CAPITULO VIII

TEMA 8
LITIASIS BILIAR
Dr. Gilberto Pardo Gmez
DEFINICION Y CONCEPTO
Etimolgicamente la litiasis biliar es la presencia de clculos en las vas biliares.
ahora bien, hay que hacer la aclaracin de que existen varios tipos de clculos y
que stos pueden estar localizados tanto en la vescula, como en los conductos:
intrahepticos o extrahepticos.
Estudiaremos aqu la litiasis vesicular y la de los conductos extrahepticos
fundamentalmente, ya que la intraheptica es muy rara en nuestro pas.
RECUENTO ANATOMICO
El sistema biliar se extiende desde los canalculos formados por las mismas
paredes de las clulas hepticas hasta la papila de Vater en la segunda porcin
del duodeno. Adems comprende el conducto cstico y la vescula. (Fig.1).

Figura 1.- En esta figura se observan las vas biliares extrahepticas y su terminacin en
la segunda porcin del duodeno en el mpula de Vater. (1) Conducto heptico izquierdo.
(2) Conducto heptico derecho. (3) Heptico comn. (4) Conducto Cstico. (5)
Coldoco. (6) Esfnter del coldoco. (7) Esfnter del Wirsung. (8) Papila de Vater (9)
Vescula Biliar.

La porcin intraheptica de las vas biliares est formada por conductos que se
van uniendo entre s para formar canales cada vez ms gruesos, hasta llegar al
hilio heptico y formar los conductos hepticos derecho e izquierdo,
A partir de ah, se constituye la porcin extraheptica compuesta por los
conductos hepticos derecho e izquierdo que al unirse forman el heptico comn.
A partir de la confluencia con el cstico toma la denominacin de coldoco. El
coldoco tiene varios segmentos: El supraduodenal, el retroduodenal, el
intrapancretico y por ltimo el ms distal intrapapilar. (figura 2).

Figura 2.- En esta figura se demuestra en mayor aumento la terminacin del coldoco y
el Wirsung en el mpula de Vater, en forma de conducto comn. (1) Plicas duodenales de
la 2da porcin del duodeno. (2) Conducto coldoco, (terminacin). (3) Conducto
comn. (4) Mucosa del mpula de Vater. (5) Orificio duodenal del mpula. (6) Glndulas
del mpula de Vater. (7) Esfnter de Oddi. (8) Esfnter propio del coldoco en la porcin
terminal. (9) Esfnter del Wirsung. (10) Conducto de Wirsung.
La vescula biliar es una especie de bolsa piriforme que est conectada con los
conductos biliares a travs del cstico, la vescula, est situada en la cara inferior
del hgado, en una depresin llamada fosa vesicular. La longitud y el calibre de
los distintos segmentos de las vas biliares varan de un sujeto a otro; as tenemos
que el heptico comn tiene una longitud de 1 a 2.5 cm.; el coldoco de 7 - 9 cm.
El calibre oscila entre 0.5 cm. A 1 cm.

La forma de terminacin ms frecuente del coldoco en la segunda porcin del

duodeno es unido al conducto pancretico principal (Wirsung) constituyendo el
llamado canal comn que forma parte de la papila de Vater.
Sin embargo, existen varias formas diferentes de terminacin que pueden
considerarse normales.
La vescula biliar tiene una capacidad promedio de 50 ml. Las vas biliares estn
irrigadas por vasos derivados de la arteria heptica comn o de sus ramas
izquierda

o derecha. Las porciones distales del coldoco estn irrigadas por

vasos provenientes de la arteria gastroduodenal. La vescula biliar tiene su arteria

propia que es la arteria cstica.
El sistema venoso es el homlogo de estas arterias.
En una forma resumida, pudiramos decir que las vas biliares estn inervadas
por el sistema nervioso autnomo. Teniendo fibras vagales provenientes de la
rama heptica del vago derecho o anterior y del simptico que vienen del plexo
celaco.
Las vas nerviosas responsables de las sensaciones dolorosas de las vas biliares
transitan por los nervios simpticos, los ganglios calacos y desde all a la mdula
espinal.
FISIOLOGICA:
Las vas biliares, tanto las intrahepticas como las extrahepticas tienen como
funcin principal al servir de va para la excrecin de la bilis desde la clula
heptica hasta el duodeno, donde va a ejecutar sus acciones fisiolgicas.
La bilis la produce el hgado constantemente y va siguiendo por los conductillos
ms finos y despus por lo ms gruesos hasta llegar el hilio donde alcanza los
conductos hepticos derecho e izquierdo, heptico comn y coldoco. Al contrario
de otras secreciones

digestivas

que

se vierten

en el

tubo

digestivo

constantemente, la bilis slo alcanza el mismo durante los perodos digestivos,

por un mecanismo-neuro-hormonal.
Al llegar el segmento distal del coldoco se encuentra con el esfnter de Oddi, el
cual est cerrado en los perodos inter-digestivos y que para vencerlo hace falta
una presin entre 12-16 cm. de H 2O. Al no poder pasar al duodeno, refluye por el
coldoco al cstico y despus a la vescula, donde se concentra, pues este rgano

tiene la funcin de aumentar la concentracin de la bilis absorbiendo el agua y

algunos electrolitos; as tenemos que la bilis vesicular es de 6 a 7 veces ms
concentrada que la bilis heptica y coledociana.
Durante el perodo digestivo, al pasar los alimentos cidos ricos en grasas al
duodeno, estos provocan que en la mucosa del mismo se libere una hormona, la
colecistocinina, la que por va sangunea hace que se contraiga enrgicamente la
vescula y se relaje el esfnter de Oddi y entonces afluye al duodeno, la bilis de
los conductos biliares primero y despus la de la vescula. Adems del
mecanismo hormonal interviene el nervioso por intermedio del vago.
Al llegar la bilis al duodeno, comienza a realizar sus funciones digestivas, que
consisten en facilitar la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles: A,
D, E y K, esta ltima muy importante para los fenmenos de la coagulacin
sangunea.
Cualquier afeccin que a lo largo de toda la extensin del tractus biliar impida el
flujo de la bilis, va a provocar la retencin de la misma, constituyendo esto un
sndrome muy importante, el ictrico, que es grave, independientemente de su
etiologa.
Etiologa
La etiologa de la litiasis biliar actualmente no se conoce; pero s sabemos las
acciones y mecanismos que en muchos casos la provocan.
Antes de entrar a describir estos factores y mecanismos es preciso que
conozcamos la composicin de la bilis.
El hgado segrega diariamente entre 500 a 1500 ml. De bilis. Es producida por los
hepatocitos y durante su trnsito desde estas clulas hasta el duodeno, su
constitucin

vara

grandemente,

como

ya

sealamos.

Est

compuesta

fundamentalmente por agua en un97%. La parte slida la forman los cidos

biliares, fosfolpidos (lecitina) y el colesterol; la bilis sirve como medio de
excrecin de otros compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y sus
metabolitos, adems de calcio y otras sales.
El colesterol es insoluble en agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en
suspensin, al formar unas micelas con los cidos biliares y la lecitina.

La permanencia del colesterol suspendido, depende de un balance adecuado de

la concentracin de ste y de los cidos biliares y la lecitina; si estos dos ltimos
compuestos disminuyen, o aumentan de proporcin el colesterol se precipitar y
ser el inicio de la formacin de clculos, de sta sustancia.
Existen otros factores que pueden facilitar estos mecanismos, como son la edad
avanzada, el sexo femenino, la obesidad, algunos grupos tnicos, el stasis en la
vescula biliar, la alteracin del moco biliar y las infecciones.
Los clculos pigmentarios se forman cuando hay un aumento de la destruccin
de los glbulos rojos (anemias hemolticas), y una formacin exagerada de
bilirrubina. Sin embargo el mecanismo ntimo de su formacin todava no est
bien dilucidado, ya que se ha visto que en el extremo Oriente tiene un posible
origen y en el hemisferio Occidental y Europa es otro.
FRECUENCIA.La litiasis biliar es una afeccin muy extendida en el mundo, segn algunos
afecta entre un 10 al 20% de la Poblacin Mundial. Es bastante frecuente en los
pases de Europa y el hemisferio Occidental; menos frecuente y a veces raro en
frica.
En Asia, en el extremo Oriente no es frecuente la presencia de litiasis biliar en su
forma de clculos de colesterol; all predominan los clculos pigmentarios
asociados a distintos parasitismos y de localizacin intraheptica.
En nuestro pas, esta afeccin es muy frecuente. En los servicios de Ciruga
General, ocupa el segundo lugar como causa de intervenciones en Ciruga
Electiva.
Es mucho ms frecuente en la mujer que en el hombre, en la proporcin 3 - 4 a 1;
eso se observa en los pacientes con clculos de colesterina; en los pigmentados
la proporcin es igual en ambos sexos.
En la mujer se ve que son ms frecuentes en las que han tenido varios
embarazos y tienen tendencia a la obesidad. Aunque

esto no se ha podido

comprobar, se ha visto que hay familias en que varios de sus miembros esta
afeccin es muy frecuente. Se asocia a otras entidades como: hernia hiatal,
hernia umbilical, diverticulitis del sigmoide, etc., sin que se pueda explicar esta

asociacin, ya que posiblemente es casual, debido a la elevada frecuencia de

todas estas afecciones.
ANATOMIA PATOLOGICA:
Existen primordialmente dos tipos de clculos de colesterol generalmente nicos,
redondeados y son de color blando amarillentos; al fragmentarse muestra
cristales planos.
Los de bilirrubinato son mltiples, pequeos, de color negro, casi siempre en
pacientes afectados de anemia hemoltica de tipo congnito

o en aquellas

afecciones en que se produzca un aumento de la excresin de pigmento en la

bilis.
Los clculos mixtos estn formados de colesterol, bilirrubinato y carbonato de
calcio; tambin son mltiples pequeos y facetados. Constituyen el 80% de todas
las litiasis.
Fundamentalmente se forman en la vescula y emigran posteriormente al
coldoco y otros conductos biliares.
Sin embargo, en algunos pases del Extremo Oriente podemos encontrar litiasis
intrahepticas sin litiasis vesicular, esto se debe a la asociacin con algunos tipos
de parasitosis. (Clonorchis Sinensis, Faciola Heptica).
Despus de la colecistectoma pueden observarse clculos en el coldoco; estos
pudieran tener su origen en dos causas:
a) Clculos que pasan inadvertidos durante la operacin y despus aumentaron
de tamao y comenzaron a dar sntomas, son los retenidos.
b) O ms raramente los que se formaron posteriormente en el Coldoco
constituyendo los recidivantes.
La

presencia

de

litiasis

coledociana

nos

hace

pensar

que

existe

concomitantemente una afeccin del mpula de Vater (Odditis), que est

condicionando un stasis biliar, factor importante en la formacin de stos
clculos.
La litiasis biliar puede transcurrir sin ninguna lesin en la vescula, pero en la gran
mayora de los casos aparecen lesiones de la pared vesicular como seran:
lesiones atrficas o hipertrficas en la mucosa y lceras debido a la presin de
los clculos.

La capa muscular puede estar hipertrofiada y encontrarse depsitos de lpidos en

el tejido muscular, tambin pueden aparecer divertculos de la mucosa en el
interior de esta capa (senos o criptas de Rokitansky Achoff). Estas criptas casi
siempre contienen bilis, pigmentos, cristales de colesterol o pequeos clculos.
La evolucin de este proceso de inflamacin crnica puede llevar a la vescula a
retracciones e hipertrofias cicatriciales con aparicin de tejido esclerofibroso,
perdiendo este rgano su forma normal, se denomina entonces colecistitis crnica
escleroatrfica.
CUADRO CLINICO.La litiasis biliar puede evolucionar sin ningn sntoma y ser catalogada como
silenciosa o sintomtica; segn algunos autores la proporcin de enfermos de
esta forma es de un 20 a un 30%. Debemos sealar que esta forma clnica puede
convertirse en sintomtica en cualquier momento.
La forma sintomtica tiene caractersticas clnicas que permiten suponer su
diagnstico. El principal sntoma de esta entidad es el dolor, el cual se presenta
en dos variantes: Primero un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado en
el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda en la regin
escapular y al hombro derecho. Este dolor no es constante, se puede aliviar
espontneamente o necesitar algunos medicamentos. Casi siempre aparece
despus de la ingestin de comidas copiosas y ricas en grasas.
La otra forma del dolor es la intensa denominada tambin clico biliar, vesicular o
heptico, que tiene las mismas localizaciones e irradiacin. No es frecuente y casi
siempre aparece 2 3 horas despus de la ingestin de comidas ricas en grasas
o alimentos no tolerados: fisiopatolgicamente segn algunos, se debe a un
espasmo de algn segmento de la va biliar, contraccin enrgica de la vescula
biliar, aumento brusco de la presin dentro de las vas biliares o distensin de la
cpsula heptica de Glisson. Estos dolores se pueden acompaar de vmitos,
sobre todo en forma intensa.
Se describen tambin una serie de sntomas vagos que numerosos autores han
denominado dispepsia vesicular.
Estos sntomas seran: eructos, distensin abdominal, ardores, flatulencia,
intolerancias alimenticias, alimentos ricos en grasas, por ejemplo: huevos,

chocolate), pirosis, aerofagia, etc. Segn algunos autores estos sntomas no

seran exclusivos de la litiasis biliar y a ello se debe que algunos pacientes,
despus de tratados quirrgicamente, no le desaparecen estos sntomas
disppticos.
Al examen fsico estos pacientes, tienen muy pocos signos. As, por ejemplo, un
nmero pequeo de ellos tienen una vescula palpable, a un nmero mayor se les
despierta un dolor al practicar la maniobra de Murphy.
Estos seran los sntomas y signos de la litiasis vesicular no complicada, pero
cuando esta evoluciona hacia otra forma colecistitis aguda), litiasis coledociana,
etc.) a sta sintomatologa se le puede aadir los siguientes sntomas: Ictericia;
esta puede ser ligera o intensa, es necesario que el paciente sea visto a la luz
natural, pues la luz artificial no permite ver una ictericia ligera. Acompaando a la
ictericia por lo general es intermitente.
La fiebre es tambin sntoma de complicacin, sea aquella aislada o acompaada
de escalofros.
En el caso de pacientes ancianos estos sntomas pueden aparecer en la forma
descrita anteriormente o muy atenuados; es frecuente en los pacientes de edad
avanzada, al haber transcurrido la mayor parte del tiempo sin ningn sntoma y
debutar la sintomatologa con una complicacin aguda.
En la embarazada es posible que aparezcan por primera vez los sntomas propios
de una litiasis vesicular; aunque los sntomas disppticos se enmarcarn en los
propios de ese estado; tambin aqu se ve con cierta frecuencia la aparicin de la
enfermedad por una de sus complicaciones: colecistitis aguda, impacto del
cstico, etc.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.Con el advenimiento de nuevas tcnicas se ha simplificado el diagnstico de la
litiasis vesicular, as hoy en da pudiramos dividir esas investigaciones en:
a) Tcnicas de Imagenologa:
En estos ltimos aos el ultrasonido ha venido a desplazar a la colecistografa
oral como primer examen a indicar en un paciente que se sospecha tenga una

litiasis biliar. Tiene una sensibilidad muy alta alrededor de un 95%) y adems no
es invasiva.
No es eficaz en el diagnstico de la litiasis de los conductos. En

casos de

pacientes muy obesos tampoco es muy sensible. Con motivo del uso de esta
investigacin de forma masiva se han detectado numerosos pacientes con litiasis
vesicular silenciosa.
El nico requisito que existe para hacerse este examen es concurrir en ayunas al
Departamento de Radiologa. (figura 3)..

Figura 3.- Imagen de un ultrasonido de la vescula donde se observa sta distendida con
una imagen litisica en su interior que da sombra acstica.
La Tomografa Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica Nuclear son
investigaciones que raramente se indican en estos pacientes y slo se emplearan
en caso de que las tcnicas ms frecuentemente indicadas ofrezcan resultados
dudosos.
Dentro de la radiologa hay numerosas tcnicas que se emplean en el
diagnstico de esta enfermedad o sus complicaciones.
La radiografa simple del abdomen: sobre todo del hipocondrio derecho. Este
examen slo permite visualizar los clculos radicopacos; pero como en un alto
porcentaje son radiotransparentes este examen no es de poco utilidad.
La colecistografa oral: el principal medio de diagnstico hasta la aparicin del
ultrasonido consiste en la ingestin de unas tabletas de cido yopanoico, que a
las 10 - 12 horas se eliminan por la bilis y que al concentrarse en la vescula
permiten diagnosticar los clculos radiotransparentes y opacos. Este examen es
bastante sensible, sin embargo, tiene varios inconvenientes; en casos de

vesculas con el cstico obstruido no se visualiza la misma. Hay un nmero

relativo de pacientes que tienen alergia al yodo y entonces no se puede utilizar la
investigacin; algunos clculos pequeos tampoco se ven en dicha investigacin.
(figura 4)..

Figura 4.- Colecistografa, donde se observan imgenes radiotransparentes en su

interior, que constituyen clculos de colesterina.
La colangiografa intravenosa: es otro mtodo radiolgico de gran importancia
para el diagnstico de estas afecciones; se utilizan sales hidrosolubles del cido
yopanoico. En esta investigacin el colorante se inyecta por la maana temprano
con el paciente en ayunas y se toman vistas a los 10, 15,20 y 30 minutos, 1 y 2
horas despus de la inyeccin, permitiendo esto observar bien las vas biliares
extrahepticas. Si la combinamos con la Tomografa lineal se podan obtener
vistas ms precisas de las vas biliares. Tiene el inconveniente de que no puede
usarse en pacientes con alergia al yodo y que adems la visualizacin de la
vescula es menos frecuente.
Estas dos investigaciones contrastadas no se pueden utilizar en caso de que los
pacientes tengan ictericia con una bilirrubinemia mayor de 2mg. Adems,
actualmente tienen un uso muy limitado.

Otra

investigacin

radiolgica

que

se

emplea

sistemticamente

es

la

colangiografa trans-operatoria: en la cual el cirujano introduce el medio de

contraste a travs del cstico o del coldoco por una cnula y logra obtener
imgenes muy claras de las vas biliares que le permiten diagnosticar litiasis
coledociana o heptica, no sospechada pre-operatoriamente. (figura 5).

Figura 5.- Colangiografa transoperatoria en la cual se observan imgenes

radiotransparentes dentro de un coldoco dilatado, que constituyen clculos
coledocianos. Esta colangiografa se hizo transcstica.
En los pacientes ictricos, se emplean dos investigaciones que nos pueden dar el
diagnstico etiolgico y de localizacin de la posible obstruccin. Nos referimos
en primer lugar a la colangiografa percutnea trans-heptica: esta exploracin
radiolgica de las vas biliares se realiza hace tiempo; pero recientemente ha
tenido un gran auge debido a que se cambi el tipo de trcar empleado. La
tcnica consiste en puncionar por va percutnea los planos de la pared
abdominal, en la regin epigstrica o del hipocondrio, para llegar al hgado y
canalizar un conductillo dilatado e introducir por el mismo el contraste dibujando
entonces el rbol biliar completo. En los inicios, debido a que se usaba un trcar
de mayor calibre, esta investigacin se tena que hacer previa a la intervencin
quirrgica, pues casi siempre provocaba un coleperitoneo; pero desde que se

introdujo la aguja de Shiba, que es

mucho ms fina, los riesgos de esta

complicacin son muy raros. (figura 6). Es de gran utilidad para el diagnstico de
la colestasis. Tambin se puede utilizar la colangiografa laparoscpica: que tiene
las mismas indicaciones que la percutnea; pero que se hace con control visual a
travs de un laparoscopio, por lo que permite evitar algunos riesgos. La puncin
de la va biliar se hace en la vescula; pero por la cara heptica de la vescula y
as se evita la cada de bilis en el peritoneo, evitndose el coleperitoneo.

Figura 6.- Imagen de una colangiografa percutnea transheptica, donde se observan

las vas biliares dilatadas, un heptico comn dilatado que interrumpido por un obstculo
que puede ser un tumor o un clculo.
La otra investigacin es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(C.P.R.E.) que ha sido posible desde que se introdujeron los endoscopios
flexibles. El fundamento de ella es el canalizar la papila de Vater e introducir el
contraste en las vas biliares o en el conducto de Wirsung permitiendo as
visualizar todo el rbol biliar y el pancretico. Adems, esta tcnica tiene la
ventaja que permite ejecutar procedimientos teraputicos, como son, como son: la
esfinterotoma, extraccin de clculos, implantacin de prtesis y extirpacin de
plipos. (figura 7). Tambin se han introducido otros mtodos ms especficos
como sera la gammagrafa de las vas biliares usando una sal del cido imidoactico marcado con Tc99m..-

Figura 7.- Imagen de una colangiopancreatografa endoscpica C.P.R.E.). en la que se

observa una vescula distendida llena de contraste, un coldoco no dilatado con una
imagen radiotransparente en su interior (clculo) y el conducto de Wirsung. El
endoscopio se ve tambin.
Es de gran utilidad en el diagnstico de la colecistitis aguda.
Otras investigaciones como la colangiografa trans-yugular, y la arteriografa
celaca o heptica, son de utilidad en casos especficos, pero no son de uso
frecuente.
bTcnicas bioqumicas o de Laboratorio:
En los pacientes con litiasis biliar no complicados no existen investigaciones
especificas; No obstante hay autores que recomiendan el realizarles un perfil
heptico que sirva de base; ste comprendera las siguientes investigaciones:
T.G.P. y T.G.O. y el tiempo de protombina. Adems, se le haran los exmenes de
Laboratorio que se hacen en cualquier pre-operatorio corriente
Por ltimo, en casos en que fuera necesario al, hacer un estudio de la bilis, se
puede utilizar el drenaje duodenal, que al extraer los distintos tipos de bilis nos
permitir estudiar las mismas, sus caracteres especficos y la presencia o no de
parsitos. Este drenaje se complementa con el uso de sustancias ingeridas por
va oral aceite de oliva, sulfato de Mg.) o inyectadas por va parenteral, que
pueden permitirnos el valorar el funcionamiento vesicular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-

El diagnstico diferencial se har con todas aquellas afecciones mdicas o

quirrgicas que son capaces de dar crisis de dolor intenso en el hemi- abdomen
superior.
Por razones didcticas haremos una divisin de estas afecciones en dos grupos:
a) Afecciones Digestivas:
Ulcus Pptico: aunque esta entidad produce un dolor de localizacin
epigstrica y se acompaa de sntomas disppticos similares; podemos
hallar sustanciales diferencias desde el punto de vista clnico.
As tenemos que dicha afeccin, a pesar de tener el dolor localizado en
epigastrio, sus caractersticas son diferentes; pues tiene ritmo y
periodicidad, se calma con ingestin de alimentos y su irradiacin es
diferente. Suele acompaarse de expulsin de sangre por la boca y el
recto.
Hernia Hiatal: Las formas del dolor son completamente diferentes, ya que
aparece despus de la ingestin de alimentos y el decbito, no guarda
relacin con el tipo de alimento ingerido. Estas dos afecciones tienen la
particularidad de coincidir con la litiasis en un nmero relativamente alto de
pacientes.
Divertculo del Duodeno: Esta entidad presenta una sintomatologa casi
indistinguible de la lcera, aunque el dolor se localiza en el epigastrio, el
resto de los sntomas son diferentes.
Colon Espstico: Los sntomas digestivos bajos que los acompaan
permiten diferenciar esta afeccin.
Pancreatitis Crnica: La sintomatologa es muy parecida, pero el dolor es
diferente en su localizacin y caractersticas, adems se acompaa de
esteatorrea.
b) Afecciones Extradigestivas:
Clico nefrtico: La localizacin e irradiacin del dolor son diferentes y
fundamentalmente se acompaa de sntomas urinarios.
Neuralgia parietoabdominal: El tipo de dolor es diferente, la irradiacin
sigue el trayecto de los nervios y no presenta sntomas digestivos.

 Angina de pecho: El dolor, aunque en ocasiones puede localizarse en

epigastrio. Su irradiacin es distinta y los sntomas acompaantes son
otros.
Existen otras muchas afecciones tanto del tractus digestivo como de otros
sistemas que pudieran confundirse, pero estas son las ms frecuentes.
EVOLUCION.La evolucin de la litiasis biliar no complicada es por lo regular satisfactoria; ya
que una vez diagnosticada, el tratamiento quirrgico electivo tiene una baja
mortalidad y morbilidad, sobre todo en pacientes menores de 50 aos. En caso de
complicaciones todo cambia; por ejemplo, su complicacin ms frecuente, la
colecistitis aguda, tiene una mortalidad apreciable en pacientes mayores de 50
aos. Esto mismo sucede con la litiasis coledociana, el ileus biliar y otras
complicaciones.
Hoy en da, con los nuevos recursos teraputicos que tenemos a nuestra
disposicin, como son los disolventes de los clculos de colesterina, la
destruccin de los mismos por la litotricia extracorprea y la endoscopa
quirrgica, ha mejorado extraordinariamente la evolucin de estos pacientes. En
general podemos decir que tratados adecuadamente, evolucionan de modo
satisfactorio.
COMPLICACIONES.La litiasis biliar, afeccin digestiva de carcter benigno, cuando se complica eleva
notablemente su morbimortalidad.
Existen numerosas complicaciones, las ms frecuentes son: colecistitis aguda,
litiasis coledociana e ctero obstructivo secundario, impacto del cstico, leus biliar,
peritonitis biliar, perforacin vesicular y ms raramente la cirrosis biliar, todas
estas entidades recibirn una descripcin y tratamiento adecuado en el captulo
correspondiente.
PRONOSTICO.La inmensa mayora de los pacientes con litiasis vesicular, tienen un pronstico
favorable, pero cuando estos pacientes se complican, el pronstico se
ensombrece si adems estas complicaciones aparecen en pacientes de edad
avanzada y con afecciones asociadas como la diabetes o las enfermedades

cardiovasculares, este pronstico se har ms sombro, de ah que se preconice

el tratamiento quirrgico precoz de esta afeccin, an en los casos denominados
silentes o asintomticos.
PREVENCIN.No hay medida que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular; ya que la
verdadera fisiopatologa de la formacin de los clculos no se conoce con
certeza; sin embargo, debido a que existen algunos factores que pudieran
favorecer la formacin de los clculos, se pueden tomar ciertas medidas de
prevencin, como seran: dietas bajas en grasas en aquellos pacientes que
tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y lpidos; control de la diabetes,
evitar y tratar la obesidad.
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afeccin es el
evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la
morbimortalidad.
Lo fundamental en este caso sera indicar el tratamiento quirrgico en todo
paciente al que se diagnostique una litiasis biliar.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de esta afeccin es fundamentalmente quirrgico actualmente, sin
embargo, existe un grupo de pacientes a los cuales no se les puede practicar este
tratamiento y entonces se le aplicara el mdico.
Para su mejor comprensin dividiremos el tratamiento en dos acpites: Mdico y
Quirrgico:
a) MDICO.
Este puede dividirse en higinico-diettico y medicamentoso:
Higinico-Diettico:
Este tratamiento va dirigido a evitar algunas de las tantas complicaciones
de esta afeccin, ya que no puede ser curativo.
Dieta: Es fundamental que estos pacientes hagan una dieta pobre en
grasas o de alimentos que contribuyen a estimular la contraccin vesicular
y rica en residuos.

Tambin es importante mantenerlos en un rgimen alimenticio que les prevenga

de la obesidad. Pudiramos sealar los tipos de alimentos prohibidos y los
permitidos.
Alimentos prohibidos: Grasas animales, yema de huevo, alimentos

fritos, hgado, riones, pescado ahumado, tocino, mantequilla, cremas,

salsas y chocolate.
Alimentos Permitidos: Jugos de frutas, cereales, leche descremada,

mermeladas, carnes blancas: pollo o pescado, de res, gelatina, vegetales.

Dentro de estos alimentos los pacientes pueden conformar rgimen diettico que
les evite los episodios dolorosos. Se le pueden dar tambin algunas normas
alimenticias generales:

Comer lentamente y masticar bien.

Realizar sus comidas a horas regulares.

Si pudiera, hacer la comida principal al medioda.

En cuanto a sus hbitos de vida se aconseja que hagan ejercicios ligeros y

deportes no violentos. Deben evitar el sedentarismo y la obesidad.
Medicamentoso:
Tradicionalmente a los pacientes que son portadores de litiasis biliar que rehsan
la ciruga o que por algn motivo la tienen contraindicada, se les han administrado
una serie de medicamentos que si bien no son curativos, contribuyen a aliviarles
los sntomas disppticos y dolorosos.
Sales biliares, en aquellos que tuvieran trastornos digestivos post-prandriales
tardos.
Vitaminas: las liposolubles, ya que puede haber dficit dada la restriccin de
alimentos grasos.
Preparados con antiespasmdicos en aquellos que tuvieran un colon irritable.
Laxantes ligeros si son constipados, estando contraindicado el sorbitol por su
accin colagoga.
Si hubiera sntomas de dficit de fermentos pancreticos se puede aadir
pancreatina.

En aos recientes la aparicin de sustancias que ingeridas oralmente que pueden

disolver los clculos de colesterina, ha abierto un nuevo horizonte a estos
pacientes que por algn motivo no pueden ser sometidos a tratamiento quirrgico.
Las

sustancias

utilizadas

son

el

cido

quenodesoxiclico

el

cido

ursodesoxiclico. Para emplear estos medicamentos, los pacientes tienen que

reunir ciertos requisitos:
Los clculos tienen que ser de colesterol y menores de 2cm.
La vescula tiene que opacificarse y ser funcional en la colecistografa oral o el
ultrasonido.
No se puede indicar este tratamiento en las embarazadas.
Hay que controlar este tratamiento cada 6 meses con un ultrasonido vesicular.
Durante el tratamiento deben evitarse drogas que aumenten la saturacin de la
bilis con colesterol; (pldoras contraceptivas y el clofibratol).
Las dosis

recomendadas seran:

Quenodesoxiclico:

15

mg/Kg/da

Ursodesoxiclico: 10 mg/Kg/da.
Este tratamiento debe mantenerse durante 6 a 24 meses. Durante el mismo
pudieran elevarse las transaminasas, aparecer diarreas y raramente episodios
de colestasis; aunque, al descontinuar la droga estos sntomas desaparecen.
El cido Ursodesoxiclico es menos txico y con su uso es menos frecuente la
aparicin de sntomas colaterales.
La accin de estos cidos se produce porque disminuyen la saturacin del
colesterol en la bilis y en los clculos ya formados los van disolviendo
lentamente; tambin parece que reducen la sntesis y excrecin de colesterol
por la bilis en el hgado.
El inconveniente es que al ao de haber cesado el tratamiento, el 30% de los
pacientes vuelven a formar clculos de colesterol.
No se debe de usar este mtodo en clculos calcificados.
En los casos de crisis aguda dolorosa o clico biliar o heptico se usarn
medicamentos

antiespasmdicos,

analgsicos

bloqueos

nerviosos,

dependiendo de la intensidad del dolor. Es necesario que en estos episodios

agudos dolorosos se precise bien que no haya un componente inflamatorio, ya
que en ese caso sera necesario tomar otras medidas.

 Para el episodio agudo doloroso se pueden usar los medicamentos que a

continuacin se enumeran:
Inhalacin de 1 mpula de nitrito de amilo.
Uso sublingual de tabletas de nitroglicerina de 0.65 mg.
Un mpula de sulfato de atropina de 0.25 mg 0.50 mg por va
intramuscular.
Un mpula de papaverina y aminofilina disueltas en solucin glucosada
o fisiolgica, lentamente en la vena.
Si todo esto fallara se pueden hacer bloqueos paravertebrales por un especialista
en anestesiologa.
No se debe usar morfina por su accin contrctil sobre el esfnter de Oddi.
b) QUIRRGICO.
Desde 1882 en que Langebuch realiz su primera colecistectoma, el tratamiento
quirrgico es el de eleccin en las litiasis biliares. Este proceder estara indicado
en todos los pacientes que tengan una litiasis biliar, an en los asintomticos o
silentes.
Solamente se exime a los pacientes que lo rehsan de una manera precisa y
aquellos que por su estado general o con una enfermedad base que constituyan
un riesgo quirrgico grave lo aconsejen.
Tratamiento preoperatorio:
El preoperatorio de los pacientes con litiasis biliar es similar a los de cualquier
otra afeccin que vaya a ser intervenido; esto se refiere a los no complicados.
Se les indicarn los exmenes complementarios necesarios: orina, heces fecales,
urea, glicemia, hemograma completo, serologa, si fueran mayores de 40 aos o
se

detectaran

sntomas

especficos,

una

radiografa

de

trax

un

electrocardiograma.
Algunos autores tambin le aaden un perfil heptico, constituido por las
transaminasas, bilirrubina y tiempo de protombina, aunque opinamos que estos
ltimos no son imprescindibles. Deben de ir con sonda de Levin al saln de
operaciones.

En los pacientes ictricos s son necesarias estas ltimas investigaciones y

adems, deben ser corregidos todo el posible dficit (anemia, tiempo de
protombina, etc.)
Resumiendo, podemos concluir, que se harn los estudios y tratamientos
necesarios para llevar al saln de operaciones a los pacientes en las mejores
condiciones posibles.
Anestesia:
La anestesia casi siempre es general, ya que por estar localizados estos rganos
en el abdomen superior es casi imposible emplear otro tipo de anestesia; sin
embargo en algunos casos se pudiera emplear la peridural. En pacientes de
urgencia con muy mal estado general o edad avanzada se puede emplear la
anestesia local para realizar intervenciones limitadas como la colecistostoma.
Se debe de tratar que los agentes anestsicos empleados no sean txicos para el
hgado.
Como esta operacin est clasificada como limpia contaminada es necesario el
usar antibitico de forma profilctica.
Para ello le indicaremos la induccin de la anestesia. Los ms utilizados son los
de amplio espectro, preferiblemente los de la familia de las cefalosporinas, por
ejemplo cefazolina, ceftriaxona, cefotaxina etc.
Tcnica Quirrgica:
a) Mtodo abierto:
La tcnica quirrgica consiste en la colecistectoma (extirpacin de la vescula) y
la realizacin de una colangiografa operatoria, para evitar que pase inadvertida
una litiasis coledociana.
Estos pacientes, llevan drenaje del lecho vesicular, que se exterioriza con una
pequea incisin separada de la principal (contrabertura), esta medida previene
el posible acmulo de bilis u otro tipo de lquido en la zona de la extirpacin
vesicular.
Si hubiera que explorar el conducto coldoco, al finalizar esta maniobra
quirrgica, se deja en el conducto un drenaje, llamado tubo en T de Kerh, que se
exteriorizar tambin por otra contrabertura.

Si no hubiera ms complicaciones a este paciente se le dar la sntesis de la

pared abdominal y sin ms problemas pasar a la sala de recuperacin hasta que
recobre la conciencia y los reflejos, para ser enviado mas tarde a la sala de
hospitalizacin.
Las intervenciones de vas biliares deben ser hechas por cirujanos que tengan
experiencia en este tipo de ciruga, ya que las lesiones de las vas biliares tienen
un pronstico muy sombro y una alta morbilidad y mortalidad.
b) Mtodo Laparoscpico.
Casi un siglo despus de haberse realizado la primera colecistectoma 1882,
surge un nuevo mtodo para practicar esta tcnica quirrgica. As tenemos que
Mouret de Lyon, Francia, inicia en 1987 la era de la ciruga laparoscpica de las
vas biliares, operando una litiasis vesicular por este mtodo.
A partir de ese momento, se ha desarrollado en el mundo una explosin
vertiginosa en el uso de este mtodo que cada vez est ms perfeccionado. Esto
ha trado como consecuencia, que una intervencin tan bien reglada como era la
colecistectoma por el mtodo abierto se ha ido abandonando y ya slo se
realiza en pases que no han podido implantar el sistema laparoscpico, por ser
caro en sus gastos iniciales y como mtodo alternativo en aquellos pacientes que
tengan caractersticas que contraindiquen el cerrado; adems de usarlo en las
intervenciones en las que se produzcan lesiones de las vas biliares o sean por
sus

complicaciones

inflamatorias

muy

riesgosas

para

practicarlo.

Esta

intervencin se realiza por orificios en la pared abdominal, por los cuales se

introducen trocars, se introduce el gas (CO 2) para el neumoperitoneo y despus el
instrumental y la minicmara que hace posible la visin magnificada del interior de
la cavidad abdominal, que es transmitida a un monitor de televisin.
Los cirujanos que operan por este mtodo, adems de estar entrenados en el
mismo, deben conocer perfectamente el mtodo abierto, ya que si se producen
lesiones, o se hace imposible seguir por va laparoscpico deben convertir al
mtodo abierto.
Se menciona que la intervencin laparoscpica tiene ventaja sobre el cerrado,
como seran:
No necesita incisiones grandes, que desestabilizan la pared abdominal.

 Puede ser practicada en el sistema ambulatorio.

Los pacientes no necesitan una rehabilitacin tan larga.
Se produce un gran ahorro con relacin al mtodo abierto.
Tiene algunas desventajas:
La inversin inicial en la compra del conjunto de instrumentos para realizar
las intervenciones por esta va, todava es cara, sobre todo para los pases
subdesarrollados.
No todas las eventualidades que se producen en una operacin por esta
va se pueden resolver por este mtodo.
La frecuencia de accidentes, todava es superior a la operacin abierta.
Post-operatorio:
a) Mtodo Abierto:
El post-operatorio de los pacientes no complicados es bastante sencillo. Si
solamente se le realiz una colecistectoma, se le indica una hidratacin por unas
12 horas, se le prescriben analgsicos y se le mantiene el tubo digestivo superior
sin gases mediante las aspiraciones activas o por gravedad, con un tubo
nasogstrico (sonda de Levin).
Cuando reaparezca el peristaltismo intestinal se le suspender la alimentacin
parenteral (a las 12 horas generalmente), se le retira la sonda de aspiracin y se
comienza la alimentacin oral, primero con lquidos y despus con alimentos
blandos y ms tarde normal. El paciente si evoluciona bien se le dar el alta a los
3 o 4 das y el drenaje de la cavidad se le retira a las 48 horas.
Algunos dan el alta precozmente a las 48 72 horas si no se apreciaran
anormalidades, su post-operatorio queda entonces a cargo del mdico de familia.
En los pacientes que tuvieran un tubo en T tienen que esperar 6-7 das para que
se les realice una nueva colangiografa por la sonda y si esta fuera normal, se le
retirara dicho drenaje.
En la evolucin diaria de estos pacientes hay que insistir mucho en su
movilizacin con deambulacin precoz, pare evitar complicaciones: intestinales
(leo), respiratorias, tromboemblicas y spticas; as como en la alimentacin que

debe ser lenta y paulatinamente ampliada, hasta llegar a la normalidad en 7 u 8

das.
b) Mtodo Laparoscpico.
El post-operatorio inmediato por este mtodo es bastante sencillo, ya que se
puede hacer por el sistema ambulatorio, dndole de alta despus de la
recuperacin anestsica, aproximada a las 12 horas. Si se les deja drenaje, se
retirara al 2do da, aunque un gran nmero de cirujanos no lo usan. A los 10 das
y quizs a los 7, se pueden reintegrar a sus ocupaciones habituales.
Complicaciones Post-Operatorias: En estas intervenciones, como en cualquier
otra, se presentan las complicaciones post-operatorias generales, las cuales no
trataremos aqu por ser esto objeto de estudio de un captulo especial de este
texto.
Las especficas de estas intervenciones pueden ser divididas en dos grandes
grupos; las inmediatas y las tardas.
Inmediatas:
El Mdico General Integral, debe conocer que tipo de complicaciones se le
pueden presentar a estos operados y cmo debe encauzarlas rpidamente, para
su mejor evolucin.
Hemorragias:
El mdico se podr dar cuenta de la aparicin de esta complicacin, cuando por
el orificio de drenaje se observe muy manchado el apsito y la salida excesiva
de sangre y adems se acompae de sntomas como palidez, taquicardia,
hipotensin y el resto de los sntomas y signos del shock hipovolmico.
En este caso si el enfermo est hospitalizado, como ocurre en la gran mayora de
los casos, se le debe reponer de urgencia la volemia y avisar al cirujano para su
ms pronta intervencin, ya que la causa puede ser el deslizamiento de una
ligadura o clip vascular o el sangramiento del lecho vesicular en el hgado.
Bilirragia:
Es la salida exagerada de bilis por el drenaje. En esta situacin se debe observar
si en los das sucesivos esto no disminuye, para entonces empezar a investigar la
causa, que pueden ser mltiples, e instituirle un tratamiento que casi siempre es

quirrgico. Las causas ms frecuentes son: deslizamiento de la ligadura del

conducto cstico, lesin en algn punto de las vas biliares extrahepticas,
presencia de un conductillo biliar aberrante en el lecho vesicular, puncin del
coldoco.
En todos estos casos ser el cirujano el que decida el tratamiento ulterior.
Ictericia:
Cuando esta complicacin se presenta de inmediato, es necesario actuar
rpidamente, pues mientras ms precozmente se repare el dao, mejor
evolucionar el paciente.
Esta eventualidad se produce debido a causas variadas, pero aqu tambin el
mdico general debe hacer el diagnstico y ser el cirujano especialista el que
indique y realice el tratamiento definitivo.
Como causas fundamentales de la ictericia inmediata se consideran lesiones
quirrgica de las vas biliares, clculo residual del coldoco, ligadura de la arteria
heptica, dehiscencia de suturas en derivaciones biliodigestivas y al hemobilia.
En cualquiera de estas circunstancias slo el cirujano especialista estar
capacitado para imponer el tratamiento.
Pancreatitis Aguda:
En un nmero relativamente pequeo de pacientes a los cuales se le realizan
intervenciones de las vas biliares, se les presenta en el post-operatorio inmediato
la pancreatitis aguda como complicacin inmediata. Debe de verse esta afeccin
dentro del captulo de abdomen agudo para conocer sus caractersticas clnicas y
su tratamiento.
Peritonitis Biliar:
Esta grave complicacin, es necesario diagnosticarla lo ms pronto posible, para
instaurarle el tratamiento quirrgico, pues de lo rpido que se acte depende la
evolucin satisfactoria, ya que su mortalidad es muy elevada.
Su diagnstico se debe sospechar en todo paciente que operado de vas biliares
comience a presentar una toma marcada del estado general, dolor abdominal
intenso, signos de sepsis y un examen fsico caracterstico de la presencia de bilis
en cavidad peritoneal (sndrome peritontico), con todos estos sntomas se le

indicaran las investigaciones necesarias que nos darn el diagnstico:

hemograma completo, radiografa de abdomen simple, ultrasonido abdominal y
puncin de la cavidad abdominal.
Su tratamiento, al igual que el de las anteriores, es quirrgico de urgencia. Sus
causas principales se parecen mucho a las de la bilirragia: dehiscencia de la
sutura de mun cstico, lesiones de vas biliares, puncin de coldoco,
dehiscencia de suturas de anastomosis bilidigestivas, seccin de un conductillo
aberrante, falsa va en maniobra exploratoria, etc.
Tardas:
Al igual que las anteriores, en la mayora de los casos el tratamiento definitivo es
casi siempre quirrgico; pero el mdico general debe conocerlas, pues estos
pacientes acuden a las consultas mdicas en su post-operatorio tardo:
Ictericia:
En estos casos este sndrome no se presenta bruscamente, sino de modo
paulatino y adems, acompaado por sntomas digestivos. Debe descartarse
rpidamente, que la ictericia no sea causada por una contaminacin por virus de
hepatitis.
Cuando se llegue al convencimiento que la ictericia est relacionada con la
intervencin, el paciente se remitir a un cirujano para su tratamiento.
Las principales causas de esta ictericia tarda son: litiasis residual del hepatocoldoco, estenosis cicatricial de las vas biliares por lesin quirrgica.
Fstulas Biliares Externas:
La aparicin de un orificio en la pared abdominal o por el sitio del drenaje, que
comience a expulsar bilis en cantidades pequeas o moderadas, nos hablar de
que el paciente ha desarrollado una fstula biliar externa.
En este caso, una vez hecho el diagnstico, se remitir al cirujano, para su
tratamiento definitivo, ya que generalmente se deber a una lesin de las vas
biliares extrahepticas con una estenosis distal.
Colangitis supurada obstructiva.
Cuando en el post-operatorio tardo aparece fiebre elevada, escalofros e ictericia
puede sospecharse que hay una colangitis; probablemente relacionada con la

intervencin reciente. Puede ser originada por un clculo residual, lesin de vas
biliares o algn obstculo en el curso de la va excretora biliar. El mdico general
debe sospecharlo y remitirlo inmediatamente a un centro donde pueda tratarse
adecuadamente.
Sndrome Post-Colecistectoma:
Dentro de este sndrome se engloban una serie de causas que se manifiestan en
el post-operatorio con sntomas similares a los que tena el paciente en su preoperatorio, es decir: tienen manifestaciones disppticas, dolores, diarreas o
constipacin e inclusive a veces clicos biliares.
Como decamos al comienzo, son mltiples las causas que lo pueden originar:
litiasis residuales, vesculas funcionales extirpadas, papilitis u odditis, tcnica
defectuosa.
En muchos casos, con tratamiento mdico, igual al planteado para algunos
pacientes que rehsan el tratamiento quirrgico, pueden resolverse, mientras que
en otros es necesario tratarlos quirrgicamente.
Prevencin.
Evitar la aparicin de estas complicaciones, es uno de los objetivos de todos los
tratamientos enumerados anteriormente, sin embargo, en la ciruga de las vas
biliares esto es fundamental, ya que una vez que se complica un paciente
operado, su evolucin es casi siempre

comprometida y su pronstico es

reservado.
Las normas que debemos observar para la prevencin de complicaciones seran:
Hacer un diagnstico pre-operatorio preciso de su afeccin.
Indicacin de la intervencin bien justificada.
Cirujano de experiencia en esas tcnicas.
Condiciones para practicar la intervencin: instrumental adecuado y suficiente;
facilidades para realizar colangiografa intra-operatoria.
Rehabilitacin:
La gran mayora de estos pacientes no necesita una rehabilitacin especial, slo
el de un paciente operado de la cavidad abdominal. Es decir, sera el procurar
que la cicatriz abdominal adquiera solidez para evitar la aparicin de las hernias
incisionales. Si presentara complicaciones que demoraran su reintegro a sus

labores habituales en el tiempo establecido por la Ley, entonces, sera necesario

la ayuda para su rehabilitacin psquica y social.
En algunos casos, pocos por suerte, debido a las complicaciones, quedan tan
deteriorados que sera necesario el solicitar su limitacin laboral o jubilacin.
Complicaciones de la litiasis vesicular.
I.Colecistitis aguda
Concepto:
Es la inflamacin aguda de la vescula biliar, en el 90% es debido a la presencia
de clculos, aunque puede producirse en ausencia de clculos.
Etiologa:
Esta complicacin se presenta con ms frecuencia en la mujer que en el hombre,
siendo extremadamente rara en la niez. Los grmenes predominantes son los
gram-negativos, especialmente la E. Coli, aunque pueden verse anaerobios y
cocos gram-positivos.
Fisiopatologa:
Se invocan varios mecanismos para explicar la formacin de la colecistitis aguda;
pero el ms aceptado es el siguiente: uno o varios clculos pueden impactarse en
el conducto cstico o la bolsa de Harlmann, provocando una obstruccin a la
salida de la bilis y una distensin de la vescula; esto aumenta la presin intra
vesicular, dificultando la irrigacin sangunea del rgano. Al producirse un stasis
biliar, los grmenes se multiplican y exacerban su violencia, establecindose el
componente inflamatorio. Al mismo tiempo, la insuficiencia circulatoria puede
provocar zonas de isquemia, necrosis y perforacin. Otro factor, es que la bilis al
producirse el stasis y por accin bacteriana se descompone y produce
sustancias txicas que lesionan ms la mucosa vesicular agravando la anatoma
patolgica de las afecciones.
Anatoma Patolgica:
Las lesiones que se producen en la vescula biliar dependen del grado y
severidad de las lesiones y segn ellas se pueden presentar varias formas
anatomopatolgicas.
En la forma catarral, est aumentada, turgente, con la mucosa gruesa,
edematosa, congestionada, y contiene bilis viscosa. En la forma supurada, la

vescula ha perdido su brillo natural, presenta con frecuencia depsitos de fibrina

en su superficie y adherencias a los rganos vecinos y al epipln; sus paredes
infiltradas, presentan microabscesos y la mucosa aparece destruida a trechos con
ulceraciones. Contiene bilis blanco-griscea con flculos o francamente pus y
barro biliar en casos de empiema. En la forma gangrenosa, se observa de color
verdoso o con placas oscuras que corresponden a zonas de necrosis. Casi
siempre existe la aparicin de inflamacin del coldoco. En un alto nmero
alrededor del 85-90% existen clculos en la vescula.
Sintomatologa:
a) Sntomas subjetivos:
El dolor es el predominante y puede variar desde una molestia tolerable, hasta
una severa; se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio, irradindose hacia la
parte posterior del trax, en la zona interescapular. Adems, del dolor puede
acompaarse de nuseas y vmitos.
b) Sntomas objetivos (signos):
Aparece

fiebre,

que

excepcionalmente

es alta, por

lo

regular

es de

aproximadamente 38-390 C, se puede acompaar de escalofros, taquicardia que

est de acuerdo a la fiebre. Muy raramente se acompaa de shock. En algunos
casos hay un subctero, que indica que puede hacer cierto grado de obstruccin
de la va biliar principal.
Al examen fsico, los hallazgos varan: desde un dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo, hasta una defensa con
contractura en esa misma regin. Se puede palpar la vescula ntidamente o no se
precisa la misma, encontrndonos un plastrn. Se puede encontrar distensin
abdominal con disminucin y ausencia de los ruidos hidroareos. Pueden
encontrarse signos de deshidratacin, si los vmitos han sido copiosos.
Este conjunto de sntomas es el que se presenta en la mayora de los pacientes;
pero puede haber un cierto nmero de los mismos en que transcurren casi sin
sntomas o con muy pocos, como puede ocurrir en los ancianos.
Exmenes Complementarios:
a) De laboratorio:

Suele encontrarse una leucocitosis con desviacin a la izquierda, oscilando el

nmero de leucocitos entre 12 a 16 000; si existe la forma gangrenosa esta cifra
aumenta considerablemente.
Se le debe indicar una dosificacin de Bilirrubina, sobre todo, cuando aparece un
subctero, al aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o directa.
Las enzimas hepticas (transaminasas) estn por lo general normales o
ligeramente aumentadas.
Se debe indicar una amilasa, pues en la colecistopancreatitis, sta, est algo
aumentada. Adems para observar la repercusin de las afecciones en el estado
general del paciente se le indica tambin una glicemia.
Imagenolgicos:
Desde el punto de vista radiolgico puro, hoy en da estn casi abandonados; en
otras pocas se indicaba una radiografa simple de hipocondrio derecho, para
visualizar los clculos radio opaco. Se usaba tambin la colangiografa
endovenosa, en la cual se vea la va biliar extrahepticas, sin verse la vescula,
por estar bloqueado el cstico.
Hoy en da, la investigacin ms usada es la ecografa o ultrasonido; que permite
diagnosticar la presencia de clculos y de signos de agudizacin como seran:
aumento de grosor de las paredes vesiculares, la aparicin de flculos biliares y
lquido pericolecstitico. Tambin puede indicarse la colecistingrafa

con

radionclidos fundamentalmente se usa el cido dimetilimino actico marcado con

Te99; este examen permite determinar la obstruccin del cstico y la ausencia del
llenado de la vescula.
En nuestro pas, el uso de la laparoscopa diagnstica se ha incrementado,
permitiendo comprobar las lesiones agudas inflamatorias y su forma anatomopatolgica.
Diagnstico diferencial:
La colecistitis aguda clnicamente puede parecerse a otras afecciones agudas
abdominales y con las cuales hay que diferenciarlas:
Apendicitis aguda:
Sobre todo en la retrocecal alta, tenemos que los sntomas guardan una
cronologa diferente, as como sus antecedentes. En el examen fsico los signos

positivos son de localizacin ms baja. Los pacientes son mucho ms jvenes y

por ltimo los exmenes complementarios como el ultrasonido, permite comprobar
en caso de apendicitis, la ausencia de litiasis y de signos inflamatorios en la
vescula.
Pancreatitis aguda:
Esta entidad nosolgica tiene a veces sntomas bastantes parecidos; pero hay
otros que la diferencian; los vmitos son muy frecuentes, el dolor es difuso, no se
palpa ningn tumor en hipocondrio derecho, hay distensin abdominal con leo
reflejo y tambin exmenes complementarios como la amilasa y el ultrasonido
arrojan resultados diferentes.
Ulcera perforada:
Aunque el dolor en esta afeccin es alto, sin embargo, es de ms fuerte
intensidad al igual que los antecedentes. El examen fsico, muestra en el ulcus
perforado una defensa y contractura severa que no se constata en la colecistitis
aguda. Adems,

con

el

examen

radiolgico

simple

se

comprueba

el

neumoperitoneo.
Trombosis mesentrica:
Esta enfermedad pudiera en determinadas ocasiones confundirse con una
colecistitis aguda; pero sin embargo, la edad de los pacientes es diferente, ya
que la trombosis se presenta en ancianos con antecedentes de sntomas
vasculares. Los sntomas son abdominales difusos: de distensin, dolores a tipo
clico y predominan los sntomas de oclusin intestinal. Adems, los exmenes
complementarios son diferentes, el examen radiolgico del abdomen y el
ultrasonido permiten confirmar a diagnstico de colecistitis aguda.
Tambin hay que diferenciarlos con otras entidades extra-peritoneales que en
ocasiones pudieran parecerse a una colecistitis aguda.
Angina de pecho:
El dolor se localiza en regin precordial y tiene irradiaciones al cuello y brazo
izquierdo.

Adems,

caractersticos.
Clico nefrtico:

el

electrocardiograma

puede

mostrar

los

signos

Sobre todo en localizacin derecha tambin predominan los sntomas urinarios:

disuria, hematuria, la localizacin del dolor es diferente: regin lumbar e
irradiacin

hacia

el

testculo

de

ese

lado.

Adems,

los

exmenes

complementarios: orina y Ultrasonido dan resultados diferentes.

Tratamiento:
La colecistitis aguda ha determinado que los cirujanos se hayan dividido en la
forma que tratan a esta afeccin.
Basado en esto sealado anteriormente, vamos a describir las distintas maneras
de tratar esta entidad.
1. Hay cirujanos que tan pronto diagnostican una colecistitis aguda, le imponen un
tratamiento mdico y la operan electivamente al cabo de las 6 a 10 semanas,
cuando los signos inflamatorios han remitido y la operacin es factible, tambin
sealan que permite llevar al acto quirrgico al paciente mejor preparado.
2. Otro grupo interviene al paciente dentro de las 24 a 72 horas de haber
comenzado los sntomas y slo instituye medidas mdicas, en el pre-operatorio
inmediato.
Estas dos formas de tratar a esos pacientes ha permanecido a travs del tiempo
desde que los cirujanos comenzaron a operar las vas biliares.
Tratamiento Mdico:
Este consiste en hidratar al paciente con soluciones electrolticas. Pasarle una
sonda vaso-gstrica y hacerle aspiracin, sobre todo en aquellos pacientes que
presentaron muchos vmitos.
Se debe de usar antibiticos. Se sugiere usar aquellos que sean sensibles a los
grmenes gram-negativos. Recomendamos cefalosporinas de tercera generacin,
cefotaxima o ceftriaxona y cefoperazona que se excreta casi todo por las vas
biliares; otros, como algunas penicilinas semisintticas como la piperacilina o
tircacilina son tambin tiles. Si se sospecha que pueda haber grmenes
anaerobios puede aadrsele metronidazol.
Si despus de instaurado este tratamiento, los sntomas comienzan a remitir se
proceder a irle retirando algunas medidas (sonda nasogstrica, hidratacin, etc.)
y paulatinamente se restituir la alimentacin oral. La evolucin de estos casos se
seguir

por

la

clnica

por

exmenes

complementarios:

leucograma,

eritrosedimentacin y ultrasonido peridicos que nos permitirn seguir la

regresin de la inflamacin vesicular. Una vez restablecido todo a la normalidad
se practica el tratamiento quirrgico.
Tratamiento Quirrgico:
El tratamiento de eleccin es la colecistectoma con la prctica en el acto
quirrgico de la colangiografa intra-operatoria, ya que as se podr actuar en los
pacientes que presentan clculos coledocianos. Hasta hace unos 7-10 aos el
nico mtodo era la colecistectoma en su tcnica abierta; pero actualmente se ha
difundido mundialmente el mtodo video laparoscpico que tiene algunas
ventajas.
En pacientes que al operarlos, las lesiones inflamatorias, hagan imposible la
reseccin vesicular, el cirujano puede realizar una colecistostoma, que consiste
en abrir el fondo vesicular, extraer los clculos, aspirar la bilis o el pus y dejar
dentro una sonda que se extraer a travs de la piel. Al cabo del tiempo, cuando
regresen las lesiones inflamatorias, el cirujano podr practicar la operacin
definitiva: la colecistectoma. Despus de haber descrito los tratamientos que
existen actualmente para la colecistitis aguda, nosotros recomendamos el
tratamiento quirrgico precoz, ya que hemos comprobado que tiene una
morbimortalidad menor que el diferido; esto se aplica tambin a los ancianos.
La colecistitis aguda tambin puede aparecer en pacientes sin clculos, sobre
todo en traumatizados, quemados, en post-operatorios de grandes intervenciones
(ciruga cardiovascular, transplantes) en aquellas en los cuales se ha usado
alimentacin parenteral total. El factor principal es el estasis de la bilis en la
vescula, por el ayuno prolongado, lo que hace que sta se distienda y se produce
un efecto en las paredes de la vescula como si hubiera obstruccin al flujo de la
bilis, desencadenndose todos los dems fenmenos, edema, isquemia, necrosis
y perforacin. El mtodo de diagnstico principal es el ultrasonido, aunque la
laparoscopa tambin es til.
La sintomatologa y el tratamiento son similares a la colecistitis aguda litisica.
II. Litiasis Coledociana.
Concepto:

Es la presencia de clculos en las vas biliares extrahepticas: conductos

hepticos y coldocos.
Etiologa:
La aparicin de clculos en las vas biliares extrahepticas puede tener dos
orgenes:
1ro: el clculo migr desde la vescula a travs del cstico y se localiz en el
coldoco y con el transcurso del tiempo este clculo fue creciendo y en un
momento determinado puede impactarse en la porcin terminal del conducto y
propiciar la aparicin de sntomas clnicos.
2do: El clculo se form desde el principio en el conducto; este hecho se produce
cuando hay stasis, bacterias, y adems, alguna anormalidad como seran la
estenosis, parsitos; sta ltima variedad de clculos coledocianos, son de
bilirrubinato de calcio. Del 5 al 10% de los pacientes con litiasis vesicular, hacen
litiasis del coldoco.
Sntomas:
Los clculos en el coldoco pueden ser silentes durante mucho tiempo y en un
momento determinado comenzar a producir sntomas.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: Dispepsias digestivas anlogas
a la de litiasis vesicular, dolor en hipocondrio derecho, que puede llegar a ser al
clico vesicular, nuseas y vmitos.
Otras veces, su primer sntoma es la ictericia, que es su signo ms caracterstico
y la que hace sospechar esta complicacin. En un nmero menos de ocasiones
aparece la conocida Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho (de
moderado a intenso) fiebre alta en agujas, acompaada de escalofros e ictericia,
siendo esta la forma ms grave de la litiasis coledociana. Este cuadro clnico es
una complicacin dentro de la litiasis coledociana y es conocida como colangitis
aguda supurada. A estos sntomas Reynolds aadi el shock y la depresin del
sistema nervioso central y constituyeron la pentada del citado autor.
Exmenes Complementarios:

Hoy en da existen una serie de investigaciones complementarias que permiten en

relativo poco tiempo hacer el diagnstico de esta afeccin y rpidamente
instaurarle el tratamiento.
Hace unos aos era algo difcil llegar rpidamente al diagnstico, por ejemplo: si
el paciente no era ictrico se le indicaban exmenes radiolgicos como, la
colecistografa y la colangiografa intravenosa, que con frecuencia no permitan
determinar la causa; otras veces si el enfermo era ictrico se usaba la
colangiografa percutnea transheptica, que era ms efectiva, pero que tena sus
riesgos y que con el uso de la aguja de Shiba, se hizo menos traumtica.
Sin embargo, en los ltimos 15 a 20 aos con el advenimiento de las
exploraciones endoscpica, con los aparatos flexibles de fibra ptica todo cambi,
realizndose la colangiografa retrgrada endoscpica (C.P.R.E). Adems, un
poco ms tarde se desarroll la ecografa que con los equipos de ltima
generacin permiten sin producir ninguna lesin ni molestia al paciente, llegar a
determinar causa o topografa, del origen de la sintomatologa. Tambin, se
pueden usar la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica. Todos
estos adelantos investigativos han dado un vuelco total al diagnstico de las
afecciones litisicas de las vas biliares permitiendo en poco tiempo llegar al
diagnstico de certeza, del origen del clculo y de su localizacin.
Adems, de estas investigaciones imagenolgicas deben de indicar en estos
pacientes otros exmenes, que nos permitan determinar el estado del
funcionamiento heptico y la repercusin en el organismo en general. As
prescribiremos

un

estudio

hematolgico

para

observar

la

hemoglobina,

hematocrito y leucograma con diferencial. Coagulograma para determinar el

tiempo de protombina si hubiese ctero. Estudios de las enzimas hepticas: T.G.O
y T.G.P, adems bilirrubina total y directa e indirecta, fosfatasa alcalina.
Con todos estos exmenes podemos llegar a definir, la localizacin del obstculo
en la va biliar, los dficit en el organismo y rpidamente, despus de corregir
estos indicarle el tratamiento adecuado, que casi siempre es quirrgico.
Diagnstico Positivo:

Con la sintomatologa enunciada ms arriba y los exmenes complementarios

citados se puede llegar al diagnstico de que el paciente presenta una litiasis de
las vas biliares extrahepticas, que puede coincidir con la litiasis vesicular o ser
primitiva o secundaria.
Diagnstico diferencial:
Si el paciente no es ictrico esta afeccin se puede confundir con otras entidades
del tractus digestivo superior, como seran: ulcus pptico gastroduodenal,
pancreatitis crnica, hernia hiatal etc. Es fcil hacer el diagnstico, ya que los
sntomas disppticos, el dolor con su localizacin e irradiacin permiten
diferenciar con relativa facilidad o la litiasis coledociana, sobre todo si concomita
con la vesicular o es secundaria esta.
Si aparece el ctero, el diagnstico se complica algo; pues habr que determinar
primero el tipo de ctero, es decir si es obstructivo y despus su causa. En este
caso hay varias etiologas del ctero obstructivo aunque de acuerdo a la edad del
paciente se pueden eliminar posibles orgenes as en los pacientes adultos de
edades medias y de sexo femenino tenemos siempre en mente la litiasis, pero si
es de edad avanzada hay que descartar la neoplasia de vas biliares o de
pncreas. La pancreatitis crnica, es otra afeccin que nos puede confundir.
Tambin existen parsitos, cuerpos extraos etc, que pueden determinar tambin
ctero obstructivo.
Pero en ltima instancia sern los exmenes complementarios sealados ms
arriba, los que nos ayudarn a determinar el diagnstico de certeza.
Tratamiento:
Una vez hecho el diagnstico de litiasis coledocona, la medida inmediata que
debemos indicar es la quirrgica, extrayendo el clculo de la va biliar principal.
Aunque hoy en da hay autores que recomiendan realizarle una endoscopa
retrgrada endoscpica (C.P.R.E) y mediante esfinterotoma extraerle el clculo,
esta tcnica tiene sus riesgos ya que en ocasiones se presentan complicaciones
como sangramiento, pancreatitis o perforacin duodenal, que son graves y de alta
mortalidad, por suerte no es alta esta morbilidad (5 al 7%). De no usarse esta
conducta se debe intervenir quirrgicamente, ya sea por va abierta o por mnimo
acceso. Si adems, de la litiasis coledociana existe la vesicular, se hace

colecistectoma y apertura del coldoco con extraccin de los clculos. Siempre

se debe de realizar una colangiografa trans-operatoria antes de la apertura del
coldoco, como despus de la extraccin, para estar seguro de que est limpio de
clculos, terminados esta tcnica, se deja en el coldoco un tubo en T de Kehr y a
las dos semanas aproximadamente, antes de retirarlo se practica otra
colangiografa por el tubo en T.
Es necesario, recalcar la importancia y la utilidad de este examen pues es el que
nos permite determinar con exactitud y poco margen de error la presencia de los
clculos. Tambin en estos ltimos aos y con los mismos fines se utiliza el
ultrasonido trans-operatorio intrabdominal, que segn autores tiene la misma
sensibilidad diagnstica que la colangiografa. En ocasiones, adems, de realizar
la extraccin de los clculos del coldoco, se deben practicar algunas
intervenciones quirrgicas como derivaciones biliodigestivas que tienen como fin
resolver definitivamente los problemas: Estas seran la coldoco duodenostoma
interna; pero esto se indicara en casos menos frecuentes.
Hoy en da, se prefiere la intervencin quirrgica por el mnimo acceso, lo que se
puede hacer cuando el cirujano que practica ste mtodo tiene experiencia y si se
presentaran dificultades, sabe convertir la intervencin para el mtodo abierto.
PREGUNTAS
1. Paciente femenina de 40 aos de edad, multpara, algo obesa, que hace
aproximadamente 3 aos, 6 meses despus de su ltimo parto, comenz a
presentar trastornos digestivos de tipo dispptico, que despus de las
comidas, sobre todo cuando son abundantes, presenta una sensacin de
molestia, dolorosa, localizada en epigastrio, que se irradia al hipocondrio
derecho.
Como su sintomatologa no es muy intensa, se ha venido tratando a base de
gotas antiespasmdicas, sales biliares y dieta pobre en grasas y con ese
tratamiento ha mejorado.
Entre las diversas investigaciones que se le hicieron, el ultrasonido de hgado
y vas biliares arroj un clculo nico de 1-2 cm., en la vescula. Se le plante
el tratamiento quirrgico, pero la enferma se niega.
a) Diga que otros tratamientos pueden indicrsele a esa paciente?

b) Qu complicaciones pueden ocurrirle?

2. Paciente femenina de 75 aos de edad, que desde hace 24 horas viene
presentando un fuerte dolor en epigastrio que se le irradia a hipocondrio
derecho, que ha ido aumentando en intensidad, desde su comienzo, se
acompaa de vmitos relativamente frecuentes. Antes de este episodio
doloroso no haba presentado ninguna sintomatologa digestiva.
Al examen fsico presenta:
- Mucosas ligeramente hipocoloreadas y algo secas.
- Pulso de 110/m. Y T. A. De 110/70, temperatura 38.2 C
- El abdomen est ligeramente distendido y hay dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho, palpndose una masa dolorosa en dicha regin, el resto
del abdomen doloroso pero no tiene contractura. Desde que comenz su
sintomatologa no ha defecado, aunque expulsa gases con dificultad.
a) Diga qu investigaciones le hara?
b) Qu tratamiento le indicara?
3. Paciente masculino de 50 aos de edad, que teniendo antecedentes de
trastornos digestivos ligeros, hizo un episodio agudo, que le fue diagnosticado
como una colecistitis aguda, de la cual fue operado.
Durante la intervencin le fueron extrados los clculos del coldoco, que se le
diagnosticaron por Colangiografa operatoria.
A los 9 das, le volvieron a realizar una Colangiografa, esta vez por el tubo en
T que le dejaron durante la operacin.
Esta Colangiografa arroj una sombra radio - transparente en la porcin
terminal del coldoco, que fue diagnosticada como un clculo residual.
a) Diga qu otras investigaciones hara?
b) Qu conducta seguira para resolverle el problema a este paciente?
4. Cul de las siguientes es la hormona que origina la contraccin de la
vescula?
- Gastrina
- Motilina
- Glucagn

- Colecistoquinina.
- Serotonina.
5. En qu circunstancias de las que a continuacin se relacionan, Ud
aconsejara una colecistectoma en pacientes con clculos asintomticos?
- Individuos de 30 - 40 aos
- Pacientes de ms de 60 aos, sin ninguna otra afeccin.
- Paciente obesa.
- Pacientes diabticos.
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