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N H.C.
Fecha:
________001________
________________
Nombres: Marleny
Apellidos: Quispe Chvez
Edad: 54
Sexo:
Direccin: _Urb. Los Sauces C-2____________________Celular: 984608013_____
Operador: Camila Romero Quispe
Causa de perdida de dientes: Mala higiene_____ Edad en que perdi sus dientes: __46__
Cuntas veces ha renovado su prtesis: 2 veces _________________________________________
Mantenimiento y control de prtesis del paciente: _Cada 5 aos____________________________
TIPO DE PACIENTE
RIESGOS:
ASA I
Escptico
Receptivo
Histrico
Pasivo
inferior: Simtrico_______________
x inf. : _______ mm (V) ______ mm (L)
Retracciones gingivales:
8. Relacin Dientes/Labios:
9. Sonrisa gingival :
No
_____ mm
mm
Overbite : 3
mm
_________ %
8mm
D
16.
17.
18.
19.
20.
.
.
.
ODONTOGRAMA:
Evaluacin Radiogrfica:
Soporte seo ______________________________________________________________________
Forma y longitud de raz _____________________________________________________________
Proporcin corona-raz _______________________________________________________________
Tratamientos endodnticos : ________ _________________________________________________
Espigos: _________________________________________________________________________
2. Defectos Mucogingivales : _______________________________________________________
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* Interconsultas: Periodoncia
Endodoncia
Medicina y Patologa Oral
Ciruga Oral y Maxilofacial
Ortodoncia
Radiologa
Interpretacin Radiogrfica
Radiografas Periapicales:
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__________________________________________________________________________________
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Rx. Panormica: _______________________________________________________
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DIAGNSTICO
Del Estado General:
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De las Condiciones Estomatolgicas:
Tejidos Blandos: ____________________________________________________________________
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Tejidos Duros:______________________________________________________________________
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Oclusin:___________________________________________________________________________
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Restauracin y
Material
Puntos
Costo
N de Recibo
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
Procedimientos
Fecha
Nota
Concep.
Nota
Act.
Nota
Proc.
Promedio
PROMEDIO DE NOTA
.
DOCENTE
PUNTOS
PROMEDIO FINAL
Firma