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Autor(es)
Bruno do Valle Pinheiro1
Set-2011
1 - Por que pacientes com fibrilao atrial (FA) devem ser submetidos terapia
antitrombtica?
A FA, a arritmia mais comum dentre as clinicamente significantes, fator de risco independente
para acidente vascular enceflico (AVE), em uma magnitude em que os riscos de sangramento
associados terapia antitrombtica so suplantados pelos benefcios da preveno, na grande
maioria dos pacientes. O risco de AVE entre pacientes com FA no submetidos preveno
de aproximadamente 4,5% ao ano e aumenta com a idade, correspondendo, em mdia, a um
risco 4 a 5 vezes maior do que o da populao da mesma idade sem a arritmia. Como se trata
de uma arritmia comum, ela o fator causal de aproximadamente 15% dos AVE
diagnosticados nos EUA. Alm do sistema nervoso central, outros territrios arteriais podem
ser embolizados a partir de um trombo atrial formado em pacientes com FA, como, por
exemplo, extremidades e circulao mesentrica, justificando tambm a preveno
medicamentosa.
2 - Em que se baseia a escolha do nvel de preveno de eventos emblicos em
pacientes com fibrilao atrial (FA)?
A deciso pelo tipo de preveno de eventos emblicos em pacientes com FA, basicamente se
com antiagregante ou com anticoagulante, baseia-se na relao entre risco dos eventos e os
do sangramento pela profilaxia.
Em relao aos riscos de eventos tromboemblicos, dois grandes grupos se destacam:
1
Coordenador mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal
de Juiz de Fora;
Professor Adjunto de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
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O principal estudo que comprovou estas vantagens foi o RE-LY, publicado em 2009 no New
England Journal of Medicine, que avaliou 18.113 pacientes com FA sem valvopatia,
randomizando-os em trs grupos: dabigatrana (110 mg a cada 12 horas), dabigatrana (150 mg
a cada 12 horas) ou varfarina (para RNI entre 2 e 3). A dabigatrana na dose de 150 mg reduziu
o risco de AVE em comparao com a varfarina (RR=0,65, IC-95% entre 0,52 e 0,81) e com a
dabigatrana 110 mg (RR=0,73, IC-95% entre 0,58 e 0,91). O risco de AVE hemorrgico com a
dabigatrana nas duas dosagens foi menor do que com a varfarina (RR=0,31, IC-95% entre 0,17
e 0,51 para dose de 110 mg, RR=0,26, IC-95% entre 0,14 e 0,49 para dose de 150 mg). O
risco de sangramento grave, definido por reduo de hemoglobina de pelo menos 2 g/dl,
necessidade de transfuso de pelo menos 2 unidades de hemcias ou sangramento
sintomtico de algum stio importante, foi menor com a dabigatrana na dose de 110 mg em
comparao com a varfarina (RR=0,80, IC-95%=0,70 a 0,93) e semelhante entre dabigatrana
na dose de 150 mg e varfarina (RR=0,93, IC-95%=0,81 a 1,07). Em funo de todos esses
resultados, h uma tendncia em se usar a dose de 150 mg em pacientes sem fatores de risco
para sangramento e a de 110 mg quando estes fatores esto presentes.
7 - Como anticoagular um paciente com fibrilao atrial (FA) com varfarina?
Na maioria das vezes a anticoagulao no precisa ser imediata, podendo ser alcanada em
dias, o que permite o uso isolado da varfarina em regime ambulatorial. Em poucos casos em
que o risco de evento tromboemblico maior (ex. AVE ou ataque isqumico transitrio
prvios; presena de trombo intracavitrio), com baixo risco de sangramento de SNC, pode-se
proceder a anticoagulao com heparina e varfarina.
O alvo teraputico da anticoagulao com varfarina a manuteno da RNI entre 2 e 3. No
incio do tratamento, at que se obtenham os nveis adequados de RNI, o controle deve ser
semanal. Posteriormente, este controle pode passar a ser mensal, mas deve ser mantido
indefinidamente, mesmo nos casos em que a RNI mantm-se repetidamente dentro da faixa
desejada.
Maiores detalhes sobre as doses da varfarina e das heparinas, bem como os ajustes
necessrios quando o RNI no est na faixa teraputica, esto descritos no tema
Tromboembolismo Pulmonar (seo tratamento).
8 - O que fazer em pacientes que precisam suspender temporariamente a
anticoagulao?
Em alguns casos, basicamente em funo de procedimentos cirrgicos eletivos ou de urgncia,
a anticoagulao precisa ser suspensa por alguns dias. Quando o perodo inferior a 14 dias e
o paciente no tem grande risco tromboemblico (ex. evento prvio, estenose mitral, prtese
valvar mecnica, trombo intracavitrio, disfuno sistlica de ventrculo esquerdo), pode-se
suspender a anticoagulao 3 a 4 dias antes do procedimento, retornando assim que possvel.
Nos casos mais prolongados ou na presena dos fatores de risco, deve-se trocar a
anticoagulao por heparina, que permite a manuteno do tratamento at mais prximo da
cirurgia e sua reinstituio mais precoce.
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