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Hematuria
Leopoldo Garca Mndez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.
alcanzar
Puntos clave
La hematuria se define como la aparicin de sangre
en orina y se considera patolgica la presencia de
ms de tres glbulos rojos por campo en el anlisis
microscpico del sedimento urinario.
La existencia de sangre en orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario.
Cuando la hematuria se confirma con el anlisis microscpico y es de origen desconocido, la
morfologa de los hemates puede ayudar a
identificar una po- sible causa.
La anamnesis y la exploracin fsica pueden ser claves para tratar de identificar la causa, pero la
mayo- ra de las veces se necesitarn anlisis de
sangre y orina y pruebas de imagen.
Definicin
Se define hematuria como la aparicin de sangre en
la orina. Existe discrepancia sobre el nmero de hemates
a partir de los cuales consideramos la existencia de
hema- turia, pero la mayora de los autores la describen
como la presencia de ms de tres glbulos rojos por
campo en el anlisis microscpico del sedimento urinario.
La presencia de sangre en la orina puede hacer que sta
adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera),
que la orina sea de color rojo (hematuria macroscpica),
o de color normal (hematuria microscpica). La sangre
pro- cedente de la menstruacin, el ejercicio previo
intenso o la fiebre pueden dar lugar a diagnsticos
errneos de hema- turia, por lo que, para confirmar el
diagnstico, son nece- sarias dos determinaciones del
sedimento urinario; las muestras correspondern a la
mitad de la miccin.
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Tipos de hematuria
1. Segn el momento de aparicin:
Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro
miccional y despus se aclara la orina espontneamente. Sugiere origen uretral o prosttico.
Terminal: si se recoge al final de la miccin, a veces
incluso como un goteo sanguinolento justo despus
de acabar la miccin, sugiere origen cercano al
cuello vesical.
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Hematuria
3. Segn la duracin:
Transitoria:
puede producirse por ejercicio
intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El
diagns- tico es por exclusin. Se produce con ms
frecuencia entre los 15-40 aos y disminuye a
partir de los
50 aos. En los pacientes menores de 50 aos una
segunda tira reactiva negativa en orina supone una
hematuria transitoria y es suficiente para excluir
causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de clculos renales o cncer de vejiga.
Permanente: las restantes.
Causas de hematuria
Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de
identificar la causa.
La presencia de sangre en la orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hemates oscila
entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el
99%. La presencia de hemoglobina libre, soluciones
antispti- cas y mioglobina pueden dar lugar a falsos
positivos4,5.
Las principales causas de hematuria se detallan en la tabla 1, mientras que en la tabla 2 se describen las
principa- les causas de seudohematuria o hematuria
falsa.
Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina
existe una contaminacin por agentes con poder reductor
u oxidante como el cido ascrbico, el hipoclorito sdico
(leja) o la povidona yodada (la oxidacin de la muestra
al aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre
por lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina),
tambin la presencia de semen en una muestra de orina
recogida po- cas horas despus del coito6.
Las causas ms frecuentes de hematuria aislada son los
clculos, las neoplasias,
la tuberculosis,
los
traumatismos y la prostatitis. En los nios y adultos
jvenes la uricosu- ria y la hipercalciuria son causa
frecuente de hematuria.
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Hematuria
TABLA 1
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Sndromehemolticourmico
Enfermedadesinfecciosassistmicas(hepatitis,
endocarditis)
Txicos (benzeno o aminas aromticas)
Frmacos que pueden producir hematuria
Antibiticos:ampicilina,penicilina,cefalosporinas,
anfotericina
Anticoagulantes,aspirina/AINE,fenilbutazona,
colchicina
Inmunosupresores:ciclofosfamida
FrmacosdelSNC:clorpromazina,fenobarbital
Otros:alopurinol,clorotiacida, tetracloruro de carbono
AINE:antiinflamatorionoesteroideo;IgA:inmunoglobulinaA;
SNC:sistemanerviosocentral.
TABLA 2
Falsas hematurias
Hemorragia vaginal
Frmacos que producen falsas hematurias
Antibiticos:rifampicina,metronidazol,sulfamidas,
nitrofurantona
Antiparkinsonianos:metildopa
Anticonvulsivos:fenitona
Laxantes:fenolftalena
Relajantesmusculares:metocarbamol
Alimentos: remolacha, setas, zarzamoras, fresas, cerezas,
pimientos
Sustancias endgenas: mioglobina, hemoglobina, porfirinas,
melanina, uratos
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Hematuriayembolismorenalespropiade
pacientescon valvulopatas, endocarditis
y
manipulacin por catteres.
TABLA 3
Anamnesis orientativa
Antecedentes familiares: se preguntar sobre antecedentes de poliquistosis renal, sndrome de Alport, hematuria familiar, litiasis, anemias hemolticas y porfirias.
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Exploracin
fsica
Siempre ir encaminada a identificar los signos y su probableasociacinalacausadehematuria.Incluirla
tomadepresin arterial, temperatura, puo-percusin
renal, tacto rectal en el hombre, examen plvico en la
mujer, palpacin abdominal para descartar
masas
abdominales, presencia de globo vesical y quistes
renales; la auscultacin cardaca puede ser patolgica en
caso de embolismo, inspeccin de genitales externos
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1. Iniciales:
O rina elemental: la hematuria detectada por
tira reactiva en orina debe confirmarse por anlisis
mi- croscpico.
S edimento de orina: el examen microscpico del
se- dimento urinario puede, por s solo, sugerir el
origen de la hematuria8. La presencia de hemates y
leuco- citos hace necesario un cultivo de orina.
C ultivo de orina: la existencia de piuria y
hematuria estriles requiere descartar tuberculosis.
A naltica bsica: se pueden incluir anticuerpos
anti- nucleares y ttulos de antiestreptolisina en
funcin de la sospecha clnica.
clasificar
P roteinuria en orinaen deleve24 (horas:
permite
1 g/24
h),
moderadala(1proteinuria
a
3,5g/24h)onefrtica( 3,5g/24h).
R adiologasimpledeabdomen:identificalaexistencia de clculos radiopacos y aporta informacin sobre la forma y el contorno de los riones.
E cografa: es una prueba no invasiva y til
para descartar masas renales, poliquistosis,
litiasis, le- sionesvesicales,asociadaaDoppler
detectapato- loga vascular, malformaciones
renales, hidronefro- sis, etc.
2. Posteriores:
C itologa de orina: tiene una especificidad del 95
al
99% y una sensibilidad del 66-79%, es insensible
para la deteccin de clulas de cncer renal.
E studios
seroinmunolgicos:
ayudan a
descartar causa sistmica en la hematuria
glomerular.
C istoscopia: permite la visualizacin directa y
la toma de muestra para biopsia en el cncer de
vejiga. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar
el estu- dio con cistoscopia, informa del carcter
unilateral o bilateral de la lesin.
U rografa intravenosa: es el mtodo de eleccin
para el diagnstico de tumores de urotelio
localizados en la pelvis renal y el urter.
A rteriografa renal: es til en el diagnstico de
an- giomas, malformaciones vasculares y embolia
de la arteria renal.
T omografacomputarizada:identificalos
contornos
de la lesin y la extensin de la lesin.
B iopsia renal: no est indicada en la hematuria
ais- lada y la indicacin no es absoluta en la de
causa glomerular.
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En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda agravar el estado
clnico del paciente, se derivar a urologa.
Tratamiento
Seguimiento y recomendaciones
para el paciente
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FIGURA 1
Hematuria confirmada
Hemates dismrficos
Falsa hematuria
No hemates dismrficos
Hematuria no glomerular
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Alimentos
Frmacos
Leucocituria
Cultivo ()
Cultivo (+)
Hematuria glomerular
Hematuria
aislada
Seguimiento
peridico
Pruebas de imagen
(segn apartado
exploraciones
complementarias)
Proteinuria
o IR
Mayores de 50 aos
o con factores de riesgo
de cncer de vejiga
Tratamiento
Descartar
tuberculosis
(+)
Derivar a urologa
Cistoscopia
Remitir a
nefrologa
Presencia de lesin
Biopsia
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