
Metastasis osteoblstica (Cancer de mama y prostata)
Frmacos: Citrato, Heparina, Furosemida
Alcalosis respiratoria
Sindrome hueso hambriento (EA Bifosfonato cuando tienen Defecit de Vitamina D,
Hiperparatiroidismo terciario, paratiroidectoma (Eliminar PTH de golpe hace un desbalance en que no
hay ms resorcin pero si osteosntesis)

Bajo aporte:
Hipoparatiroidismo:
Hipo/Hiper magnesemia (Se da hipomagnesemia en diarrea aguda)
Paciente crtico
Radio/Quimioterapia
Hipo-Vitamina D:
Baja exposicin solar
Bajo aporte en dieta
Baja absorcin intestinal (Enf hepatobiliar)
ERC
Sindrome nefrtico
Anticonvulsivantes
Resistencia a la vitamina D
Sntomas:
Parestesias
Tetania
Signo de Chvostek y Trousseau: Contraccin muscular facial al percutir anterior a pabelln
auricular + Espasmo carpopedal al apretar brazo con manguito
Convulsiones
Espasmo laringeo
QT prolongado: Bloqueos: TV/FV
Calcificacin ganglios basales: Extrapiramidalismo
Tratamiento Agudo:
Cloruro de calcio: 1 gr = 270 mg de calcio (se administra va central)
Gluconato de calcio al 10% (1 ampolla 10 ml) (1 gr de gluconato de calcio = 90 mg de calcio
elemental)
1 ampolla + SG 5% 250 cc en 20 minutos
11 ampollas + SF 1000 cc a 1 cc/min (60 cc/hora) (1 mg/kg/hr)
Tratamiento Crnico:
Calcio elemental + Vitamina D oral: (1,5 a 2 gr de calcio elemental al da)
ElcalD (320 mg calcio elemental + Vitamina D3 125 UI) 2 comprimidos c/12 horas
Carbonato de calcio 1 gr c/8 horas (en teora se satura con 500 mg x vez)
Manejo: Sintomtico/Severo
Hospitalizar en intermedio
ECG: QT largo
Control de calcio cada 6 horas
Calcio:
Gluconato de calcio 11 ampollas + SF 1000 cc a 1 cc/min (60 cc/hora) (1 mg/kg/hr)
Carbonato de calcio 1 gr c/8 horas VO (en teora se satura con 500 mg)
Magnesio:
Sulfato de Magnesio 3 gr de carga + 1 gr/hr en BIC
*Asintomtico leve o moderado: Solo aporte oral

Hipercalcemia: Ca > 10.5 mg/dl

Leve: 10.5 - 12 mg/dl
Moderada: 12 - 14 mg/dl
Grave: > 14 mg/dl
Crisis: > 15 mg/dl
Sntomas:
Aguda:
Compromiso de conciencia, desorentacion, coma
Dolor abdominal, nuseas, vomitos, constipacin (menor excitabilidad neuromuscular entrica)
ECG: Bloqueo AV, QT corto (bajo 340 ms)

Diabetes insipida (Poliuria, polidispsia) (calciuiria)

Debilidad muscular moderada
AKI (en crisis hipercalcemica)
Cronica:
HTA
Constipacin, pancreatitis
Deterioro cognitivo
Nefrocalcinosis
Urolitiasis
Causas/Estudio:
Repetir medicin de calcio:
Repetir Ca (se repite porque la tcnica no es tan buena y certificar que es persistente)
Exmenes bsicos:
PTHi + Calcemia concomitante
Albmina
ECG
Hemograma
PieloTAC (factor post renal)/Ecovesicoprostatica
PBQ (Albumina, Protenas, FA alta en osteolisis, FA baja en osteoblastosis)
No requiere PTHrp ni Vitamina D
Cintigrama seo: No es necesario (no hace el diagnstico)
Cintigrama MIBI de paratiroides: NO (Solo para diagnstico de hiperparatiroidismo primario)
PTHi alta (> 65): (Dependiente de PTH)
Hiperparatiroidismo primario: 90% de las hiperacalcemias (85% adenoma, 15% hiperplasia)
Hiperparatiroidismo terciario (ERC)
Hipercalcemia hipocalcurica familiar (UNICO con CaU en 24 horas bajo, TODAS tienen CaU alto)
PTHi baja (< 65): Casi siempre neoplsico (ms frecuente en hospital) (Independiente de PTH)
Aumento Vitamina D (Hidroxilacin extra renal de VitD): Linfomas, Enf Granulomatosas
(Sarcoidosis)
Tumores osteoliticos (Mieloma, metstasis osea, mama, pulmn, linfoma)
Tumor productor de PTHrp (Pulmonar, LNH, renal, linfoma, ovario, mama, escamosos (cuello,
esfago, vejiga)
Linfoma: Aumento de calcitrol
Drogas:
Tiazidas
Teofilina
Litio
Vitamina D
Vitamina A
Tratamiento:
Hospitalizar intermedio (moderado hacia arriba) (ECG)
Reposo absoluto
Rgimen 0
Monitorizacin contnua
Control seriado del calcio c/6 horas
Sonda Foley y medir diuresis horaria: Debe ser 200 cc hora para estimular calciuria
Volemizar:
Suero fisiolgico 1000 cc en bolo/30 minutos + 250 cc/hora en BIC
Objetivo: Diuresis: 200 cc/hora
Inhibir Resorcin sea:
Ibendronato (menos dao renal)
Zolendronato 4 mg/100 ml SG 5% en 15 min x 1 vez : Ms toxicidad renal pero ms rpido.
Pamidronato 90 mg/ 250 cc SG 5% en 4 horas x 1 vez: Menos toxicidad ms lento.
EA: Osteonecrosis de mandbula, Flu like, falla renal, NTA

Alendronato: NO
Mal hipocalcemiante
Denozumab:
120 mg SC
Sirve en agudo, sin problemas con falla renal
NO furosemida
Hipercalciurico porque estos pacientes tienen VEC bajo (el manejo es expandir volumen)
Solo en pacientes congestivos
Corticoides:
Prednisona 40 mg/da x 10 das
Neoplasia productora de vitamina D (Calcitrol)
Dialisis de urgencia
Ca > 18 mg/dl
IRA anrica
ICC/EPA

Cnceres ms asociados a hipercalcemia:

Mama: 35%
Pulmn: 25%
Hematolgicos: 14%
Mieloma
Linfoma
Otros:
Leucemia Mieloide Crnica
Ovario
Clon
Rin
Hepatocarcinoma

Hipokalemia:
Causas:
Extrarenales:
Desplazamiento transcelular: (pocas veces < 3.0 mEq)
Alcalosis metablica (intercambio H/K)
Insulina
Hiperadrenergia (Efedrina, cocaina, feocromocitoma, beta-agonistas, sepsis, deshidratacin,
hipertiroidismo)
Hematopoyesis (en neoplasia hematolgica)
Prdidas Gastrointestinales:
Diarrea
Laxantes
Vmitos: Hiperaldosteronismo secundario y alcalosis metablica
Fstulas entricas
Prdidas Renales:
Hipertensiva:
Hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismo secundario
Hipercortisolismo (corticoides) (Ej: Pulsos de metilprednisolona)
Normotensiva/Hipotensiva:
Acidosis Metablica:
Cetoacidosis diabtica
Acidosis tubular renal
Alcalosis Metablica:
Cloro Urinario > 20:

Diurticos: Furosemida, Tiazidas

Canalopatia congnita
Cloro Urinario < 20:
Vmitos (hipocloremia, se reabsorbe en rion por K)
Variable:
Dfecit de Mg
Sntomas
Neuromuscular: K < 2.5 mEq
Debilidad muscular y parlisis arreflxica
Ileo paraltico
Rabdomiolisis y mioglobinuria
Cardiaco:
Aplanamiento de ondas T
Aparicin de ondas U
Alargamiento de intervalo QT
Taquicardia/Fibrilacin ventricular
Infradesnivel del ST difuso
Renal:
Amniognesis (por excrecin de H a cambio de K): Encefalopata
Tratamiento:
1 punto de kalemia = dfecit 200 mEq de K
K < 3.0 = dfecit de 600 mEq de K
K 3.0 - 3.5 mEq: Oral
Ampolla de KCl: 1 gr/14 mEq (10% en 10 cc)
1 ampolla c/8 horas
SlowK: 8 mEq (Cloruro de Potasio 600 mg) (KCl 600 mg)
2 comprimidos c/8 horas
Gluconato de K: 20 mEq
15 cc c/8 horas
K < 3.0: K oral + Endovenoso
Velocidad de Infusin: (Riesgo de arritmia)
20 mEq/hora mximo
40 mEq/hora en paciente crtico UCI (> 20 mEq hora requiere motorizacin continua)
Concentracin mxima
Perfifrica: 40 mEq/lt
Central: 60 mEq/lt (Se pone en paciente con restriccin de volumen)
Carga de K: (no sigue estos parmetros)
500 cc de SF en 6 horas
3 gr de KCl (3 ampollas)
1.25 gr de Sulfato de Magnesio (1 ampolla)
Pasar y control en 6 horas (6.5 mEq/hr)
En 2 horas (20 mEq/hr), se puede en pacientes con sntomas y alteraciones del ECG
Otros aportes de K:
Bicarbonato de K: til en acidosis metablica
Fosfato de K: til en hipofosfatemia
KCl: ayuda en alcalosis metabolica. Ayuda a mantener el K en el extra vascular

Hiperkalemia:
Potasio > 5.5 o de aumento rpido
Leve: 5-5 - 6.0
Moderada: 6.0 - 6.5
Severa: > 6.5
(*Si es de 5.5 pero con cambios ECG es grave)
(*Coexistencia de hiponatremia, trastorno cido base, hipocalcemia otorga gravedad)

Causas:
*Pseudohiperkalemia: Hemolisis de muestra, torniquete en ese brazo, anlisis tardo, leucitosis,
trombocitosis
Extrarenal:
Ingreso de K:
Sueros
Transfusiones
Exceso de K oral (raro)
HDA
Transcelular:
Acidosis metablica (intercambio H/K)
Betabloqueo (Efedrina, cocaina, feocromocitoma, beta-agonistas, sepsis, deshidratacin,
hipertiroidismo)
Lisis celular (Tumoral/QT/Rabdomiolisis/Hemolisis)
Succinilcolina
Digoxina (Intoxicacin digitlica)
Renal:
VFG baja:
ERC terminal
AKI anrica/oligrica
VFG normal:
Hiponatremia (Poco Na es tbulo distal)
ICC
DHC
Hipoaldosteronismo:
Renina baja:
Nefropatia diabtica
AINE
VIH
Renina normal:
iECA/ARAII
Heparina
Espironolactona
Cotrimoxazol (Trimetoprim sulfametoxazol)
Enfermedad de Addison
Sntomas:
Debilidad muscular
Nauseas, parestesias, palpitaciones
ECG: Cambios progresivos
T Hiperaguda (T > R)
Acortamiento QT
QRS ancho (> 0.12 ms)
Prolongacin PR
Aplanamiento onda P
Patrn sinusoidal: QRS se fusiona con T
Ms frecuente taquiarritmia (pero Bradicardia tambin)
*El ECG es poco sensible y especfico
Otras causas de ondas T hiperagudas:
IAM
Repolarizacin precoz

HVI
Tratamiento:
1. Estabilizador de Membrana: Gluconato de calcio al 10% (10 ml) (primera medida)
1 ampola EV a pasar en 5 minutos (Requiere monitor)
Accin en < 3 minutos
Efecto dura 30 - 60 minutos
Ojo en paciente hipercalcemico
2. Insulina: Estimula Na/K ATPasa
Insulina Cristalina 10 U + Glucosa 2 ampollas al 50% o
Insulina Cristalina 6 U + SG al 30% (20 ml) x 5 ampollas c/insulina (Total 6 U + 30 gr glucosa) (1 U
de insulina a 5 gr de glucosa)
Accin en 15 - 30 minutos
Efecto dura 30 - 60 minutos
3. Bicarbonato: Intercambio K/H (entra K a la clula) (poco efectivo) (Muy hiperosmolar) (Se ocupa en
acidosis severa y arritmia establecida)
1 - 3 ampollas EV
Accin en 15 - 30 minutos
Efecto dura 60 minutos
Se puede dar oral
4. Agonistas B2: Estimula Na/K ATPasa
Salbutamol 10 - 20 mg (1 cc en 3 cc de H20 c/20 minutos)
Accin en 30 - 90 minutos
Efecto dura 2 horas
5. Kayexalato: Intercambia Na/K en intestino
1 gr/kg/da VO o rectal
Accin en 1 - 2 horas
Efecto dura 6 horas
Disminuye K corporal total
Se da con lactulosa
6. Furosemida:
40 mg EV
Accin en 30 minutos
Disminuye K corporal total
Conducta: (De usar o no Gluconato de Calcio)
> 7 mEq: Medidas hipokalemiantes
< 7 mEq: Medidas hipokalemiantes si ECG alterado
Indicacines: (Seminario)
Reposo absoluto
Rgimen 0
Monitorizacion continua (Es fundamental)
ECG
Exmenes
Estabilizar Membrana:
Gluconato de Ca 1 ampolla (10% 10 ml) en 5 min EV c/10 min hasta reversin de ECG (da
bradicardia y hipotension, por lo que requiere monitor. Produce necrosis en piel). Pasar en 30 min hay
intoxaicin digitlica. La meta es la regresin de los cambios ECG (angosta QRS)
Insulina:
Insulina 6 U + SG al 30% (20 ml) x 5 ampollas en 10 min EV Bolo (1 U de insulina a 5 gr de
glucosa) + control con HGT +
Insulina 10 U + SG 10% 500 cc (50 gr) a pasar en 1 hora BIC

Nebulizacin:
Salbutamol 1 cc en 3 cc SF 3 sets c/10 minutos (Siempre post gluconato e insulina)
Diurticos:
Furosemida 20 mg c/4 horas EV (o 40 mg/EV)
(Contraindicada en IRA pre renal)
Resina de intercambio:
Kayexalate 1 gr/kg/da (30 gr c/8 horas)+ Lactulosa 30 cc c/6 horas
*En compromiso de conciencia se puede dar en enema
EA: Necrosis intestinal
Contraindicado: Post operados, ileo, opioides, obstruccin intestinal
Dilisis
*Estas medidas solo sirven como medidas de puente a dilisis

Hiponatremia:
Na < 135
*Na corregido: + 1.6 mEq por cada 100 mg/dl de glicemia sobre 100 (corregir + 2.4 si glicemia sobre
400 mg/dl)
Riesgos: Aumenta mortalidad, estadia hospitalaria, costos, UCI y reingresos
Sintomas: Cefalea, nuseas, vomitos, focalidad, compromiso de conciencia, convulsiones (Na < 120)
Enfrentamiento:
1.Evaluar Osmolaridad:
*2xNa (medido) + glucosa/18 + BUN/2.8
Aumentada: Hiperglicemia
Normal (Pseudohiponatremia): Hipertrigliceridemia, Manitol, Hiperproteinemia
Disminuida: Hiponatremia real
Normal: 270-285 mOsm
2.Establecer VEC
*Hipervolemia: Edema, ascitis
*Hipovolemia: Ortostatismo, taquicardia, turgor disminuido, mucosas secas
VEC Aumentado: (Na U < 20, FeNa < 1%)
ICC
DHC
Sindrome nefrtico (Sindrome edematoso)
Oliguria (IRA/ERC) (*Na U > 20, FeNa > 1%)
Disminuido: Extrarenal (Na U < 20, FeNa < 1%, OsmU > 100)
Diarrea
Vmitos
3er espacio: Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Sudoracin (deporte extremo)
Quemados
Disminuido: Renal (Na U > 20, FeNa > 1%)
Diurticos (Furosemida)
Nefropata perdedora de sal
Encefalopata perdedora de sal (Asociado a trauma, neoplasia, AVE, etc)
Insuficiencia Suprarenal Primaria (Enfermedad de Addison) (se acompaa de hiperkalemia)
Diuresis osmtica (DM descompensada)
VEC normal:

Polydipsia sicgena (primaria): Na U < 20, OsmU < 100

Diurticos (Tiazidas)
Hipotiroidismo (TSH) (TSH inhibe ADH, si esta baja sube la ADH)
Hipocortisolismo (Cortisol basal en ayunas) (Cortisol inhibe ADH, si esta baja sube la ADH)
Neoplasias
Frmacos: Tiazidas, IRS, Carbamazepina, Ciclofosfamida, Antidepresivos triciclicos
ERC
SIADH: Dolor/Stress libera ADH
Riesgo: post quirrgicos, adultos mayores, UCI, compromiso SNC
Criterios Esenciales:
Euvolemia clnica
Osmolaridad plasmtica < 275 mOsm/kg/H2O
Osm U > 100
NaU > 40
Descartar hipotiroidismo e hipocortisolismo
Criterios Secundarios:
cido urico < 4mg/dl
BUN < 10 mg/dl (Euvolemia)
FeNa > 1%
FeBUN > 55%
ADH elevado
No corrige con aporte de Na, corrige con restriccin de volumen
3.Severidad: Sntomas, Agudo vs Crnico (> o < de 48 hrs), Magnitud (Leve 130 - 135, Moderada 125 129, Severa < 125)
4.Tratamiento:
Asintomtico o crnica sintomtica: Corregir a < 0.5 mEq/L/hr (Max 6 - 12 mEq/L/da)
Aguda sintomtica o crnica con sntomas severos: 2 mEq/L/hr en primeras 2 -3 horas hasta aliviar
sntomas (Max 8 - 12 mEq/L/da)
VEC disminuido:
SF 0.9% 500 cc/1 hora, luego a 100 cc/hora (1L son 154 mEq) x 24 - 48 horas
Control ELP c/6 horas
VEC normal: (SIADH)
Restriccin de H20 (800 - 1200 cc/da)
Suspender medicamento
Dieta rica en Na
Tratar causa
Si no responde: NaCl al 3% a 50 cc/hora (pasar solo esos 50 cc) (o 5 - 15 gr de NaCl en tableta)
+ Furosemida (20 - 80 mg/da)
VEC aumentado:
Restriccin de H2O: 1200 - 1500 cc/da
Restriccin de Na: 2 gr/da (en ICC, DHC) (medida ms importante) (manejo del edema)
Furosemida: 20 - 80 mg/da

(Aumento de Na srico)
Suspender frmacos
NaCl 10%/10 ml (1 ampolla) = 1gr = 17 mEq
(SF 1,5 % es un 1L al 0.9% + 6 ampollas, (15gr))
Osm: Na x 2 + glucosa/18
Aprender frmula de Na:
Dfecit de Na: Agua corporal total x (Na deseado - Na medido)
(Agua corporal total peso x 0.6)
Ej: Na medido 125 (ideal 135), pesa 70 kg
Dfecit 420 mEq : 24 horas
17.5 mEq/hora
*Sin embargo es ms fcil calcular el dficit simplemente con los mEq/L/da que quiero subir (8 - 12
mEq/da)
De esa forma:
8 mEq x Agua corporal total (peso x 0.6)
Ej: 336 mEq: Preparar una bolsa de 1 L de suero con Na a pasar en 24 horas
Si empiezo con una bolsa de SF 0.9% (154 mEq)
336 - 154: Delta de 182 mEq (si lo divido en 17 mEq) = 10 - 11 ampollas de NaCl al 10% a poner al
SF 0.9%
(Los 336 mEq/17 son 20 gr NaCl = Estoy preparando un Suero al 2%)
Luego pasar ese suero en 24 horas (Suero preparado a 40 cc/hora)

*NUNCA pasar SF 3% por va perifrica

Causas de SIADH:
Injuria SNC: AVE, hemorragia, infeccin, trauma. psicosis
Tumores: Carcinoma de clulas pequeas (pulmonar), neuroblastoma olfatorio, cancer de cabeza y
cuello
Drogas: Carbamazepina, Oxcarbazepina, Ciclofosfamida, IRS, Cloropropamida (sulfonilurea)
Otras drogas: Vincristina, Cisplatino, Haloperidol, Amitriptilina, IMAOs, Metotrexato, AINE, Interferon
alpha y gamma, bromocriptina, amiodarona, ciprofloxacino
Ciruga: Cualquieria y transesfenoidal hipofisiaria
Enfermedad Pulmonar: Neumonia principalmente
Hormonal: Hipotiroidismo, hipopituitarismo
Desmopresina, Oxitocina (se comporta como anlogo de ADH)
VIH
Hereditario: Mutacin del receptor de vasopresina V2
Idioptico
Encefalopata perdedora de sal
*Recordar:
Edema> Se trata con restriccin de Na
Hiponatremia > Se trata con restriccin de H20
*Excepcin: Hiponatremia grave con paciente convulsionando:
SF 3% en bolos 150 cc hasta detener convulsiones

Sindrome de Lisis Tumoral:

Criterios de laboratorio:
Hiperkalemia
Hiperfosfemia
Hipocalcemia
Hiperuricemia
Aumento de creatinina
Criterio clnicos:
Compromiso de conciencia
Convulsiones
Arritmias
Insuficiencia renal aguda
Manejo:
Monitorizacin continua
Volemizar: 1000 cc en bolo/30 minutos + 250 cc/hora en BIC
Allopurinol