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TEMA 10
CONCEPTO
La hipertensin portal es un sndrome de etiologa variada,
caracterizado por vrices esofgicas, esplenomegalia (con o sin
hiperesplenismo), circulacin abdominal colateral,
ascitis
hemorroides,
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Causas Infrahepticas o prehepticas
1. Obstruccin de la vena porta
- Portal (Alcohlica)
- Postnecrtica
- Biliar
2. Enfermedad de Wilson.
3. Hemocromatosis.
4. Neoplasias.
5. Granulomas.
6. Degeneracin poliqustica del hgado.
7. Atrofia heptica.
8. Fibrosis heptica congnita.
9. Enfermedad veno-oclusiva.
10. Esquistosomiasis, bilharziosis.
11. Sfilis heptica.
12. .Sarcoidosis.
13. Toxicidad por arsnico.
Causas Suprahepticas.
1. Sndrome de Budd-Chiari.
2. Pericarditis constrictiva.
3. Insuficiencia tricuspdea no compensada.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Membrana en vena cava inferior.
6. Enfermedad veno-oclusiva.
Exceso de corriente sangunea por la vena porta
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos precisos de la hipertensin portal no han sido bien
aclarados, pero los modelos experimentales han definido la
secuencia de los cambios. La resistencia aumentada al flujo portal
es el factor primario que eleva la presin. Luego se produce el
desarrollo de colaterales
al mantenimiento y
DIAGNSTICO
Se basa en los antecedentes, la sintomatologa y los exmenes
complementarios.
Antecedentes
Se pueden presentar, entre los antecedentes, el alcoholismo,
hepatopatas, obstruccin de las vas biliares, tumores de vecindad,
y otras de las mltiples causas, ya mencionadas, que dificultan o
aumentan el flujo venoso portal.
Sintomatologa
Los sntomas ms destacados son las hemorragias por vrices
esofagogstricas y la esplenomegalia.
Las hemorragias se expresan, principalmente, como hematemesis
copiosas y, menos a menudo, en forma de melena aislada. Es una
hemorragia que se produce bruscamente, sin prdromos, a veces
de tal magnitud que puede causar la muerte del enfermo en su
primera aparicin hasta en el 50% de los pacientes.
con aumento
ascitis
debe
hacer
pensar
en
cirrosis
heptica
de la conciencia, por
de concentracin, insomnio,
provoca
alteraciones
caractersticas
inconciencia y convulsiones.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
en
la
escritura,
De laboratorio
Endoscpicos
Imagenolgicos y
Otros
De Laboratorio:
1. Grupo sanguneo y factor Rh.
2. Hemograma completo.
3. Coagulograma completo.
4. Medulograma.
5. Ionograma.
6. Gasometra.
7. Urea y amoniaco sricos.
10
8. Urograma descendente.
9. Gammagrafa heptica y esplnica.
10. Medicin de la irrigacin heptica con radioistopos.
Otros:
A Electrocardiograma.
B Sonda de Sengstaken Blakemore o de Linton (Con fines
diagnsticos, para determinar si el sangramiento procede del
estmago o del esfago, adems de teraputicos).
TRATAMIENTO
A.
Farmacolgico:
El tratamiento farmacolgico para la reduccin a largo plazo
de la hipertensin portal ha recibido una considerable
atencin
11
incluyen
el
uso
de
bloqueadores
beta
no
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Escleroterapia:
La escleroterapia esofago-gstrica endoscpica se dirige, ya
sea a obliterar las vrices mediante la inyeccin de una
solucin esclerosante trombtica dentro de ellas o a crear una
fibrosis en la mucosa que las cubre, mediante inyeccin
paravaricosa. Inicialmente, fue introducida de modo limitado
con el esofagoscopio rgido,
pero en la actualidad la
13
endoscpica
tiene
un
papel
claramente
Bandas de Goma:
14
15
16
17
18
nuevamente
la
sonda
para
cohibir
E.
Tratamiento quirrgico:
19
con
diversos
mtodos
derivativos,
en
diversos
puntos,
siempre
que
la
termino-lateral
diferentes
tipos
de
anastomosis latero-laterales.
La anastomosis porto-cava trmino-lateral (Fig. 2) corta la
vena porta en su bifurcacin y
lleva
el
extremo
20
mesentrico
de
la
vena
porta
hacia
abajo
para
21
porto-cava
mesentrico-renal
latero-lateral,
y
mesentrico-cava,
espleno-renal
latero-lateral.
descomprimen
las
vrices,
sino
tambin
los
22
la
actualidad,
procedimiento
de
el
TIPS
es
eleccin
probablemente
para
este
tipo
el
de
latero-lateral
se reduce a
un
23
habitual para la
se coloca a
24
portosistmicas
selectivamente
selectivas:
el
segmento
otros
mtodos
teraputicos
para
varices
25
26
27
28
hacia
anastomosarla.
la
vena
renal
Seccionamos
la
izquierda
vena
para
esplnica
para
la
anastomosis.
Se
examina
29
30
son,
en
general,
la
esplenectoma,
la
mayor
desvascularizacin
gstrica.
Luego,
esofgica,
es
al
realizar
importante
que
la
se
31
transabdominal
combinado
para
efectuar
una
El
procedimiento
abdominal
incluye
la
32
para
realizar
la
transeccin
gstrica
una
gastrorrafia),
simultneamente
con
la
desconexin porta-cigos.
F.
Transplante heptico:
El enfoque quirrgico definitivo para la hipertensin portal y la
hemorragia de las vrices es el trasplante heptico, sin
embargo, la indicacin de ste es la enfermedad heptica en
33
las
anastomosis
portosistmicas
pueden
34
Derivaciones descompresivas:
Trmino Lateral (con o sin arterializacin del mun portal)
1.
2.
Mesentrico-Cava. Latero-Lateral
3.
Mesentrico-Renal.
4.
Espleno-Renal.
PROCEDIMIENTOS NO DERIVATIVOS:
Los ms importantes son los siguientes:
1. Esplenectoma.
2. Desvascularizacin esofgica.
3. Desvascularizacin gstrica.
4. Desvascularizacin esfago-gstrica.
5. Transeccin esofgica y sutura (tcnica de Milnes-Walker)
manualmente, o con equipo mecnico de sutura circular.
6. Transeccin gstrica y sutura.
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7. Procedimiento de Sugiura-Futagawa.
8. Procedimiento de Tanner.
9. Esofagectoma total con esofagostoma cervical y gastrostoma,
seguida de esofagocoloplastia.
10. Esofagogastrectoma con interposicin isoperistltica de yeyuno.
(Tcnica de Merendino) o de colon (Tcnica de Belsey).
TRASPLANTE HEPTICO
El transplante heptico es el recurso final para el tratamiento de la
hipertensin portal de causa heptica, complicada de hemorragia
por las varices esofagogstricas y debe ser empleado siguiendo la
estrategia siguiente:
ESTRATEGIA DE MANEJO
Algoritmo para el manejo de la hemorragia aguda de las
vrices esofgicas.
Escleroterapia de la hemorragia
aguda de las vrices esofgicas
EVALUACIN
Cirrosis
alcohlica
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NO
Derivacin
espleno-renal
distal
SI
Beta bloqueadores
Escleroterapia
TIPS
TRASPLANTE HEPTICO
EVALUACIN
El momento de la evaluacin es importante. Una vez que el
paciente ha sido estabilizado de la hemorragia aguda de las
vrices, debe ser sometido a una evaluacin completa dentro de
los das subsiguientes, con la que se define el estadio de la
enfermedad y se traza la estrategia del tratamiento a largo plazo
para cada paciente en particular.
La evaluacin debe definir:
1. Extensin, tamao y factores de riesgo de las vrices.
2. Etiologa y grado de la hipertensin portal, as como la
anatoma venosa portal.
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3. Actividad
pronstico
de
la
enfermedad
heptica
subyacente, si existe.
Para evaluar las vrices se utiliza la endoscopia digestiva
superior que clasificar las mismas, de acuerdo al riesgo de
sangrado. Adems, servir para evaluar la mucosa gstrica en
busca de evidencias de gastropata hipertensiva portal y excluir
otras afecciones altas sangrantes.
Debe definirse la etiologa de la hipertensin portal y determinar
especialmente si se trata de una hipertensin de causa heptica,
pues las hipertensiones portales de causa infra o supreheptica
no son candidatas para este tratamiento. Los estudios
angiogrficos continan siendo los de mayor valor para la
medicin de la presin y el adecuado conocimiento de la
anatoma
seguidas
hasta
las
fases
venosas.
y
La
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puede
aminotransferasas,
ser
la
parcialmente
gammaglutamil
evaluada
por
transpeptidasa
las
y
la
39
de la
PREGUNTAS:
1. Concepto de hipertensin portal.
2. Cul es en la actualidad el tratamiento de eleccin para
controlar el sangramiento agudo por vrices esofgicas?
3. Explique como se logra la hemostasia de un sangramiento
agudo
por
vrices
esofgicas,
Sengstaken-Blakemore.
utilizando
la
sonda
de
40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. COLLINS, J.C.; RYPINS, E.B.; SARFEH, I.J. : Narrow-diameter
portocaval shunts for management of variceal bleeding. World
J. Surg. 1994; 18 : 211-215.
2. GALAMBOS,
J.T.:
Evaluation
of
patients
with
portal
DE
la Habana. Editorial
Cientfico Tcnica,1982.
pp 506-513.
5. HASSAB, M.A.: Nonshunt operations in portal hypertension
without cirrhosis. Surg Gynec Obtet 1967;131: 648-654.
41
ET AL:
ET AL:
Comparison of
ET AL :
A 15 year
de la
42
AL :
Primary
and
Posgraduate
Courses
of
the
American
43
DE CIRUGA.
devascularization
(the
Sugiura
or
emergency
sclerotherapy
for
variceal
44