CAPITULO V

TEMA 3
INFECCIONES DE LA MANO
Dr. Alfredo Ceballos Mesa
INFECCIN
La infeccin (de inficere, infectar) es producida por la entrada en el
organismo de un agente patolgico (especialmente bacterias), capaz
de multiplicarse y provocar manifestaciones morbosas dando lugar a la
enfermedad, en este caso de las distintas estructuras de la mano.
ETIOPATOGENIA:
Para que la infeccin se produzca no basta la sola presencia del a
gente patgeno, es indispensable que dichos grmenes en
determinadas cantidad posean cierto grado de virulencia para
adaptarse al organismo invadido, multiplicarse y desarrollar su accin.
Por otra parte, es necesario que el organismo invadido tenga cierta
predisposicin (factor del terreno) es decir que no pueda destruir el
germen antes que ste desarrolle su accin.
La lesin histolgica de casi todas las infecciones es la inflamacin.
La inflamacin: Es la reaccin local defensiva de los tejidos del
organismo contra un agente irritante o infectivo que se manifiesta por
un conjunto de fenmenos que aparecen en el foco de infeccin.
Los mdicos de la antigedad conoca la inflamacin y fue Celso quien
seal sus sntomas: rubor-calor-tumor-dolor a los que Hipcrates
aadi la impotencia funcional.
El rubor: (rojizo); debido a la hiperemia local y estasis sanguneo.
El calor: evidente y palpable se debe tambin a la hiperemia.
El tumor: depende en gran parte de la exudacin de plasma y la
emigracin de leucocitos por diapdesis.
El dolor: es el efecto de los tres anteriores sobre las terminaciones
nerviosas.
La impotencia funcional: es la incapacidad de ejercer las funciones de
determinada zona en especial- por el incremento de dolor que

ocasiona. Es muy importante que el Mdico General conozca y no

confunda la inflamacin con el edema, este ltimo es un infiltrado del
tejido celular subcutneo por un lquido sero-albuminoso, no hay rubor y
no debe tener tumor ni calor y tiene como signo muy importante, que se
deja deprimir por la depresin digital (Godet).
Factores que influencian las infecciones de las manos
Podemos dividirlos en: anatmicos, locales y sistmicos,
Factores anatmicos: determinan la fcil penetracin de los
grmenes, la localizacin y la diseminacin debido a:
1.
2.
3.
4.

La fina capa de piel sobre los tendones, huesos y articulaciones.

Los espacios cerrados de los pulpejos de los dedos.
La proximidad de las vainas tendinosas a huesos y articulaciones
La extensin de estas vainas y bolsas sinoviales en sentido
proximal y su intercomunicacin.
5. La distribucin de las bolsas sinoviales en compartimentos
tabicados.
Los factores locales:
1. La extensin y naturaleza del dao tisular infringido.
2. La contaminacin y virulencia bacteriana.
3. El tipo y cantidad de material extrao que este presente.
Los factores sistmicos incluyen:
1. El estado nutricional del paciente.
2. La presencia de enfermedades sistmicas, ejemplo de diabetes.
3. El uso de medicamentos como la cortisona y los
inmunosupresores.
Examen clnico :
En la mano debemos precisar un grupo de infecciones con un cuadro
clnico bien definido por la forma de presentarse, su localizacin y su
evolucin ulterior. Figura I

Fig.1 Topografa de las distintas infecciones de la mano.

Paroniquia o ua encarnada:
Es causada por la introduccin del germen estafilococo dorado
habitualmente en la base de la ua traumatizada o por pobre higiene.
Se origina en uno de los pliegues laterales de la ua (paroniquia) de
ah su nombre y se disemina hacia el otro lado por la base de la misma,
tomando en ocasiones ambos pliegues laterales.
Panadizo o flemn del pulpejo:
El pulpejo se caracteriza por estar dividido en compartimentos por
gruesas bandas fibrticas que lo atraviesan de piel a hueso, por ello
cualquier aumento de volumen aqu es tan doloroso al no poderse
expandir, originndose una gran presin sobre las fibras nerviosas. Un
absceso aqu puede extenderse e invadir la falange o circunvalar, o
invadir la piel del pulpejo causndole necrosis.
Abscesos comisurales o de espacios intermetacarpianos en
botn de camisa.
Se localizan en uno de los tres espacios rellenos de grasa que existen,
proximales al ligamento transverso a nivel de las articulaciones
metacarpofalangicas (2 al 5). Ocurre casi siempre al infectarse
callosidades palmares en los obreros, pero se abocan por el dorso o el
nter espacio provocando una prominencia, por ello, botn de camisa
Infeccin de los espacios palmares profundos:

Este espacio est entre las fascia que cubre los metacarpianos por su
cara palmar y la fascia dorsal de los tendones flexores y se extiende
desde los msculos hipotenares en el borde cubital de la palma hasta
los msculos tenares en el lado radial. Esta dividido en el medio por
una banda fibrosa a la altura del tercer metacarpiano hasta el ndice,
crea as dos espacios palmares profundos: El tenar y el medio palmar,
ambos pueden comunicarse en el sentido proximal con el llamado
espacio de Padrona en la mueca y rea del pronador cuadrado. Un
absceso medio palmar crea un aumento de volumen diseminado de la
mano y los dedos que hace que parezca un guante inflado con
impotencia de los dedos 3-4-5.
Un absceso tenar, causa menos aumento de volumen pero el ndice se
queda en flexin y es muy doloroso, al igual que el pulgar cuando se
trata de moverlos activa o pasivamente.
Tenosinovitis Sptica;
Es la infeccin dentro de la vaina de los tendones flexores de los
dedos ya sea por diseminacin de un panadizo o una herida
punzante del tendn, clnicamente se caracteriza por hipersensibilidad
tctil, dedo mantenido en flexin con intenso dolor al extenderlo y
edema perifocal.
Infeccin de las bolsas Sinoviales radial y cubital:
Ellas continan las vainas de los flexores de la palma y mueca siendo
una prolongacin de las mismas en sentido proximal, ambas
comunican unas con la otra y pueden infectarse por propagacin,
dando una infeccin a nivel de las muecas y palmas de las mano en
forma de herradura de caballo
Artritis sptica de las articulaciones de la mano:
Pueden originarse por diseminacin de infeccin de vecindad, por
penetracin directa o por va hematgenas. Puede causar destruccin
de cartlago hialino y provocar anquilosis articular. En el diagnostico
tiene gran importancia la Rx y la obtencin de un pus por aspiracin
turbio, opaco y purulento que debe cultivarse en microbiologa para
concluir el diagnostico.
Osteomielitis
La osteomielitis de los metacarpianos y falanges es debida a fractura
expuesta o a infeccin de vecindad, las hematgenas son muy raras
en las manos. En el diagnstico tiene gran importancia las Rx y el
estudio por radio nucleidos o gammagrafa. Si no hay secuestros se

clasifica como aguda o subaguda, si hay secuestros como crnica. La

infeccin de la falange distal, en un panadizo, puede erosionar al
hueso, logrando regenerarse luego del drenaje y la curacin, en
especial en los nios.
Diagnsticos diferencial:
El Mdico General que enfrente un proceso infeccioso en la mano no
debe conformarse con las distintas variantes que hemos sealado ni
achacarlo todo a una infeccin por estafilococo, es necesario estar
atento a otras causas que pueden provocar cuadros parecidos, por lo
que se debe tener en cuenta y hacer un diagnstico diferencial con:
Mordeduras, ya sean humanas o por animales, que pueden
inocular grmenes con profundidad.
Infecciones herpticas: En especial Herpes Simple, que se
presenta con dolor, edema y formacin de vesculas o ampolla
que luego progresa a ulceras.
infecciones en adictos a drogas o en pacientes con SIDA.
Infecciones tuberculosas que parecen tenosinovitis.
Infecciones por micobacterias y por hongos.
Infecciones provocadas por introduccin de distintas sustancias
ya sea por accidente o por automutilacin.
Enfoque general y complementarios:
Como aspecto de importancia en el diagnstico hay que pensar: a) La
localizacin, b) la presencia de hinchazn o tumefaccin, linfangitis, c)
determinar la presencia de un absceso, lo que realmente resulta difcil
por no encontrarse la fluctuacin del mismo como es habitual en otras
localizaciones.
Debe realizarse: Radiografa Simple, Eritrosedimentacin y si se
obtienen alguna secrecin o fluido, estudiarla con una coloracin de
Gram para orientar la antibioticoterapia- El estafilococo est presente
en el 80% de las infecciones de la mano.
Tratamiento:
Podemos dividirlo en general y local.

General:
El uso del antibitico est aceptado de inicio, utilizando Penicilina
Cefazolina, preferiblemente por va endovenosa asociado a
Gentamicina y otros para cubrirse de los grmenes Gram negativos.
La teraputica de acuerdo al estado general del paciente debe iniciarse
o mantenerse de inmediato.
Tratamiento Local:
Paroniquia
Cuando el absceso est a un lado de la ua, se debe incidir evitando
cortar o daar el lecho ungueal si ha emigrado hacia el otro lado por
debajo de la ua, haga una segunda incisin al otro lado, separe la piel
y reseque la porcin proximal de la ua inmovilizar el dedo en
extensin.( Figura 2. )

Fig.2 Tratamiento quirrgico de la paroniquia.

Incisiones laterales- reseccin lecho ungueal- evacuacin del
absceso.
Panadizo
Cuando el absceso es profundo, haga una incisin longitudinal a un
lado, abriendo todo el pulpejo, dorsal a la superficie tctil del dedo pero
sin tocar la porcin lateral de la ua, esta incisin debe tener la forma
de una Jota. No es recomendable abrir el pulpejo como la boca de un
pescado porque esta incisin demora en cicatrizar y produce una
cicatriz molesta y dolorosa. No se olvide de inmovilizar.(Figura 3. )

Fig.3 Incisin y drenaje de panadizo del pulpejo.

Absceso comisural o en botn de camisa
Generalmente son necesarias dos incisiones para drenarlos, una en la
cara dorsal. (longitudinal)-, entre las cabezas metacarpianas. Otra en
la palma, distal al surco palmar- El espacio comisural no debe abrirse.
Inmovilizar en posicin funcional de la mano.
Absceso en los espacios palmares profundos
Para el absceso medio palmar: Incisin curvada a nivel del pliegue
palmar distal desde el dedo medio en direccin cubital hasta eminencia
hipotenar, se entra a ambos lados del tendn flexor del dedo anular;
es mejor un instrumento romo para divulsionar en profundidad para no
lesionar los plexos vasculonerviosos.
Para el espacio tenar: drenarlo con una incisin curva en la comisura
del pulgar a lo largo del lado proximal del pliegue tenar use diseccin o
penetracin roma, para evitar daar la rama recurrente del mediano.
En ambos casos deje drenaje e inmovilize la mueca y los dedos en
actitud funcional. Figura 4.

Fig. 4 Localizacin de los espacios palmares profundos y sus

abscesos.
Tenosinovitis sptica:
Desde su inicio el antibitico y la inmovilizacin estn indicados por lo
menos 48 horas, si se establece la infeccin con pus, el pronstico es
sombro por el dao vascular y destructivo al tendn. Hay que drenarlo,
usar irrigacin- succin y todos los recursos que tengamos porque el
dao al tendn y a sus estructuras de deslizamiento es irreparable y
deja secuelas irreversibles.
Infeccin de bolsas sinoviales
Para la bolsa radial: incida lateral a la falange proximal del pulgar abra
la bursa e introduzca una sonda acanalada en direccin proximal a la

mueca y abra all de nuevo la bursa. En el lado cubital es igual al

proceder pero entrando por el dedo meique.
Artritis sptica.
La incisin y drenaje de las mismas debe evaluar el dao articular
creado. Se necesita de una inmovilizacin en posicin funcional de
cada articulacin til o inducirse anquilosis o rigidez articular, pero con
las articulacin en la mejor posicin posible para garantizar una mano
til.
Osteomielitis
El tratamiento incluir: diafisectoma parciales, secuestrectoma,
curetaje el uso de inmovilizacin externa, etc., para tratar de evitar la
severa rigidez que se desarrolla en el dedo afectado y tambin en los
vecinos.
En ocasiones est indicada la amputacin para devolver la movilidad al
resto de los dedos y la mano. Una mano de cuatro dedos funcionales
es mucho mejor que una rgida de cinco.
Estas orientaciones sirven a las dems infecciones de la mano que
hemos citado con algunas caractersticas especficas. Las herpticas
no se incinden, en los drogadictos y afectados de SIDA debemos actuar
con esmero y evitar diseminarlo o contagiarnos, en los abscesos
tuberculosos la ciruga est indicada junto a la medicacin
antituberculosa, iguales combinaciones se harn en presencia de
microbacterias y hongos, todo material extrao inyectado debe ser
retirado.
Como complementarios del tratamiento las infecciones de la mano est
la ciruga con rayos Laser C02 para: 1) vaporizar los detritus, bolsas
pigenas, rea spticas, 2) provocar coagulacin sangunea por
degeneracin proteica intravascular en arterias y venas de poco calibre;
3) evitar la diseminacin del proceso al sellar no solo vasos
sanguneos, sino tambin linfticos, todo ello aprovechando la alta
energa calorfica engendrada por el haz de luz del Laser de dixido de
carbono (C02).
El incremento de la perfusin tisular por medio de la Oxigenacin
Hiperbrica (OHB) y la Ozonoterapia.

Las Cmaras de Oxigenacin Hiperbrica incrementan la

transportacin del oxgeno no solo en el hemate sino tambin disuelto
en el plasma, esto hace que llegue a rea isqumica y necrosadas
donde actuar:
1.- Favoreciendo la accin de los neutrofilos.
2,- Incrementado la accin de los antibiticos.
3.- Inhibiendo los germenes anaerbicos y sus toxinas.
4,. Propiciando la angiognesis y el desarrollo de la colgena.
El ozono (03) es un gas que inyectado al organismo produce las
mismas acciones que la OHB pero a menor escala, su mejor papel lo
realiza actuando en superficie, debido a su poder bactericida, para ello
se introduce la mano en una bolsa plstica a la que se le inyecta el
ozono a presin para que actu durante un determinado perodo de
tiempo. Equipos de LASER C02 y de ozonoterapia son fabricados en
nuestro pas y Cmaras de Oxigenacin Hiperbrica se encuentran en
numerosos centros. El papel coadyuvante de estos procederse
incrementan los buenos resultados.
Nunca debemos olvidar la inmovilizacin del rea infectada y vecina,
siempre en actitud funcional de la mano y dedos, as como iniciar la
rehabilitacin de la movilidad y actividades de la vida diaria lo ms
precoz posible, junto a ello una fisioterapia bien dirigida para garantizar
la funcin de la pinza digital primero y la movilidad total de la mano
despus.
PREGUNTAS
1. Cules son los sntomas de una inflamacin?.
2. Cules son los elementos de diagnstico diferencial en inflamacin y
edema?.
3. Diga dnde se presenta una paroniquia, un panadizo, un absceso en
botn de camisa?.
4. Qu sntomas da en la mano un absceso profundo medio palmar y cul
uno tenar?.
5. Cul es el tratamiento ideal de las infecciones establecidas (abscesos) en
los dedos y la mano?.

Referencias bibliografa:
1. Alvarez Cambra, R., Ceballos Mesa, A, Murgada, M. Tratado
de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. La Habana Editorial
Pueblo y Educacin 1985.
2. Ceballos Mesa, A., Balmaseda, R. La Ciruga por Rayos Lser
de la Osteomielitis. Rev. Cub. Ortop. Traumata. 1992: 6(1): 12-22.
3. Gustillo. R. Tratamiento de las fracturas abiertas y sus
complicaciones. Buenos Aires Argentina Edit. Interamericana
1983.
4. Martnez Pez J. Nociones de Ortopedia y Traumatologa.
Habana Ediciones Revolucionaria 1974.
5. Edmonson A.S., Crenshaw A.H., Campbell Ciruga Ortopdica
8va. ed. Habana Edicion Revolucionaria 1992.
6. Duforu G. El SIDA y la ciruga . Rev. Cub. Ortop. Traumat. 1993;
7(1-2): 97-99.
7. Escarpenter J. Relacin entre fractura abierta /sepsis y
trastornos de la consolidacin. Rev. Cub. Ortop. Traumatol. 1994;
8(1-2): 43-48.
8. Ceballos Mesa A, Balmaseda R. Oxigenacin Hiperbrica en
lesiones severas de los miembros y Osteomielitis. Rev. Invest.
Med. Quirg. 2001; Vol. III. 1: 54-56.