Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
CLASIFICACIN
TIPOS CLINICOS
TUBERCULOSIS POR INOCULACIN
primario, chancro tuberculoso.)
PRIMARIA
(Complejo
tuberculoso
DEFINICIN
La TB por inoculacin primaria es una forma de TB cutnea, resultado de la
inoculacin externa del M. tuberculosis en la piel de un husped
previamente no expuesto a la TB, usualmente nios, caracterizada
clnicamente por una lcera granulomatosa indolora con adenopata
regional en el lugar de la inoculacin, reaccin inicial negativa al PPD.
El chancro tuberculoso y el ganglio linftico regional afectado constituye
el complejo tuberculoso primario de la piel .
INCIDENCIA
La TB de inoculacin primaria es de presentacin poco frecuente, se
estima que constituye entre el 0.14 y el 5 % de todas las tuberculosis
primarias.
En los pases donde la incidencia de la tuberculosis es alta y las
condiciones de vida e higiene son malas, la TB de inoculacin primaria no
es inusual.
La mayora de los pacientes afectados son nios,tambin ocurre en
adolescentes y adultos jvenes, enespecial en personas que trabajan en
profesionesrelacionadas con la medicina
La localizacin ms frecuente de la TB por inoculacin primaria es la cara,
las manos y la parte inferior de las piernas.
PATOGENIA
El M. tuberculosis ingresa a los tejidos a travs de abrasiones o heridas
menores, colocacin de pendientes, inyecciones con jeringas no
adecuadamente esterilizadas, extracciones dentales, tatuajes.
Despus que el M. tuberculosis ingresa en la piel, se multiplican en los
macrfagos y luego se difunden hacia el ganglio linftico regional, dos a
cuatro semanas despus de la inoculacin se forma una ppula o ppulopstula que evoluciona rpidamente a una lcera de base granulomatosa
CARACTERSTICAS CLNICAS
El complejo tuberculoso primario se inicia con una pequea lesin, ppula
o herida inflamatoria con poca tendencia a la curacin, la cual
evoluciona rpidamente a una lcera no dolorosa, de curso subagudo,
poco profunda, de base granulomatosa o hemorrgica, cubierta de un
tejido necrtico, se torna indurada, bordes sobreelevados y costra gris
adherida
La triada caracterstica de ndulo cutneo o chancro tuberculoso,
linfangitis y linfadenopata regional es el prototipo de la TB de inoculacin
primaria en la piel
HISTOPATOLOGA
Fase inicial por una reaccin inflamatoria aguda con necrosis,
Tres a seis semanas despus, el infiltrado adquiere la apariencia
tuberculoide en la lesin y en el ganglio linftico regional, con presencia
de clulas epiteliodes, clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans,
rodeado de un anillo perifrico de linfocitos.
Puede desarrollarse necrosis de caseificacin.
CURSO
Las lesiones evolucionan a la curacin espontnea con cicatrizacin en un
periodo que vara de 2 a 12 meses.
INCIDENCIA
En Lima se encontr una incidencia de 18.75% .
Los nios son los ms
socioeconmicos bajos
afectados,
especialmente
los
de
grupo
PATOGENIA
La inoculacin exgena parece ser la ruta de entrada en la mayora de
casos de TB verrucosa, ocurre por heridas menores o abrasiones en la piel.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las lesiones de TB verrucosa cutis se localizan habitualmente en las partes
distales de las extremidades como las manos, los pies y algunas veces las
nalgas
HISTOPATOLOGA
Las caractersticas histopatolgicas de la TB verrucosa consisten en
marcada hiperplasia pseudocarcinomatosa con hiperqueratosis y un
denso infiltrado celular inflamatorio de neutrfilos, linfocitos y clulas
gigantes multinucleadas.
Los bacilos tuberculosos son vistos raramente y el foco tuberculoso de
necrosis caseosa es poco comn.
La deteccin de la micobacteria puede ser difcil con el examen
histopatolgico, similarmente la sensibilidad del cultivo.
Puede ser necesario realizar biopsias repetidas
CURSO
El curso de la TB verrucosa es crnico. En pocos casos las lesiones pueden
durar ms de 20 aos.
LUPUS VULGAR
DEFINICIN
El Lupus vulgar ( LV ) es una forma de TB cutnea, crnica y progresiva,
que se presenta en pacientes previamente sensibilizados, por diseminacin
del M. tuberculosis por va hematgena, linftica, por contiguedad,
caracterizado clinicamente por placas assintomticas eritemato
parduzcas, localizacin ms frecuente en la cara, y que deja considerable
desfiguracin.
INCIDENCIA
En la actualidad su incidencia ha disminuido, Se estima que 50,000 nuevos
casos son diagnosticados cada ao en el mundo
PATOGENIA
En el LV no existe un mecanismo patognico evidente para la aparicin
de las lesiones. Aparecen en pielnormal como resultado de la extensin
directa de un foco tuberculoso subyacente, diseminacin hematgena o
linftica de un foco activo de tuberculosis
El M.tuberculosis puede permanecer latente por muchos aos en la lesin
de una infeccin previa, un trauma local o cambio inflamatorio
inespecfico puede estimular al micobacterium y entrar en actividad,
desarrollndose las lesiones de LV.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las caractersticas clnicas del LV varan de acuerdo a las variedades
clnicas de presentacin. La lesin inicial del LV es una ppula o placa
eritematosa parduzca , blanda, de consistencia gelatinosa, en jalea de
manzana, asintomtica, que crece lentamente por extensin perifrica y
atrofia central, circulares, bien delimitadas, con tendencia a la ulceracin.
Las lesiones de LV se localizan en la cara, mejillas y dorso de la nariz,
afecta los pabellones auriculares y el cuello.
FORMAS CLNICAS
Lupus vulgar en placa: Las lesiones son planas, poco elevadas, con poca
infiltracin y cicatriz. El signo clnico caracterstico es el eritema. La
descamacin da la apariencia psorisica.
Lupus vulgar ulcerativo y mutilante: En sta forma clnica predomina la
cicatrizacin y ulceracin con reas extensas de necrosis cubiertas de
costras. Esta forma clnica puede invadir tejidos profundos y el cartlago
nasal, ocasionando contracturas y deformidades con el progreso de la
enfermedad
HISTOPATOLOGA
Las caractersticas histopatolgicas del LV vara de acuerdo a las variedades
clnicas de presentacin. Una caracterstica prominente es la presencia de
granulomas tuberculoides, usualmente en la dermis superior, compuesta de
clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans, clulas
mononucleares y linfocitos en la zona perifrica.
El M. tuberculosises difcil de encontrar.
CURSO
El LV sin tratamiento tiene un curso inexorablemente progresivo, con escasa
tendencia a la involucin espontnea. Es importante descartar un foco de TB
activo.
Liquen escrofuloso y tuberculide ppulo necrtica se han observado
conjuntamente con LV
ESCROFULODERMA
DEFINICIN
La escrofuloderma es una TB subcutnea que origina abscesos fros y
destruccin secundaria de la piel, resultado de la extensin a la piel de un
foco contiguo, por lo general linftico u seo, con frecuente fistulizacin,
de evolucin crnica, a menudo aos, pudiendo ocurrir curacin
espontnea
INCIDENCIA
La escrofuloderma es la forma clnica ms frecuente de tuberculosis
cutnea
PATOGENIA
La escrofuloderma es el resultado de la afeccin por contigidad de la
piel que recubre otro proceso tuberculoso, la mayora de las veces
linfadenitis tuberculosa, TB sea y de las articulaciones o epididimitis
tuberculosa. En ocasiones el M. tuberculosis puede llegar por va sistmica
o linftica a la piel.
Los agentes causales son el M. tuberculosis var. hominis y M. bovis
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las lesiones de la escrofuloderma son ndulos y gomas subcutneos, no
dolorosos, que gradualmente crecen, se reblandecen y se abren al
exterior, dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso.
Toda la regin afectada se convierte en un plastrn endurecido, con
lceras, orificios fistulosos, ndulos, gomas y abscesos fros.
La localizacin habitual son los ganglios linfticos de la regin cervical
HISTOPATOLOGA
Histopatolgicamente se observa necrosis masiva, formacin de abscesos
y denso infiltrado inflamatorio granulomatoso. Las clulas epitelioides son
los mayores componentes del infiltrado, numerosas clulas gigantes
multinucleadas tipo Langhans estn presentes.
Pueden demostrarse bacilos en los cortes histolgicos y los bacilos pueden
aislarse de la pus.
CURSO
La enfermedad est frecuentemente asociado con manifestaciones de
tuberculosis de otros rganos, principalmente pulmonar y en ocasiones de
tuberculosis abdominal. Puede desarrollarse LV en el sitio.
GOMA TUBERCULOSO
DEFINICIN
Es una variante de la escrofulodermia, de presentacin rara, que ocurre
como resultado de la extensin hematgena de la micobacteria dentro
de la piel, caracterizado clnicamente por abscesos subcutneos
fluctuantes, no dolorosos, nicos o en sitios mltiples.
Tpicamente ocurren en nios malnutridos o pacientes severamente
inmunocomprometidos
PATOGENIA
El goma tuberculoso es el resultado de la diseminacin hematgena de la
micobacteria desde un foco primario durante los periodos de bacteriemia
y menor resistencia del husped.
En general esta forma clnica ocurre en nios desnutridos de bajo nivel
socioeconmico, o en pacientes inmunodeficientes o con severa
inmunosupresin.
En ocasiones puede causar sndrome del tnel del carpo. Con el
advenimiento de la infeccin por HIV formas atpicas y abscesos mltiples
se han descrito
CARACTERSTICAS CLNICAS
El goma tuberculoso se manifiesta como abscesos subcutneos, no
dolorosos, fluctuantes, que aparecen en forma aislada o mltiples en el
tronco, en las extremidades o en la cabeza.
Las lesiones pueden invadir la piel con formacin de lceras y fstulas.
La sensibilidad tuberculnica es menor que en las otras formas clnicas de TB
cutnea o incluso pueden ser negativas en pacientes gravemente
enfermos
HISTOPATOLOGA
Se observa necrosis masiva y formacin de abscesos.
Presencia de clulas inflamatorias crnicas, clulas epiteliodes, clulas gigantes
tipo Langhans.
La coloracin
micobacterias.
cido
alcohol
resistente
revela
gran
cantidad
de
CURSO
El curso es crnico y la evolucin depender de la extensin del proceso y del
estado inmune del husped.
PRONSTICO
Pacientes severamente comprometidos tendrn un pronstico reservado
PATOGENIA
La TB miliar de la piel es una manifestacin rara de la tuberculosis miliar
fulminante, resultado de la diseminacin hematgena de la micobacteria a
mltiples rganos, incluyendo la piel.
HISTOPATOLOGA
Las lesiones muestran microabscesos con necrosis tisular e infiltrado inflamatorio
inespecfico. Las
micobacterias son numerosas en el tejido y los espacios intravasculares.
CURSO
Sin tratamiento el curso es fatal. En aquellos pacientes
que se recuperan de sus manifestaciones internas, la curacin espontnea
puede ocurrir con importantes secuelas cicatriciales.
PRONSTICO
Pacientes afectados gravemente, el pronstico es malo, pero es posible un
resultado favorable con el tratamiento especfico.
TUBERCULOSIS ORIFICIAL
DEFINICIN
La tuberculosis orificial es una forma rara de la tuberculosis cutnea, que
se localiza en la mucosa o en los orificios adyacentes a la piel de
pacientes con tuberculosis interna avanzada.
INCIDENCIA
Esta forma de tuberculosis es rara, recientemente se ha encontrado que
solo ocurre en el 2% de los pacientes con tuberculosis. La mayora de los
pacientes afectados son varones de edad media
PATOGENIA
La TB orificial es normalmente una forma de tuberculosis de
autoinoculacin,
aunque
causas
externas
son
responsables
ocasionalmente.
Las lesiones resultan de inoculacin directa o por extensin hemtica o
linftica alrededor de los orificios. En general un trauma origina el sitio de
las lesiones.
La enfermedad subyacente que la origina es una tuberculosis pulmonar,
intestinal o genitourinaria avanzada. Las micobacterias diseminadas desde
stos focos son inoculadas en la mucosa de los orificios.
La mayora de pacientes muestran PPD positivo. Algunos pacientes en
estados terminales desarrollan anergia
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las lesiones se inician como un ndulo amarillento que se ulcera con
rapidez, dando lugar a una lcera tpicamente dolorosa, fondo granular
caracterstico, cubierto con un material seudomembranoso y rodeado de
edema.
La lesin no tiende a curar en forma espontnea.
Las localizaciones suelen ser en la cavidad oral, la lengua, el paladar, los
labios o las encas. Otros sitios incluye el aparato genitourinario, regin
vulvar, glande o el meato uretral y el rea perineal .
HISTOPATOLOGA
El cuadro histopatolgico muestra un infiltrado tuberculoide con necrosis
pronunciada en la dermis profunda. Los bacilos cido alcohol resistentes
son fcilmente demostrados. Existe ulceracin y edema.
CURSO
El curso es crnico, sin tratamiento no hay tendencia a la curacin.
PRONSTICO
TUBERCULIDES
DEFINICIN
Las tuberculides son un grupo de erupciones en la piel debidas a una
reaccin de hipersensibilidad o alergia al bacilo tuberculoso o a sus
antgenos proteicos,
caracterizado clnicamente por lesiones diseminadas recurrentes y
simtricas, con tendencia a la involucin espontnea con el tratamiento
antituberculoso
PATOGENIA
Las tuberculides probablemente son debidas a la diseminacin
hematgena del bacilo tuberculoso en una persona con moderado a alto
grado de inmunidad, donde el foco tuberculoso puede no estar activo
clnicamente en el momento de la erupcin, y el paciente a menudo tiene
aparentemente un buen estado de salud.
Fluctuaciones en el estado inmunolgico del paciente probablemente
determine las caractersticas clnicas de la erupcin
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las tuberculides se caracterizan por
generalizadas, simtricas y recurrentes.
presentar
lesiones
cutneas
FORMAS CLINICAS
a. Liquen Escrofuloso
DEFINICIN:
El liquen escrofuloso (LE) es una erupcin liquenoide de ppulas pequeas
agrupadas, a menudo perifoliculares, asintomticas, que se produce en
nios o adultos con enfermedad tuberculosa.
INCIDENCIA
PATOGENIA
Se le atribuye a una diseminacin hematgena de micobacterias en una
persona muy sensible al M. tuberculosis. Ocurre ms frecuentemente en
asociacin con tuberculosis crnica de ganglios linfticos, huesos o
pleuresa especfica.
Raramente, el LE est asociado con tuberculosis pulmonar. Se ha
observado despus de la vacunacin BCG
CARACTERSTICAS CLNICAS
HISTOPATOLOGA
Se caracteriza por la existencia de granulomas tuberculoides no caseificantes en la
dermis ms superficial, las lesiones tienen una localizacin perifolicular y ecrina. Los
granulomas estan compuestos de clulas epiteliodes con algunas clulas gigantes tipo
Langhans y perifricamente clulas linfoides.
PRONSTICO
Pacientes que tienen un buen estado inmunolgico y con tratamiento antituberculoso
tienen buen
pronstico.
PATOGENIA
Las TPN estn consideradas como reacciones de hipersensibilidad al M.
tuberculosis u otros organismos micobacteriales. Los hallazgos de vasculitis
leucocitoclstica en la lesiones tempranas y granulomas inflamatorios en
lesiones tardas, sugieren que la TPN empieza como una (reaccin tipo III) y
evoluciona a una respuesta de hipersensibilidad retardada (reaccin tipo
IV)
En la mayora de los casos, la prueba de tuberculina es positiva
CARACTERSTICAS CLNICAS
La TPN se caracteriza por lesiones papulares de color rosado oscuro,
asintomticas y del tamao de una arveja, de distribucin simtrica.
Presentan a menudo una depresin central y una costra adherente sobre
una lcera crateriforme.
Las lesiones aparecen sobre las caras extensoras de las extremidades,
nalgas y la parte inferior del tronco. Las piernas, rodillas, codos, manos y
pies son los sitios de predileccin.
HISTOPATOLOGA
Las TPN presentan ulceracin y reas de necrosis en forma de V incluyendo un
engrosamiento variable de la dermis y epidermis que la cubre. Alrededor existe una
empalizada de histiocitos y clulas inflamatorias crnicas, y ocasionalmente un
granuloma bien organizado.
El compromiso vascular se observa en lesiones tempranas. Consiste en una vasculitis
leucocitoclstica o una vasculitis linfoctica, en cada caso se encuentra asociado con
necrosis fibrinoide y oclusin trombtica de vasos individuales
CURSO
La TPN puede durar aos e incluso dcadas con episodios recurrentes de ulceraciones y
cicatrizacin varioliforme.
PRONSTICO
Paciente con buen estado inmunolgico y con tratamiento tienen un buen pronstico
Eritema Indurado
DEFINICIN
El eritema indurado (EI) es una condicin crnica recurrente,
caracterizado por induracin subcutnea no dolorosa, el cual se extiende
gradualmente a la superficie cutnea, formando ndulos o placas que a
menudo se ulceran, localizadas en las extremidades inferiores, sobre todo
en mujeres, cuyo patrn histopatolgico es de una paniculitis lobular con
vasculitis y la presencia de granulomas tuberculoides.
Se resuelven lentamente.
INCIDENCIA
Se observa principalmente en mujeres, los hombres constituyen solo el 5 al
10 % de los casos. La edad de comienzo vara entre la adolescencia
temprana y la vejez, pero con picos de incidencia en la adolescencia y la
menopausia. En invierno y principios de primavera.
PATOGENIA
Los complejos inmunes pueden desempear un papel patognico en el EI.
Se han encontrado antgenos micobacterianos.
Esto explica la efectividad del tratamiento antituberculoso. Los linfocitos T
de pacientes con EI muestran una respuesta exagerada al PPD.
El trmino EI slo debe reservarse para los casos en los que se pueda
demostrar el origentuberculoso.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Se caracteriza clnicamente por la presencia de ndulos o placas
induradas que pueden progresar a la ulceracin, en la parte posterior de
las piernas de mujeres jvenes o de edad media
HISTOPATOLOGA
Se observa una panicullitis nodular que comparte muchas caractersticas con la vasculitis
nodular; se caracteriza con frecuencia por ulceracin epidermal, necrosis caseosa a
menudo intensa de los lbulos grasos, granulomas tuberculoides compuestos de clulas
histiocticas epiteliodes, clulas gigantes multinucleadas adyacentes a lasreas de
necrosis, vasculitis necrotizante de grandes y pequeos vasos. Las lesiones antiguas
presentan fibrosis
CURSO
El curso es crnico, recurrente, con resolucin lenta, de igual forma con el tratamiento
adecuado. La combinacin de cuatro drogas tuberculostticas dado por seis meses es el
tratamiento ms importante para el EI .
PRONSTICO
El pronstico es bueno. Puede durar por aos, con empeoramiento en el invierno. Una
buena proporcin de casos puede estar asociado con tuberculosis activa en otros
rganos.