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7.
8. 2 d.a.i Dolor en hipocondrio derecho se intensifica a EVA 7/10 por
lo que reingresa por emergencia donde le indican analgsicos que
disminuyen la intensidad del dolor a una EVA 5/10. No nauseas ni
vmitos.
9.
10.
10 h.a.i Dolor se intensifica a EVA 9/10, no remite a
analgsicos ni a posicin antalgica acompaada de anorexia,
nuseas y vomito.
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4 h.a.i Se agrega alza trmica acompaada de escalofros,
sudoracin y frialdad de pies.
Ciruga General
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15.
16. FUNCIONES BIOLGICAS:
- Apetito: Disminuido.
- Sed: Aumentado
- Sueo: Disminuido.
- Deposiciones: Disminuidas.
- Orina: Conservada.
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18.
ANTECEDENTES:
19.
Mdicos:
- 2 episodios de Clico biliar hace 5 y 2 meses respectivamente
que duraron 1 y 2 horas respectivamente.
- Litiasis renal recurrente por 10 ocasiones.
20.
Quirrgicos:
- Colocacin de STENTS (2) cardiacas hace 2 aos.
- Cateterismo uretral hace 35 aos.
21.
Traumatismos:
- Niega
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Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo: Niega O
Rh+
23.
Alergias:
- Medicamentos: AINES
24.
Inmunizaciones:
- No refiere.
25.
Uso de medicamentos:
- cido acetil saliclico 100 mg 1 TB c/ 24 horas.
- Atenolol TB c/24 horas.
- Atorvastatina 1 TB c/24 horas
26.
27.
Familiares:
- Madre hipertensa
28.
PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de vida actual:
29.
Familiar manifiesta que paciente, se despierta
temprano, se realiza un aseo personal, toma desayuno en casa
a las 6:30am. Almuerza aproximadamente al medio da,
descansa y
descansar.
30.
31.
Paciente vive en su casa con su esposa e hijo, que es
de material noble. Cuenta con servicios de telfono, agua, luz y
Ciruga General
con
quienes
mantiene
buenas
relaciones
de
comunicativas.
b) Hbitos:
Hbitos:
Tipo de alimentacin: Mayormente almuerza fuera de
casa con una dieta rica en lpidos y en los break comida
embazada.
Ingesta de bebidas alcohlicas: Con una frecuencia de
una vez al mes.
Tabaquismo: Con una frecuencia de 2 veces a la semana.
Uso de drogas no legales: Niega
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Signos Vitales:
37.
Temperatura: 38C
Pulso: 90 pulsaciones
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Presin arterial: 120/70 mmHg
SatO2: 98%
36.
Somatometra:
Peso: No medido.
Talla: No medido.
IMC: No medido.
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39.
1) Piel y anexos:
o Piel:
- Color: Trigueo.
Temperatura:
normotrmica
Humedad:
Ciruga General
41.
2) Cabeza:
o Crneo:
- Forma: simtrico
- Tamao: normocfalo
- Dolor: no.
o Cabello:
- Color: cabello cano
- Cantidad: moderada.
- Implantacin: buena implantacin
- Grosor: fino.
- Humedad: disminuida
- Fragilidad: s.
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3) Trax:
o Pared y caja torcica:
- Tamao: asimtrico, con dimetro anteroposterior mayor al
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-
transverso.
Superficie: sin elevaciones ni depresiones
Dolor: no.
o Aparato Respiratorio:
a.- Inspeccin:
Movimientos respiratorios:
Amplitud: conservada
Frecuencia: normal
Ritmo: normal.
b.- Palpacin:
Expansin torcica:
Amplitud: disminuida
Simetra: simtrico.
Ciruga General
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48.
-
c.- Percusin:
Sonoridad: en ACP
Matidez: zona del hgado
Movilidad del diafragma: normal.
d.- Auscultacin:
Ciruga General
62.
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derecho.
Murphy (+)
Courvoisier (-)
Bloomberg (-)
PPL derecho e izquierdo (-)
PRU superior e inferior derecho e izquierdo (-)
64.
d.- Percusin:
- Sonoridad: si
- Matidez heptica: s.
- Matidez esplnica: s.
6) Sistema Msculo-Esqueltico:
o Columna vertebral:
- Escoliosis .Movimientos conservados a la flexin, extensin,
inclinacin lateral y rotacin. Dolor de 4 de 10 en columna
lumbar.
- Extremidades inferiores:
- Disimtricas. Movilidad conservada
a la flexin, rotacin
interna y abduccin.
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7) Nervioso:
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Conciencia: Alerta (Glasgow 15 puntos).
Actitud, postura, bipedestacin y marcha: Activo en
posicin de cubito supino. Postura y marcha no evaluadas.
Funcin Motora:
Voluntaria: Amplitud, energa, velocidad y destreza adecuada
para su edad.
Involuntaria:
Tono muscular: Adecuado. Resistencia al movimiento pasivo
ausente.
Reflejos superficiales y profundos. Conservados
Movimientos involuntarios: Negativo.
Ciruga General
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PROBLEMAS DE SALUD :
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1. Abdomen agudo quirrgico ( a , b,c,d,e,f,g,h,i,j,k)
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HIPTESIS DIAGNOSTICA :
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H1: Colecistitis aguda calculosa gangrenosa.
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81. La colecistitis aguda calculosa est fundamentada ya que
95% de los casos, el conducto cstico est completamente
obstruido por un clculo. Esto conlleva un aumento de la presin
intravesicular, con el consiguiente riesgo de isquemia parietal por
compromiso del flujo sanguneo. La obstruccin del cstico es una
condicin necesaria pero no suficiente para el desarrollo de
colecistitis. Es necesario que se produzca una irritacin de la
pared, generalmente por la accin txica de sales biliares y
lpidos. Frecuentemente se asocia con infeccin de la bilis, siendo
los principales microorganismos implicados E. coli, S. faecalis y
Klebsiella sp. El cuadro clnico se caracteriza por dolor en el
hipocondrio derecho o epigastrio, intenso y prolongado
(generalmente ms de 4-6 horas), que puede irradiarse hacia la
escpula derecha , acompaado de nauseas y vomitos
82.
83. Cuando la vescula biliar permanece obstruida y
sobreviene una infeccin bacteriana secundaria, se presenta
colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema
dentro de la vescula biliar lo que se refleja en la fiebre de 38 -38.5
C, junto a la intensificacin del dolor
84.
HIPTESIS DIFERENCIAL:
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PLAN DE DIAGNSTICO:
88.
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LABORATORIO:
o Hemograma: Leucocitosisinflamacin sistmica (fiebre,
leucocitosis o elevacin de PCR). Lo ms probable encontrar
leucocitos mayor a 15 000 x mm3, que hace sospechar de
complicaciones.
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IMGENES:
PLAN DE TRATAMIENTO:
93.
94.
Indicaciones:
-