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las demencias.
Introduccin
El tema que nos ocupa est enmarcado en el campo de la Neuropsicologa Clnica y en
especial
de
la
Neuropsicolingstica.
La Neuropsicologa, en una marcada y progresiva interaccin con la clnica Neurolgica,
tiene un papel muy importante en las investigaciones clnicas, el diagnstico y los ensayos
teraputicos, en las enfermedades del Sistema Nervioso, cuando las alteraciones de la
cognicin, de la conducta y el lenguaje son relevantes. En la actualidad es cada vez mayor el
nmero de pacientes con sndromes demenciales y en especial con las llamadas Demencias
de Tipo Alzheimer (DTA).
La enfermedad se caracteriza por perturbaciones mnsicas de inicio y fallas en funciones
superiores selectivas. En su curso evolutivo presenta un sndrome afaso-apracto-agnsico
asociado a fallas de razonamiento y juicio, trastornos de personalidad y comportamiento. La
desorganizacin lingstica y comunicativa que se registra en la progresin de la enfermedad
nos enfrenta a nuevas alternativas en la clnica de la patologa del lenguaje, tradicionalmente
centrada en los estudios sobre la Afasia.
Se abre as un nuevo captulo en la investigacin clnica sobre la Neuropsicologa de las
demencias y, en el rea que nos ocupa, la Neurolingstica, que enfrenta un gran desafo al
intentar analizar e interpretar las modalidades y caractersticas evolutivas del desempeo
lingstico de estos pacientes.
Es evidente que comprender y producir el lenguaje supone un conjunto organizado de
operaciones que estn lejos de ser especficamente lingsticas. Dichas operaciones
configuran el Sistema Cognitivo humano donde el lenguaje, la memoria, la atencin, el
pensamiento, la senso-percepcin , y otras habilidades cumplen una actividad compleja y
permanente que permite a un sujeto interactuar con su medio. Desde esta perspectiva, la
interpretacin de las manifestaciones patolgicas marca un cambio en la investigacin en los
estudios sobre el lenguaje en las DTA.
Su estudio asume un doble inters; tanto como aporte a la Neurolingstica aplicada como
por su aporte especfico al campo de las Demencias. La perspectiva de configurar un perfil
lingstico caracterstico de alteraciones en las DTA tiene alcances clnicos en la etapa
diagnstica de la enfermedad y constituye un parmetro vlido en el seguimiento evolutivo
con gran implicancia en el abordaje teraputico no farmacolgico de estos pacientes. Se ha
comprobado que intervenciones eficaces en los primeros estadios de la enfermedad logran
lentificar la declinacin progresiva lingstica y cognitiva.
El concepto de Demencia ha sufrido progresivos cambios desde los fines del siglo pasado
donde la Neuropsiquiatra se ocupaba del manejo de esos pacientes. Se describieron
entonces las demencias preseniles (Pick y Alzheimer), en tanto que los casos seniles eran
atribuidos a la arteriosclerosis cerebral. Aquellos Neuropsiquiatras progresivamente se fueron
separando en Neurlogos, Psiquiatras alienistas y Psicoanalistas, hasta que en las ltimas
dcadas surgi una nueva Neuropsiquiatra, que termin reuniendo a Neurlogos,
Psiquiatras, Neurlogos del comportamiento, Neuroqumicos, Psicofarmaclogos, Psiquiatras
biolgicos, Psiclogos, Psiclogos corporales, Neuropsiclogos y otras disciplinas afines.
Actualmente es cada vez mayor el inters en estas patologas. Una de las causas es el
incremento en el promedio de vida de la poblacin, lo que hace cada vez ms frecuente el
hallazgo de casos con deterioro cognitivo progresivo, y asimismo al reconocerse, a partir de
los aos setenta, que algunas de sus formas pueden ser tratables e incluso reversibles. Estas
afecciones terminaron saliendo del campo exclusivamente psiquitrico pasando al
neurolgico, en el que parecen ser mayores las posibilidades de diagnosticar procesos
cerebrales o extra-cerebrales que, oportunamente tratados, puedan interrumpir el deterioro
ominoso de las Funciones Nerviosas superiores.
Desde la asimilacin de la Arteriosclerosis cerebral con el Envejecimiento y con la Demencia
senil atrfica, el cambio sigui hasta la actual separacin en Demencias Progresivas,
Tratables y Reversibles.
Hoy se acepta que las Demencias son un verdadero sndrome dependiente de ms
de 60 procesos intra o extra-craneanos, que a veces se asocian entre ellos o se
suman al envejecer normal.
Las definiciones para el cuadro clnico son muchas, porque es difcil encuadrar sndromes
clnicos variados. As, existen casos de daos focales cerebrales, otros de atrofias
circunscritas a limitadas regiones corticales, otros de causa exclusivamente subcortical. La
separacin en Demencias corticales y subcorticales pareci de gran utilidad en su momento,
pero ha mostrado ser incompleta pues hay muchsimos casos mixtos. De todos modos
establece una separacin entre las atrofias globales corticales en las que predomina la afasia,
la apraxia y la agnosia, con aquellos otros en los que las fallas en las funciones corticales son
menores pero hay retraso psicomotor y de otras funciones ejecutivas, as como
anormalidades afectivas o emocionales.
Una definicin extremadamente simple ha sido bastante usada, aunque termin siendo
desechada incapacidad adquirida para desempearse en las actividades de la vida
diaria. Cummings y Marsden coinciden en sus definiciones: un sndrome de compromiso
intelectual adquirido, caracterizado por defectos persistentes en por lo menos tres de las
siguientes reas de la actividad mental: memoria, lenguaje, habilidades viso-espaciales,
personalidad o estado emocional y cognicin (Cummings 1985, Marsden J.D, 1989).
Se define a la Enfermedad de Alzheimer (EA) como una enfermedad neurolgica del tipo
de las Demencias Corticales que cursa con deterioro cognitivo paulatino y evolutivo en
mltiples reas de su desempeo funcional. Afecta entre otras a la memoria, lenguaje y
pensamiento, actividades gnsico-prxicas y habilidades espaciales y en una instancia de su
curso evolutivo impide al sujeto un desempeo eficaz de sus tareas habituales.
Desde una perspectiva dinmica y operativa se define como una enfermedad
neurodegenerativa
progresiva
cuyas
manifestaciones
clnicas
se
caracterizan
fundamentalmente en dos niveles: 1) cognitivo, manifestado por alteracin progresiva de la
memoria y de capacidades intelectuales generales y 2) funcional manifestado por prdida
progresiva
de
autonoma.
Contenido complementario 1
de problemas). Este criterio no debe ser aplicado cuando exista evidencia de Enfermedad
cerebrovascular sustancial concomitante, o caractersticas centrales de demencia con cuerpos
de Lewy distintas de la demencia en s; o caractersticas prominentes de la variante
conductual de la demencia fronto-temporal; o caractersticas prominentes de la variante
semntica de la afasia progresiva primaria o de la variante no fluente/agramtica de la afasia
progresiva primaria; o evidencia de otra enfermedad neurolgica activa concurrente, o de
una comorbilidad mdica no neurolgica, o del uso de medicacin, que pudieran tener un
efecto sustancial sobre la cognicin. Por ltimo se resalta que la documentacin de
seguimiento que compruebe una declinacin cognitiva progresiva aumenta la certeza
diagnstica de EA.
La demencia debida a EA probable con declive documentado se define as: evidencia de
declive cognitivo progresivo en evaluaciones subsiguientes, basada en la informacin de
informadores y en el testeado cognitivo en el contexto bien de una evaluacin
neuropsicolgica formal, bien de exmenes estandarizados del estado mental. Agregamos a
estas consideraciones la necesidad de utilizar escalas cognitivas normatizadas para la
poblacin a estudiar, con especial nfasis en variables altamente sensibles a los resultados de
las pruebas, como lo son, la edad e instruccin.
Actualmente el diagnstico de EA se complementa con la presencia de Biomarcadores. La
presencia de al menos uno de los Biomarcadores descriptos aumenta la certeza de
diagnstico de enfermedad. Los estudios recientes identifican los siguientes; Biomarcador del
depsito de protena -amiloide (A), que registra niveles bajos de protena A42 en lquido
cefalorraqudeo; positividad en la neuroimagen de amiloide en tomografa de emisin de
positrones (PET) y Biomarcadores de lesin o degeneracin neuronal descendente; la
protena tau () elevada en el lquido cefalorraqudeo, la captacin disminuida de
fluorodesoxiglucosa en el crtex temporoparietal en la PET; una atrofia desproporcionada en
la neuroimagen de resonancia magntica (RNM) en el crtex de los lbulos temporales
medio, basal y lateral y del parietal medio.
Se aclara, sin embargo, que estos estudios no necesariamente deben ser de rutina debido a
las limitaciones de su aplicacin considerando que los criterios clnicos centrales aportan
buenos niveles de evidencia de enfermedad.
Etiopatogenia
Mltiples hiptesis intentan explicar la aparicin de la EA. Incluida en el marco de las
enfermedades degenerativas corticales, sera producto de factores mltiples de distintas
etiologas, que frecuentemente confluyen en la clnica y se nuclean en aspectos
neurobiolgicos, genticos, medio-ambientales y psicolgicos.
D.T Alzheimer
517 casos
65,9%
85
10,8%
Otras
49
6,2%
D. Tratables
82
10,5%
D. Reversibles
37
4,7%
D Causa incierta
14
1,8%
que el gasto generado por las Demencias ser 8 veces mayor del producido por el resto de
las enfermedades (Henderson, 1986,1990) 2/3 de las demencias son las correspondientes a
la Enfermedad de Alzheimer (EA).
En los pases desarrollados, el incremento de poblacin de los sujetos de ms de 65 a.,
constituye el de mayor desarrollo. Teniendo en cuenta que la mayora de las demencias
aparecen despus de los 65a., la poblacin de riesgo de padecer enfermedades demenciales
es cada vez mayor. Segn datos epidemiolgicos, en 1950 el 8% de la poblacin de EEUU era
de 65a., y en 1978 el aumento fue de un 11%, estimndose entre el 17 y 20% para el 2030.
Diferentes autores coinciden en sealar un aumento de un 80% de este rango poblacional
para el ao 2040.
La EA ya es el cuarto problema de salud del mundo y se calcula que entre un 5 y
10% de las personas mayores de 65 aos padecen la enfermedad, siendo mayor la
proporcin en mujeres.
Los estudios de prevalencia muestran que las demencias ms importantes en la 3a. edad son
como lo muestra la tabla 1, coincidentes con estudios realizados en otros pases, la EA, la
Demencia Vascular y la forma mixta. En relacin a la edad de aparicin, la prevalencia de
Demencia crece con la edad, duplicndose la tasa de EA cada 4.5 aos de edad. Asimismo,
se ha comprobado que cuanto mayor es el nivel educativo ms tarda es la aparicin de la
demencia.
Factores de riesgo
Trastornos tiroideos
Tabaquismo
Perfiles Neuropsicolgicos
Si bien los trastornos de la memoria son generalmente comunes a todas las formas clnicas
de la enfermedad, las funciones cognitivas pueden afectarse en forma selectiva en cada caso,
pudiendo evidenciar perturbaciones, como ya fue mencionado en una o ms reas
especficas tales como:
Lenguaje
Empobrecimiento
del
stock
Falta
marcada
de
Uso
de
perfrasis
y
Perseveraciones
Fallas
en
la
organizacin
Alteraciones
fonolgicas
aisladas,
no
Disortografia
- Fallas de comprensin de la lectura
lexical
palabra
circunloquios
ideatorias
discursiva
sistemticas
leve
Praxias
Confusin
no
sistemtica
entre
derecha
e
izquierda
- Fallas manifiestas en actividades cotidianas que involucren actos motores complejos
secuenciados
(preparacin
de
comidas,
uso
de
artefactos
elctricos
etc.)
Apraxia
Constructiva
leve
Dispraxia
orofacial
- Disgrafa leve
Juicio y Razonamiento
Alteracin
del
pensamiento
abstracto
- Dificultad de realizar tareas complejas o de organizar un plan de accin.
- Dificultad de realizar operaciones aritmticas que impliquen razonamiento lgico
- Dificultad marcada en adquirir nuevos conocimientos
Comportamiento
- Cambios de conducta, personalidad y humor
Por otro lado se han estudiado las diferencias funcionales de comienzo y evolucin de la
enfermedad en relacin a la localizacin del dao cerebral, (Martn y col. 1996) lo que dara
cuenta de la variabilidad neuropsicolgica que se registra en estos pacientes. En relacin a
los trastornos funcionales se han caracterizado tres grupos diferenciados:
1.
2.
3.
Sin embargo, a pesar de la continua y paulatina prdida neural, estos pacientes conservan
ciertas funciones neuropsicolgicas hasta muy avanzada la enfermedad. La siguiente cita de
Ivan Izquierdo es en este sentido muy representativa:
... en los pacientes que sufren la enfermedad de Alzheimer, cuyas lesiones producen
verdaderos agujeros, desaparecen algunas neuronas o conexiones neuronales y as con ellas
se van memorias que estaban almacenadas all. A pesar de esos agujeros los pacientes se
acuerdan de muchas cosas detalladas de la infancia" (Ivan Izquierdo).
Adems de los dficits mnsicos caractersticos de la EA, las funciones cognitivas
pueden estar afectadas en forma selectiva en cada caso, en reas del Lenguaje, la
actividad Gnsico Prxica, el Juicio y Razonamiento y la Conducta. Se describen 7
estadios con un perfil de comportamiento tpico que marca la evolucin de la
enfermedad. Un estadio inicial (2 a 4 aos, Estadio III,), un estadio intermedio (3 a
Orange J.B y Kertesz A., (2000) enfatizan la necesidad de modelos integrados para
resolver en el marco de la lingstica cognitiva y la sociolingstica. Las influencias culturales
debern ser tenidas en cuenta en el contexto de su deterioro en cognicin, lenguaje y
comportamiento asociados a las Demencias. Mucho tiempo las investigaciones se focalizaron
en fraccionar y distinguir los microelementos constitutivos del discurso, sin considerar el
cuadro ms amplio configurado por la cognicin, comunicacin y conducta.
En un intento de justificar este recorte en la interpretacin de las producciones, afirman lo
siguiente: Los investigadores quedaron desconcertados por la complejidad del discurso,
especialmente con sus manifestaciones en las Demencias.
El estudio del discurso en Neuropsicologa no puede eludir su mltiple confluencia donde la
complejidad de su estructura intrnseca es difcil de resolver en el seno mismo de la
disciplina.
Cmo integrar estructura y funcin? Cmo separar el texto del contexto, el texto del sujeto
que lo genera, del material lingstico especfico, en fin, el texto de la situacin
comunicativa?Dnde anclar para analizar?.
Si a esta complejidad agregamos la especificidad de los cambios cognitivos y conductuales
en las Demencias y su carcter progresivo, nos enfrentamos a un problema de difcil
resolucin a la hora de analizar las producciones discursivas, a la hora de interpretar y
descifrar lo que dicen los enfermos, sin recortar en desmesura los campos convocantes, y sin
querer explicar todos los mundos posibles que deja entrever la opacidad de su produccin.
Las perturbaciones del lenguaje en pacientes con DTA han sido descritas en trabajos
provenientes de la Neurologa, la Neurolingstica y la Neuropsicologa.
Diversos trabajos (Critchley 1970, Pierce y Miller 1975) muestran un empobrecimiento
del stock lexical en el discurso cotidiano con una reduccin de trminos especficos vs.
genricos utilizados como sustitutos de los trminos no recordados. Sealan la capacidad de
producir estrategias compensatorias en los estadios de inicio, que pasan inadvertidas en el
habla cotidiana. Situndose en una perspectiva textual, Critchley describe un dficit en la
organizacin de la descripcin que se diferencia de los trastornos afsicos. Los pacientes con
DTA presentaban perfrasis verbales, irrupciones y comentarios extra-textuales
Sin embargo esta evidencia de la disociacin de dos reas funcionales distintivas para el
lenguaje resulta insuficiente el momento actual, para explicar la intervencin y el rol de otras
reas cerebrales vinculadas al lenguaje, y constituye un campo de investigacin e
interrogantes de la Neuropsicologa contempornea que sigue sin una respuesta clara
acerca de la organizacin de los procesos cognitivos y el cerebro.
Cmo est representado el lenguaje en el cerebro? Cmo est organizado el Sistema?
2.
3.
Hay evidencias que estos tres tipos de conocimiento lxico estn representados
independientemente en el cerebro y pueden daarse en forma autnoma.
Asimismo los errores semnticos pueden deberse a diferentes causas. Por ejemplo, un
patrn de errores puede darse en todas las tareas de comprensin y produccin en palabras
lexicales. (lesin fronto-parietal), tanto en oral como en escrito. Esto implica que el paciente
tiene un dao en el componente semntico del sistema lexical. La informacin semntica
estara organizada en el cerebro por relaciones categoriales entre las palabras.
Otros autores como J.F. Demonet (2001) demuestran sin embargo las limitaciones del
modelo afasiolgico clsico para comprobar las relaciones cerebro - lenguaje. Las
perturbaciones del lenguaje pueden deberse a lesiones que afectan a estructuras que no
constituyen el sustrato anatmico de tal o cual proceso lingstico, pero que estn
fuertemente conectadas con estructuras que tienen ese rol. Un ejemplo clsico es la Afasia
de Conduccin resultante de una lesin del fascculo arqueado. Las llamadas afasias
subcorticales experimentan alteraciones en determinadas funciones corticales por la
interrupcin de bucles funcionales que implican el cuerpo estriado y el tlamo.
Estudios antomo-patolgicos y otros realizados por tcnicas de Pet, Spect en sujetos sanos
y con diferentes lesiones cerebrales sugieren la existencia de numerosas redes
representacionales del conocimiento distribuidas topolgicamente en distintas regiones del
cerebro (Grafman, 1991). Estos trabajos comprueban la existencia de regiones de alta
especializacin, como la pre-frontal, considerada decisiva para el desempeo discursivo. El
sistema representacional, almacenado en esta regin, se especializara en organizar la
memoria de eventos y
el desarrollo de estrategias para generar informacin.
Lesiones en estas reas impactaran en el relato de eventos secuenciados, e impediran el
acceso a este tipo de informacin. Es el caso del Script o guin, definido como el
conocimiento de una secuencia de eventos, organizada a modo de esquema mental (Ej.
comer en un restaurante, acciones cotidianas desde el despertar etc.).
Otros estudios muestran que el discurso narrativo activara reas corticales frontales
mediales y laterales, y reas occipitales y tmporo-parietales posteriores (Guimaraes Dos
Santos C., Nespoulous J.L, 1993).
La importancia del anlisis del Discurso como unidad significativa en el campo de las
perturbaciones impulsa actualmente gran nmero de investigaciones clnicas y aspira a
esclarecer los procesos mentales y las bases neurobiolgicas que sostienen su organizacin.
El procesamiento esencialmente lgico, intencional y semntico que predomina en
las funciones del H.I., se complementara con el procesamiento de informacin en
el H.D. El conocimiento del mundo, inscripto en la Memoria Semntica, se
correspondera con funciones eminentemente derechas tales como la comprensin
de la metfora y la percepcin de la prosodia en la regin perisilviana.
Habra un procesamiento de componentes simblicos en los dos hemisferios y el
modelo icnico del mundo representado en el H.D. contribuira al proceso
comunicativo, determinando la orientacin del habla a travs de la realidad
extralingstica y la personal e irreproducible experiencia individual.
Objetivos
Material y Mtodos
Descripcin de la muestra
Resultados
Objetivos
Generales
1.
2.
3.
Especficos
1.
2.
3.
Material y Mtodos
Consideraciones generales
Descripcin de la muestra
Grupo
1
Pacientes
con
DTA
Se evaluaron 20 pacientes con diagnstico de EA probable y/o posible, segn criterios
NINCDS-ADRDA. La edad promedio de la muestra fue de 72.6 (desvo estndar) 4.35
aos, con un nivel de instruccin de 9.15 4.06 aos, ubicados entre el Nivel III y VI de la
Escala Global de Deterioro de Reisberg y entre 13 y 26 en la escala de Folstein.
Grupo
2
Sujetos
normales
Se seleccionaron 20 sujetos sanos como Grupo Control de referencia, (G.C.) segn los
criterios de inclusin establecidos, de 69.35 5.73 de edad promedio y con 8.95 2.52
aos de instruccin.
Metodologa general
1. Estudios Neurolgicos y Neuropsicolgicos
Adas-Cog
Escalas Neuropsicolgicas
El resultado de la escala Adas Cog. arroj una media de 22,72 con un desvo estndar de
11,89; y el Mattis Dementia Scale de 98,80 con un desvo estndar de 21,04. La distribucin
del puntaje es lo esperable en relacin al grado de deterioro.
Los valores medios de ADAS tienden a crecer a medida que avanza el grado de deterioro y
los valores medios de MATTIS tienden a decrecer cuando aumenta el grado de deterioro.
Estas curvas son las esperables de acuerdo con el tipo de medicin establecido para cada
test. En el Adas-Cog el mayor puntaje indica peor rendimiento, mientras que en el MTD el
puntaje decrece a peor rendimiento.
A fin de establecer correlaciones entre el grado de severidad de la enfermedad y el nivel de
desempeo lingstico y neuropsicolgico, se agrup la muestra de pacientes segn los
valores de la Escala GDS:
Tabla 2
Nivel superestructural
Nivel Macroestructural
Cuento
Script
Consideramos, en primer lugar, las caractersticas de la produccin del script entre pacientes
y controles.
Tabla 6. Script. Nmero de eventos controles y pacientes
GRUPO
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
CONTROL
PACIENTE
2 = 16,0 p = 0,0007
Tabla 7. Script. Medias y desvo estndar controles y pacientes
GRUPO
MINIMO-MAXIMO
CONTROLES
7,35 +- 2,46
3 - 12
PACIENTES
4,10 +- 1,86
2-7
Se realiz un anlisis estadstico para comparar las producciones del grupo de pacientes con
el grupo control.
Tabla 8. Clase de informacin. Informacin explcita pacientes y controles
GRUPO
EXPLICITA
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
10
10
20
CONTROL
19
20
TOTAL
29
11
40
2 = 8,02 p = 0,0046
Tabla 9. Clase de informacin. Informacin implcita pacientes y controles
GRUPO
EXPLICITA
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
19
20
CONTROL
18
20
TOTAL
19
21
40
2 = 25,66 p = 0,0000
Tabla 10. Clase de informacin. No Informacin pacientes y controles
GRUPO
NO INFORMACIN
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
16
20
CONTROL
11
20
TOTAL
25
15
40
2 = 5,22
PF = 0,.0000
p = 0,0222
GRUPO
RELEVANTE
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
13
20
CONTROL
19
20
TOTAL
26
14
40
2 = 13,29
p = 0,002
GRUPO
SECUNDARIA
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
11
20
CONTROL
17
20
TOTAL
14
25
40
2 = 5,38
p = 0,0203
GRUPO
IRRELEVANTE
SI
NO
TOTAL
PACIENTE
14
20
CONTROL
19
20
TOTAL
15
25
40
2 = 15,36
p = 0,0000
Los datos acerca del tipo de informacin son estadsticamente significativos. En el grupo de
pacientes encontramos una cantidad significativamente menor de sujetos que brindan
informacin relevante en comparacin con el grupo control. Los resultados se invierten al
tratarse de informacin secundaria e irrelevante. En estos dos casos observamos una
cantidad significativamente mayor de sujetos del grupo de pacientes que producen
informacin secundaria e irrelevante.
Grfico 9. Tipo de informacin
Por ello se puede decir que todos respetan el Principio Cooperativo. Sin embargo, algunas
mximas resultan violadas, aunque no de manera ostensible, es decir, no hay una intencin
comunicativa en esas violaciones.
En cuanto a las respuestas que manifiestan violacin de una o ms mximas, se observa lo
siguiente:
- Mxima de modo: es violada por el 45% de los pacientes. Se manifiesta con expresiones
confusas y desordenadas, y mezcla de informacin. Esto dificulta la comprensin del mensaje
por parte del interlocutor.
- Mxima de cantidad: es violada por el 40% de los pacientes. Las respuestas contienen
ms o menos informacin de la que se requiere, y en algunos casos directamente responden
con la frase no me acuerdo.
-Mxima de relacin: es violada por el 20% de los pacientes. Se manifiesta en respuestas
de contenido irrelevante en relacin a la demanda del interlocutor.
Anlisis lingstico
Este anlisis constituye el nico modelo que hemos aplicado para un estudio comparativo de
las tres tipologas discursivas estudiadas ya que por su cualidad de basarse en las
caractersticas
lingsticas
de
los
enunciados,
permite
su
homologacin.
Se describen los hallazgos en el grupo de pacientes (G1) y se realiza un estudio comparativo
de las variables estudiadas en relacin al grupo control (G2) en las tres tipologas
estudiadas: cuento, script y entrevista.
Tabla 16. Porcentajes de errores. Pacientes
Grupo 1
TIPO DE DISCURSO
VARIABLE
CUENTO
SCRIPT
ENTREVISTA
Cantidad de
clusulas
315
Media = 15.75
211
Media = 10.55
364
Media = 18.20
Oraciones
compuestas
72 (22,9%)
42 (19,9%)
45 (12,4%)
Error fonolgico
1 (0,3%)
1 (0,5%)
0 (0,0%)
Error morfolgico
5 (1,6%)
6 (2,8%)
8 (2,2%)
Error sintctico
1 (0,3%)
0 (0,0%)
2 (0,5%)
Omisin
1 (0,3%)
1 (0,5%)
3 (0,8%)
Frase incompleta
26 (8,3%)
12 (5,7%)
27 (7,4%)
Frase ininteligible
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
Frase confusa
25 (7,9%)
18 (8,5%)
28 (7,7%)
Digresiones
4 (1,3%)
1 (0,5%)
6 (1,6%)
Repeticiones
16 (5,1%)
6 (2,8%)
18 (4,9%)
Reformulaciones
29 (9,2%)
9 (4,3 %)
16 (4,4%)
TIPO DE DISCURSO
VARIABLE
Cantidad de
clusulas
CUENTO
SCRIPT
ENTREVISTA
463
Media = 23.15
218
Media = 10.9
400
Media = 20
Oraciones
compuestas
110 (23,8%)
37 (17,0%)
47 (11,8%)
Repeticiones
1 (0,2%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
Reformulaciones
15 (3,2%)
3 (1,4%)
4 (1,0%)
ENTREVISTA: Se tom un nmero fijo de clusulas para su anlisis con un mximo de 20.
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la proporcin de oraciones
compuestas con respecto al total de clusulas en los dos grupos considerados.
La proporcin de repeticiones y de reformulaciones es significativamente mayor en
el grupo de pacientes, t = 4,25; p<0,0001 y t = 2,94 , p = 0,0032 respectivamente.
Grfico 12. Entrevista. Oraciones compuestas, repeticiones y reformulaciones
A partir de los resultados generales, donde se comparan las producciones del grupo control
con el grupo de pacientes en las tres tareas discursivas estudiadas, se comparan
las producciones del G1 (pacientes). De este modo, esperamos identificar posibles
diferencias de desempeo segn el tipo de tarea realizada por los pacientes.
Oraciones compuestas: La proporcin de oraciones compuestas en el total de clusulas es
significativamente menor en la entrevista ( p< 0,02). No se encontr diferencia significativa
entre la produccin del Cuento y la produccin del Script.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en el presente estudio han comprobado alteraciones de la
produccin oral del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer en los niveles lxico semntico y
discursivo.
Ambas perturbaciones presentaron gran variabilidad en los estadios leves a moderados ,
pero en los ms avanzados se comprob un patrn homogneo de alteraciones.
1 En el nivel lxico semntico la tarea de fluencia o evocacin lxica estaba alterada en
el 90% de los casos, lo que permitira considerarla como un probable marcador lingstico
temprano en DTA, ya que apareci an en casos leves y moderados.
La denominacin verbal estaba poco alterada en los primeros estadios con un agravamiento
en los posteriores.
Los errores predominantes en ambas tareas se correspondieron con fallas semnticas ms
que fonolgicas.
2 En el nivel discursivo las tareas narrativas y de interaccin conversacional mostraron
distintos niveles de alteraciones. La estructura narrativa present alteraciones significativas
en todos los casos estudiados, aunque con diferencias segn los subcomponentes. Se
expresaba sobre todo en la calidad de los mensajes verbales, en cuanto al tipo y la clase de
informacin trasmitida. Un 90 % de los pacientes con DTA mostraron una afectacin en la
macro-estructura narrativa.
Los resultados comparativos en la produccin del cuento y del script permiten considerar al
script como una tarea narrativa de mayor facilidad de acceso para los pacientes con DTA que
la narracin de historias.
En un 60% de los casos haba un defecto parcial de la competencia comunicativa, por
ineficacia del intercambio verbal, que apareci de manera sistemtica en los casos ms
severos.
La competencia pragmtica estaba conservada, an en los grados severos de la
enfermedad.
En sntesis, las perturbaciones discursivas registradas en los pacientes con DTA se
corresponden con al menos dos dficit diferenciados:
1)
de
orden
mnsico,
especficamente
de
la
memoria
semntica
y
2) de orden lingstico, relacionados con prdida de esquemas narrativos formales. Dichas
perturbaciones se manifestaron en distinto grado en la produccin verbal oral, dependiendo
de la naturaleza del material narrativo requerido.
El anlisis lingstico mostr las siguientes caractersticas:
1.
Los pacientes con DTA presentan una disminucin significativa del flujo verbal en la
produccin discursiva oral, que guarda una relacin directa con el tipo de tarea
evidenciando una disminucin selectiva para la narracin del cuento.
2.
3.
4.
la
El
y
el
la
5. Contenidos complementarios
6.
7.
8.
Contenido
complementario
1
Guas en Demencias. Documento de Trabajo. Grupo de Estudio de Neurologa de la
Conducta y Demencias. Sociedad Espaola de Neurologa.
Contenido
complementario
2
Lxico-semntico: representacin mental del saber semntico de las palabras
concebido como un repertorio de trazos smicos que le otorgan sentido a las
unidades lxicas o palabras.
9.
10. Contenido
complementario
3
SCRIPT: Estructura del conocimiento que los sujetos poseen sobre situaciones
comunes o rutinarias compuesto por un conjunto de eventos secuenciados, Ej.:
comer
en
un
restaurante,
tomar
un
avin,
etc.
Nocin introducida por Schank y Abelson (1977).
11. CUENTO: Estructura semntica correspondiente a un ordenamiento secuencial de
eventos de una historia (Brewer, 1985), donde los sujetos deben recurrir
enteramente a su memoria a largo plazo de un cuento determinado.
12.
13. Contenido
complementario
4
Competencia pragmtica: conocimiento de las condiciones y del modo de uso
apropiado del lenguaje en relacin a los diversos fines.
14.
15. Contenido
complementario
5
Dichas escalas han sido testadas en nuestra poblacin por nuestro grupo de trabajo
(1997, Vanotti S., Labos E.y col.). La escala Adas Cog., ha sido adaptada y testeada
al espaol rioplatense (Labos E., Atlasovich C. Y col. 1997), y los estmulos
lingsticos responden a los valores paramtricos de nuestra lengua.
16.
17. Contenido
complementario
6
MACROPROPOSICIONES: proposiciones que forman parte de la macroestructura de
un texto. Incluye elementos que indiquen tiempo, lugar u otras circunstancias de un
episodio determinado y definen el tema o el asunto del mismo. Propiedad semntica
de las estructuras lingsticas que permite el enlace de frases o secuencia de
proposiciones en una narracin.
18. MICROPROPOSICIONES: unidad oracional mnima incluida en una macroproposicin,
tomada como una unidad de significado en relacin a la secuencia de oraciones
(proposiciones) del texto.
19.
20. Contenido
complementario
7
Estas hiptesis seran coincidentes con otros autores como Adam (1990) que plantea
que los distintos gneros de discurso presuponen la existencia de prcticas
discursivas regalas. En estos trminos, Bakhtine (1984) formula el concepto de
competencia discursiva como la posesin de formas tipo y relativamente estables de
enunciados. En esta lnea, Adam define un texto como el resultado del pasaje de la
secuencia a la configuracin, de la secuencia textual como un continuo lineal de
unidades lingsticas a la reconstruccin de esta secuencia como un todo de sentido.
Un texto se definira como una serie de configuraciones orientadas de unidades
proposicionales secuencialmente ligadas y que progresan hacia un fin, con diferentes
planos de organizacin textual
Contenido complementario 5
2. Estudio del lenguaje oral
Produccin lxica
de
Narrativa:
Recordemos que la nocin de lxico se refiere a un repertorio mental reagrupado bajo las
formas de entradas verbales unitarias y en referencia a una lengua dada. Contiene las
especificaciones de forma, funcin y sentido de las palabras. El nivel lxico-semntico es la
representacin mental del saber semntico de las palabras concebido como un repertorio de
trazos smicos que le otorgan sentido a las unidades lxicas o palabras.
El nivel discursivo es la estructura del habla que supera el nivel oracional. La lengua en tanto
que asumida por el hombre que habla y en la condicin de intersubjetividad que hace posible
la comunicacin lingstica (Benveniste 1966).
El nivel pragmtico se ocupa del estudio de las relaciones entre los comportamientos
lingsticos y extralingsticos y el contexto. Se define la Competencia Pragmtica como el
conocimiento de las condiciones y del modo de uso apropiado del lenguaje en relacin a los
diversos fines.
3. Mtodos estadsticos
En las comparaciones de variables cuantitativas entre ambos grupos se utiliz la prueba "t de
Student" para diferencia de promedios y en mediciones en dos evaluaciones en el tiempo de
una misma variable la prueba "t de Student" para diferencias apareadas.
En los clculos de correlacin se utiliz la prueba "t de Student" para el coeficiente de
correlacin lineal de Pearson y para las variables cualitativas se utiliz la prueba de "jicuadrado".
4. Modelos de anlisis discursivo: Modelo de Stein y Glen
Para el anlisis del corpus narrativo se utiliz el modelo propuesto por Stein y Glen (1979).
De acuerdo a este modelo, se distingue un nivel super-estructural que correspondera con
una forma abstracta o estructura de base, que permite planificar y guiar la estructura de
superficie.
Segn Kintch, la estructura de base estara formada por entidades abstractas que expresan
conceptos y sus relaciones que emergen de la memoria semntica y son trasladados a las
palabras y oraciones. Define al Esquema Narrativo como la estructura semntica
correspondiente a las adecuaciones de los eventos de una historia. Forman las bases de la
produccin de una historia del mismo modo que el script o guin.
La estructura de superficie de la produccin discursiva correspondera al conjunto de
enunciados emitidos organizados en oraciones, donde se distinguen las micro y macro
proposiciones.
Contenido complementario 6
En el marco del modelo enunciado se considera la produccin narrativa desde una
perspectiva semntica. Esta ltima se corresponde con un modelo mental que permitira la
organizacin jerrquica de la produccin narrativa. Por otro lado, este modelo integra las
teoras sobre los procesos de memoria y a su vez diferencia la jerarqua de las categoras de
informacin que se despliegan particularmente en el discurso narrativo. Se definen
diferentes categoras de informacin dentro de una narracin enlazadas en una red
jerrquica por un sistema de reglas particular del discurso narrativo.
Contenido complementario 7
Desde este modelo de base para el anlisis del esquema narrativo se consideran los
siguientes niveles:
Nivel Superestructural
Nivel Macroestructural
Los componentes tpicos del esquema narrativo para el cuento de Caperucita Roja,
esquematizado en siete eventos, son los siguientes:
1. Marco o ubicacin del personaje central: introduce el personaje principal y describe el
contexto social, fsico y temporal en que ocurre el relato: Caperucita Roja es una pequea
nia que camina por el bosque y va a llevarle comida a su abuelita.
2. Evento de inicio: inicia una cadena de eventos en el personaje (objetivos, plan de
accin, conocimientos): Caperucita encuentra al Lobo y conversa con l.
3. Respuesta interna: efectos del evento de inicio en el personaje principal (afectos,
objetivos o deseos, pensamientos): El lobo est tentado con la idea de comer a Caperucita y
la convence de tomar la ruta ms larga para ir a lo de su abuela.
4. Plan o intencin: estrategia para producir un cambio: El lobo llega a la casa de la
abuelita y se la come
5. Intento A y B: aplicacin del plan de resolucin a travs de estrategias de accin:
A El lobo se disfraza de la Abuela, y se acuesta en la cama cuando Caperucita llega.
B Hay un dilogo entre el Lobo disfrazado y Caperucita Roja
6. Consecuencia directa: incidentes, acciones o estado final del personaje: C.R entra en
la casa. El lobo se lanza sobre ella y se la come
7. Reaccin: consecuencia final de la secuencia de eventos (pueden ser afectivas, cognitivas
o acciones): Un leador pasa cerca de la casa de la Abuela y mata al lobo. La abuela y
Caperucita son salvadas por el leador
El modelo contempla el anlisis de la informacin obtenida a travs de la clase de
informacin y del tipo de informacin de los mensajes:
a. Clase de informacin
Se refiere a los contenidos del mensaje relacionados con la produccin puntual de los
componentes del esquema narrativo, ya sea con su explicitacin directa, o la ausencia total
de ella. Toma en cuenta, as mismo, las marcas que anticipan el evento siguiente. Con este
objetivo se consideran tres clases de informacin contenidas en el mensaje.
- Informacin explcita: corresponde directamente y sin ambigedades a un
componente
del
esquema
en
particular.
- Informacin implcita: permite al receptor inferir detalles con el fin de comprender el
siguiente
componente
del
esquema.
- No informacin: no produce proposiciones relativas al componente en cuestin.
b. Tipo de informacin
Se refiere a la eficacia de la informacin en relacin al foco narrativo. Se distinguen, as, tres
tipos de informacin que darn cuenta de la eficacia narrativa en relacin al cuento en
cuestin.
6. Anlisis Lingstico
Se estableci un criterio comn de anlisis para la narracin y conversacin que permiti
realizar un estudio comparativo entre las tres producciones orales registradas
(cuento, script y
entrevista)
que
conforman
el
corpus
discursivo.
7. Perspectiva Semiolgica
Considerando que es el material narrativo el que orienta la bsqueda terica, para una
interpretacin plena de los textos producidos por nuestros pacientes es necesario considerar
un abordaje que permita interpretar la actividad discursiva en trminos de una construccin
activa del hablante, con sus propias marcas e interpretaciones subjetivas del relato. Creemos
que la actividad narrativa que despliegan, a la que se enfrentan los pacientes cuando deben
cumplir con la consigna de relatar la historia de Caperucita Roja, se construye en el acto de
la evaluacin, que incluye al interlocutor, en nuestro caso, tambin activo.
interpretar
las