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Autor
1
Antonio Carlos Lerario
Publicao: Jul-2007
1 - O que a sndrome metablica?
Desde o incio do sculo passado alguns pesquisadores observaram haver uma associao
entre alguns fatores de risco para a doena cardiovascular (DCV) e diabetes. Em 1923, Kylyn
observou que muitos pacientes apresentavam uma associao entre hipertenso,
hiperuricemia e hiperglicemia e Vague, em 1940, publicou um artigo descrevendo a relao da
obesidade abdominal com o diabetes e estes outros fatores. Entretanto, somente em 1965,
Avogadro e Crepaldi associaram a presena da hipertenso a obesidade e a hiperglicemia.
Finalmente, em 1988, Gerry Reaven descreveu a associao de fatores de risco para o
diabetes e a doena cardiovascular, que teria como base fisiopatolgica a resistncia
insulina, como uma sndrome e a nomeou como sndrome X. Posteriormente, outras
denominaes foram dadas a esta sndrome, que, atualmente, mais conhecida como
sndrome metablica.
2 - O que se conceitua como resistncia insulina?
Ao desenvolver a tcnica do radioimunoensaio, Yallow e Berson, em 1959, observaram que
indivduos obesos e muitos pacientes diabticos apresentavam um aumento da secreo de
insulina (hipersinsulinemia), sugerindo uma menor ao deste hormnio nestes pacientes,
condio esta devida menor ao da insulina nos tecidos alvos deste hormnio. Mais tarde,
Reaven a relacionou ao desenvolvimento da sndrome metablica.
3 - Existem controvrsias quanto a sua caracterizao como sndrome?
Apesar de ser universalmente reconhecida como fator de risco importante para o
desenvolvimento da doena cardiovascular e do diabetes tipo 2, recentes publicaes
realizadas por conceituados pesquisadores questionam se a sndrome metablica realmente
constituiria uma sndrome ou seria somente um agrupamento freqente de fatores de risco para
estas doenas.
4 - Qual a etiologia da sndrome metablica?
A resistncia insulina reconhecida como a principal alterao fisiopatolgica da sndrome
metablica, que resultaria em alteraes metablicas, inflamatrias e da coagulao, levando
ao desenvolvimento da hiperinsulinemia, da falncia da capacidade secretria da clula beta
pancretica e ao desenvolvimento da aterosclerose.
5 - Como definir a sndrome metablica?
Nas descries iniciais, os componentes da sndrome metablica se restringiam a obesidade,
dislipidemia, hipertenso e alteraes glicmicas. Posteriormente, inmeras outras alteraes
como hiperuricemia, aumento de marcadores imunolgicos, alteraes de fatores da
coagulao, obesidade intra-abdominal, entre outras, foram tambm relacionadas a esta
sndrome. Devido a esta hetererogeneidade de componentes, tornou difcil estabelecer uma
definio da sndrome metablica do ponto de vista clnico. Como conseqncia, uma srie de
definies foram apresentadas por entidades cientficas em seus consensos e recomendaes.
Atualmente, as definies mais utilizadas so a da Organizao Mundial da Sade (OMS) e a
da National Cholesterol Education Program Third Adult Treatment Panel (NCEP ATP III)
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7 - Qual definio de sndrome metablica do ATP III Third Adult Treatment Panel?
Esta definio foi elaborada por cardiologistas e lipidologistas americanos em 2001, com o
objetivo de facilitar o diagnostico da sndrome metablica na prtica clnica, sem levar em conta
a avaliao da resistncia insulina. Ela estabelece que o diagnstico da sndrome existe
quando trs dos seguintes fatores esto presentes:
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insulina, especialmente dos tecidos gorduroso, muscular e heptico, que se traduzem pelo
aumento da resistncia insulina nestas clulas. A principal alterao metablica se manifesta
pela menor ligao da insulina em seus receptores de membrana celular e uma maior ativao
da via metablica que fosforila a serina (mais aterognica) em lugar da que fosforila a tirosina,
que a via que normalmente ativa as funes fisiolgicas da insulina endgena. Como
conseqncia, ocorre uma alterao do metabolismo lipdico e glicdico e uma maior produo
de citoquinas que facilitam o desenvolvimento de processos inflamatrios endoteliais e
oxidativos nas mitocndrias.
17 - Qual o papel da obesidade na sndrome metablica?
A obesidade, especialmente a intra-abdominal, considerada o principal fator que leva ao
aumento da resistncia insulina, contribuindo para a hiperglicemia, a hipertenso e a
dislipidemia. O aumento da gordura intra-abdominal est fortemente correlacionada ao
aumento da circunferncia abdominal, ou andride, e ao aumento do ndice cintura quadril.
Inmeros estudos epidemiolgicos demonstram uma correlao positiva entre o aumento da
gordura abdominal com a maior incidncia de dislipidemia, hipertenso, diabetes e doena
cardiovascular.
18 - O adipcito uma glndula endcrina?
Recentes evidncias tm demonstrado que o tecido adiposo tem a funo no somente de
estocar energia no nosso organismo, mas tambm constitui um rgo secretor de mediadores
bioqumicos da ao da insulina aos seus rgos alvo e que regulam a secreo hormnios
hipotalmicos e hipofisrios, responsveis pelos mecanismos que controlam o apetite, a
saciedade e mesmo a termognese. A produo ou supresso de protenas como a
adiponectina, que aumenta a sensibilidade insulina, e resistina, que se relaciona ao aumento
da resistncia insulina, so mediadas pela clula adiposa em funo da maior ou menor
disponibilidade e necessidade de substratos energticos.
19 - Quais so as alteraes do metabolismo lipdico da sndrome metablica?
O aumento da produo dos cidos graxos liberados diretamente na veia porta pelo tecido
adiposo visceral em indivduos obesos, especialmente com obesidade abdominal, associa-se
com maior produo de lipoprotenas no fgado, levando ao aumento significativo de
triglicrides e de LDL-colesterol e reduo do HDL-colesterol que, reconhecidamente, so
fatores aterognicos e contribuem para a maior produo heptica de glicose, constituindo um
dos principais mecanismos causadores da hiperglicemia nos pacientes diabticos.
20 - Existe relao entre a obesidade e a inflamao?
Como conseqncia da maior ingesto calrica e da maior deposio gordurosa em adipcitos,
ocorre no um aumento da produo de protenas mediadoras, como a resistina, e a reduo
da adiponectina, que resultam na maior produo de citoquinas e fatores inflamatrios, como o
TNF-alfa e a as interleuquinas, favorecendo os processos inflamatrios em diversos tecidos.
Como conseqncia, so observadas alteraes imunolgicas e inflamatrias que se traduzem
por alteraes funcionais e patolgicas em diferentes rgos e tecidos. No endotlio,
demonstrada uma disfuno caracterizada por alterao das funes vasoconstritoras e
vasodilatadoras, que facilitam o desenvolvimento da aterognese e da hiperoxidao de
lipoprotenas.
21 - Existe associao da sndrome metablica com a esteatose heptica?
Indivduos com sndrome metablica apresentam maior prevalncia de deposio gordurosa no
fgado, fato este evidenciado com freqncia em exames de imagem abdominal solicitados por
outras causas nestes pacientes. No se conhece adequadamente o mecanismo fisiopatolgico,
mas possivelmente ele se relaciona ao aumento da disponibilidade de cidos graxos livres no
fgado ou a alteraes do metabolismo lipdico heptico.
22 - A sndrome metablica interfere na funo reprodutiva?
A presena da resistncia insulina interfere na funo reprodutiva por alteraes da secreo
dos mediadores bioqumicos, como a resistina e adiponectina, que interferem na produo da
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A eficcia teraputica com dietas e exerccios nos grandes obesos (IMC>35 kg/m )
geralmente baixa. Por constituir um grupo de elevado risco cardiovascular, mesmo em
pacientes jovens, medidas mais cruentas, como as cirurgias baritricas, tm sido preconizadas.
Este tratamento cirrgico da obesidade se baseia em procedimento que visa restringir a
passagem de alimentos pelo aparelho digestivo pela reduo do volume estomacal: ou pela
introduo de faixa constritora (banda) gstrica ou pela reduo da absoro dos alimentos
pelo tubo digestivo por meio de realizao de derivaes de alas, reduzindo o trajeto alimentar
ou reduzindo o comprimento do tubo digestivo.
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Essas cirurgias apresentam resultados muito eficazes quanto reduo de peso e na melhoria
da dislipidemia e da hiperglicemia, obtendo-se, com freqncia, a normalizao desta ltima.
De um certo modo, ela pode trazer desconforto ao paciente por restringir o tipo de alimentao,
que dever ser lquida ou pastosa, por sintomas gastrointestinais e pela m absoro de
vitaminas e minerais. O paciente submetido cirurgia baritrica dever ser acompanhado com
suporte psicolgico antes e aps a interveno.
35 - Como tratar a dislipidemia na sndrome metablica?
fundamental o tratamento da dislipidemia para a reduo do risco aterosclertico. Para o
tratamento da elevao do LDLcolesterol utiliza-se, rotineiramente, estatinas em monoterapia
ou associadas ao ezetimibe, em doses que possibilitem obter nveis inferiores a 100 mg/dl.
Quando h o predomnio da hipertrigliceridemia, indica-se a utilizao de fibratos. Para a
elevao dos nveis baixos de HDL-colesterol, cuja eficcia teraputica , em geral, menor,
recomendado o exerccio fsico, os fibratos e o cido nicotnico. O tratamento diettico,
reduzindo gorduras alimentares, especialmente as saturadas, recomendado para todos os
pacientes com sndrome metablica.
36 - Como tratar a hipertenso arterial na sndrome metablica?
O tratamento da hipertenso dever ser contnuo, visando obter a normalizao dos nveis
pressricos. Geralmente inicia-se pelo uso de um agente anti-hipertensivo que poder ser um
inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), um bloqueador de angiotensina, um
betabloqueador ou um bloqueador de canais de clcio, utilizados isoladamente ou em
combinao com um diurtico tiazdico. Caso no se tenha conseguido um bom controle
pressrico, combinaes de dois ou mais anti-hipertensivos devero ser utilizadas. Em
pacientes diabticos, maior cautela dever ser dada ao uso de betabloqueadores,
especialmente em doses mais elevadas, devido a ao hiperglicemiante destes. Do mesmo
modo, em pacientes asmticos ou com doena pulmonar obstrutiva crnica, os
betabloqueadores devem ser utilizados com muita cautela, pois podem desencadear
broncoespasmo.
37 - Como tratar a hiperglicemia na sndrome metablica?
Estudos prospectivos demonstraram a importncia do bom controle glicmico no jejum e psprandial, objetivando-se obter nveis de hemoglobilna glicada abaixo de 7% ou 6,5%. Devido ao
estado de resistncia insulina, recomendado inicialmente o uso de sensibilizadores da
insulina. Quando persiste o estado hiperglicmico deve-se introduzir um estimulador da
secreo pancretica de insulina ou a insulinoterapia exgena, que poder ser iniciada com
uma dose noturna em adio aos antidiabticos orais. A utilizao de inibidores das alfaglicosidades, retardando a absoro de glicose pelo aparelho digestivo, tem se mostrado eficaz
na melhoria da glicemia ps-prandial e basal e na reduo do risco cardiovascular.
38 - Como tratar a resistncia insulina?
A forma mais eficaz de reduzir a resistncia insulina se baseia na mudana do estilo de vida,
aumentando a atividade fsica, utilizando alimentos mais saudveis e menos calricos e
reduzindo-se as gorduras saturadas e alimentos com gorduras trans. As drogas que
demonstram reduzir a resistncia insulina so denominadas sensibilizadores da insulina.
Atualmente, duas classes de produtos orais possuem esta caracterstica: a metiformina e as
tiazolidenidionas ou glitazonas. A metiformina uma biguanida utilizada h muito tempo no
somente como sensibilizador da insulina, mas tambm por reduzir a produo heptica de
glicose, diminuindo a glicemia. Tem como efeito colateral principal o desconforto
gastrointestinal e a flatulncia. As glitazonas, agonistas ativadores do receptor do peroxizoma
gama, tm uma ao sensibilizadora mais intensa do que a metiformina pelo aumento da
produo de transportadores de glicose GLUT-4 intracelulares. Tm como efeitos colaterais
principais o edema e o aumento de peso.
39 - Quais so as novas perspectivas teraputicas para a sndrome metablica?
Novas teraputicas que esto sendo desenvolvidas para a melhoria do controle glicmico e
para reduo da sndrome metabica incluem sensibilizadores da insulina, como os glitazares e
medicamentos agonistas ou inibidores de enzimas degradadoras de incretinas, que so
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