ANEXO N2 TABLA

TABLAS
TABLA 3: FORMA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
01 Cada de personas a nivel
02 Cada de personas de altura
03 Cada de personas al agua
04 Cada de objetos
05 Derrumbes o desplomes de instalaciones
06 Pisadas sobre objetos
07 Choque contra objetos
08 Golpes por objetos (excepto cadas)
09 Aprisionamiento o atrapamiento
10 Esfuerzos fsicos excesivos o falsos movimientos
11 Exposicin al fro
12 Exposicin al calor
13 Exposicin a radiaciones ionizantes
14 Exposicin a radiaciones no ionizantes
15 Exposicin a productos qumicos
16 Contacto con electricidad
17 Contacto con productos qumicos
18 Contacto con plaguicidas
19 Contacto con fuego
20 Contacto con materiales calientes o incadescentes
21 Contacto con fro
22 Contacto con calor
23 Explosin o implosin
24 Incendio
25 Atropellamiento por animales
26 Mordedura de animales
27 Choque de vehculos
28 Atropellamiento por vehculos
29 Falla en mecanismo para trabajos hiperbricos
30 Agresin con armas
00 Otras formas

TABLA 4: AGENTE CAUSANTE

Partes de la Edificacin
1 Piso
2 Paredes
3 Techo
4 Escalera
5 Rampas
6 Pasarelas
7 Aberturas, puertas, portones, persianas
8 Ventanas
Instalaciones complementarias
9 Tubos de ventilacin
10 Lneas de gas
11 Lneas de aire
12 Lneas o caeras de agua
13 Cableado de electricidad
14 Lneas o caeras de materias primas o productos
15 Lneas o caeras de desages
16 Rejillas
17 Estanteras
18 Electricidad
19 Vehculos o medios de transporte en general
20 Mquinas y equipos en general
21 Herramientas (porttiles, manuales, mecnicos,
elctricas, neumticas, etc.)
22 Aparatos para izar o medios de elevacin
23 Onda expansiva
Materiales y/o elementos utilizados en el trabajo
24 Matrices
25 Paralelas
26 Bancos de trabajo
27 Recipientes
28 Andamios
29 Archivos
30 Escritorios
31 Asientos en general
32 Muebles en general
33 Materias primas
34 Productos elaborados
Factores externos e internos al ambiente de trabajo
35 Animales
36 Vegetales
37 Factores climticos
38 Arma blanca
39 Arma de fuego
40 Sustancias qumicas - plaguicidas

TABLAS
TABLA 5: PARTE DEL CUERPO AFECTADO
1 Regin craneana (crneo, cuero cabelludo)
2 Ojos (con inclusin de los prpados, la rbita y el
nervio ptico).
3 Boca (con inclusin de labios, dientes y lengua)
4 Cara (ubicacin no clasificada en otro epgrafe)
5 Nariz y senos paranasales
6 Aparato auditivo
7 Cabeza, ubicaciones mltiples
8 Cuello
9 Regin cervical
10 Regin dorsal
11 Regin lumbosacra (columna vertebral y muscular
adyacentes)
12 Torax (costillas, esternn)
13 Abdomen (pared abdominal).
14 Pelvis
15 Tronco, ubicaciones mltiples
16 Hombro ( inclusin de clavculas, omoplato y
axila)
17 Brazo
18 Codo
19 Antebrazo
20 Mueca
21 Mano (con excepcin de los dedos)
22 Dedos de las manos.
23 Miembro superior, ubicaciones mltiples.
24 Cadera
25 Muslo
26 Rodilla
27 Pierna
28 Tobillo
29 Pie (con excepcin de los dedos)
30 Dedos de los pies
31 Miembro inferior, ubicaciones mltiples
32 Aparato cardiovascular en general
33 Aparato respiratorio en general
34 Aparato digestivo en general
35 Sistema nervioso en general
36 Mamas
37 Aparato genital en general
38 Aparato urinario en general
39 Sistema Hematopoytico en general
40 Sistema endocrino en general
41 Pie (solo afecciones drmicas)
42 Aparato psquico en general
43 Ubicaciones mltiples, compromiso de dos o ms
zonas afectadas especificadas en la tabla.
44 rgano, aparato o sistema afectado por sustancias

TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIN

1 Escoriaciones
2 Heridas punzantes
3 Heridas cortantes
4 Heridas contusas (por golpes o de bordes
irregulares)
5 Herida de bala
6 Prdida de tejidos
7 Contusiones
8 Traumatismos internos
9 Torceduras y esguinces
10 Luxaciones
11 Fracturas
12 Amputaciones
13 Gangrenas
14 Quemaduras
15 Cuerpo extrao en ojos
16 Enucleacin ( prdida ocular)
17 Intoxicaciones por otras sustancias qumicas
18 Intoxicaciones por plaguicidas
19 Asfixia
20 Efectos de electricidad
21 Efectos de las radiaciones
22 Disfunciones orgnicas
00 Otros

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

Seguridad y Salud en el Trabajo

INFORME E INVESTIGACION DE ACCIDENTES

E INCIDENTES
CODIGO :

EMPRESA: LELYCOR SAC

PUNTO DE ACCION : RANSA

AREA: DISTRIBUCION Y TRANSPORTE

Fecha

: 01-06-2015

Pgina : 1 de 3
N REGISTRO:
004-2016

INFORME
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos del Trabajador Accidentado

Direccin

N DNI

Edad

POMACARHUA JAVIER ANTHONY

AV. UCV 158 C, ZONA K, Lt. 03, HUAYCAN

48228964

21

N Horas Trabajadas en la
Antigedad en
jornada laboral (antes del
el Empleo
accidente)
6 MESES

Sexo
F/M

Turno
D/T/N

Tipo de
Contrato

Tiempo de
experiencia en el
puesto de Trabajo

rea

Puesto de Trabajo

SUJETO A MODALIDAD
PARA SERVICIO
ESPECIFICO

16 MESES

TRANSPORTE

AUXILIAR DE
TRANSPORTE

16 MESES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razn Social

Domicilio

RUC

Tipo de Actividad
Econmica

LELYCOR SAC

Psje. LOS PINOS 190-PISO 16- MIRAFLORES

20349264413

TERCEARIZACI
N

DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTES

Marcar Evento:
Fecha (dd/mm/aa)
Lugar del accidente /
incidente

ACCIDENTE
4/20/2015

Hora

X
17:30
HORAS

ZONA DE DISTRIBUCION

INCIDENTE

Fecha de Inicio de la Investigacin

4/21/2015

Desarrolla actividad de alto riesgo

NO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE DE TRABAJO

El colaborador se encontraba encima de la plataforma seleccionando paquetes de bebidas gaseosas, sin darse cuenta
pisa el filo de la plataforma, perdiendo el equilibrio, cayendo al suelo.

Firma de la Persona
involucrada en el evento

Pomacarhua Javier Anthony

Firma y nombre de
testigos

Firma del Jefe del rea

Wilder Tarazona